引用本文： 覃道銳, 唐耘熳, 王學軍, 毛宇, 陳紹基, 陳月嬌. 陰莖頭海綿體減容技術在中重度尿道下裂修復手術陰莖頭成形中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(11): 1454-1457. doi: 10.7507/1002-1892.201801135 復制
尿道下裂是男性最常見外生殖器畸形之一，手術修復是唯一治療方法，目前尿道下裂修復手術方法有三百余種[1]。尿道下裂修復手術中，除使用陰莖頭隧道外，均需行陰莖頭成形，但陰莖頭成形一直是手術難點[2]。自 1981 年 Duckett 介紹了尿道口前移陰莖頭成形術后，開始出現很多陰莖頭成形技術[3]，但仍無法避免陰莖頭裂開、尿道皮膚瘺及尿道外口狹窄等并發癥的發生，特別在陰莖體型、陰囊型、會陰型等中-重度尿道下裂處理中，陰莖頭及冠狀溝是最容易發生術后并發癥的部位。陰莖頭成形技術相關并發癥會直接影響尿道下裂修復術后總體效果及患者滿意度。2015 年 11 月—2017 年 5 月，我們對部分中-重度尿道下裂患兒尿道下裂修復術中采用陰莖頭海綿體減容技術行陰莖頭成形，與同期未采用陰莖頭減容技術行陰莖頭成形的患兒進行對比，探討該技術用于尿道下裂修復術的可行性以及優勢。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：2015 年 11 月—2017 年 5 月于我院接受尿道下裂修復術，術中采用或不采用陰莖頭海綿體減容術行陰莖頭成形患兒。排除標準：① 再手術患兒；② 術中未切斷尿道板的患兒。本研究共納入 191 例，社會性別均為男性。其中，采用陰莖頭海綿體減容技術 103 例（減容組），未行該技術 88 例（對照組）。
減容組：患兒年齡 13～178 個月，中位年齡 29 個月。術前采用陰莖頭測量儀測量陰莖靜息狀態下陰莖頭橫徑（13.60±3.42）mm、陰莖腹側頭冠距（7.91±1.53）mm。對照組：患兒年齡 14～161 個月，中位年齡 31 個月。術前測量陰莖頭橫徑（14.12±3.55）mm、腹側頭冠距（7.53±2.12）mm。兩組患兒術前陰莖頭橫徑、陰莖腹側頭冠距比較，差異均無統計學意義（t=1.652，P=0.152；t=1.653，P=0.077）。
1.2 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成，喉罩吸入全麻復合陰莖背神經阻滯麻醉下手術。首先行陰莖皮膚脫套，完成脫套后進行人工勃起試驗；勃起后如陰莖海綿體與尿道存在弓弦關系，自冠狀溝橫斷尿道板；松解回退尿道板后再次人工勃起，對仍然存在彎曲者（減容組 93 例、對照組 84 例），于彎曲頂點采用陰莖體背側折疊矯正陰莖彎曲。然后，以橫形帶蒂包皮內板或縱形帶血管蒂包皮瓣為材料，以雙腔硅膠尿管為支架，6-0 或 7-0 可吸收縫線連續褥式內翻縫合成形新尿道。新尿道近段與原有尿道斜行橢圓形口吻合。
減容組：陰莖頭腹側正中劈開陰莖頭，深度平陰莖海綿體白膜，向兩側分離成為翼狀，剔除翼下豐余陰莖頭海綿體組織完成陰莖頭海綿體減容（圖 1），修剪血供欠佳邊緣，將新尿道遠端與陰莖頭遠端固定，成形尿道外口。兩翼向中線靠攏覆蓋新尿道，保證尿道外口及陰莖頭段尿道寬敞不受壓迫，7-0 可吸收縫合內層，6-0 可吸收縫線縫合外層，完成陰莖頭成形。對照組：陰莖頭成形過程中不作海綿體組織裁剪。
圖1
陰莖頭海綿體減容技術行陰莖頭成形術后
Figure1.
After glanuloplasty by cavernosum reduction technology
最后，對兩組陰莖陰囊轉位、陰囊分裂等可能存在的伴發畸形進行矯正。設計陰莖覆蓋皮瓣并縫合。
1.3 術后處理
所有患兒術后常規放置尿管 9～12 d 后拔除。記錄兩組成形尿道長度，隨訪期間有無陰莖頭裂開、尿道皮膚瘺、尿道外口狹窄等并發癥發生。術后 3 個月隨訪，采用尿流儀測量排尿情況，記錄最大尿流率。
1.4 統計學方法
采用 Microsoft excel 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料組間比較 χ2 檢驗或秩和檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組均順利完成手術。減容組術中成形尿道長度為（35.51±7.79）mm；完成陰莖伸直后尿道開口位置：陰莖體近段型 24 例、陰囊及會陰型 79 例。對照組術中成形尿道長度為（32.17±6.37）mm；完成陰莖伸直后尿道開口位置：陰莖體近段型 21 例、陰囊及會陰型 67 例；兩組完成陰莖伸直后尿道開口位置分布差異無統計學意義（χ2=0.008，P=0.920）。
術后兩組均獲隨訪，隨訪時間 6～12 個月，平均 9 個月。術后減容組共 7 例發生并發癥，其中尿道皮膚瘺 3 例、陰莖頭裂開 2 例、尿道外口狹窄 3 例，其中1例患者同時合并尿道皮膚瘺和尿道外口狹窄，并發癥發生率為 7.8%；對照組共 14 例發生并發癥，其中尿道皮膚瘺 7 例、陰莖頭裂開 3 例、尿道外口狹窄 4 例，并發癥發生率為 15.9%。兩組并發癥發生率比較，差異有統計學意義（χ2=4.027，P=0.040）。兩組術后陰莖外觀滿意，尿道外口呈裂隙樣，接近正常尿道外口外觀（圖 2）。 術后 3 個月，減容組最大尿流率為（6.23±0.54）mL/s，對照組為（5.44±0.92）mL/s，比較差異有統計學意義（t=1.653，P=0.000）。
圖2
術后3個月尿道外口外觀
Figure2.
The appearance of the external urethral orifice 3 months after operation
3 討論
尿道下裂修復術后陰莖頭裂開或者尿道皮膚瘺的發生與切口愈合情況有關。影響切口愈合的因素很多，其中切口局部張力及血供情況是主要影響因素。Snodgrass 等[4]通過回顧性研究 641 例尿道下裂修復術后陰莖頭裂開患者臨床資料，認為尿道下裂修復術后陰莖頭愈合情況與解剖異常以及局部情況密切相關，而與年齡、縫線或者術前是否應用睪酮等因素不相關。為避免陰莖頭成形失敗，有學者使用陰莖頭隧道法，該方法能夠避免術后出現陰莖頭裂開[5-6]。但是術后尿道外口呈圓形，相比之下，劈開陰莖頭成形的裂隙樣尿道外口更接近正常外觀。此外，陰莖頭隧道法成形的尿道外口更容易出現頭段尿道狹窄，而且對于陰莖頭偏小的患兒來說，該方法應用明顯受限。
陰莖頭海綿體減容技術是通過適度減少陰莖海綿體容積，以降低劈開的陰莖頭兩翼在中線縫合時的張力，同時為頭段流出道提供充足空間[7]。另外，剔除血供欠佳的邊緣組織后再縫合，有助于陰莖頭切口愈合。Bush 等[8] 回顧性研究了 490 例接受尿道下裂修復術的患兒臨床資料，發現陰莖頭直徑<14 mm 是術后并發癥的獨立危險因素。雖然有學者對這一觀點持否定態度[9]，但是陰莖頭段關閉形成管狀結構后成為整個前尿道中唯一的環狀無緩沖段，陰莖頭需要包容一定型號尿管，因此如陰莖頭越小，其包容尿管產生的張力則越大，術后陰莖頭段尿道裂開或形成尿道皮膚瘺的風險也就越高[10]。亞洲患兒陰莖相對較小，所以我們推薦在陰莖頭成形過程中使用陰莖海綿體減容技術。對于陰莖頭直徑>14 mm 的患者，術后陰莖頭發生并發癥的風險相對較低，因此是否需要采用該技術可依據術者技術水平決定，如術者在陰莖頭成形方面技術水平較高，可以不采用陰莖頭海綿體減容技術。另外，對于陰莖頭海綿體減容，以減少吻合部位張力為度，不可剔除過多陰莖頭海綿體組織。本研究對照組術后并發癥發生情況與 Bush 等[8]的報道相似，但減容組明顯低于 Bush 等的報道，提示了陰莖頭海綿體減容技術可減少尿道下裂術后并發癥。
尿流率是量化評價尿道下裂術后排尿情況的客觀指標，對于預測術后尿道狹窄等并發癥的發生有一定意義[11]。本研究中，兩組術后 3 個月最大尿流率差異有統計學意義。但影響尿流率因素較多，包括患者年齡、情緒、膀胱容積與尿量等，因此陰莖頭海綿體減容技術應用后是否影響排尿有待進一步觀察明確。另外，我們發現兩組出現術后尿道外口狹窄、尿道皮膚瘺或者陰莖頭裂開的患者，其術后最大尿流率均未達 3 mL/s，排尿時間延長，尿流曲線呈平直梗阻型。這也提示尿道下裂術后早期尿流率檢測對于預測術后并發癥可能有積極意義[12]。Vega 等[13]的一項遠段型尿道下裂術后尿流動力學研究，也得出了相似結論。
對于陰莖頭及陰莖體遠段的尿道下裂，修復術中多無需橫斷尿道板，因此陰莖頭成形過程中尚未實施陰莖頭海綿體減容技術。本研究未納入此部分患者。對于陰莖體中-遠段型尿道下裂，多可采用保留尿道板卷管成形術等經典術式修復[14-15]。Snodgrass 等[16]報道保留尿道板卷管成形術修復尿道下裂術相關并發癥中，陰莖頭裂開及尿道皮膚瘺占比最高，這也從側面印證陰莖頭成形技術是尿道下裂修復術的瓶頸問題。在保留尿道板的經典術式中，采用陰莖頭海綿體減容技術效果如何，目前還在觀察中。為便于對比，本研究僅納入初治型尿道下裂患者。臨床實踐中，我們對部分再手術患者、分期手術患者采用陰莖頭海綿體減容技術成形陰莖頭，也取得了較滿意的效果 [17-18]。綜上述，陰莖頭海綿體減容技術用于需切斷尿道板的中-重度尿道下裂修復術，能夠降低術后陰莖頭裂開、尿道皮膚瘺及尿道外口狹窄等并發癥發生風險，提高尿道下裂修復成功率及術后滿意度。
尿道下裂是男性最常見外生殖器畸形之一，手術修復是唯一治療方法，目前尿道下裂修復手術方法有三百余種[1]。尿道下裂修復手術中，除使用陰莖頭隧道外，均需行陰莖頭成形，但陰莖頭成形一直是手術難點[2]。自 1981 年 Duckett 介紹了尿道口前移陰莖頭成形術后，開始出現很多陰莖頭成形技術[3]，但仍無法避免陰莖頭裂開、尿道皮膚瘺及尿道外口狹窄等并發癥的發生，特別在陰莖體型、陰囊型、會陰型等中-重度尿道下裂處理中，陰莖頭及冠狀溝是最容易發生術后并發癥的部位。陰莖頭成形技術相關并發癥會直接影響尿道下裂修復術后總體效果及患者滿意度。2015 年 11 月—2017 年 5 月，我們對部分中-重度尿道下裂患兒尿道下裂修復術中采用陰莖頭海綿體減容技術行陰莖頭成形，與同期未采用陰莖頭減容技術行陰莖頭成形的患兒進行對比，探討該技術用于尿道下裂修復術的可行性以及優勢。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：2015 年 11 月—2017 年 5 月于我院接受尿道下裂修復術，術中采用或不采用陰莖頭海綿體減容術行陰莖頭成形患兒。排除標準：① 再手術患兒；② 術中未切斷尿道板的患兒。本研究共納入 191 例，社會性別均為男性。其中，采用陰莖頭海綿體減容技術 103 例（減容組），未行該技術 88 例（對照組）。
減容組：患兒年齡 13～178 個月，中位年齡 29 個月。術前采用陰莖頭測量儀測量陰莖靜息狀態下陰莖頭橫徑（13.60±3.42）mm、陰莖腹側頭冠距（7.91±1.53）mm。對照組：患兒年齡 14～161 個月，中位年齡 31 個月。術前測量陰莖頭橫徑（14.12±3.55）mm、腹側頭冠距（7.53±2.12）mm。兩組患兒術前陰莖頭橫徑、陰莖腹側頭冠距比較，差異均無統計學意義（t=1.652，P=0.152；t=1.653，P=0.077）。
1.2 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成，喉罩吸入全麻復合陰莖背神經阻滯麻醉下手術。首先行陰莖皮膚脫套，完成脫套后進行人工勃起試驗；勃起后如陰莖海綿體與尿道存在弓弦關系，自冠狀溝橫斷尿道板；松解回退尿道板后再次人工勃起，對仍然存在彎曲者（減容組 93 例、對照組 84 例），于彎曲頂點采用陰莖體背側折疊矯正陰莖彎曲。然后，以橫形帶蒂包皮內板或縱形帶血管蒂包皮瓣為材料，以雙腔硅膠尿管為支架，6-0 或 7-0 可吸收縫線連續褥式內翻縫合成形新尿道。新尿道近段與原有尿道斜行橢圓形口吻合。
減容組：陰莖頭腹側正中劈開陰莖頭，深度平陰莖海綿體白膜，向兩側分離成為翼狀，剔除翼下豐余陰莖頭海綿體組織完成陰莖頭海綿體減容（圖 1），修剪血供欠佳邊緣，將新尿道遠端與陰莖頭遠端固定，成形尿道外口。兩翼向中線靠攏覆蓋新尿道，保證尿道外口及陰莖頭段尿道寬敞不受壓迫，7-0 可吸收縫合內層，6-0 可吸收縫線縫合外層，完成陰莖頭成形。對照組：陰莖頭成形過程中不作海綿體組織裁剪。
圖1
陰莖頭海綿體減容技術行陰莖頭成形術后
Figure1.
After glanuloplasty by cavernosum reduction technology
最后，對兩組陰莖陰囊轉位、陰囊分裂等可能存在的伴發畸形進行矯正。設計陰莖覆蓋皮瓣并縫合。
1.3 術后處理
所有患兒術后常規放置尿管 9～12 d 后拔除。記錄兩組成形尿道長度，隨訪期間有無陰莖頭裂開、尿道皮膚瘺、尿道外口狹窄等并發癥發生。術后 3 個月隨訪，采用尿流儀測量排尿情況，記錄最大尿流率。
1.4 統計學方法
采用 Microsoft excel 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料組間比較 χ2 檢驗或秩和檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組均順利完成手術。減容組術中成形尿道長度為（35.51±7.79）mm；完成陰莖伸直后尿道開口位置：陰莖體近段型 24 例、陰囊及會陰型 79 例。對照組術中成形尿道長度為（32.17±6.37）mm；完成陰莖伸直后尿道開口位置：陰莖體近段型 21 例、陰囊及會陰型 67 例；兩組完成陰莖伸直后尿道開口位置分布差異無統計學意義（χ2=0.008，P=0.920）。
術后兩組均獲隨訪，隨訪時間 6～12 個月，平均 9 個月。術后減容組共 7 例發生并發癥，其中尿道皮膚瘺 3 例、陰莖頭裂開 2 例、尿道外口狹窄 3 例，其中1例患者同時合并尿道皮膚瘺和尿道外口狹窄，并發癥發生率為 7.8%；對照組共 14 例發生并發癥，其中尿道皮膚瘺 7 例、陰莖頭裂開 3 例、尿道外口狹窄 4 例，并發癥發生率為 15.9%。兩組并發癥發生率比較，差異有統計學意義（χ2=4.027，P=0.040）。兩組術后陰莖外觀滿意，尿道外口呈裂隙樣，接近正常尿道外口外觀（圖 2）。 術后 3 個月，減容組最大尿流率為（6.23±0.54）mL/s，對照組為（5.44±0.92）mL/s，比較差異有統計學意義（t=1.653，P=0.000）。
圖2
術后3個月尿道外口外觀
Figure2.
The appearance of the external urethral orifice 3 months after operation
3 討論
尿道下裂修復術后陰莖頭裂開或者尿道皮膚瘺的發生與切口愈合情況有關。影響切口愈合的因素很多，其中切口局部張力及血供情況是主要影響因素。Snodgrass 等[4]通過回顧性研究 641 例尿道下裂修復術后陰莖頭裂開患者臨床資料，認為尿道下裂修復術后陰莖頭愈合情況與解剖異常以及局部情況密切相關，而與年齡、縫線或者術前是否應用睪酮等因素不相關。為避免陰莖頭成形失敗，有學者使用陰莖頭隧道法，該方法能夠避免術后出現陰莖頭裂開[5-6]。但是術后尿道外口呈圓形，相比之下，劈開陰莖頭成形的裂隙樣尿道外口更接近正常外觀。此外，陰莖頭隧道法成形的尿道外口更容易出現頭段尿道狹窄，而且對于陰莖頭偏小的患兒來說，該方法應用明顯受限。
陰莖頭海綿體減容技術是通過適度減少陰莖海綿體容積，以降低劈開的陰莖頭兩翼在中線縫合時的張力，同時為頭段流出道提供充足空間[7]。另外，剔除血供欠佳的邊緣組織后再縫合，有助于陰莖頭切口愈合。Bush 等[8] 回顧性研究了 490 例接受尿道下裂修復術的患兒臨床資料，發現陰莖頭直徑<14 mm 是術后并發癥的獨立危險因素。雖然有學者對這一觀點持否定態度[9]，但是陰莖頭段關閉形成管狀結構后成為整個前尿道中唯一的環狀無緩沖段，陰莖頭需要包容一定型號尿管，因此如陰莖頭越小，其包容尿管產生的張力則越大，術后陰莖頭段尿道裂開或形成尿道皮膚瘺的風險也就越高[10]。亞洲患兒陰莖相對較小，所以我們推薦在陰莖頭成形過程中使用陰莖海綿體減容技術。對于陰莖頭直徑>14 mm 的患者，術后陰莖頭發生并發癥的風險相對較低，因此是否需要采用該技術可依據術者技術水平決定，如術者在陰莖頭成形方面技術水平較高，可以不采用陰莖頭海綿體減容技術。另外，對于陰莖頭海綿體減容，以減少吻合部位張力為度，不可剔除過多陰莖頭海綿體組織。本研究對照組術后并發癥發生情況與 Bush 等[8]的報道相似，但減容組明顯低于 Bush 等的報道，提示了陰莖頭海綿體減容技術可減少尿道下裂術后并發癥。
尿流率是量化評價尿道下裂術后排尿情況的客觀指標，對于預測術后尿道狹窄等并發癥的發生有一定意義[11]。本研究中，兩組術后 3 個月最大尿流率差異有統計學意義。但影響尿流率因素較多，包括患者年齡、情緒、膀胱容積與尿量等，因此陰莖頭海綿體減容技術應用后是否影響排尿有待進一步觀察明確。另外，我們發現兩組出現術后尿道外口狹窄、尿道皮膚瘺或者陰莖頭裂開的患者，其術后最大尿流率均未達 3 mL/s，排尿時間延長，尿流曲線呈平直梗阻型。這也提示尿道下裂術后早期尿流率檢測對于預測術后并發癥可能有積極意義[12]。Vega 等[13]的一項遠段型尿道下裂術后尿流動力學研究，也得出了相似結論。
對于陰莖頭及陰莖體遠段的尿道下裂，修復術中多無需橫斷尿道板，因此陰莖頭成形過程中尚未實施陰莖頭海綿體減容技術。本研究未納入此部分患者。對于陰莖體中-遠段型尿道下裂，多可采用保留尿道板卷管成形術等經典術式修復[14-15]。Snodgrass 等[16]報道保留尿道板卷管成形術修復尿道下裂術相關并發癥中，陰莖頭裂開及尿道皮膚瘺占比最高，這也從側面印證陰莖頭成形技術是尿道下裂修復術的瓶頸問題。在保留尿道板的經典術式中，采用陰莖頭海綿體減容技術效果如何，目前還在觀察中。為便于對比，本研究僅納入初治型尿道下裂患者。臨床實踐中，我們對部分再手術患者、分期手術患者采用陰莖頭海綿體減容技術成形陰莖頭，也取得了較滿意的效果 [17-18]。綜上述，陰莖頭海綿體減容技術用于需切斷尿道板的中-重度尿道下裂修復術，能夠降低術后陰莖頭裂開、尿道皮膚瘺及尿道外口狹窄等并發癥發生風險，提高尿道下裂修復成功率及術后滿意度。
