引用本文： 楊柳, 褚庭綱, 吳蓓茸. 薄型股前外側穿支皮瓣個體化修復四肢創面. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(11): 1491-1493. doi: 10.7507/1002-1892.201804039 復制
股前外側皮瓣作為修復創面的“萬能皮瓣”[1]，具有解剖恒定、手術體位舒適的優點，臨床已廣泛使用。根據創面的不同特點，已有許多股前外側皮瓣改良術式報道，如分葉股前外側皮瓣[2]、逆行股前外側皮瓣[3]等。2006 年 3 月—2015 年 5 月，我們根據創面具體特點，結合闊筋膜瓣的使用，應用薄型股前外側皮瓣修復 35 例四肢創面，獲得良好臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 23 例，女 12 例；年齡 18～52 歲，平均 31.5 歲。致傷原因：車床絞傷 13 例，模具機碾壓傷 12 例，重物砸傷 4 例，纜繩絞傷 3 例，交通事故傷 3 例。創面位于手背 9 例，手掌 5 例，前臂 5 例，足背 6 例，足底 5 例，踝后 5 例。創面范圍為 6.0 cm×4.5 cm～25.0 cm×14.0 cm。本組傷后至手術時間 6～48 h，平均 24.5 h，其中急診一期修復 25 例，亞急診修復 5 例，擇期修復 5 例。
1.2 手術方法
1.2.1 皮瓣設計和切取
股前外側穿支皮瓣設計和切取均遵循常規方法[4]，但在手術切取皮瓣時，根據創面需要，12 例需切取闊筋膜，術中盡可能減少闊筋膜的損傷和維持供區闊筋膜的完整性；23 例僅需皮瓣修復，則切取以皮支為圓心、半徑約 1 cm 的闊筋膜。本組皮瓣切取范圍為：7 cm×5 cm～27 cm×15 cm。
1.2.2 皮瓣修薄和闊筋膜瓣處理
為便于皮瓣徹底止血，本組均于斷蒂前根據創面情況不同程度修薄皮瓣。僅保留穿支周圍直徑 2.0～2.5 cm 的闊筋膜，至皮瓣遠端逐漸變薄；若有需要可修剪至 2～3 mm 的真皮下血管網厚度。
皮瓣供區闊筋膜處理：本組 23 例皮瓣不攜帶闊筋膜瓣，供區闊筋膜無缺損則直接縫合。12 例皮瓣攜帶闊筋膜瓣，其中 7 例皮瓣供區闊筋膜缺損較大，無法直接縫合，行闊筋膜網狀開孔；5 例闊筋膜明確缺損，于股四頭肌表面植皮。皮瓣受區闊筋膜處理：根據需要可利用闊筋膜瓣重建關節囊、包裹肌腱（跟腱）、移植修復肌腱缺損、重建滑車等結構。本組闊筋膜重建和包裹跟腱 2 例，重建指伸肌腱 4 例，重建趾伸肌腱 3 例，重建踝關節囊 2 例；1 例為闊筋膜瓣表面游離植皮。
1.2.3 皮瓣移植
本組皮瓣均游離移植，股前外側穿支皮瓣的血管蒂即旋股外側動、靜脈與受區管徑匹配的動、靜脈顯微縫合；股前外側皮神經與受區神經吻合。股前外側皮瓣和創面縫合后，皮瓣下良好引流，待引流液消失后去除引流裝置。
1.3 術后處理
術后患者絕對臥床 1 周，監測皮瓣血運及供區情況，常規“三抗”治療。術后均早期功能鍛煉，尤其是重建伸肌腱和關節囊的患者應積極行主被動康復鍛煉。
2 結果
術后 4 例出現血管危象，其中靜脈栓塞 1 例，創面血腫壓迫致靜脈回流障礙 2 例，動脈栓塞 1 例，經探查術后均未再次發生血管危象。皮瓣全部成活；4 例出現皮瓣部分壞死，經換藥后創面愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 13～36 個月，平均 28 個月。術后皮瓣外形良好，無臃腫、色素沉著及瘢痕攣縮。皮瓣均恢復部分感覺，兩點辨別覺為 2.5～4.3 cm，平均 2.8 cm。12 例攜帶闊筋膜瓣修復的患者中，2 例重建和包裹跟腱術后跟腱外形正常，踝關節屈伸活動無障礙，未見跟腱粘連，無再次斷裂；4 例重建指伸肌腱和 3 例重建趾伸肌腱均部分恢復伸指（趾）功能，伸肌腱均出現部分粘連；2 例重建踝關節囊術后踝關節穩定，未見脫位現象；1 例為闊筋膜瓣表面游離植皮成活，皮片質軟，未見明顯攣縮。見圖 1。
圖1
患者，男，43 歲，模具機碾壓傷致左手 2～4 指指背皮膚缺損
a. 術前外觀；b. 設計左側股前外側分葉皮瓣；c. 術中皮瓣修薄，蒂部攜帶直徑約 3 cm 闊筋膜；d. 皮瓣移植術后即刻外觀，皮瓣血運良好；e. 術后 8 個月皮瓣未見明顯臃腫畸形；f. 術后 8 個月手功能良好
3 討論
股前外側皮瓣由于解剖恒定、血管蒂長和手術簡便等優點，常用于修復四肢創面。但因四肢軟組織較薄，常規術式的股前外側皮瓣修復四肢創面時易出現皮瓣臃腫畸形，多需二次整形。臨床上，根據創面情況而剔除脂肪修薄皮瓣，形成“定制”的股前外側皮瓣，能最大限度減少術后皮瓣臃腫[5]。
四肢皮膚軟組織缺損常伴關節囊、肌腱或跟腱旁膜等復合損傷，及時有效修復對于患肢功能恢復至關重要。跟腱開放性斷裂常伴跟腱旁膜、小腿后方皮膚缺損，跟腱粘連或皮膚攣縮常導致踝關節主動背伸受限。張功林等[6]報道具有血運的闊筋膜瓣組織張力強度大，能防止跟腱粘連。對于 Myerson Ⅰ 型和 Ⅱ 型跟腱損傷，攜帶闊筋膜瓣的股前外側皮瓣除了修復小腿后方皮膚外，闊筋膜瓣還能恢復跟腱旁膜，促進跟腱愈合和減少粘連。對于手部合并肌腱缺損創面的修復，與腹部帶蒂皮瓣和普通游離皮瓣修復相比，采用掌、背面薄型分指股前外側皮瓣同時修復手掌和手背創面，并利用闊筋膜瓣重建關節囊或肌腱，可避免術后皮瓣分指和皮瓣去脂整形，最大化修復傷手功能。對于足部創面應修復足背軟組織，更應恢復足底感覺、負重和耐磨功能，有報道利用股前外側皮瓣移植修復足底缺損[7]，術后未發生足底潰瘍，感覺恢復達 S2～S3 級。對于足部創面的修復，可利用股前外側皮瓣的 2 根穿支，設計不同厚度的皮瓣，皮瓣足底部分保留完整的闊筋膜，足背皮瓣厚度為 2～3 mm，術后足部形態立體，負重行走功能恢復。
根據創面預制的修薄、攜帶闊筋膜的股前外側皮瓣具有以下優點：① 薄型股前外側皮瓣減少了皮瓣厚度，縮小了皮瓣切取面積，減少供區皮膚缺損，增加皮瓣供區一期縫合機會，體現了“供區關愛”理念[8]；② 減輕皮瓣供區縫合張力和瘢痕，避免出現皮瓣供區骨筋膜室綜合征；③ 薄型股前外側皮瓣單純行覆蓋功能時，僅需解剖切取皮瓣和血管蒂，供區保留的闊筋膜可避免肌疝形成；④ 皮瓣供區若需皮片移植，可植皮于闊筋膜表面，避免了股四頭肌表面植皮所致的攣縮和股四頭肌功能受限；⑤ 薄型股前外側皮瓣因剔除了皮下脂肪組織，減輕了血供負荷，提高耐缺氧能力，增加了皮瓣血供，利于皮瓣和創面基底建立血供。
綜上述，根據創面預制薄型股前外側穿支皮瓣，結合闊筋膜瓣修復四肢創面，能減少皮瓣臃腫，減少二次整形；而且能減少皮瓣供區損傷，體現了“關愛供區”的理念。
股前外側皮瓣作為修復創面的“萬能皮瓣”[1]，具有解剖恒定、手術體位舒適的優點，臨床已廣泛使用。根據創面的不同特點，已有許多股前外側皮瓣改良術式報道，如分葉股前外側皮瓣[2]、逆行股前外側皮瓣[3]等。2006 年 3 月—2015 年 5 月，我們根據創面具體特點，結合闊筋膜瓣的使用，應用薄型股前外側皮瓣修復 35 例四肢創面，獲得良好臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 23 例，女 12 例；年齡 18～52 歲，平均 31.5 歲。致傷原因：車床絞傷 13 例，模具機碾壓傷 12 例，重物砸傷 4 例，纜繩絞傷 3 例，交通事故傷 3 例。創面位于手背 9 例，手掌 5 例，前臂 5 例，足背 6 例，足底 5 例，踝后 5 例。創面范圍為 6.0 cm×4.5 cm～25.0 cm×14.0 cm。本組傷后至手術時間 6～48 h，平均 24.5 h，其中急診一期修復 25 例，亞急診修復 5 例，擇期修復 5 例。
1.2 手術方法
1.2.1 皮瓣設計和切取
股前外側穿支皮瓣設計和切取均遵循常規方法[4]，但在手術切取皮瓣時，根據創面需要，12 例需切取闊筋膜，術中盡可能減少闊筋膜的損傷和維持供區闊筋膜的完整性；23 例僅需皮瓣修復，則切取以皮支為圓心、半徑約 1 cm 的闊筋膜。本組皮瓣切取范圍為：7 cm×5 cm～27 cm×15 cm。
1.2.2 皮瓣修薄和闊筋膜瓣處理
為便于皮瓣徹底止血，本組均于斷蒂前根據創面情況不同程度修薄皮瓣。僅保留穿支周圍直徑 2.0～2.5 cm 的闊筋膜，至皮瓣遠端逐漸變薄；若有需要可修剪至 2～3 mm 的真皮下血管網厚度。
皮瓣供區闊筋膜處理：本組 23 例皮瓣不攜帶闊筋膜瓣，供區闊筋膜無缺損則直接縫合。12 例皮瓣攜帶闊筋膜瓣，其中 7 例皮瓣供區闊筋膜缺損較大，無法直接縫合，行闊筋膜網狀開孔；5 例闊筋膜明確缺損，于股四頭肌表面植皮。皮瓣受區闊筋膜處理：根據需要可利用闊筋膜瓣重建關節囊、包裹肌腱（跟腱）、移植修復肌腱缺損、重建滑車等結構。本組闊筋膜重建和包裹跟腱 2 例，重建指伸肌腱 4 例，重建趾伸肌腱 3 例，重建踝關節囊 2 例；1 例為闊筋膜瓣表面游離植皮。
1.2.3 皮瓣移植
本組皮瓣均游離移植，股前外側穿支皮瓣的血管蒂即旋股外側動、靜脈與受區管徑匹配的動、靜脈顯微縫合；股前外側皮神經與受區神經吻合。股前外側皮瓣和創面縫合后，皮瓣下良好引流，待引流液消失后去除引流裝置。
1.3 術后處理
術后患者絕對臥床 1 周，監測皮瓣血運及供區情況，常規“三抗”治療。術后均早期功能鍛煉，尤其是重建伸肌腱和關節囊的患者應積極行主被動康復鍛煉。
2 結果
術后 4 例出現血管危象，其中靜脈栓塞 1 例，創面血腫壓迫致靜脈回流障礙 2 例，動脈栓塞 1 例，經探查術后均未再次發生血管危象。皮瓣全部成活；4 例出現皮瓣部分壞死，經換藥后創面愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 13～36 個月，平均 28 個月。術后皮瓣外形良好，無臃腫、色素沉著及瘢痕攣縮。皮瓣均恢復部分感覺，兩點辨別覺為 2.5～4.3 cm，平均 2.8 cm。12 例攜帶闊筋膜瓣修復的患者中，2 例重建和包裹跟腱術后跟腱外形正常，踝關節屈伸活動無障礙，未見跟腱粘連，無再次斷裂；4 例重建指伸肌腱和 3 例重建趾伸肌腱均部分恢復伸指（趾）功能，伸肌腱均出現部分粘連；2 例重建踝關節囊術后踝關節穩定，未見脫位現象；1 例為闊筋膜瓣表面游離植皮成活，皮片質軟，未見明顯攣縮。見圖 1。
圖1
患者，男，43 歲，模具機碾壓傷致左手 2～4 指指背皮膚缺損
a. 術前外觀；b. 設計左側股前外側分葉皮瓣；c. 術中皮瓣修薄，蒂部攜帶直徑約 3 cm 闊筋膜；d. 皮瓣移植術后即刻外觀，皮瓣血運良好；e. 術后 8 個月皮瓣未見明顯臃腫畸形；f. 術后 8 個月手功能良好
3 討論
股前外側皮瓣由于解剖恒定、血管蒂長和手術簡便等優點，常用于修復四肢創面。但因四肢軟組織較薄，常規術式的股前外側皮瓣修復四肢創面時易出現皮瓣臃腫畸形，多需二次整形。臨床上，根據創面情況而剔除脂肪修薄皮瓣，形成“定制”的股前外側皮瓣，能最大限度減少術后皮瓣臃腫[5]。
四肢皮膚軟組織缺損常伴關節囊、肌腱或跟腱旁膜等復合損傷，及時有效修復對于患肢功能恢復至關重要。跟腱開放性斷裂常伴跟腱旁膜、小腿后方皮膚缺損，跟腱粘連或皮膚攣縮常導致踝關節主動背伸受限。張功林等[6]報道具有血運的闊筋膜瓣組織張力強度大，能防止跟腱粘連。對于 Myerson Ⅰ 型和 Ⅱ 型跟腱損傷，攜帶闊筋膜瓣的股前外側皮瓣除了修復小腿后方皮膚外，闊筋膜瓣還能恢復跟腱旁膜，促進跟腱愈合和減少粘連。對于手部合并肌腱缺損創面的修復，與腹部帶蒂皮瓣和普通游離皮瓣修復相比，采用掌、背面薄型分指股前外側皮瓣同時修復手掌和手背創面，并利用闊筋膜瓣重建關節囊或肌腱，可避免術后皮瓣分指和皮瓣去脂整形，最大化修復傷手功能。對于足部創面應修復足背軟組織，更應恢復足底感覺、負重和耐磨功能，有報道利用股前外側皮瓣移植修復足底缺損[7]，術后未發生足底潰瘍，感覺恢復達 S2～S3 級。對于足部創面的修復，可利用股前外側皮瓣的 2 根穿支，設計不同厚度的皮瓣，皮瓣足底部分保留完整的闊筋膜，足背皮瓣厚度為 2～3 mm，術后足部形態立體，負重行走功能恢復。
根據創面預制的修薄、攜帶闊筋膜的股前外側皮瓣具有以下優點：① 薄型股前外側皮瓣減少了皮瓣厚度，縮小了皮瓣切取面積，減少供區皮膚缺損，增加皮瓣供區一期縫合機會，體現了“供區關愛”理念[8]；② 減輕皮瓣供區縫合張力和瘢痕，避免出現皮瓣供區骨筋膜室綜合征；③ 薄型股前外側皮瓣單純行覆蓋功能時，僅需解剖切取皮瓣和血管蒂，供區保留的闊筋膜可避免肌疝形成；④ 皮瓣供區若需皮片移植，可植皮于闊筋膜表面，避免了股四頭肌表面植皮所致的攣縮和股四頭肌功能受限；⑤ 薄型股前外側皮瓣因剔除了皮下脂肪組織，減輕了血供負荷，提高耐缺氧能力，增加了皮瓣血供，利于皮瓣和創面基底建立血供。
綜上述，根據創面預制薄型股前外側穿支皮瓣，結合闊筋膜瓣修復四肢創面，能減少皮瓣臃腫，減少二次整形；而且能減少皮瓣供區損傷，體現了“關愛供區”的理念。
