引用本文： 宋達疆, 李贊, 周曉, 章一新, 彭小偉, 周波, 呂春柳, 伍鵬, 唐園園, 彭文, 毛煌興, 柳澤洋. 帶蒂胸肩峰動脈嵌合穿支肌皮瓣修復下咽環周缺損. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(11): 1441-1445. doi: 10.7507/1002-1892.201802017 復制
下咽癌擴大切除后遺留的下咽環周缺損治療難度較大，主要有兩方面原因：一方面，下咽環周缺損面積較大、位置深且隱蔽，傳統鄰近皮瓣局部移位難以徹底修復；胸大肌皮瓣可以提供較大組織量用于缺損修復，但是組織瓣太厚，不易塑形，術后皮瓣外觀臃腫，并發癥發生率較高[1]。另一方面，放化療常常導致頸部組織廣泛瘢痕纖維化，受區附近難以找到合適的血管供游離皮瓣移植，臨床常用的橈動脈皮瓣[2]、股前外側皮瓣[3]、空腸瓣[4]都難以用于此類復雜缺損修復。因此，傳統下咽環周缺損處理方法只能選擇多次手術，并發癥較多，手術損傷大，供區功能受到嚴重影響，修復效果欠佳，嚴重影響患者生活質量。因此，臨床需要一種更加安全、效果更好、操作簡便的手術方法來解決這些難題，擴大下咽癌擴大切除后遺留的下咽環周缺損手術治療適應證[5]。在總結胸肩峰血管解剖學和臨床研究基礎上[6]，我們已應用不同形式的胸肩峰動脈穿支皮瓣修復各種頭頸部缺損，并獲得了滿意效果[7-10]。現根據下咽癌擴大切除后遺留的下咽環周缺損修復要求，我們設計了帶蒂胸肩峰動脈嵌合穿支肌皮瓣，2013 年 1 月—2014 年 12 月臨床應用治療 8 例下咽環周缺損患者，獲得安全滿意的臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 6 例，女 2 例；年齡 45～80 歲，平均 57 歲。患者均為外院治療后復發轉至我院，經影像學檢查和病理檢查確診為下咽癌。其中，4 例曾接受喉癌根治術和游離股前外側皮瓣修復術，術后結合放射治療；3 例僅接受喉癌根治術和游離股前外側皮瓣修復術；1 例僅接受放射治療。結束治療至本次復發確診時間為 3～28 個月，平均 16.5 個月。按國際抗癌聯盟（UICC）TNM 分類分期：T2N1M0 3 例，T3N1M0 2 例，T3N2M0 1 例，T4N1M0 2 例。
1.2 手術方法
1.2.1 帶蒂胸肩峰動脈嵌合穿支肌皮瓣設計
本組均行全喉全下咽切除術。全麻下，患者取仰臥位，完成根治性頸清掃及下咽癌腫瘤切除后，測量下咽環周缺損面積后設計皮瓣。本組缺損范圍為 9.0 cm×8.5 cm～12.0 cm×10.5 cm。從肩峰至劍突作一連線，再從鎖骨中點向該線作一垂直線，以兩線交點為圓心畫一半徑為 2 cm 的圓形區域，以多普勒超聲血流探測儀在該區域探查胸肩峰動脈穿支發出點；以此探測點為皮瓣中心點，以肩峰、劍突連線為軸線設計長、寬大于缺損 0.5～1.0 cm 的胸肩峰動脈穿支皮瓣；在穿支皮瓣內下方設計胸大肌肌皮瓣，皮瓣寬度不超過 6 cm，以皮瓣切取后供區可以直接閉合為準（圖 1）。
圖1
帶蒂胸肩峰動脈嵌合穿支肌皮瓣設計示意圖
Figure1.
Design schematic diagram of pedicled chimeric thora coacromial artery perforator flap
1.2.2 帶蒂胸肩峰動脈嵌合穿支肌皮瓣切取及修復缺損
按照皮瓣設計，首先顯露胸大肌鎖骨部和胸肋部之間的間隙發出的胸肩峰動脈穿支，并且在胸大肌表面完全游離皮瓣，肌內逆行分離穿支血管蒂至胸肩峰動脈自鎖骨下動脈發出平面，分離途中保留胸肩峰動脈胸大肌支，以胸大肌支為蒂切取胸大肌皮瓣。將嵌合肌皮瓣依次通過胸大肌鎖骨部深面、鎖骨深面和胸鎖乳突肌深面轉移至受區。制備鎖骨深面隧道時，注意徹底松解鎖骨深面的質韌纖維束，避免損傷深部血管神經結構，隧道制備寬度以至少兩指為限，以確保嵌合肌皮瓣轉移時沒有壓力。轉移時注意保護血管蒂，避免牽拉扭曲（圖 2）。常規先將穿支皮瓣和肌皮瓣皮膚面上、下端與口咽部和頸段食管黏膜殘緣縫合，再將兩側與下咽部黏膜殘緣對位縫合固定。本組帶蒂胸肩峰動脈嵌合穿支肌皮瓣的穿支皮瓣皮島范圍為 7.0 cm×4.0 cm～9.5 cm×6.0 cm，胸大肌肌皮瓣皮島范圍為 9.0 cm×5.0 cm～14.5 cm×6.0 cm。血管蒂長度為 6.5～9.0 cm，平均 7.4 cm；其鎖骨下旋轉點至受區邊緣距離為 7.0～9.5 cm，平均 7.7 cm。供區創面直接拉攏縫合。
圖2
帶蒂胸肩峰動脈嵌合穿支肌皮瓣轉移示意圖
1：胸肩峰動脈穿支皮瓣 2：胸大肌皮瓣
Figure2. Schematic drawing of transferring of the pedicled chimeric thoracoacromial artery perforator flap1: Thoracoacromial artery perforator flap 2: Pectoralis major flap
2 結果
本組手術均順利完成；所有皮瓣順利成活，創面Ⅰ期愈合。供區切口均Ⅰ期愈合，無早期相關并發癥發生。患者住院時間 12～22 d，平均 14.5 d。術后 8 周患者均恢復正常飲食。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～45 個月，平均 18.7 個月。所有患者頸部外形良好，未見腫瘤復發，未發生咽瘺、切口裂開和腫脹等情況，皮瓣不臃腫，重建的下咽腔無狹窄。供區僅遺留線性瘢痕，胸大肌功能未見明顯影響。
3 典型病例
患者 女，54 歲。因“下咽癌根治術后 27 個月復發”入院。入院診斷：下咽癌（T3N1M0），雙側頸部淋巴結轉移。全喉全下咽切除術后繼發下咽環周缺損面積為 11.5 cm×9.0 cm。設計切取左側帶蒂胸肩峰動脈嵌合穿支肌皮瓣，依次切取胸肩峰動脈穿支皮瓣（11 cm×5 cm）和胸大肌肌皮瓣（13 cm×5 cm），逆行分離至共同血管蒂后，將嵌合肌皮瓣通過左側鎖骨和胸鎖乳突肌深面轉移至受區，修復下咽環周缺損。血管蒂長度為 7.5 cm，其鎖骨下旋轉點至受區邊緣距離為 7.8 cm。供區直接拉攏縫合。術后皮瓣順利成活，創面Ⅰ期愈合。供區切口Ⅰ期愈合，無早期相關并發癥發生。患者住院時間 13 d，8 周時恢復正常飲食。術后獲隨訪 45 個月，未見腫瘤復發，吞咽功能良好。供區胸大肌外形和功能無明顯損傷。見圖 3。
圖3
典型病例
a. 術前 MRI 檢查；b. 術中頸部淋巴結清掃和下咽癌根治性切除；c. 繼發下咽長段環周缺損；d. 術中皮瓣設計；e. 穿支皮瓣切取；f. 胸大肌肌皮瓣切取；g. 穿支皮瓣修復下咽后壁缺損；h. 胸大肌肌皮瓣修復下咽前壁缺損；i. 術后 48 個月外觀；j. 術后 48 個月胸大肌功能無明顯影響
Figure3. A typical casea. Preoperative MRI; b. Intraoperative neck lymph dissection and radical resection of hypopharyngeal carcinoma; c. Long segment circumferential hypopharyngeal defect was left; d. Intraoperative flap design; e. Perforator flap was harvested; f. Pectoralis major muscle flap was harvested; g. The perforator flap was used to repair the posterior wall of esophagus; h. Pectoralis major muscle flap was used to repair the anterior wall of esophagus; i. Appearance at 48 months after operation; j. Well-healed chest donor site scars and complete pectoralis major muscle function at 48 months after operation
4 討論
下咽腫瘤切除后下咽環周缺損修復需要運用腫瘤整形外科技術，常用方法包括肌皮瓣、游離皮瓣、游離空腸瓣等，根據實際需要、術者水平條件進行個性化選擇可以達到較好治療效果[11-12]。但游離空腸瓣移植治療住院時間長、費用高、供區損傷大，需要多學科專業同臺手術，對醫院規模和專科水平有較高要求[13-14]。胸大肌肌皮瓣由 Ariyan[15]首先應用于臨床，既往常用于修復頭頸腫瘤術后缺損，但肌皮瓣過于臃腫，重建下咽容易發生繼發狹窄，而且對供區外觀和功能影響較大，并發癥較多[16-18]。游離皮瓣移植可以提供最佳的修復效果，尤其是隨著穿支皮瓣技術的發展，真正可以做到“缺什么補什么”[19-20]，但是需要術者具備高超的顯微外科技術和整形外科理念，難以在臨床廣泛應用。而臨床常見的下咽癌患者往往接受過多次手術和放、化療，頭頸部組織廣泛瘢痕粘連纖維化，重要組織結構粘連分離困難，難以找到合適的受區血管，游離組織瓣移植修復風險太大，難度太高，被視為禁忌證。局部組織瓣轉移修復相對安全可靠，然而下咽環周缺損修復往往需要較大的組織修復，但血運可靠、轉移簡便的皮瓣供區有限[21]。
Zhang和Li等[22-24]介紹了胸肩峰動脈穿支皮瓣應用于頭頸部創面修復，該皮瓣血管蒂恒定，轉移靈活，組織量充足且質地優良，可塑性強，而且最大程度保留了胸大肌的解剖完整和功能。之前我們采用單純帶蒂胸肩峰動脈穿支皮瓣修復下咽癌根治術后繼發的下咽缺損，效果滿意[7, 10]。為了滿足長段下咽環周缺損修復需要，我們對單純胸肩峰動脈穿支皮瓣進行改良，結合嵌合穿支皮瓣的理念，發明了帶蒂胸肩峰動脈嵌合穿支肌皮瓣，以胸肩峰血管為蒂，同時攜帶外側的胸肩峰動脈穿支皮瓣和內下方的胸大肌皮瓣，通過合理設計組合兩塊組織瓣，以充足的組織量修復缺損，同時最大程度保留胸大肌功能，減小供區損傷。該技術應用于本組 8 例患者，取得了滿意效果。
與常規的帶蒂胸大肌肌皮瓣切取+折疊的方法相比，本方法通過仔細定位、解剖胸肩峰動脈分支的穿支血管蒂，在傳統切取胸大肌皮瓣的同時，額外以解剖恒定的胸肩峰動脈穿支血管設計切取純穿支皮瓣，胸大肌皮瓣和穿支皮瓣共同以胸肩峰血管為蒂，通過鎖骨深面隧道轉移至頸前區，重新拼接瓦合修復下咽環周缺損，術中通過精細解剖穿支，切取了兩塊相對獨立的組織瓣，提升了傳統帶蒂胸大肌肌瓣的自由度，使它更適合復雜環形下咽缺損的修復。
我們認為帶蒂胸肩峰動脈嵌合穿支肌皮瓣修復下咽癌術后下咽環周缺損具有以下優點：① 穿支皮瓣較薄，避免了修復區域臃腫，同時攜帶的胸大肌肌瓣組織量豐富，抗感染能力強，可以有效降低術后發生咽瘺的幾率；② 胸前區真皮下血管網吻合豐富，穿支血管體區大，采用嵌合組織瓣的設計理念，切取帶蒂胸肩峰動脈嵌合穿支肌皮瓣并合理塑形重建下咽后，可獲得直徑足夠大的管腔；③ 血管解剖恒定，切取皮瓣難度不大；④ 血管蒂長度足夠，將嵌合皮瓣制備成管狀時血管蒂位于其一側，不易發生扭轉卡壓；⑤ 避免了游離皮瓣移植所需的顯微外科設備器械和技術，對術者和醫院條件無較高要求；⑥ 帶蒂嵌合瓣不需吻合血管，尤其適用于經過多次手術和放療、術區組織質地差、缺乏可吻合血管的患者；⑦ 相對于游離皮瓣移植，帶蒂移位可以明顯縮短手術和麻醉時間，適用于高齡、全身狀況不佳的患者；⑧ 通過合理設計，切取寬度為 6 cm 左右的胸肩峰動脈穿支皮瓣和胸大肌皮瓣嵌合移植并合理塑形，可以修復下咽環周缺損，同時皮瓣供區可直接閉合。
手術注意事項：① 根據穿支血管的實際位置靈活調整穿支皮瓣的設計位置，胸大肌皮瓣的切取相對靈活，所以應該先切取外側的胸肩峰動脈穿支皮瓣，再設計切取胸大肌皮瓣；② 鎖骨下要盡量充分游離以制備寬敞的隧道，避免嵌合肌皮瓣和血管蒂通過時發生卡壓；③ 制備鎖骨下隧道時注意避免損傷血管，導致術野不清晰，產生血腫，卡壓血管蒂導致皮瓣血管危象；④ 嵌合肌皮瓣轉移至受區后需合理組合調整位置，才能達到最佳修復重建效果。值得注意的是，本組 8 例患者修復時均未植入支撐材料，雖然獲得較好效果，但由于例數較少，對于長段缺損是否需要植入支撐材料，還需進一步研究明確。
下咽癌擴大切除后遺留的下咽環周缺損治療難度較大，主要有兩方面原因：一方面，下咽環周缺損面積較大、位置深且隱蔽，傳統鄰近皮瓣局部移位難以徹底修復；胸大肌皮瓣可以提供較大組織量用于缺損修復，但是組織瓣太厚，不易塑形，術后皮瓣外觀臃腫，并發癥發生率較高[1]。另一方面，放化療常常導致頸部組織廣泛瘢痕纖維化，受區附近難以找到合適的血管供游離皮瓣移植，臨床常用的橈動脈皮瓣[2]、股前外側皮瓣[3]、空腸瓣[4]都難以用于此類復雜缺損修復。因此，傳統下咽環周缺損處理方法只能選擇多次手術，并發癥較多，手術損傷大，供區功能受到嚴重影響，修復效果欠佳，嚴重影響患者生活質量。因此，臨床需要一種更加安全、效果更好、操作簡便的手術方法來解決這些難題，擴大下咽癌擴大切除后遺留的下咽環周缺損手術治療適應證[5]。在總結胸肩峰血管解剖學和臨床研究基礎上[6]，我們已應用不同形式的胸肩峰動脈穿支皮瓣修復各種頭頸部缺損，并獲得了滿意效果[7-10]。現根據下咽癌擴大切除后遺留的下咽環周缺損修復要求，我們設計了帶蒂胸肩峰動脈嵌合穿支肌皮瓣，2013 年 1 月—2014 年 12 月臨床應用治療 8 例下咽環周缺損患者，獲得安全滿意的臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 6 例，女 2 例；年齡 45～80 歲，平均 57 歲。患者均為外院治療后復發轉至我院，經影像學檢查和病理檢查確診為下咽癌。其中，4 例曾接受喉癌根治術和游離股前外側皮瓣修復術，術后結合放射治療；3 例僅接受喉癌根治術和游離股前外側皮瓣修復術；1 例僅接受放射治療。結束治療至本次復發確診時間為 3～28 個月，平均 16.5 個月。按國際抗癌聯盟（UICC）TNM 分類分期：T2N1M0 3 例，T3N1M0 2 例，T3N2M0 1 例，T4N1M0 2 例。
1.2 手術方法
1.2.1 帶蒂胸肩峰動脈嵌合穿支肌皮瓣設計
本組均行全喉全下咽切除術。全麻下，患者取仰臥位，完成根治性頸清掃及下咽癌腫瘤切除后，測量下咽環周缺損面積后設計皮瓣。本組缺損范圍為 9.0 cm×8.5 cm～12.0 cm×10.5 cm。從肩峰至劍突作一連線，再從鎖骨中點向該線作一垂直線，以兩線交點為圓心畫一半徑為 2 cm 的圓形區域，以多普勒超聲血流探測儀在該區域探查胸肩峰動脈穿支發出點；以此探測點為皮瓣中心點，以肩峰、劍突連線為軸線設計長、寬大于缺損 0.5～1.0 cm 的胸肩峰動脈穿支皮瓣；在穿支皮瓣內下方設計胸大肌肌皮瓣，皮瓣寬度不超過 6 cm，以皮瓣切取后供區可以直接閉合為準（圖 1）。
圖1
帶蒂胸肩峰動脈嵌合穿支肌皮瓣設計示意圖
Figure1.
Design schematic diagram of pedicled chimeric thora coacromial artery perforator flap
1.2.2 帶蒂胸肩峰動脈嵌合穿支肌皮瓣切取及修復缺損
按照皮瓣設計，首先顯露胸大肌鎖骨部和胸肋部之間的間隙發出的胸肩峰動脈穿支，并且在胸大肌表面完全游離皮瓣，肌內逆行分離穿支血管蒂至胸肩峰動脈自鎖骨下動脈發出平面，分離途中保留胸肩峰動脈胸大肌支，以胸大肌支為蒂切取胸大肌皮瓣。將嵌合肌皮瓣依次通過胸大肌鎖骨部深面、鎖骨深面和胸鎖乳突肌深面轉移至受區。制備鎖骨深面隧道時，注意徹底松解鎖骨深面的質韌纖維束，避免損傷深部血管神經結構，隧道制備寬度以至少兩指為限，以確保嵌合肌皮瓣轉移時沒有壓力。轉移時注意保護血管蒂，避免牽拉扭曲（圖 2）。常規先將穿支皮瓣和肌皮瓣皮膚面上、下端與口咽部和頸段食管黏膜殘緣縫合，再將兩側與下咽部黏膜殘緣對位縫合固定。本組帶蒂胸肩峰動脈嵌合穿支肌皮瓣的穿支皮瓣皮島范圍為 7.0 cm×4.0 cm～9.5 cm×6.0 cm，胸大肌肌皮瓣皮島范圍為 9.0 cm×5.0 cm～14.5 cm×6.0 cm。血管蒂長度為 6.5～9.0 cm，平均 7.4 cm；其鎖骨下旋轉點至受區邊緣距離為 7.0～9.5 cm，平均 7.7 cm。供區創面直接拉攏縫合。
圖2
帶蒂胸肩峰動脈嵌合穿支肌皮瓣轉移示意圖
1：胸肩峰動脈穿支皮瓣 2：胸大肌皮瓣
Figure2. Schematic drawing of transferring of the pedicled chimeric thoracoacromial artery perforator flap1: Thoracoacromial artery perforator flap 2: Pectoralis major flap
2 結果
本組手術均順利完成；所有皮瓣順利成活，創面Ⅰ期愈合。供區切口均Ⅰ期愈合，無早期相關并發癥發生。患者住院時間 12～22 d，平均 14.5 d。術后 8 周患者均恢復正常飲食。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～45 個月，平均 18.7 個月。所有患者頸部外形良好，未見腫瘤復發，未發生咽瘺、切口裂開和腫脹等情況，皮瓣不臃腫，重建的下咽腔無狹窄。供區僅遺留線性瘢痕，胸大肌功能未見明顯影響。
3 典型病例
患者 女，54 歲。因“下咽癌根治術后 27 個月復發”入院。入院診斷：下咽癌（T3N1M0），雙側頸部淋巴結轉移。全喉全下咽切除術后繼發下咽環周缺損面積為 11.5 cm×9.0 cm。設計切取左側帶蒂胸肩峰動脈嵌合穿支肌皮瓣，依次切取胸肩峰動脈穿支皮瓣（11 cm×5 cm）和胸大肌肌皮瓣（13 cm×5 cm），逆行分離至共同血管蒂后，將嵌合肌皮瓣通過左側鎖骨和胸鎖乳突肌深面轉移至受區，修復下咽環周缺損。血管蒂長度為 7.5 cm，其鎖骨下旋轉點至受區邊緣距離為 7.8 cm。供區直接拉攏縫合。術后皮瓣順利成活，創面Ⅰ期愈合。供區切口Ⅰ期愈合，無早期相關并發癥發生。患者住院時間 13 d，8 周時恢復正常飲食。術后獲隨訪 45 個月，未見腫瘤復發，吞咽功能良好。供區胸大肌外形和功能無明顯損傷。見圖 3。
圖3
典型病例
a. 術前 MRI 檢查；b. 術中頸部淋巴結清掃和下咽癌根治性切除；c. 繼發下咽長段環周缺損；d. 術中皮瓣設計；e. 穿支皮瓣切取；f. 胸大肌肌皮瓣切取；g. 穿支皮瓣修復下咽后壁缺損；h. 胸大肌肌皮瓣修復下咽前壁缺損；i. 術后 48 個月外觀；j. 術后 48 個月胸大肌功能無明顯影響
Figure3. A typical casea. Preoperative MRI; b. Intraoperative neck lymph dissection and radical resection of hypopharyngeal carcinoma; c. Long segment circumferential hypopharyngeal defect was left; d. Intraoperative flap design; e. Perforator flap was harvested; f. Pectoralis major muscle flap was harvested; g. The perforator flap was used to repair the posterior wall of esophagus; h. Pectoralis major muscle flap was used to repair the anterior wall of esophagus; i. Appearance at 48 months after operation; j. Well-healed chest donor site scars and complete pectoralis major muscle function at 48 months after operation
4 討論
下咽腫瘤切除后下咽環周缺損修復需要運用腫瘤整形外科技術，常用方法包括肌皮瓣、游離皮瓣、游離空腸瓣等，根據實際需要、術者水平條件進行個性化選擇可以達到較好治療效果[11-12]。但游離空腸瓣移植治療住院時間長、費用高、供區損傷大，需要多學科專業同臺手術，對醫院規模和專科水平有較高要求[13-14]。胸大肌肌皮瓣由 Ariyan[15]首先應用于臨床，既往常用于修復頭頸腫瘤術后缺損，但肌皮瓣過于臃腫，重建下咽容易發生繼發狹窄，而且對供區外觀和功能影響較大，并發癥較多[16-18]。游離皮瓣移植可以提供最佳的修復效果，尤其是隨著穿支皮瓣技術的發展，真正可以做到“缺什么補什么”[19-20]，但是需要術者具備高超的顯微外科技術和整形外科理念，難以在臨床廣泛應用。而臨床常見的下咽癌患者往往接受過多次手術和放、化療，頭頸部組織廣泛瘢痕粘連纖維化，重要組織結構粘連分離困難，難以找到合適的受區血管，游離組織瓣移植修復風險太大，難度太高，被視為禁忌證。局部組織瓣轉移修復相對安全可靠，然而下咽環周缺損修復往往需要較大的組織修復，但血運可靠、轉移簡便的皮瓣供區有限[21]。
Zhang和Li等[22-24]介紹了胸肩峰動脈穿支皮瓣應用于頭頸部創面修復，該皮瓣血管蒂恒定，轉移靈活，組織量充足且質地優良，可塑性強，而且最大程度保留了胸大肌的解剖完整和功能。之前我們采用單純帶蒂胸肩峰動脈穿支皮瓣修復下咽癌根治術后繼發的下咽缺損，效果滿意[7, 10]。為了滿足長段下咽環周缺損修復需要，我們對單純胸肩峰動脈穿支皮瓣進行改良，結合嵌合穿支皮瓣的理念，發明了帶蒂胸肩峰動脈嵌合穿支肌皮瓣，以胸肩峰血管為蒂，同時攜帶外側的胸肩峰動脈穿支皮瓣和內下方的胸大肌皮瓣，通過合理設計組合兩塊組織瓣，以充足的組織量修復缺損，同時最大程度保留胸大肌功能，減小供區損傷。該技術應用于本組 8 例患者，取得了滿意效果。
與常規的帶蒂胸大肌肌皮瓣切取+折疊的方法相比，本方法通過仔細定位、解剖胸肩峰動脈分支的穿支血管蒂，在傳統切取胸大肌皮瓣的同時，額外以解剖恒定的胸肩峰動脈穿支血管設計切取純穿支皮瓣，胸大肌皮瓣和穿支皮瓣共同以胸肩峰血管為蒂，通過鎖骨深面隧道轉移至頸前區，重新拼接瓦合修復下咽環周缺損，術中通過精細解剖穿支，切取了兩塊相對獨立的組織瓣，提升了傳統帶蒂胸大肌肌瓣的自由度，使它更適合復雜環形下咽缺損的修復。
我們認為帶蒂胸肩峰動脈嵌合穿支肌皮瓣修復下咽癌術后下咽環周缺損具有以下優點：① 穿支皮瓣較薄，避免了修復區域臃腫，同時攜帶的胸大肌肌瓣組織量豐富，抗感染能力強，可以有效降低術后發生咽瘺的幾率；② 胸前區真皮下血管網吻合豐富，穿支血管體區大，采用嵌合組織瓣的設計理念，切取帶蒂胸肩峰動脈嵌合穿支肌皮瓣并合理塑形重建下咽后，可獲得直徑足夠大的管腔；③ 血管解剖恒定，切取皮瓣難度不大；④ 血管蒂長度足夠，將嵌合皮瓣制備成管狀時血管蒂位于其一側，不易發生扭轉卡壓；⑤ 避免了游離皮瓣移植所需的顯微外科設備器械和技術，對術者和醫院條件無較高要求；⑥ 帶蒂嵌合瓣不需吻合血管，尤其適用于經過多次手術和放療、術區組織質地差、缺乏可吻合血管的患者；⑦ 相對于游離皮瓣移植，帶蒂移位可以明顯縮短手術和麻醉時間，適用于高齡、全身狀況不佳的患者；⑧ 通過合理設計，切取寬度為 6 cm 左右的胸肩峰動脈穿支皮瓣和胸大肌皮瓣嵌合移植并合理塑形，可以修復下咽環周缺損，同時皮瓣供區可直接閉合。
手術注意事項：① 根據穿支血管的實際位置靈活調整穿支皮瓣的設計位置，胸大肌皮瓣的切取相對靈活，所以應該先切取外側的胸肩峰動脈穿支皮瓣，再設計切取胸大肌皮瓣；② 鎖骨下要盡量充分游離以制備寬敞的隧道，避免嵌合肌皮瓣和血管蒂通過時發生卡壓；③ 制備鎖骨下隧道時注意避免損傷血管，導致術野不清晰，產生血腫，卡壓血管蒂導致皮瓣血管危象；④ 嵌合肌皮瓣轉移至受區后需合理組合調整位置，才能達到最佳修復重建效果。值得注意的是，本組 8 例患者修復時均未植入支撐材料，雖然獲得較好效果，但由于例數較少，對于長段缺損是否需要植入支撐材料，還需進一步研究明確。
