引用本文： 丁濤, 張保焜, 田少奇, 王遠賀, 孫康. 老年髖部骨折手術方法的選擇原則及應用現狀. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(11): 1435-1440. doi: 10.7507/1002-1892.201804084 復制
老年髖部骨折臨床常見，多由低能量損傷引起，主要骨折類型為股骨頸骨折和股骨粗隆骨折。老年髖部骨折的治療旨在減少患者痛苦以及最大程度恢復關節功能和生活質量。由于保守治療并發癥發生率較高，包括長期臥床導致的尿路感染、褥瘡、墜積性肺炎等，所以若患者身體條件允許，臨床多選擇手術治療。目前，老年髖部骨折手術方式包括髖關節置換術、切開復位內固定術和閉合復位內固定術。臨床應用的骨折內固定物較多，如何合理選擇內固定物、確定個性化手術方案，是骨科醫師面臨的一大難題。現對老年股骨頸骨折和股骨粗隆骨折手術方式及內固定物選擇原則及應用現狀進行總結。
1 股骨頸骨折
股骨頸骨折約占老年髖部骨折的 45%[1]。與股骨粗隆相比，股骨頸周圍血供較差，因此骨折后骨不連和股骨頭缺血性壞死發生率較高。
1.1 髖關節置換術
因為長期臥床導致的一系列并發癥會增加老年患者死亡率，所以髖關節置換術已成為治療老年股骨頸骨折的常用方法。髖關節置換術包括半髖關節置換術（hemiarthroplasty，HA）及全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）。與內固定術相比，髖關節置換術可以減少患者痛苦，提高滿意度[2]。Hedbeck 等[3]的研究發現，雖然 HA 術后患者死亡率與內固定術相比無明顯差異，但患者生活質量明顯較高，再手術率也顯著降低，表明髖關節置換術治療老年股骨頸骨折具有明顯優勢。但是術前需要完善各項檢查，控制患者基礎疾病。Parvizi 等[4]的研究表明，與擇期手術相比，急診行髖關節置換術后 30 d 內患者死亡率提高了 10 倍。目前，對于髖關節假體類型的選擇也存在較多爭議。骨水泥型假體與非骨水泥型假體（生物材料假體）置換后患者遠期死亡率無明顯差異，但有研究指出，骨水泥型假體可能使患者獲得更好的早期活動度，但植入過程中患者有發生心、肺功能障礙，進而導致死亡的風險[5]。此外，髖關節置換術還存在術后假體周圍感染、假體周圍骨折、髖關節脫位等并發癥。因此，選擇髖關節置換術治療股骨頸骨折時，不但要根據患者病情選擇合理術式及假體類型，同時還要積極預防并發癥的發生。
1.1.1 HA
由于 HA 僅置換股骨頭，不置換髖臼，因此與 THA 相比，具有手術時間短、術中出血少以及費用低的優勢[6]。Hopley 等[7]的研究發現，HA 術后髖關節脫位率低于 THA。He 等[8]認為，高齡、身體或智力有缺陷以及失去自理能力的股骨頸骨折患者宜選擇 HA。但是，HA 也有不足之處。LaBelle 等[9]報道，髖臼磨損、髖臼中心性脫位是 HA 特有的并發癥，術后數年內患者可能出現走路疼痛等并發癥。HA 遠期再手術率高于 THA[10]。因此，HA 最佳適應證為可以承受髖關節置換術創傷，但一般情況較差、對功能要求不高的高齡患者。
1.1.2 THA
Uhler 等[11]對傷后 2 d 內接受 HA 和 2 d 后接受 THA 的老年股骨頸骨折患者進行比較，結果發現 THA 組患者關節功能滿意度高于 HA 組，再手術率也低于 HA 組。許猛等[12]建議對 65～80 歲的移位股骨頸骨折患者選擇 THA。值得注意的是，由于 THA 需要置換髖臼，所以也存在術中出血增多、手術時間延長等危險因素。我們認為，對于預期壽命較長的老年股骨頸骨折患者或身體條件較好、對功能要求較高的患者，如選擇 HA 治療，存在隨著髖臼磨損遠期可能出現疼痛等并發癥風險，屆時再行翻修，因假體取出、骨缺損等因素，手術難度較一期 THA 明顯增加，若不行翻修，會嚴重影響患者生活質量，故對此類患者雖然一期 THA 術中風險相對較高，但建議選擇一期 THA 治療。
1.2 內固定術
Raaymakers 等[13]報道 65 歲以下老年股骨頸骨折患者宜選擇閉合復位內固定術（closed reduction and internal fixation，CRIF）。CRIF 在手術創傷、手術費用等方面都具有優勢，是一種安全、微創、經濟的選擇。但也需要重視術后可能發生的股骨頭缺血性壞死、骨不連等并發癥。多數學者認為，骨折移位程度、骨折復位質量、內固定技術是影響內固定術預后的主要因素[14]。因此，術者需要準確把握手術適應證，術中進行良好復位與固定。在 C 臂 X 線機透視下，應用手術牽引床使骨折獲得解剖復位是最理想的情況。解剖復位標準為頸干角恢復至 130～150°、前傾角恢復至 0～15°[15]。若骨折復位難度較大時，可允許輕度外翻或嵌插，但必須矯正內翻成角與旋轉移位。
骨折復位后常規內固定方法是經皮植入 3～4 枚空心螺釘，也可經皮植入動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）。研究表明，3 枚空心螺釘呈倒“品”字形植入時固定強度最大[16]，這也是目前臨床最常用的固定方式。對于骨折線垂直的股骨頸骨折，如 Pauwels Ⅲ 型骨折和股骨頸基底型骨折，DHS 固定能提供良好穩定性；對于股骨頸后外側完整性受損的骨折類型，也能提供較好的固定強度[17]。綜上述，對于 65 歲以下的 PauwelsⅠ、Ⅱ 型骨折患者，如無特殊手術禁忌，宜選擇 CRIF。DHS 適用于 Pauwels Ⅲ 型骨折和股骨頸基底型骨折。
2 股骨粗隆骨折
股骨粗隆骨折患者中超過 90% 為 65 歲以上老年人，且大多數患者伴有基礎疾病[18]。與股骨頸骨折相比，股骨粗隆骨折很少引起股骨頭缺血性壞死和骨不連，但可能因患者本身的骨退行性改變而引發一系列并發癥，如肢體畸形、康復時間延長等[19]。手術治療可以早期獲得骨折端穩定性，從而減少住院時間，實現早期下地走路的目標。因此手術治療是股骨粗隆骨折的首選治療方法。老年股骨粗隆骨折的手術要求為創傷盡可能小，內固定堅強可靠，實現早期功能鍛煉。常規手術方式分為內固定術和髖關節置換術。
2.1 內固定術
股骨粗隆骨折的內固定分為髓外固定和髓內固定。髓外固定以 DHS 和股骨近端鎖定加壓鋼板（proximal femoral locking compression plate，PFLCP）為主；髓內固定以髓內釘為主，目前應用較多的包括第 3 代 Gamma 釘、股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）和股骨粗隆順行髓內釘（intertrochanteric antegrade nail，InterTan）。臨床研究表明，根據股骨粗隆骨折類型選擇恰當內固定材料治療，均可獲得滿意療效[1, 20-24]。因此，術者需要了解各內固定材料的工作原理和適用條件，如果盲目選取內固定材料，將導致內固定失敗、骨折不愈合等并發癥的發生。
2.1.1 DHS
DHS 由滑動加壓螺釘發展而來，主要由 1 枚滑動拉力螺釘、外側鋼板和多枚股骨皮質螺釘組成。DHS 優點是允許骨折端之間的滑動加壓，使粗隆骨折頭頸兩端可以向軸內位移，避免了由于彎矩和合力作用導致的內側壁塌陷和內翻畸形。故 DHS 在股骨髓內釘問世以前被稱為治療股骨粗隆骨折的“金標準”[25]。但隨著對 DHS 的應用和研究不斷增多，其缺點也逐漸顯現，如骨不連、螺釘切出、軸向復位丟失、鋼板脫落等[26]。多項研究表明，DHS 適用于 EvansⅠ、Ⅱ 型和部分穩定的 Ⅲ 型股骨粗隆骨折，術后患者死亡率和并發癥的發生率低于髓內釘固定，患者術后行走能力滿意度更高[27-28]。故骨折端相對穩定的簡單型股骨粗隆骨折建議選擇 DHS 治療。
2.1.2 PFLCP 和倒置微創內固定系統（less invasive stabilization system， LISS）
PFLCP 是一種角度固定鋼板，王勇等[29]報道應用 PFLCP 治療老年股骨粗隆骨折，可以減少手術并發癥的發生，促進骨折愈合和髖關節功能恢復。Zhang 等[21]的研究表明，倒置 LISS 治療粉碎性骨折手術時間短、術后無骨折塌陷發生。而且由于髓外固定不需要侵入髓腔，故手術隱性出血量和總出血量相對于髓內固定更少[30]，這對減少患者住院時間、早期康復鍛煉尤為重要。但與股骨髓內釘相比，髓外固定生物力學穩定性差[31]。因此，PFLCP 和 LISS 手術適應證為身體條件相對較差、骨折相對粉碎的老年股骨粗隆患者以及反粗隆骨折患者。
2.1.3 股骨髓內釘系統
髓內釘為分擔負載裝置，相對于髓外固定，其可以提供更強的靜力支撐和數倍于 DHS 的循環負荷[31]，而且其特有的內鎖設計，使術后不易退釘。因此，髓內釘常用于治療粉碎性不穩定型股骨粗隆骨折和反粗隆骨折[23, 31]。目前國內常用于治療股骨粗隆骨折的髓內釘有第 3 代 Gamma 釘、InterTan 和 PFNA，每種髓內釘的結構和原理略有不同，故適應證也有差異。
① 第 3 代 Gamma 釘：由于 Gamma 釘具有生物力學優勢和微創等優點，自 1988 年第 1 代 Gamma 釘問世以來獲得了廣泛應用，為目前各類髓內釘的制作原型和模板。它結合了 DHS 和髓內釘低彎矩的優勢，增加了軸向穩定性和抗旋轉能力，專為治療股骨粗隆骨折而設計。但隨著使用的增多，相關并發癥也逐漸被報道，如 Gamma 釘切出、主釘斷裂、股骨干骨折和復位失效等[32]。第 3 代 Gamma 釘新的設計理念和更小的手術創傷在一定程度上解決了以上問題[33]。但是 Westacott 等[34]在一項針對 Gamma 釘治療老年股骨粗隆骨折療效研究中發現，與第 2 代 Gamma 釘相比，第 3 代 Gamma 釘雖然在再手術率和 1 年內死亡率方面略有優勢，但在控制手術并發癥、院內死亡率等方面無明顯差異。由于第 3 代 Gamma 釘初始加壓依賴于滑動螺釘和外側皮質間的相互作用，隨后依賴于骨折斷端間滑動加壓，故 Gamma 釘適用于骨質相對較好、骨折斷端及粗隆外側壁粉碎不嚴重的股骨粗隆骨折和反粗隆骨折患者。
② PFNA：PFNA 是 AO 針對股骨近端骨折特點在股骨近端髓內釘（proximal femoral nail，PFN）基礎上改進的一種髓內釘，以減少 PFN 固定后可能發生的近端鎖釘“Z”效應和股骨頭中心性切出等并發癥[24]。PFNA 主要優勢為近端螺釘為螺旋刀片設計，當敲入骨質時有自旋效果，對骨質有很強的填充壓縮作用。而且螺旋刀片直徑逐漸增加，確保了進入骨質的刀片有足夠錨合力，這種填充和錨合作用在骨質較差的松質骨中也可以實現。因此在生物力學試驗中 PFNA 展現出更理想的力學穩定性和抗旋能力[35]。但 Vaquero 等[36]的一項前瞻性研究顯示，PFNA 發生股骨頭中心性切出概率高于 第 3 代 Gamma 釘。而且 George 等[37]發現 PFNA 存在設計缺陷，由于其近端與股骨近端形狀不匹配，會導致外側壁發生骨折。鑒于以上的優勢和不足，PFNA 適用于骨質疏松嚴重、但外側皮質相對完整的老年股骨粗隆骨折患者。
③ InterTan：InterTan 是由美國 Smith&Nephew 公司針對股骨近端骨折特點設計的新一代髓內釘。它的優勢在于其近端為 2 枚絞鎖設計的螺釘，固定后加壓作用依靠這 2 枚螺釘實現，抗旋轉和抗剪切力強。一項 243 例老年股骨粗隆骨折患者回顧性研究表明，相比于 PFNA，InterTan 展現出了更好的穩定性，內固定物取出后股骨干骨折率遠低于 PFNA[38]。Wu 等[39]的一項針對 87 例老年股骨粗隆患者研究結果也表明，InterTan 切出率和股骨干骨折率均低于 第 3 代 Gamma 釘。在老年不穩定型股骨粗隆骨折的治療中，InterTan 的優勢較 DHS 更突出，不但在手術時間、術中透視次數和術中出血方面有明顯優勢，手術并發癥發生率也明顯降低[40]。但也有研究指出，使用 InterTan 治療股骨粗隆骨折術后圍術期出血量高于 PFNA 和 第 3 代 Gamma 釘[41]。
綜上述，InterTan 由于不依靠骨質產生加壓，因此對于大多數骨折斷端和粗隆外側壁粉碎較嚴重的老年粗隆骨折患者，InterTan 可作為首選。但是由于是雙螺釘設計，其在股骨頸內占用空間大且需要更多的骨填充，因此股骨頸較細和嚴重骨質疏松患者不宜選用。
2.2 髖關節置換術
雖然股骨粗隆骨折經內固定治療可以取得滿意效果，但與內固定物有關的并發癥（如螺釘切出、內固定斷裂和骨不連等）也常有報道，特別是嚴重骨質疏松和粉碎性骨折患者[42]。因此，髖關節置換術也作為治療老年股骨粗隆骨折的一種選擇[43]。關節置換術優點是可以實現早期下地活動，避免長期臥床帶來的一系列并發癥。但是，目前對于股骨粗隆骨折關節置換的手術方法和假體選擇標準尚無定論。Cankaya 等[44]對 86 例老年股骨粗隆骨折患者進行了一項前瞻性研究，結果顯示使用非骨水泥柄行 HA 置換的患者，其圍術期死亡率明顯低于使用骨水泥柄患者。也有學者對保留股骨矩的 HA 患者進行研究，結果顯示對于嚴重骨質疏松、體質虛弱以及內固定治療后再次手術風險高的患者，采用保留股骨矩的 HA 治療可獲得滿意效果[45]。而關于是否選擇 THA，有學者認為相對于 HA，THA 在關節功能及生活質量恢復方面無明顯優勢，但術中風險、出血量、假體脫位率以及手術費用方面卻明顯增加[46]。因此對于骨折粉碎嚴重、內固定治療可能失敗或發生骨不連的老年股骨粗隆骨折，建議首選非骨水泥型遠端固定 HA。骨水泥型假體建議用于骨質疏松嚴重、骨皮質較薄的患者。而對于合并髖臼病變的患者，THA 可以作為一種選擇。
3 結論
對于老年股骨頸骨折患者，若無特殊手術禁忌證，65 歲以下患者建議選擇 CRIF 或 DHS，65～80 歲患者選擇 THA，身體情況相對較差的高齡患者可選擇 HA。對于老年股骨粗隆骨折患者，穩定型骨折可選用 DHS 或 Gamma 釘；不穩定型股骨粗隆骨折，可根據骨折類型、骨質情況等選用 PFNA、InterTan 等髓內固定系統以及 PFLCP、LISS 等髓外固定系統；高齡粉碎性股骨粗隆骨折建議行髖關節置換術。
老年髖部骨折臨床常見，多由低能量損傷引起，主要骨折類型為股骨頸骨折和股骨粗隆骨折。老年髖部骨折的治療旨在減少患者痛苦以及最大程度恢復關節功能和生活質量。由于保守治療并發癥發生率較高，包括長期臥床導致的尿路感染、褥瘡、墜積性肺炎等，所以若患者身體條件允許，臨床多選擇手術治療。目前，老年髖部骨折手術方式包括髖關節置換術、切開復位內固定術和閉合復位內固定術。臨床應用的骨折內固定物較多，如何合理選擇內固定物、確定個性化手術方案，是骨科醫師面臨的一大難題。現對老年股骨頸骨折和股骨粗隆骨折手術方式及內固定物選擇原則及應用現狀進行總結。
1 股骨頸骨折
股骨頸骨折約占老年髖部骨折的 45%[1]。與股骨粗隆相比，股骨頸周圍血供較差，因此骨折后骨不連和股骨頭缺血性壞死發生率較高。
1.1 髖關節置換術
因為長期臥床導致的一系列并發癥會增加老年患者死亡率，所以髖關節置換術已成為治療老年股骨頸骨折的常用方法。髖關節置換術包括半髖關節置換術（hemiarthroplasty，HA）及全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）。與內固定術相比，髖關節置換術可以減少患者痛苦，提高滿意度[2]。Hedbeck 等[3]的研究發現，雖然 HA 術后患者死亡率與內固定術相比無明顯差異，但患者生活質量明顯較高，再手術率也顯著降低，表明髖關節置換術治療老年股骨頸骨折具有明顯優勢。但是術前需要完善各項檢查，控制患者基礎疾病。Parvizi 等[4]的研究表明，與擇期手術相比，急診行髖關節置換術后 30 d 內患者死亡率提高了 10 倍。目前，對于髖關節假體類型的選擇也存在較多爭議。骨水泥型假體與非骨水泥型假體（生物材料假體）置換后患者遠期死亡率無明顯差異，但有研究指出，骨水泥型假體可能使患者獲得更好的早期活動度，但植入過程中患者有發生心、肺功能障礙，進而導致死亡的風險[5]。此外，髖關節置換術還存在術后假體周圍感染、假體周圍骨折、髖關節脫位等并發癥。因此，選擇髖關節置換術治療股骨頸骨折時，不但要根據患者病情選擇合理術式及假體類型，同時還要積極預防并發癥的發生。
1.1.1 HA
由于 HA 僅置換股骨頭，不置換髖臼，因此與 THA 相比，具有手術時間短、術中出血少以及費用低的優勢[6]。Hopley 等[7]的研究發現，HA 術后髖關節脫位率低于 THA。He 等[8]認為，高齡、身體或智力有缺陷以及失去自理能力的股骨頸骨折患者宜選擇 HA。但是，HA 也有不足之處。LaBelle 等[9]報道，髖臼磨損、髖臼中心性脫位是 HA 特有的并發癥，術后數年內患者可能出現走路疼痛等并發癥。HA 遠期再手術率高于 THA[10]。因此，HA 最佳適應證為可以承受髖關節置換術創傷，但一般情況較差、對功能要求不高的高齡患者。
1.1.2 THA
Uhler 等[11]對傷后 2 d 內接受 HA 和 2 d 后接受 THA 的老年股骨頸骨折患者進行比較，結果發現 THA 組患者關節功能滿意度高于 HA 組，再手術率也低于 HA 組。許猛等[12]建議對 65～80 歲的移位股骨頸骨折患者選擇 THA。值得注意的是，由于 THA 需要置換髖臼，所以也存在術中出血增多、手術時間延長等危險因素。我們認為，對于預期壽命較長的老年股骨頸骨折患者或身體條件較好、對功能要求較高的患者，如選擇 HA 治療，存在隨著髖臼磨損遠期可能出現疼痛等并發癥風險，屆時再行翻修，因假體取出、骨缺損等因素，手術難度較一期 THA 明顯增加，若不行翻修，會嚴重影響患者生活質量，故對此類患者雖然一期 THA 術中風險相對較高，但建議選擇一期 THA 治療。
1.2 內固定術
Raaymakers 等[13]報道 65 歲以下老年股骨頸骨折患者宜選擇閉合復位內固定術（closed reduction and internal fixation，CRIF）。CRIF 在手術創傷、手術費用等方面都具有優勢，是一種安全、微創、經濟的選擇。但也需要重視術后可能發生的股骨頭缺血性壞死、骨不連等并發癥。多數學者認為，骨折移位程度、骨折復位質量、內固定技術是影響內固定術預后的主要因素[14]。因此，術者需要準確把握手術適應證，術中進行良好復位與固定。在 C 臂 X 線機透視下，應用手術牽引床使骨折獲得解剖復位是最理想的情況。解剖復位標準為頸干角恢復至 130～150°、前傾角恢復至 0～15°[15]。若骨折復位難度較大時，可允許輕度外翻或嵌插，但必須矯正內翻成角與旋轉移位。
骨折復位后常規內固定方法是經皮植入 3～4 枚空心螺釘，也可經皮植入動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）。研究表明，3 枚空心螺釘呈倒“品”字形植入時固定強度最大[16]，這也是目前臨床最常用的固定方式。對于骨折線垂直的股骨頸骨折，如 Pauwels Ⅲ 型骨折和股骨頸基底型骨折，DHS 固定能提供良好穩定性；對于股骨頸后外側完整性受損的骨折類型，也能提供較好的固定強度[17]。綜上述，對于 65 歲以下的 PauwelsⅠ、Ⅱ 型骨折患者，如無特殊手術禁忌，宜選擇 CRIF。DHS 適用于 Pauwels Ⅲ 型骨折和股骨頸基底型骨折。
2 股骨粗隆骨折
股骨粗隆骨折患者中超過 90% 為 65 歲以上老年人，且大多數患者伴有基礎疾病[18]。與股骨頸骨折相比，股骨粗隆骨折很少引起股骨頭缺血性壞死和骨不連，但可能因患者本身的骨退行性改變而引發一系列并發癥，如肢體畸形、康復時間延長等[19]。手術治療可以早期獲得骨折端穩定性，從而減少住院時間，實現早期下地走路的目標。因此手術治療是股骨粗隆骨折的首選治療方法。老年股骨粗隆骨折的手術要求為創傷盡可能小，內固定堅強可靠，實現早期功能鍛煉。常規手術方式分為內固定術和髖關節置換術。
2.1 內固定術
股骨粗隆骨折的內固定分為髓外固定和髓內固定。髓外固定以 DHS 和股骨近端鎖定加壓鋼板（proximal femoral locking compression plate，PFLCP）為主；髓內固定以髓內釘為主，目前應用較多的包括第 3 代 Gamma 釘、股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）和股骨粗隆順行髓內釘（intertrochanteric antegrade nail，InterTan）。臨床研究表明，根據股骨粗隆骨折類型選擇恰當內固定材料治療，均可獲得滿意療效[1, 20-24]。因此，術者需要了解各內固定材料的工作原理和適用條件，如果盲目選取內固定材料，將導致內固定失敗、骨折不愈合等并發癥的發生。
2.1.1 DHS
DHS 由滑動加壓螺釘發展而來，主要由 1 枚滑動拉力螺釘、外側鋼板和多枚股骨皮質螺釘組成。DHS 優點是允許骨折端之間的滑動加壓，使粗隆骨折頭頸兩端可以向軸內位移，避免了由于彎矩和合力作用導致的內側壁塌陷和內翻畸形。故 DHS 在股骨髓內釘問世以前被稱為治療股骨粗隆骨折的“金標準”[25]。但隨著對 DHS 的應用和研究不斷增多，其缺點也逐漸顯現，如骨不連、螺釘切出、軸向復位丟失、鋼板脫落等[26]。多項研究表明，DHS 適用于 EvansⅠ、Ⅱ 型和部分穩定的 Ⅲ 型股骨粗隆骨折，術后患者死亡率和并發癥的發生率低于髓內釘固定，患者術后行走能力滿意度更高[27-28]。故骨折端相對穩定的簡單型股骨粗隆骨折建議選擇 DHS 治療。
2.1.2 PFLCP 和倒置微創內固定系統（less invasive stabilization system， LISS）
PFLCP 是一種角度固定鋼板，王勇等[29]報道應用 PFLCP 治療老年股骨粗隆骨折，可以減少手術并發癥的發生，促進骨折愈合和髖關節功能恢復。Zhang 等[21]的研究表明，倒置 LISS 治療粉碎性骨折手術時間短、術后無骨折塌陷發生。而且由于髓外固定不需要侵入髓腔，故手術隱性出血量和總出血量相對于髓內固定更少[30]，這對減少患者住院時間、早期康復鍛煉尤為重要。但與股骨髓內釘相比，髓外固定生物力學穩定性差[31]。因此，PFLCP 和 LISS 手術適應證為身體條件相對較差、骨折相對粉碎的老年股骨粗隆患者以及反粗隆骨折患者。
2.1.3 股骨髓內釘系統
髓內釘為分擔負載裝置，相對于髓外固定，其可以提供更強的靜力支撐和數倍于 DHS 的循環負荷[31]，而且其特有的內鎖設計，使術后不易退釘。因此，髓內釘常用于治療粉碎性不穩定型股骨粗隆骨折和反粗隆骨折[23, 31]。目前國內常用于治療股骨粗隆骨折的髓內釘有第 3 代 Gamma 釘、InterTan 和 PFNA，每種髓內釘的結構和原理略有不同，故適應證也有差異。
① 第 3 代 Gamma 釘：由于 Gamma 釘具有生物力學優勢和微創等優點，自 1988 年第 1 代 Gamma 釘問世以來獲得了廣泛應用，為目前各類髓內釘的制作原型和模板。它結合了 DHS 和髓內釘低彎矩的優勢，增加了軸向穩定性和抗旋轉能力，專為治療股骨粗隆骨折而設計。但隨著使用的增多，相關并發癥也逐漸被報道，如 Gamma 釘切出、主釘斷裂、股骨干骨折和復位失效等[32]。第 3 代 Gamma 釘新的設計理念和更小的手術創傷在一定程度上解決了以上問題[33]。但是 Westacott 等[34]在一項針對 Gamma 釘治療老年股骨粗隆骨折療效研究中發現，與第 2 代 Gamma 釘相比，第 3 代 Gamma 釘雖然在再手術率和 1 年內死亡率方面略有優勢，但在控制手術并發癥、院內死亡率等方面無明顯差異。由于第 3 代 Gamma 釘初始加壓依賴于滑動螺釘和外側皮質間的相互作用，隨后依賴于骨折斷端間滑動加壓，故 Gamma 釘適用于骨質相對較好、骨折斷端及粗隆外側壁粉碎不嚴重的股骨粗隆骨折和反粗隆骨折患者。
② PFNA：PFNA 是 AO 針對股骨近端骨折特點在股骨近端髓內釘（proximal femoral nail，PFN）基礎上改進的一種髓內釘，以減少 PFN 固定后可能發生的近端鎖釘“Z”效應和股骨頭中心性切出等并發癥[24]。PFNA 主要優勢為近端螺釘為螺旋刀片設計，當敲入骨質時有自旋效果，對骨質有很強的填充壓縮作用。而且螺旋刀片直徑逐漸增加，確保了進入骨質的刀片有足夠錨合力，這種填充和錨合作用在骨質較差的松質骨中也可以實現。因此在生物力學試驗中 PFNA 展現出更理想的力學穩定性和抗旋能力[35]。但 Vaquero 等[36]的一項前瞻性研究顯示，PFNA 發生股骨頭中心性切出概率高于 第 3 代 Gamma 釘。而且 George 等[37]發現 PFNA 存在設計缺陷，由于其近端與股骨近端形狀不匹配，會導致外側壁發生骨折。鑒于以上的優勢和不足，PFNA 適用于骨質疏松嚴重、但外側皮質相對完整的老年股骨粗隆骨折患者。
③ InterTan：InterTan 是由美國 Smith&Nephew 公司針對股骨近端骨折特點設計的新一代髓內釘。它的優勢在于其近端為 2 枚絞鎖設計的螺釘，固定后加壓作用依靠這 2 枚螺釘實現，抗旋轉和抗剪切力強。一項 243 例老年股骨粗隆骨折患者回顧性研究表明，相比于 PFNA，InterTan 展現出了更好的穩定性，內固定物取出后股骨干骨折率遠低于 PFNA[38]。Wu 等[39]的一項針對 87 例老年股骨粗隆患者研究結果也表明，InterTan 切出率和股骨干骨折率均低于 第 3 代 Gamma 釘。在老年不穩定型股骨粗隆骨折的治療中，InterTan 的優勢較 DHS 更突出，不但在手術時間、術中透視次數和術中出血方面有明顯優勢，手術并發癥發生率也明顯降低[40]。但也有研究指出，使用 InterTan 治療股骨粗隆骨折術后圍術期出血量高于 PFNA 和 第 3 代 Gamma 釘[41]。
綜上述，InterTan 由于不依靠骨質產生加壓，因此對于大多數骨折斷端和粗隆外側壁粉碎較嚴重的老年粗隆骨折患者，InterTan 可作為首選。但是由于是雙螺釘設計，其在股骨頸內占用空間大且需要更多的骨填充，因此股骨頸較細和嚴重骨質疏松患者不宜選用。
2.2 髖關節置換術
雖然股骨粗隆骨折經內固定治療可以取得滿意效果，但與內固定物有關的并發癥（如螺釘切出、內固定斷裂和骨不連等）也常有報道，特別是嚴重骨質疏松和粉碎性骨折患者[42]。因此，髖關節置換術也作為治療老年股骨粗隆骨折的一種選擇[43]。關節置換術優點是可以實現早期下地活動，避免長期臥床帶來的一系列并發癥。但是，目前對于股骨粗隆骨折關節置換的手術方法和假體選擇標準尚無定論。Cankaya 等[44]對 86 例老年股骨粗隆骨折患者進行了一項前瞻性研究，結果顯示使用非骨水泥柄行 HA 置換的患者，其圍術期死亡率明顯低于使用骨水泥柄患者。也有學者對保留股骨矩的 HA 患者進行研究，結果顯示對于嚴重骨質疏松、體質虛弱以及內固定治療后再次手術風險高的患者，采用保留股骨矩的 HA 治療可獲得滿意效果[45]。而關于是否選擇 THA，有學者認為相對于 HA，THA 在關節功能及生活質量恢復方面無明顯優勢，但術中風險、出血量、假體脫位率以及手術費用方面卻明顯增加[46]。因此對于骨折粉碎嚴重、內固定治療可能失敗或發生骨不連的老年股骨粗隆骨折，建議首選非骨水泥型遠端固定 HA。骨水泥型假體建議用于骨質疏松嚴重、骨皮質較薄的患者。而對于合并髖臼病變的患者，THA 可以作為一種選擇。
3 結論
對于老年股骨頸骨折患者，若無特殊手術禁忌證，65 歲以下患者建議選擇 CRIF 或 DHS，65～80 歲患者選擇 THA，身體情況相對較差的高齡患者可選擇 HA。對于老年股骨粗隆骨折患者，穩定型骨折可選用 DHS 或 Gamma 釘；不穩定型股骨粗隆骨折，可根據骨折類型、骨質情況等選用 PFNA、InterTan 等髓內固定系統以及 PFLCP、LISS 等髓外固定系統；高齡粉碎性股骨粗隆骨折建議行髖關節置換術。