引用本文： 黃貞強, 陳凱, 朱李玲, 曾劍鋒, 周志平, 李順榮. 經腋窩切口腔鏡下乳房皮下腺體切除聯合即刻乳房重建的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(11): 1458-1462. doi: 10.7507/1002-1892.201804027 復制
手術切除是乳腺癌治療方法的重要組成部分，切除術后的乳房重建受到越來越多關注。乳頭乳暈復合體是乳房美學的重要因素，傳統乳腺癌手術或保留皮膚的乳房切除術（skin-sparing mastectomy，SSM）均切除了該復合體，導致重建的乳房美學效果不夠理想。乳房皮下腺體切除術（nipple-sparing mastectomy，NSM）則保留了乳頭乳暈復合體，使乳房重建后可以達到較理想的美學效果。Didier 等[1]的調查研究也顯示，接受 NSM 及乳房重建治療的乳腺癌患者，術后對自身身體外形有較高滿意度。隨著腔鏡技術在乳腺外科的廣泛應用，腔鏡下乳腺癌手術因具有切口小且隱蔽的優勢獲得了關注。2017 年 1 月—2018 年 2 月，我們對 15 例乳腺癌患者采用經腋窩切口腔鏡下 NSM 并即刻乳房重建治療，獲得較好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組均為女性患者；年齡 27～45 歲，平均 37.5 歲。術前均經穿刺活檢或真空輔助腫物旋切活檢證實為乳腺癌，乳房皮膚無浸潤；Ⅰ期 5 例、Ⅱ期 10 例。病程 1～24 個月，平均 8 個月。腫瘤位于左側 8 例、右側 7 例。腫瘤直徑 1.5～3.0 cm，平均 2.6 cm；腫瘤距離乳頭 1.8～4.0 cm，平均 2.3 cm。患者有強烈的乳房重建欲望。
1.2 手術方法
1.2.1 自制單孔通道
用橡膠棒制作 2 個直徑 6～7 cm 的橡膠圈，取 1 只無菌手套，將手套腕部反折包裹第 1 個橡膠圈，再反折手套遠端包裹第 2 個橡膠圈。用剪刀剪去拇指、中指和小指遠端，經手套上的 3 個缺口分別置入直徑 10 mm 的 Trocar 2 個、直徑 5 mm 的 Trocar 1 個，分別用絲線固定。術中經 Trocar 置入腔鏡器械。見圖 1。
圖1
自制單孔通道示意圖
a. 制作橡膠圈并手套包裹；b. Trocar 固定在手套內；c. 經 Trocar 置入腔鏡器械
Figure1. The schematic diagram of simple single-port accessa. Rubber rings were made and coated with glove; b. Trocars were fixed in the glove; c. Endoscopic instruments were put into chest via Trocars
1.2.2 手術操作
術前先標記乳房邊緣、乳房下皺襞、胸骨正中線。氣管插管全麻后，患者取平臥位，患側上肢上展，無菌巾包裹上肢，以利于術中調整手臂位置，為經腋窩切口行 NSM 預留操作空間。
首先，行腋窩前哨淋巴結活檢或腋窩淋巴結清掃。于腫瘤周圍皮下多點注射亞甲藍注射液 1 mL，按摩注射部位及周圍，促進藥物彌散，10 min 后進行手術。于腋窩腋毛分布區下界附近皮膚皺褶處取一順皺褶方向、長約 5 cm 的弧形切口，切開皮膚及皮下組織，沿皮下向腋毛區方向分離，在胸小肌旁近側胸壁切開腋筋膜，于無血管區分離，由上向下、由內向外尋找呈藍染的淋巴結并切除，淋巴結送術中病理檢查。本組 3 例病理檢查結果為陽性，其中淋巴結轉移 1 枚 2 例、轉移 3 枚 1 例，行腋窩淋巴結清掃；12 例為陰性則保腋窩。
然后，采用自制單孔通道經腋窩切口于腔鏡下行 NSM。經腋窩切口注射脂肪溶解液（含生理鹽水 250 mL、滅菌注射用水 250 mL、2% 鹽酸利多卡因 20 mL 和腎上腺素 1 mL），由切口皮下扇形向乳房方向注射，注射約 20 min 后進行抽脂。用帶側孔的金屬鈍頭吸引器，經腋窩皮下扇形向乳房方向皮下抽吸脂肪。充分抽脂后，用電刀于腋窩切口下方皮下分離皮瓣，分離范圍直徑 6～7 cm，以有足夠空間置入自制單孔通道為度。將自制單孔通道經腋窩切口置入皮下，此時乳房皮下形成一個密閉空間；連接氣腹機，充 CO2，維持氣壓約 1 kPa。經 Trocar 置入 30° 腔鏡及常規腔鏡器械，先用剪刀剪斷 Cooper 韌帶，游離乳房皮瓣至術前標記的乳房邊緣，乳頭后方用剪刀銳性分離，并留取乳頭后方組織 2 塊；其中 1 塊送術中冰凍病理檢查，確認無腫瘤殘留；另 1 塊送術后石蠟病理檢查。超聲刀分離乳腺外上界，找到胸大肌，沿胸大肌筋膜下分離，逐漸向乳腺各邊界分離，切除乳腺，經腋窩切口取出。注意乳房后方組織保留約 5 mm 厚。
最后行即刻乳房重建，本組 9 例采用假體重建、6 例采用背闊肌肌瓣重建。① 假體重建：超聲刀分離胸大肌后間隙下方達乳房下皺襞，內側達胸骨旁，采用 280～340 mL 擴張器（上海威寧整形制品有限公司）測試后確定植入假體大小，本組均采用美國 Mentor 公司假體，其中 180 mL 2 例、210 mL 2 例、250 mL 3 例、280 mL 1 例、300 mL 1 例。于胸大肌后植入假體，根據健側乳房調整假體位置。縫合胸大肌外側緣包裹假體，若胸大肌不能完全縫合者，使用補片（2 例）或分離前鋸肌筋膜（3 例），與胸大肌外側緣縫合包裹假體。術畢，于胸大肌前、后各留置引流管 1 根。② 背闊肌肌瓣重建：選擇背闊肌肌瓣重建者，于平臥位時即經腋窩切口游離胸背血管及神經；然后更換為側臥位，于背部另作切口或于腋中線及腋后線另置入 Trocar，聯合腋窩切口于腔鏡輔助下進行背闊肌肌瓣游離。患者背闊肌肌瓣切取范圍為 14 cm×6 cm～16 cm×8 cm。再次恢復平臥位，經側胸壁隧道將游離背闊肌肌瓣轉移至前胸壁皮下，經腋窩切口切斷背闊肌在肱骨附著點周圍的肌束，進行重建乳房塑形，于乳房及背部皮下分別留置引流管 1 根。
1.3 術后處理及重建乳房外觀評價標準
術后密切觀察乳頭血運；待連續 3 d 引流管引流量少于 15 mL/d 后拔管。假體重建者穿塑形胸衣固定 3 個月，預防移位。根據術后病理檢查結果，選擇輔助化療 15 例、內分泌治療 7 例、靶向治療 5 例。術后每 3 個月門診復查 1 次。
重建乳房外觀評價采用 Harris 評價標準[2]：優，再造乳房與健側乳房大小基本相等，位置對稱，患者非常滿意；良，再造乳房與健側乳房大小位置差異較小，著裝后雙乳無明顯差異，患者比較滿意； 一般：雙側乳房明顯不對稱，著裝后雙乳差異明顯，患者不滿意； 差：再造乳房嚴重變形。
2 結果
本組患者均順利完成手術。術后病理檢查提示均為浸潤性導管癌，合并導管原位癌 4 例。術后 1 例出現乳頭表層皮膚壞死，未作特殊處理，1 個月后表皮脫落，乳頭存活良好；1 例出現皮下積液，于彩色超聲引導下穿刺抽液后恢復。均未出現皮下氣腫、皮瓣壞死。15 例患者乳頭后組織術中冰凍病理檢查均為陰性；術后病理檢查提示陽性 1 例，術后 2 周行乳頭切除，乳房外形改變不明顯。患者均獲隨訪，隨訪時間 7～17 個月，平均 11 個月。末次隨訪時，重建乳房外觀評價獲優 4 例、良 10 例、一般 1 例（術后假體移位不滿意）。隨訪期間未發現腫瘤復發或轉移。見圖 2。
圖2
患者，女，43 歲，右乳腺癌（Ⅱ期）
a. 術前乳房外觀；b.術中作腋窩切口；c. 術中于腔鏡下行 NSM；d.術中切取背闊肌肌瓣重建乳房；e. 術后 2 d 乳房外觀；f. 術后 6 周乳房外觀
Figure2. A 43-year-old female patient with right breast tumor (stage Ⅱ)a. Preoperative appearance of breast; b. The axillary incision was made during operation; c. Endoscopic NSM during operation; d. Breast was reconstructed with latissimus dorsi muscle flap; e. Appearance of breast at 2 days after operation; f. Appearance of breast at 6 weeks after operation
3 討論
3.1 自制單孔通道的優勢
① 避免在乳房表面或乳暈區作切口，增加美學效果。傳統開放手術需在乳房表面或乳暈旁作切口進行腫物切除和重建手術，術后遺留瘢痕可能影響重建乳房外觀。腔鏡輔助手術仍需作乳暈區小切口，然后在腔鏡輔助下切除乳腺，并經該切口植入假體 [3]。全腔鏡手術一般為充氣法建立操作空間，鏡下完成乳腺切除，其 Trocar 入路一般位于腋窩或乳腺邊緣 [2, 4-7]，但需延長切口或另作腋窩切口以取出乳腺和植入假體。本組通過自制單孔通道，僅需經腋窩切口即可完成 NSM，無需在乳房表面及乳暈旁作切口，瘢痕較隱蔽，明顯提高術后美學效果。
② 降低乳頭的壞死率。如果在乳暈區作切口，可能增加術后乳頭壞死的幾率 。Ahn 等 [8]研究提示，切口方式是導致 NSM 后乳頭乳暈復合體壞死的危險因素之一，因此應盡量避免在乳暈區作切口；如果不能避免，應選擇在乳暈下半部作切口。Carlson 等[9]對 71 例接受 NSM 的患者進行分析發現，采用乳暈旁切口行 NSM 后，乳頭壞死率較高。本組僅采用腋窩切口，有效降低了因切口導致的乳頭壞死風險。
③ 采用常規腔鏡手術器械即可完成手術。由于乳房無自然腔道，腔鏡術中常需特殊器械輔助建立手術空間。 Ho 等 [10]報道經腋窩切口使用特殊乳腺拉鉤，在腔鏡輔助下完成乳腺皮瓣分離，之后在直視下切除乳腺。Lai 等[11-12]報道采用經腋窩或聯合乳暈切口于腔鏡下切除乳腺時，均需要特殊的乳腺拉鉤，幫助建立手術空間。而本組采用常規腔鏡手術器械即完成手術。
④ 于同一切口完成乳房、腋窩手術及乳房重建。蔡小勇等[13]報道了經腋窩切口單孔腔鏡下切除乳腺纖維瘤的方法。我們借鑒其方法，自制單孔通道經腋窩切口完成腔鏡下 NSM，同時應用同一切口行腋窩淋巴結處理及乳房重建。
⑤ 與單孔通道相比價格更低。Tukenmez 等[14]報道先通過腋窩皺襞至乳腺外側緣 3 cm 的切口完成前哨淋巴結活檢，再沿胸大肌外側緣延長切口至 4～6 cm，經腋窩切口置入單孔通道，于腔鏡下完成 NSM，最后植入假體重建乳房。該術式中采用的單孔通道價格昂貴，本組采用自制單孔通道，材料易獲得，制作簡便，費用低。
3.2 手術注意事項
① 術中分離乳頭后方時，建議用剪刀進行銳性分離，用電刀或其他能量外科設備分離可能導致熱傳導，損傷乳頭乳暈真皮血管網，增加術后乳頭壞死率。術中助手可向上提捏乳頭或用 7 號絲線縫合于乳頭皮下提拉乳頭，以增加張力，便于尋找解剖層次及分離。也可以利用水分離技術分離乳頭后方組織，Rossi 等[15]提出于乳暈皮下注射腎上腺素生理鹽水，使乳頭后方組織水腫，乳暈區皮膚與腺體間隙增大，有效降低乳頭乳暈復合體游離難度以及缺血發生風險。因乳頭乳暈區皮下組織少，乳管匯聚于此，乳頭后方組織切除過多會增加乳頭壞死發生風險，切除過少則增加乳腺組織殘留幾率，這是 NSM 手術難點之一。Rusby 等[16]研究發現，若保留乳頭皮下組織 2 mm，即可保留 50% 乳頭血供；若保留乳頭皮下組織 5 mm，則可保留 68% 血供。故本組乳頭后方組織保留約 5 mm，術后僅 1 例出現乳頭表層皮膚壞死。② 乳房內側胸骨旁有胸廓內動脈的肋間穿支，一旦損傷出血易導致術野不清，腋窩切口至乳房內側距離遠，鏡下止血有一定難度，因此分離乳房內側時需謹慎、注意辨別，建議采用超聲刀分離。③ 吸脂過程中，為避免破壞皮瓣真皮下血管網，導致皮瓣缺血或壞死，注意勿將金屬吸引頭的側孔正對著皮膚。④ 對皮下脂肪較薄患者進行吸脂操作可能存在困難，此類患者不宜通過吸脂建立手術操作空間，可采用其他方法，如非溶脂法、直接于鏡下分離皮瓣等。
3.3 手術體會
① 在完成腋窩前哨淋巴結活檢或腋窩淋巴結清掃后，經腋窩切口置入自制單孔通道，其功能類似于單孔腹腔鏡穿刺器，可將乳房及腋窩皮下重新形成封閉的空間，有利于充氣法暴露術野，建立操作空間。解剖分離順序建議先分離乳腺皮瓣至乳腺邊緣，再將乳腺從胸大肌筋膜分離；若先分離胸大肌筋膜，因 CO2 壓力會將乳腺組織向皮下及皮膚方向擠壓，乳腺尚連于皮下組織，此時分離乳腺皮瓣張力不夠，解剖相對困難。
② 術中用常規腔鏡器械經自制單孔通道進行操作時也會存在“筷子”效應，器械手柄相互干擾，影響操作。但自制單孔通道有別于腹腔鏡用的單孔通道，腹腔鏡用的單孔通道上的器械通道是固定的，而自制的單孔通道由手套、橡膠圈和 Trocar 組成，Trocar 在橡膠圈中是可移動的，可以調整 Trocar 在橡膠圈中的位置，減少術中器械相互干擾。
③ 相對于腋窩的位置，乳房內下象限距離最遠，而乳腺組織在乳頭區域較厚，相對于腋窩切口高，分離內下象限時光源往往被腺體遮避，尤其是乳房較大的患者該現象較明顯。因此，在外上象限分離后，可以先分離內上及外下象限，最后從兩側向內下象限會師。
④ 傳統開放乳腺癌根治術需切除胸大肌筋膜，而全腔鏡法 NSM 均用溶脂方法去除乳房后間隙的脂肪，未切除胸大肌筋膜。通過本組治療，我們認為使用超聲刀，可以不行乳房后間隙溶脂，利用超聲刀分離可一并切除胸大肌筋膜。使用超聲刀分離乳房內側緣和胸大肌前筋膜時，還能對穿支血管達到良好的止血效果。
綜上述，自制單孔通道經腋窩切口腔鏡下 NSM 聯合即刻乳房重建安全、可行，患者對重建乳房外觀滿意率高。但是本研究病例數少、隨訪時間短，且缺少對照研究，有待增加標本量及延長隨訪時間進一步驗證效果。此外，乳房皮下抽脂操作是否會增加腫瘤皮下種植的風險，目前尚無相關報道。劉寶胤等[2]采用皮下抽脂方法建立手術操作空間，乳腔鏡輔助乳腺癌腺體切除假體植入一期成形，術后隨訪時間 3～41 個月，均未發現腫瘤復發。本組隨訪亦未發現復發患者，但仍需進一步隨訪觀察。與傳統方法比較，腔鏡手術時間較長，醫療費用較高，Lai 等[17]報道腔鏡下乳房切除術需時約 157 min。但我們認為隨著經驗積累，經過一定學習曲線后可進一步縮短手術時間；雖然醫療費用較傳統術式有一定增加，但由于能達到較好的美學效果，大部分有重建意愿的患者可以接受。
手術切除是乳腺癌治療方法的重要組成部分，切除術后的乳房重建受到越來越多關注。乳頭乳暈復合體是乳房美學的重要因素，傳統乳腺癌手術或保留皮膚的乳房切除術（skin-sparing mastectomy，SSM）均切除了該復合體，導致重建的乳房美學效果不夠理想。乳房皮下腺體切除術（nipple-sparing mastectomy，NSM）則保留了乳頭乳暈復合體，使乳房重建后可以達到較理想的美學效果。Didier 等[1]的調查研究也顯示，接受 NSM 及乳房重建治療的乳腺癌患者，術后對自身身體外形有較高滿意度。隨著腔鏡技術在乳腺外科的廣泛應用，腔鏡下乳腺癌手術因具有切口小且隱蔽的優勢獲得了關注。2017 年 1 月—2018 年 2 月，我們對 15 例乳腺癌患者采用經腋窩切口腔鏡下 NSM 并即刻乳房重建治療，獲得較好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組均為女性患者；年齡 27～45 歲，平均 37.5 歲。術前均經穿刺活檢或真空輔助腫物旋切活檢證實為乳腺癌，乳房皮膚無浸潤；Ⅰ期 5 例、Ⅱ期 10 例。病程 1～24 個月，平均 8 個月。腫瘤位于左側 8 例、右側 7 例。腫瘤直徑 1.5～3.0 cm，平均 2.6 cm；腫瘤距離乳頭 1.8～4.0 cm，平均 2.3 cm。患者有強烈的乳房重建欲望。
1.2 手術方法
1.2.1 自制單孔通道
用橡膠棒制作 2 個直徑 6～7 cm 的橡膠圈，取 1 只無菌手套，將手套腕部反折包裹第 1 個橡膠圈，再反折手套遠端包裹第 2 個橡膠圈。用剪刀剪去拇指、中指和小指遠端，經手套上的 3 個缺口分別置入直徑 10 mm 的 Trocar 2 個、直徑 5 mm 的 Trocar 1 個，分別用絲線固定。術中經 Trocar 置入腔鏡器械。見圖 1。
圖1
自制單孔通道示意圖
a. 制作橡膠圈并手套包裹；b. Trocar 固定在手套內；c. 經 Trocar 置入腔鏡器械
Figure1. The schematic diagram of simple single-port accessa. Rubber rings were made and coated with glove; b. Trocars were fixed in the glove; c. Endoscopic instruments were put into chest via Trocars
1.2.2 手術操作
術前先標記乳房邊緣、乳房下皺襞、胸骨正中線。氣管插管全麻后，患者取平臥位，患側上肢上展，無菌巾包裹上肢，以利于術中調整手臂位置，為經腋窩切口行 NSM 預留操作空間。
首先，行腋窩前哨淋巴結活檢或腋窩淋巴結清掃。于腫瘤周圍皮下多點注射亞甲藍注射液 1 mL，按摩注射部位及周圍，促進藥物彌散，10 min 后進行手術。于腋窩腋毛分布區下界附近皮膚皺褶處取一順皺褶方向、長約 5 cm 的弧形切口，切開皮膚及皮下組織，沿皮下向腋毛區方向分離，在胸小肌旁近側胸壁切開腋筋膜，于無血管區分離，由上向下、由內向外尋找呈藍染的淋巴結并切除，淋巴結送術中病理檢查。本組 3 例病理檢查結果為陽性，其中淋巴結轉移 1 枚 2 例、轉移 3 枚 1 例，行腋窩淋巴結清掃；12 例為陰性則保腋窩。
然后，采用自制單孔通道經腋窩切口于腔鏡下行 NSM。經腋窩切口注射脂肪溶解液（含生理鹽水 250 mL、滅菌注射用水 250 mL、2% 鹽酸利多卡因 20 mL 和腎上腺素 1 mL），由切口皮下扇形向乳房方向注射，注射約 20 min 后進行抽脂。用帶側孔的金屬鈍頭吸引器，經腋窩皮下扇形向乳房方向皮下抽吸脂肪。充分抽脂后，用電刀于腋窩切口下方皮下分離皮瓣，分離范圍直徑 6～7 cm，以有足夠空間置入自制單孔通道為度。將自制單孔通道經腋窩切口置入皮下，此時乳房皮下形成一個密閉空間；連接氣腹機，充 CO2，維持氣壓約 1 kPa。經 Trocar 置入 30° 腔鏡及常規腔鏡器械，先用剪刀剪斷 Cooper 韌帶，游離乳房皮瓣至術前標記的乳房邊緣，乳頭后方用剪刀銳性分離，并留取乳頭后方組織 2 塊；其中 1 塊送術中冰凍病理檢查，確認無腫瘤殘留；另 1 塊送術后石蠟病理檢查。超聲刀分離乳腺外上界，找到胸大肌，沿胸大肌筋膜下分離，逐漸向乳腺各邊界分離，切除乳腺，經腋窩切口取出。注意乳房后方組織保留約 5 mm 厚。
最后行即刻乳房重建，本組 9 例采用假體重建、6 例采用背闊肌肌瓣重建。① 假體重建：超聲刀分離胸大肌后間隙下方達乳房下皺襞，內側達胸骨旁，采用 280～340 mL 擴張器（上海威寧整形制品有限公司）測試后確定植入假體大小，本組均采用美國 Mentor 公司假體，其中 180 mL 2 例、210 mL 2 例、250 mL 3 例、280 mL 1 例、300 mL 1 例。于胸大肌后植入假體，根據健側乳房調整假體位置。縫合胸大肌外側緣包裹假體，若胸大肌不能完全縫合者，使用補片（2 例）或分離前鋸肌筋膜（3 例），與胸大肌外側緣縫合包裹假體。術畢，于胸大肌前、后各留置引流管 1 根。② 背闊肌肌瓣重建：選擇背闊肌肌瓣重建者，于平臥位時即經腋窩切口游離胸背血管及神經；然后更換為側臥位，于背部另作切口或于腋中線及腋后線另置入 Trocar，聯合腋窩切口于腔鏡輔助下進行背闊肌肌瓣游離。患者背闊肌肌瓣切取范圍為 14 cm×6 cm～16 cm×8 cm。再次恢復平臥位，經側胸壁隧道將游離背闊肌肌瓣轉移至前胸壁皮下，經腋窩切口切斷背闊肌在肱骨附著點周圍的肌束，進行重建乳房塑形，于乳房及背部皮下分別留置引流管 1 根。
1.3 術后處理及重建乳房外觀評價標準
術后密切觀察乳頭血運；待連續 3 d 引流管引流量少于 15 mL/d 后拔管。假體重建者穿塑形胸衣固定 3 個月，預防移位。根據術后病理檢查結果，選擇輔助化療 15 例、內分泌治療 7 例、靶向治療 5 例。術后每 3 個月門診復查 1 次。
重建乳房外觀評價采用 Harris 評價標準[2]：優，再造乳房與健側乳房大小基本相等，位置對稱，患者非常滿意；良，再造乳房與健側乳房大小位置差異較小，著裝后雙乳無明顯差異，患者比較滿意； 一般：雙側乳房明顯不對稱，著裝后雙乳差異明顯，患者不滿意； 差：再造乳房嚴重變形。
2 結果
本組患者均順利完成手術。術后病理檢查提示均為浸潤性導管癌，合并導管原位癌 4 例。術后 1 例出現乳頭表層皮膚壞死，未作特殊處理，1 個月后表皮脫落，乳頭存活良好；1 例出現皮下積液，于彩色超聲引導下穿刺抽液后恢復。均未出現皮下氣腫、皮瓣壞死。15 例患者乳頭后組織術中冰凍病理檢查均為陰性；術后病理檢查提示陽性 1 例，術后 2 周行乳頭切除，乳房外形改變不明顯。患者均獲隨訪，隨訪時間 7～17 個月，平均 11 個月。末次隨訪時，重建乳房外觀評價獲優 4 例、良 10 例、一般 1 例（術后假體移位不滿意）。隨訪期間未發現腫瘤復發或轉移。見圖 2。
圖2
患者，女，43 歲，右乳腺癌（Ⅱ期）
a. 術前乳房外觀；b.術中作腋窩切口；c. 術中于腔鏡下行 NSM；d.術中切取背闊肌肌瓣重建乳房；e. 術后 2 d 乳房外觀；f. 術后 6 周乳房外觀
Figure2. A 43-year-old female patient with right breast tumor (stage Ⅱ)a. Preoperative appearance of breast; b. The axillary incision was made during operation; c. Endoscopic NSM during operation; d. Breast was reconstructed with latissimus dorsi muscle flap; e. Appearance of breast at 2 days after operation; f. Appearance of breast at 6 weeks after operation
3 討論
3.1 自制單孔通道的優勢
① 避免在乳房表面或乳暈區作切口，增加美學效果。傳統開放手術需在乳房表面或乳暈旁作切口進行腫物切除和重建手術，術后遺留瘢痕可能影響重建乳房外觀。腔鏡輔助手術仍需作乳暈區小切口，然后在腔鏡輔助下切除乳腺，并經該切口植入假體 [3]。全腔鏡手術一般為充氣法建立操作空間，鏡下完成乳腺切除，其 Trocar 入路一般位于腋窩或乳腺邊緣 [2, 4-7]，但需延長切口或另作腋窩切口以取出乳腺和植入假體。本組通過自制單孔通道，僅需經腋窩切口即可完成 NSM，無需在乳房表面及乳暈旁作切口，瘢痕較隱蔽，明顯提高術后美學效果。
② 降低乳頭的壞死率。如果在乳暈區作切口，可能增加術后乳頭壞死的幾率 。Ahn 等 [8]研究提示，切口方式是導致 NSM 后乳頭乳暈復合體壞死的危險因素之一，因此應盡量避免在乳暈區作切口；如果不能避免，應選擇在乳暈下半部作切口。Carlson 等[9]對 71 例接受 NSM 的患者進行分析發現，采用乳暈旁切口行 NSM 后，乳頭壞死率較高。本組僅采用腋窩切口，有效降低了因切口導致的乳頭壞死風險。
③ 采用常規腔鏡手術器械即可完成手術。由于乳房無自然腔道，腔鏡術中常需特殊器械輔助建立手術空間。 Ho 等 [10]報道經腋窩切口使用特殊乳腺拉鉤，在腔鏡輔助下完成乳腺皮瓣分離，之后在直視下切除乳腺。Lai 等[11-12]報道采用經腋窩或聯合乳暈切口于腔鏡下切除乳腺時，均需要特殊的乳腺拉鉤，幫助建立手術空間。而本組采用常規腔鏡手術器械即完成手術。
④ 于同一切口完成乳房、腋窩手術及乳房重建。蔡小勇等[13]報道了經腋窩切口單孔腔鏡下切除乳腺纖維瘤的方法。我們借鑒其方法，自制單孔通道經腋窩切口完成腔鏡下 NSM，同時應用同一切口行腋窩淋巴結處理及乳房重建。
⑤ 與單孔通道相比價格更低。Tukenmez 等[14]報道先通過腋窩皺襞至乳腺外側緣 3 cm 的切口完成前哨淋巴結活檢，再沿胸大肌外側緣延長切口至 4～6 cm，經腋窩切口置入單孔通道，于腔鏡下完成 NSM，最后植入假體重建乳房。該術式中采用的單孔通道價格昂貴，本組采用自制單孔通道，材料易獲得，制作簡便，費用低。
3.2 手術注意事項
① 術中分離乳頭后方時，建議用剪刀進行銳性分離，用電刀或其他能量外科設備分離可能導致熱傳導，損傷乳頭乳暈真皮血管網，增加術后乳頭壞死率。術中助手可向上提捏乳頭或用 7 號絲線縫合于乳頭皮下提拉乳頭，以增加張力，便于尋找解剖層次及分離。也可以利用水分離技術分離乳頭后方組織，Rossi 等[15]提出于乳暈皮下注射腎上腺素生理鹽水，使乳頭后方組織水腫，乳暈區皮膚與腺體間隙增大，有效降低乳頭乳暈復合體游離難度以及缺血發生風險。因乳頭乳暈區皮下組織少，乳管匯聚于此，乳頭后方組織切除過多會增加乳頭壞死發生風險，切除過少則增加乳腺組織殘留幾率，這是 NSM 手術難點之一。Rusby 等[16]研究發現，若保留乳頭皮下組織 2 mm，即可保留 50% 乳頭血供；若保留乳頭皮下組織 5 mm，則可保留 68% 血供。故本組乳頭后方組織保留約 5 mm，術后僅 1 例出現乳頭表層皮膚壞死。② 乳房內側胸骨旁有胸廓內動脈的肋間穿支，一旦損傷出血易導致術野不清，腋窩切口至乳房內側距離遠，鏡下止血有一定難度，因此分離乳房內側時需謹慎、注意辨別，建議采用超聲刀分離。③ 吸脂過程中，為避免破壞皮瓣真皮下血管網，導致皮瓣缺血或壞死，注意勿將金屬吸引頭的側孔正對著皮膚。④ 對皮下脂肪較薄患者進行吸脂操作可能存在困難，此類患者不宜通過吸脂建立手術操作空間，可采用其他方法，如非溶脂法、直接于鏡下分離皮瓣等。
3.3 手術體會
① 在完成腋窩前哨淋巴結活檢或腋窩淋巴結清掃后，經腋窩切口置入自制單孔通道，其功能類似于單孔腹腔鏡穿刺器，可將乳房及腋窩皮下重新形成封閉的空間，有利于充氣法暴露術野，建立操作空間。解剖分離順序建議先分離乳腺皮瓣至乳腺邊緣，再將乳腺從胸大肌筋膜分離；若先分離胸大肌筋膜，因 CO2 壓力會將乳腺組織向皮下及皮膚方向擠壓，乳腺尚連于皮下組織，此時分離乳腺皮瓣張力不夠，解剖相對困難。
② 術中用常規腔鏡器械經自制單孔通道進行操作時也會存在“筷子”效應，器械手柄相互干擾，影響操作。但自制單孔通道有別于腹腔鏡用的單孔通道，腹腔鏡用的單孔通道上的器械通道是固定的，而自制的單孔通道由手套、橡膠圈和 Trocar 組成，Trocar 在橡膠圈中是可移動的，可以調整 Trocar 在橡膠圈中的位置，減少術中器械相互干擾。
③ 相對于腋窩的位置，乳房內下象限距離最遠，而乳腺組織在乳頭區域較厚，相對于腋窩切口高，分離內下象限時光源往往被腺體遮避，尤其是乳房較大的患者該現象較明顯。因此，在外上象限分離后，可以先分離內上及外下象限，最后從兩側向內下象限會師。
④ 傳統開放乳腺癌根治術需切除胸大肌筋膜，而全腔鏡法 NSM 均用溶脂方法去除乳房后間隙的脂肪，未切除胸大肌筋膜。通過本組治療，我們認為使用超聲刀，可以不行乳房后間隙溶脂，利用超聲刀分離可一并切除胸大肌筋膜。使用超聲刀分離乳房內側緣和胸大肌前筋膜時，還能對穿支血管達到良好的止血效果。
綜上述，自制單孔通道經腋窩切口腔鏡下 NSM 聯合即刻乳房重建安全、可行，患者對重建乳房外觀滿意率高。但是本研究病例數少、隨訪時間短，且缺少對照研究，有待增加標本量及延長隨訪時間進一步驗證效果。此外，乳房皮下抽脂操作是否會增加腫瘤皮下種植的風險，目前尚無相關報道。劉寶胤等[2]采用皮下抽脂方法建立手術操作空間，乳腔鏡輔助乳腺癌腺體切除假體植入一期成形，術后隨訪時間 3～41 個月，均未發現腫瘤復發。本組隨訪亦未發現復發患者，但仍需進一步隨訪觀察。與傳統方法比較，腔鏡手術時間較長，醫療費用較高，Lai 等[17]報道腔鏡下乳房切除術需時約 157 min。但我們認為隨著經驗積累，經過一定學習曲線后可進一步縮短手術時間；雖然醫療費用較傳統術式有一定增加，但由于能達到較好的美學效果，大部分有重建意愿的患者可以接受。
