引用本文： 楊煥友, 王斌, 黃蕾, 李勁松, 王偉. 同指近節指動脈背側支皮瓣修復末節缺失的指中節脫套傷. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(11): 1446-1449. doi: 10.7507/1002-1892.201804055 復制
末節缺失的單指中節套脫傷臨床較常見，根據國內指套脫傷分型標準其為Ⅰ型損傷[1]。目前，臨床主要采用游離?甲瓣等足部小皮瓣修復，但存在對足趾外觀及功能損傷較大的不足。為達到修復受區外形、功能恢復滿意且供區損傷小的目標，2013 年 2 月—2016 年 7 月我們采用同指近節指動脈背側支皮瓣修復末節缺失的指中節套脫傷患者 11 例（11 指），取得了滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 9 例，女 2 例；年齡 18～59 歲，平均 33.6 歲。致傷原因：絞傷 8 例，碾壓傷 3 例。損傷指別：示指 3 例，中指 6 例，環指 2 例。手指套脫范圍：近指間關節以遠 1 例，中節指骨近 1/4 以遠 6 例，中節指骨中 1/2 以遠 4 例。皮膚軟組織缺損范圍 4.0 cm×1.7 cm～6.2 cm×2.6 cm。患者手指末節均缺失，中央腱止點均完整，屈指淺肌腱完整 8 例、單側缺損 3 例；合并中節指骨骨折 2 例。患者均為急診手術，受傷至手術時間 2.5～6.0 h，平均 4.5 h。
1.2 手術方法
采用臂叢阻滯麻醉，上臂上氣囊止血帶。首先常規行清創術，中節指骨骨折給予直徑 1 mm 克氏針交叉固定，結扎創緣指固有動脈殘端，顯露并標記雙側指固有神經殘端備用。① 皮瓣設計：根據創面大小及位置，選擇指間關節近側約 5 mm 處發出的指固有動脈背側支為皮瓣蒂部，皮瓣近端可達掌指關節近端水平，遠端可至近指間關節背側橫紋，皮瓣側緣不超過指側中線。② 皮瓣切取：沿皮瓣近端切開皮膚、皮下組織，術中解剖并游離指固有神經背側支，并向近端游離至發出部位，切斷并標記，將此神經支完整帶入皮瓣內。在伸肌腱淺層由近及遠銳性分離皮瓣，分離皮瓣蒂部時注意勿損傷動脈皮支，皮瓣蒂部保留指固有動脈背側支周圍 5 mm 筋膜組織。皮瓣切取后，將其旋轉 180° 覆蓋手指中節脫套創面，皮瓣內攜帶的指固有神經背側支與創面指固有神經殘端吻合。本組皮瓣切取范圍為 4.4 cm×1.9 cm～7.0 cm×2.9 cm。皮瓣供區取前臂內側全厚皮片植皮打包。
術后常規抗感染、換藥等對癥處理，密切觀察皮瓣血運。術后 10～12 d 拆線，并開始康復訓練。
2 結果
術后 1 例皮瓣遠端出現水皰、結痂，經換藥后愈合；其余皮瓣順利成活，創面均Ⅰ期愈合。供區植皮均順利成活，切口Ⅰ期愈合，未出現瘢痕攣縮及瘢痕觸痛。11 例均獲隨訪，隨訪時間 6～18 個月，平均 16 個月。皮瓣外觀、質地良好；術后 6 個月皮瓣兩點辨別覺為 7～10 mm，平均 8.5 mm。末次隨訪時，按中華醫學會手外科學分會上肢部分功能評定試用標準[2]評定：獲優 10 例，良 1 例；優良率 100%。
3 典型病例
患者 男，55 歲。因右示指絞傷 1.5 h 入院。檢查：右示指遠指間關節水平以遠缺失，中節指骨近 1/4 以遠套脫，肌腱及骨外露，創面面積為 5.0 cm×2.2 cm，創面皮緣及皮下組織嚴重挫傷。臂叢阻滯麻醉下，于同指近節背側切取 5.5 cm×2.5 cm 近節指動脈背側支皮瓣移位修復，皮瓣攜帶的指固有神經背側支與創面指固有神經殘端吻合。供區游離植皮修復。術后皮瓣及供區植皮均順利成活，創面Ⅰ期愈合。術后患者獲隨訪 7 個月，皮瓣外觀良好，質地柔軟，色澤與周圍正常皮膚相似；6 個月時皮瓣兩點辨別覺為 8.5 mm。末次隨訪時，傷指功能按中華醫學會手外科學分會上肢部分功能評定試用標準評定為優。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前創面外觀；b. 術前皮瓣設計；c. 術中皮瓣切取；d. 修復術后即刻；e. 術后 7 個月手指外觀；f. 術后 7 個月手指功能
Figure1. A typical casea. Appearance of wound before operation; b. Flap design before operation; c. Flap excision during operation; d. Appearance of flap at immediate after operation; e. Appearance of finger at 7 months after operation; f. Finger function at 7 months after operation
4 討論
4.1 本術式可行性分析
手指中末節或單純末節脫套創面的修復方法較多，如腹部帶蒂皮瓣、掌背動脈皮瓣、游離皮瓣、帶趾甲的足部瓦合皮瓣等[3-8]，每種方法都有其適應證及優缺點。手指中節脫套、末節缺失屬于較特殊的脫套傷類型，游離?甲瓣等足部小皮瓣是目前修復拇指及手指脫套傷的較理想術式，但對供區破壞較大。鄰近組織瓣具有皮膚質地、顏色與創面相近的優勢，可作為修復手指創面較理想方法。近年來指動脈背側支的解剖研究發現，第 2～5 指的指固有動脈在手指近節發出 2 個恒定的指背支，分別位于近節指骨中段及近指間關節以近 5 mm 處[9-10]。目前臨床上應用指動脈背側支皮瓣修復手指軟組織缺損，取得了較好的臨床效果[11-12]。我們在此解剖研究及臨床應用研究基礎上，設計了以近指間關節以近 5 mm 處指固有動脈背側皮支為蒂的島狀皮瓣，而且皮瓣近端可切至掌骨頭近端水平，因為掌背動脈在掌骨頭水平發出 2 條指背動脈及 1 條指蹼交通支[13]，并且指背動脈與指固有動脈背側支發出縱橫交錯的分支，在指背側形成豐富的血管網。通過上述設計擴大了皮瓣的切取面積，解決了手指脫套傷較大面積創面修復的問題，為手指末節缺失的中節脫套傷提供了一個較好的修復方法。
4.2 本術式優缺點及適應證
優點：① 具有不犧牲指固有動脈、創傷小，且供區損傷小等優點。② 皮瓣解剖恒定、血運可靠，其質地、厚度、顏色與受區相似。③ 皮瓣切取時解剖雙側指固有神經背側支的難度低，皮瓣移位后可將其攜帶的指固有神經背側支與指端創面內指固有神經殘端吻合，恢復皮瓣感覺功能。④ 皮瓣血管蒂設計成球拍柄狀且位于近指間關節近側緣，有利于皮瓣旋轉移位修復創面。缺點：① 近節指背及掌指關節背側遺留較大片狀瘢痕，對外觀有一定影響。② 本術式需修復神經，由于指固有神經背側支直徑較細，要求術者具備嫻熟的顯微外科基礎。③ 術后需積極進行手指功能鍛煉。本術式適用于修復第 2～5 指末節缺失的中節脫套傷創面。
4.3 手術注意事項
① 分離皮瓣血管蒂過程中，近節指骨遠端指固有動脈背側支發出點至伸肌腱側緣段位置較深，分離時緊貼指骨骨膜，不必顯露血管背側支，以免影響背側支皮瓣血運。皮瓣血管蒂部分離時以銳性分離為主，減少鈍性分離對局部組織微循環的損傷[14]。② 皮瓣旋轉移位覆蓋手指中節套脫創面時，皮瓣蒂隧道需切開，并向兩側銳性分離皮膚，以容納皮瓣血管蒂組織，防止血管蒂受壓影響皮瓣血運[15]。③ 皮瓣蒂部切取寬 3～5 mm 筋膜組織為宜，蒂部過寬會影響皮瓣旋轉，過窄則影響血運[16]。④ 指固有神經背側支與創面內指固有神經殘端縫合時，要求在顯微鏡下無張力縫合修復。⑤ 皮瓣近端可切至掌指關節近端，注意保護掌指關節背側腱帽組織，以減少供區副損傷[17]。⑥ 皮瓣切取過程中，注意將指固有神經背側支保留在皮瓣內，向近端銳性游離至指固有神經背側支的發出部位。
綜上述，同指近節指動脈背側支皮瓣具有手術操作簡便、皮瓣成活率高、感覺功能恢復較好等優勢，是治療末節缺失的指中節套脫傷的一種較好方法。
末節缺失的單指中節套脫傷臨床較常見，根據國內指套脫傷分型標準其為Ⅰ型損傷[1]。目前，臨床主要采用游離?甲瓣等足部小皮瓣修復，但存在對足趾外觀及功能損傷較大的不足。為達到修復受區外形、功能恢復滿意且供區損傷小的目標，2013 年 2 月—2016 年 7 月我們采用同指近節指動脈背側支皮瓣修復末節缺失的指中節套脫傷患者 11 例（11 指），取得了滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 9 例，女 2 例；年齡 18～59 歲，平均 33.6 歲。致傷原因：絞傷 8 例，碾壓傷 3 例。損傷指別：示指 3 例，中指 6 例，環指 2 例。手指套脫范圍：近指間關節以遠 1 例，中節指骨近 1/4 以遠 6 例，中節指骨中 1/2 以遠 4 例。皮膚軟組織缺損范圍 4.0 cm×1.7 cm～6.2 cm×2.6 cm。患者手指末節均缺失，中央腱止點均完整，屈指淺肌腱完整 8 例、單側缺損 3 例；合并中節指骨骨折 2 例。患者均為急診手術，受傷至手術時間 2.5～6.0 h，平均 4.5 h。
1.2 手術方法
采用臂叢阻滯麻醉，上臂上氣囊止血帶。首先常規行清創術，中節指骨骨折給予直徑 1 mm 克氏針交叉固定，結扎創緣指固有動脈殘端，顯露并標記雙側指固有神經殘端備用。① 皮瓣設計：根據創面大小及位置，選擇指間關節近側約 5 mm 處發出的指固有動脈背側支為皮瓣蒂部，皮瓣近端可達掌指關節近端水平，遠端可至近指間關節背側橫紋，皮瓣側緣不超過指側中線。② 皮瓣切取：沿皮瓣近端切開皮膚、皮下組織，術中解剖并游離指固有神經背側支，并向近端游離至發出部位，切斷并標記，將此神經支完整帶入皮瓣內。在伸肌腱淺層由近及遠銳性分離皮瓣，分離皮瓣蒂部時注意勿損傷動脈皮支，皮瓣蒂部保留指固有動脈背側支周圍 5 mm 筋膜組織。皮瓣切取后，將其旋轉 180° 覆蓋手指中節脫套創面，皮瓣內攜帶的指固有神經背側支與創面指固有神經殘端吻合。本組皮瓣切取范圍為 4.4 cm×1.9 cm～7.0 cm×2.9 cm。皮瓣供區取前臂內側全厚皮片植皮打包。
術后常規抗感染、換藥等對癥處理，密切觀察皮瓣血運。術后 10～12 d 拆線，并開始康復訓練。
2 結果
術后 1 例皮瓣遠端出現水皰、結痂，經換藥后愈合；其余皮瓣順利成活，創面均Ⅰ期愈合。供區植皮均順利成活，切口Ⅰ期愈合，未出現瘢痕攣縮及瘢痕觸痛。11 例均獲隨訪，隨訪時間 6～18 個月，平均 16 個月。皮瓣外觀、質地良好；術后 6 個月皮瓣兩點辨別覺為 7～10 mm，平均 8.5 mm。末次隨訪時，按中華醫學會手外科學分會上肢部分功能評定試用標準[2]評定：獲優 10 例，良 1 例；優良率 100%。
3 典型病例
患者 男，55 歲。因右示指絞傷 1.5 h 入院。檢查：右示指遠指間關節水平以遠缺失，中節指骨近 1/4 以遠套脫，肌腱及骨外露，創面面積為 5.0 cm×2.2 cm，創面皮緣及皮下組織嚴重挫傷。臂叢阻滯麻醉下，于同指近節背側切取 5.5 cm×2.5 cm 近節指動脈背側支皮瓣移位修復，皮瓣攜帶的指固有神經背側支與創面指固有神經殘端吻合。供區游離植皮修復。術后皮瓣及供區植皮均順利成活，創面Ⅰ期愈合。術后患者獲隨訪 7 個月，皮瓣外觀良好，質地柔軟，色澤與周圍正常皮膚相似；6 個月時皮瓣兩點辨別覺為 8.5 mm。末次隨訪時，傷指功能按中華醫學會手外科學分會上肢部分功能評定試用標準評定為優。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前創面外觀；b. 術前皮瓣設計；c. 術中皮瓣切取；d. 修復術后即刻；e. 術后 7 個月手指外觀；f. 術后 7 個月手指功能
Figure1. A typical casea. Appearance of wound before operation; b. Flap design before operation; c. Flap excision during operation; d. Appearance of flap at immediate after operation; e. Appearance of finger at 7 months after operation; f. Finger function at 7 months after operation
4 討論
4.1 本術式可行性分析
手指中末節或單純末節脫套創面的修復方法較多，如腹部帶蒂皮瓣、掌背動脈皮瓣、游離皮瓣、帶趾甲的足部瓦合皮瓣等[3-8]，每種方法都有其適應證及優缺點。手指中節脫套、末節缺失屬于較特殊的脫套傷類型，游離?甲瓣等足部小皮瓣是目前修復拇指及手指脫套傷的較理想術式，但對供區破壞較大。鄰近組織瓣具有皮膚質地、顏色與創面相近的優勢，可作為修復手指創面較理想方法。近年來指動脈背側支的解剖研究發現，第 2～5 指的指固有動脈在手指近節發出 2 個恒定的指背支，分別位于近節指骨中段及近指間關節以近 5 mm 處[9-10]。目前臨床上應用指動脈背側支皮瓣修復手指軟組織缺損，取得了較好的臨床效果[11-12]。我們在此解剖研究及臨床應用研究基礎上，設計了以近指間關節以近 5 mm 處指固有動脈背側皮支為蒂的島狀皮瓣，而且皮瓣近端可切至掌骨頭近端水平，因為掌背動脈在掌骨頭水平發出 2 條指背動脈及 1 條指蹼交通支[13]，并且指背動脈與指固有動脈背側支發出縱橫交錯的分支，在指背側形成豐富的血管網。通過上述設計擴大了皮瓣的切取面積，解決了手指脫套傷較大面積創面修復的問題，為手指末節缺失的中節脫套傷提供了一個較好的修復方法。
4.2 本術式優缺點及適應證
優點：① 具有不犧牲指固有動脈、創傷小，且供區損傷小等優點。② 皮瓣解剖恒定、血運可靠，其質地、厚度、顏色與受區相似。③ 皮瓣切取時解剖雙側指固有神經背側支的難度低，皮瓣移位后可將其攜帶的指固有神經背側支與指端創面內指固有神經殘端吻合，恢復皮瓣感覺功能。④ 皮瓣血管蒂設計成球拍柄狀且位于近指間關節近側緣，有利于皮瓣旋轉移位修復創面。缺點：① 近節指背及掌指關節背側遺留較大片狀瘢痕，對外觀有一定影響。② 本術式需修復神經，由于指固有神經背側支直徑較細，要求術者具備嫻熟的顯微外科基礎。③ 術后需積極進行手指功能鍛煉。本術式適用于修復第 2～5 指末節缺失的中節脫套傷創面。
4.3 手術注意事項
① 分離皮瓣血管蒂過程中，近節指骨遠端指固有動脈背側支發出點至伸肌腱側緣段位置較深，分離時緊貼指骨骨膜，不必顯露血管背側支，以免影響背側支皮瓣血運。皮瓣血管蒂部分離時以銳性分離為主，減少鈍性分離對局部組織微循環的損傷[14]。② 皮瓣旋轉移位覆蓋手指中節套脫創面時，皮瓣蒂隧道需切開，并向兩側銳性分離皮膚，以容納皮瓣血管蒂組織，防止血管蒂受壓影響皮瓣血運[15]。③ 皮瓣蒂部切取寬 3～5 mm 筋膜組織為宜，蒂部過寬會影響皮瓣旋轉，過窄則影響血運[16]。④ 指固有神經背側支與創面內指固有神經殘端縫合時，要求在顯微鏡下無張力縫合修復。⑤ 皮瓣近端可切至掌指關節近端，注意保護掌指關節背側腱帽組織，以減少供區副損傷[17]。⑥ 皮瓣切取過程中，注意將指固有神經背側支保留在皮瓣內，向近端銳性游離至指固有神經背側支的發出部位。
綜上述，同指近節指動脈背側支皮瓣具有手術操作簡便、皮瓣成活率高、感覺功能恢復較好等優勢，是治療末節缺失的指中節套脫傷的一種較好方法。
