引用本文： 程定, 崔樹英, 張成書, 李艷玲, 李恒, 王香玲, 王俊, 鄭樂. “網球拍”狀內踝上穿支螺旋槳皮瓣修復跟踝部軟組織缺損療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(11): 1450-1453. doi: 10.7507/1002-1892.201804030 復制
隨著經濟發展，創傷導致的跟踝部軟組織缺損呈逐漸增加趨勢。因跟踝部皮下軟組織少，一旦損傷常合并骨外露及肌腱外露，修復難度較大 [1]。對于此類創面，臨床主要采用皮瓣修復[2-3]，其中螺旋槳穿支皮瓣是常用類型，該皮瓣常設計為球形、淚滴形，術后發生壞死風險較高。隨著窄蒂皮瓣基礎研究及臨床應用進一步深入[4-9]，如何提高穿支皮瓣成活率及手術成功率成為我們主要研究方向。通過對螺旋槳穿支皮瓣外形設計和血管構筑進行詳細研究，我們設計了一種“網球拍”狀內踝上穿支螺旋槳皮瓣，并于 2011 年 6 月—2016 年 6 月臨床應用修復 50 例跟踝部軟組織缺損，取得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 40 例，女 10 例；年齡 6～58 歲，中位年齡為 35.6 歲。左足 15 例，右足 35 例。缺損原因：外傷 44 例，其中交通事故傷 33 例、擠壓傷 5 例、熱壓傷 3 例、電擊傷 3 例；外傷后瘢痕畸形 2 例，慢性潰瘍 2 例，鱗癌 2 例。缺損部位：足跟部 20 例，踝部 15 例，跟踝部 15 例。軟組織缺損范圍為 3.5 cm×2.0 cm～13.0 cm×10.0 cm。合并骨外露 25 例、肌腱外露 16 例，其中骨及肌腱均外露 12 例。病程 3 h～2 個月，平均 28 d；急診手術 6 例，擇期手術 44 例。
1.2 手術方法
本組術前均采用彩色超聲多普勒血流探測儀明確無脛后動脈變異。皮瓣設計：以脛后動脈內踝上皮支穿出點（一般為內踝上 5～7 cm）為中心，以脛骨內髁與內踝連線作為皮瓣軸線。皮瓣上界達髕骨下緣，下界至內踝上緣，前至前正中線，后至后正中線。根據創面大小設計皮瓣，一般較創面略大、形狀與創面相似，設計成“網球拍”外觀。
蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，下肢上止血帶后手術。首先，跟踝部創面徹底清創。然后，按照設計切取皮瓣。在踝上穿支附近、脛骨后緣切開皮膚，在深筋膜淺層分離，向下、向后分離至脛骨肌腱后緣，在筋膜內仔細查找脛后動脈踝上穿支，確認進入皮瓣的穿支后切開脛骨后緣皮膚；在深筋膜和腓腸肌肌膜淺層之間逆行游離皮瓣至蒂部，保留踝上穿支蒂部 2～4 cm 為皮瓣筋膜蒂，切取時攜帶深筋膜，在創面與蒂部間設計成開放通道，解剖、松解穿支血管至脛后動脈，保留周圍 1～2 cm 筋膜組織，皮瓣完全游離，僅靠穿支與脛后動脈相連；松止血帶，結扎創面止血點，并確認皮瓣血運良好后逆行移位至創面，間斷縫合固定，放置橡皮引流條。本組皮瓣切取范圍 3.8 cm×2.2 cm～13.4 cm×10.3 cm。5 例供區較小者可直接縫合；45 例供區較大不能直接縫合者采用游離植皮修復。
2 結果
術后皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合。供區 1 例植皮部分壞死，經換藥后愈合；其余植皮均順利成活，切口均Ⅰ期愈合。術后 48 例獲隨訪 12 個月，跟踝皮瓣修復處外形、功能恢復良好，皮瓣溫、觸覺恢復。供區感覺無明顯影響。
3 典型病例
患者 男，34 歲。因交通事故傷后右足疼痛、滲出 1 個月入院。入院檢查：右足跟踝部皮膚軟組織缺損，合并跟腱及骨外露，清創后軟組織缺損面積為 11.8 cm×4.9 cm，關節活動正常。采用“網球拍”狀內踝上穿支螺旋槳皮瓣逆行移位修復跟踝部缺損，皮瓣切取面積為 12.0 cm×5.0 cm。供區游離植皮修復。術后皮瓣順利成活，供、受區創面均Ⅰ期愈合。患者獲隨訪 12 個月，皮瓣外觀不臃腫，色澤、質地與受區相似，皮瓣溫、觸覺恢復良好。供區瘢痕較輕。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前創面；b. 術中皮瓣設計；c. 皮瓣“網球拍”樣切取；d. 術中皮瓣移位后；e. 修復術后即刻；f. 術后 1 年
Figure1. A typical casea. Appearance of heel-ankle defect before operation; b. Intraoperative flap design; c. “Tennis racket-like” flap cutting;d. Intraoperative flap after transposition; e. Immediately after operation; f. One year after operation
4 討論
4.1 皮瓣解剖基礎
研究顯示 [10-12]，脛后動脈在小腿下段發出肌間隙皮支，中下段有 2～7 支，多數為 2～4 支；各部位皮支相互吻合成動脈網。肌間隙皮支外徑為 0.4～1.8 mm、長 0.3～4.5 cm，最遠 1 支在內踝最突出點上方 2.5～3.5 cm，伴行靜脈 1～2 支，最后匯入脛后動脈及其伴行靜脈。內踝上皮支與其上方的其他皮支有廣泛吻合支是逆行切取“網球拍”狀內踝上穿支螺旋槳皮瓣的解剖學基礎。通過這些吻合支，皮瓣切取后能獲得充足的血液供應，傳統“淚滴”、“球拍”狀皮瓣因蒂部較短、旋轉幅度小，極易卡壓，逆行旋轉皮瓣后血運相對較差。而改良設計的“網球拍”狀皮瓣蒂部狹長、旋轉角度大，逆行旋轉時蒂部穿支損傷較少，且該皮瓣呈“Y-V”血流，血供較傳統皮瓣更豐富。
4.2 皮瓣優缺點
優點：① 皮瓣切取不犧牲主干血管，更符合微創理念。而且穿支皮瓣設計時對組織量需求較小，修復后受區外觀不臃腫，有利于受區功能活動。另外，由于穿支皮瓣對供區損傷相對較小，術后供區遺留瘢痕小且隱蔽，對小腿功能及外觀均無明顯影響，患者易于接受，以次要部位修復主要部位，符合鄰近穿支皮瓣修復創面原則。另外，術后患者可早期下床活動，有利于行走功能的恢復[13-14]，符合早期康復訓練的治療理念。②“網球拍”狀皮瓣的瓣部與蒂部間延續性及流暢性好，蒂部因臃腫或腫脹發生卡壓情況較少[15]；皮瓣蒂部狹長、旋轉角度大，覆蓋范圍廣，可修復跟踝附近足背及足底的創面。③ 我們臨床實踐發現，筋膜皮瓣、穿支皮瓣、游離皮瓣等皮瓣發生部分及全部壞死，多與靜脈淤血后回流障礙有關，因此靜脈回流在皮瓣成活中至關重要。與傳統淚滴形皮瓣相比，“網球拍”狀皮瓣由于蒂部狹長，其擴展周長更長（根據幾何理論，同等面積圖形中三角形周長最長），而淤滯的靜脈血可通過切口漏出，因此增加了淤血漏出量，減少了因靜脈淤血導致的皮瓣壞死，提高了皮瓣成活率及手術成功率。④ 皮瓣血管相對恒定，變異較少，解剖分離簡便，手術成功率高。⑤ 供、受區一般在同一術區，利于手術操作，縮短手術操作時間，減少損傷。⑥ 對于合并的肌腱及骨外露可一期修復，最大限度縮短住院時間、減少手術次數，治療周期縮短。該皮瓣切取面積較大時，供區無法直接縫合，需植皮修復，是其最大不足。
4.3 注意事項
術前行彩色超聲多普勒血流探測儀檢查，定位蒂部血管及穿支情況[16]，明確有無血管變異。術中注意事項：① 脛后動脈血管有一定變異率[17]，術中需進一步明確有無血管變異，并及時調整手術方法。② 受區徹底清創，高質量分離血管是保證皮瓣成活的關鍵。我們的體會是術中需仔細分離脛后動脈，逆行仔細分辨穿支血管，保留離內踝上最近且最粗的 1 支穿支血管，切斷結扎近端穿支。③ 在供區范圍內皮瓣盡可能設計在近端，術中蒂部盡可能分離出 1 個較粗分支以保證皮瓣血供。我們發現皮瓣切取應在肌膜表面進行，保證穿支血管有伴行靜脈存在，有利于靜脈回流，也是皮瓣成活的關鍵。④ 血管蒂長度需要超過旋轉點至受區距離，血管蒂一般保留 2.0～2.5 cm，否則影響皮瓣血供，血管蒂處多帶一些周圍組織，設計成“網球拍”狀外形。
綜上述，采用“網球拍”狀內踝上穿支螺旋槳皮瓣修復跟踝部組織缺損是一種較為理想的修復方式。但本研究樣本量較少，療效有待進一步觀察。此外，有關“網球拍”狀設計優勢有待進一步經基礎及臨床研究加以明確。
隨著經濟發展，創傷導致的跟踝部軟組織缺損呈逐漸增加趨勢。因跟踝部皮下軟組織少，一旦損傷常合并骨外露及肌腱外露，修復難度較大 [1]。對于此類創面，臨床主要采用皮瓣修復[2-3]，其中螺旋槳穿支皮瓣是常用類型，該皮瓣常設計為球形、淚滴形，術后發生壞死風險較高。隨著窄蒂皮瓣基礎研究及臨床應用進一步深入[4-9]，如何提高穿支皮瓣成活率及手術成功率成為我們主要研究方向。通過對螺旋槳穿支皮瓣外形設計和血管構筑進行詳細研究，我們設計了一種“網球拍”狀內踝上穿支螺旋槳皮瓣，并于 2011 年 6 月—2016 年 6 月臨床應用修復 50 例跟踝部軟組織缺損，取得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 40 例，女 10 例；年齡 6～58 歲，中位年齡為 35.6 歲。左足 15 例，右足 35 例。缺損原因：外傷 44 例，其中交通事故傷 33 例、擠壓傷 5 例、熱壓傷 3 例、電擊傷 3 例；外傷后瘢痕畸形 2 例，慢性潰瘍 2 例，鱗癌 2 例。缺損部位：足跟部 20 例，踝部 15 例，跟踝部 15 例。軟組織缺損范圍為 3.5 cm×2.0 cm～13.0 cm×10.0 cm。合并骨外露 25 例、肌腱外露 16 例，其中骨及肌腱均外露 12 例。病程 3 h～2 個月，平均 28 d；急診手術 6 例，擇期手術 44 例。
1.2 手術方法
本組術前均采用彩色超聲多普勒血流探測儀明確無脛后動脈變異。皮瓣設計：以脛后動脈內踝上皮支穿出點（一般為內踝上 5～7 cm）為中心，以脛骨內髁與內踝連線作為皮瓣軸線。皮瓣上界達髕骨下緣，下界至內踝上緣，前至前正中線，后至后正中線。根據創面大小設計皮瓣，一般較創面略大、形狀與創面相似，設計成“網球拍”外觀。
蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，下肢上止血帶后手術。首先，跟踝部創面徹底清創。然后，按照設計切取皮瓣。在踝上穿支附近、脛骨后緣切開皮膚，在深筋膜淺層分離，向下、向后分離至脛骨肌腱后緣，在筋膜內仔細查找脛后動脈踝上穿支，確認進入皮瓣的穿支后切開脛骨后緣皮膚；在深筋膜和腓腸肌肌膜淺層之間逆行游離皮瓣至蒂部，保留踝上穿支蒂部 2～4 cm 為皮瓣筋膜蒂，切取時攜帶深筋膜，在創面與蒂部間設計成開放通道，解剖、松解穿支血管至脛后動脈，保留周圍 1～2 cm 筋膜組織，皮瓣完全游離，僅靠穿支與脛后動脈相連；松止血帶，結扎創面止血點，并確認皮瓣血運良好后逆行移位至創面，間斷縫合固定，放置橡皮引流條。本組皮瓣切取范圍 3.8 cm×2.2 cm～13.4 cm×10.3 cm。5 例供區較小者可直接縫合；45 例供區較大不能直接縫合者采用游離植皮修復。
2 結果
術后皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合。供區 1 例植皮部分壞死，經換藥后愈合；其余植皮均順利成活，切口均Ⅰ期愈合。術后 48 例獲隨訪 12 個月，跟踝皮瓣修復處外形、功能恢復良好，皮瓣溫、觸覺恢復。供區感覺無明顯影響。
3 典型病例
患者 男，34 歲。因交通事故傷后右足疼痛、滲出 1 個月入院。入院檢查：右足跟踝部皮膚軟組織缺損，合并跟腱及骨外露，清創后軟組織缺損面積為 11.8 cm×4.9 cm，關節活動正常。采用“網球拍”狀內踝上穿支螺旋槳皮瓣逆行移位修復跟踝部缺損，皮瓣切取面積為 12.0 cm×5.0 cm。供區游離植皮修復。術后皮瓣順利成活，供、受區創面均Ⅰ期愈合。患者獲隨訪 12 個月，皮瓣外觀不臃腫，色澤、質地與受區相似，皮瓣溫、觸覺恢復良好。供區瘢痕較輕。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前創面；b. 術中皮瓣設計；c. 皮瓣“網球拍”樣切取；d. 術中皮瓣移位后；e. 修復術后即刻；f. 術后 1 年
Figure1. A typical casea. Appearance of heel-ankle defect before operation; b. Intraoperative flap design; c. “Tennis racket-like” flap cutting;d. Intraoperative flap after transposition; e. Immediately after operation; f. One year after operation
4 討論
4.1 皮瓣解剖基礎
研究顯示 [10-12]，脛后動脈在小腿下段發出肌間隙皮支，中下段有 2～7 支，多數為 2～4 支；各部位皮支相互吻合成動脈網。肌間隙皮支外徑為 0.4～1.8 mm、長 0.3～4.5 cm，最遠 1 支在內踝最突出點上方 2.5～3.5 cm，伴行靜脈 1～2 支，最后匯入脛后動脈及其伴行靜脈。內踝上皮支與其上方的其他皮支有廣泛吻合支是逆行切取“網球拍”狀內踝上穿支螺旋槳皮瓣的解剖學基礎。通過這些吻合支，皮瓣切取后能獲得充足的血液供應，傳統“淚滴”、“球拍”狀皮瓣因蒂部較短、旋轉幅度小，極易卡壓，逆行旋轉皮瓣后血運相對較差。而改良設計的“網球拍”狀皮瓣蒂部狹長、旋轉角度大，逆行旋轉時蒂部穿支損傷較少，且該皮瓣呈“Y-V”血流，血供較傳統皮瓣更豐富。
4.2 皮瓣優缺點
優點：① 皮瓣切取不犧牲主干血管，更符合微創理念。而且穿支皮瓣設計時對組織量需求較小，修復后受區外觀不臃腫，有利于受區功能活動。另外，由于穿支皮瓣對供區損傷相對較小，術后供區遺留瘢痕小且隱蔽，對小腿功能及外觀均無明顯影響，患者易于接受，以次要部位修復主要部位，符合鄰近穿支皮瓣修復創面原則。另外，術后患者可早期下床活動，有利于行走功能的恢復[13-14]，符合早期康復訓練的治療理念。②“網球拍”狀皮瓣的瓣部與蒂部間延續性及流暢性好，蒂部因臃腫或腫脹發生卡壓情況較少[15]；皮瓣蒂部狹長、旋轉角度大，覆蓋范圍廣，可修復跟踝附近足背及足底的創面。③ 我們臨床實踐發現，筋膜皮瓣、穿支皮瓣、游離皮瓣等皮瓣發生部分及全部壞死，多與靜脈淤血后回流障礙有關，因此靜脈回流在皮瓣成活中至關重要。與傳統淚滴形皮瓣相比，“網球拍”狀皮瓣由于蒂部狹長，其擴展周長更長（根據幾何理論，同等面積圖形中三角形周長最長），而淤滯的靜脈血可通過切口漏出，因此增加了淤血漏出量，減少了因靜脈淤血導致的皮瓣壞死，提高了皮瓣成活率及手術成功率。④ 皮瓣血管相對恒定，變異較少，解剖分離簡便，手術成功率高。⑤ 供、受區一般在同一術區，利于手術操作，縮短手術操作時間，減少損傷。⑥ 對于合并的肌腱及骨外露可一期修復，最大限度縮短住院時間、減少手術次數，治療周期縮短。該皮瓣切取面積較大時，供區無法直接縫合，需植皮修復，是其最大不足。
4.3 注意事項
術前行彩色超聲多普勒血流探測儀檢查，定位蒂部血管及穿支情況[16]，明確有無血管變異。術中注意事項：① 脛后動脈血管有一定變異率[17]，術中需進一步明確有無血管變異，并及時調整手術方法。② 受區徹底清創，高質量分離血管是保證皮瓣成活的關鍵。我們的體會是術中需仔細分離脛后動脈，逆行仔細分辨穿支血管，保留離內踝上最近且最粗的 1 支穿支血管，切斷結扎近端穿支。③ 在供區范圍內皮瓣盡可能設計在近端，術中蒂部盡可能分離出 1 個較粗分支以保證皮瓣血供。我們發現皮瓣切取應在肌膜表面進行，保證穿支血管有伴行靜脈存在，有利于靜脈回流，也是皮瓣成活的關鍵。④ 血管蒂長度需要超過旋轉點至受區距離，血管蒂一般保留 2.0～2.5 cm，否則影響皮瓣血供，血管蒂處多帶一些周圍組織，設計成“網球拍”狀外形。
綜上述，采用“網球拍”狀內踝上穿支螺旋槳皮瓣修復跟踝部組織缺損是一種較為理想的修復方式。但本研究樣本量較少，療效有待進一步觀察。此外，有關“網球拍”狀設計優勢有待進一步經基礎及臨床研究加以明確。
