引用本文： 韓俊柱, 韓冠生, 耿春輝. 帶線錨釘重建韌帶治療陳舊性拇指腕掌關節半脫位. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(11): 1488-1490. doi: 10.7507/1002-1892.201804008 復制
單純拇指腕掌關節脫位罕見，約占所有手外傷的 1%[1]。因不伴骨折，X 線片檢查常無明顯異常，易導致漏診，誤診率較高[2]。創傷造成的拇指腕掌關節囊及周圍韌帶松弛或斷裂，如未及時發現并正確治療，可造成陳舊性拇指腕掌關節半脫位、疼痛、無力，影響手部功能。2015 年 10 月—2017 年 6 月，我科采用帶線錨釘重建韌帶治療陳舊性拇指腕掌關節半脫位 8 例，療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 7 例，女 1 例；年齡 19～63 歲，平均 44 歲。致傷原因：機器撞擊損傷 4 例，運動損傷 3 例，交通事故傷 1 例。均為閉合性損傷。傷后拇指腕掌關節處腫痛，拇指伸屈活動時自覺腕掌關節不穩，捏持無力。受傷至入院時間為 4～12 周，平均 8 周。入院檢查：拇指內收、屈曲活動時，第 1 掌骨基底部向橈背側突起，牽引拇指或按壓第 1 掌骨基底部時突起消失，松開后又彈起，拇、示指捏持無力。X 線片檢查示拇指腕掌關節對合不全。CT 三維重建示拇指腕掌關節對合不全，第 1 掌骨基底部向橈背側移位。入院前 6 例未行特殊治療，2 例曾行石膏外固定治療 3 周，但關節腫痛、無力癥狀無緩解。
1.2 手術方法
本組采用臂叢阻滯麻醉，取第 1 腕掌關節橈背側弧形切口，長約 1.5 cm。切開皮膚及皮下組織，于拇長伸肌腱及拇短伸肌腱間進入，顯露第 1 掌骨基底部及大多角骨。探查見第 1 腕掌關節對合不全，關節囊及橈背側韌帶、掌斜韌帶等松弛，2 例有關節軟骨挫傷，但均無骨折。牽開拇長伸肌腱，經皮下隧道顯露第 2 掌骨基底部，用直徑 2.0 mm 克氏針分別于第 1、2 掌骨基底部鉆孔，將帶線錨釘的錨釘部分擰入第 2 掌骨基底部預鉆孔內。牽引拇指并推壓第 1 掌骨基底部以助脫位的腕掌關節復位，直徑 0.8 mm 克氏針經第 1 掌骨基底部及大多角骨固定，針尾置于皮外。將帶線錨釘的 2 根線經第 1 掌骨預鉆孔內引出后，分別向掌、背側環繞第 1 掌骨基底部，收緊線后打結固定，重疊緊縮縫合打開的橈背側關節囊。術中 C 臂 X 線機正、側、斜位透視見拇指腕掌關節對合良好。主、被動伸屈活動拇指，見第 1 腕掌關節均穩定。沖洗后逐層縫合切口，無菌敷料包扎后拇“人”字石膏固定。
1.3 術后處理
術后預防性應用抗生素 1 d，定期換藥，14 d 拆線。4 周后去除克氏針及石膏，復查手正、斜位 X 線片。術后第 2 天指導患者開始肩肘關節功能鍛煉，4 周后指導患者開始握持、書寫及拇指環轉功能鍛煉。
2 結果
本組術后切口均Ⅰ期愈合。8 例均獲隨訪，隨訪時間 9～24 個月，平均 18 個月。術后 4 周患者拇指腕掌關節腫痛均消失，拇指伸屈活動時第 1 腕掌關節無不穩感。末次隨訪時，拇示指捏持有力，正、斜位 X 線片復查示第 1 腕掌關節對合良好，無再脫位發生。根據中華醫學會手外科學分會手指關節總活動度系統評定方法[3]評價療效，獲優 5 例、良 3 例，優良率 100%。見圖 1。
圖1
患者，男，49 歲，左側陳舊性拇指腕掌關節半脫位
a. 術前正、斜位 X 線片；b. 術前 CT 三維重建；c. 術后即刻正、斜位 X 線片示拇指腕掌關節對合良好；d. 術后 4 周克氏針及石膏去除后正、斜位 X 線片示拇指腕掌關節對合良好；e. 術后 2 年拇指功能
3 討論
陳舊性拇指腕掌關節半脫位多由早期修復固定不牢引起，常伴掌側韌帶、背側韌帶、掌骨間韌帶損傷和斷裂[4-5]。第 1 腕掌關節不穩會導致拇指功能喪失，進而導致手大部分功能喪失，因此一旦確診必須手術重建第 1 腕掌關節，以恢復手功能[6]。
以往多采用肌腱轉位或移植重建損傷拇指腕掌關節周圍韌帶，以期恢復第 1 腕掌關節解剖結構及功能。然而上述方法存在供區損傷、手術較復雜等不足，而且不少術式僅能對損傷的部分肌腱進行重建，如徐宏宇等[7]用橈側腕屈肌腱僅重建了掌側韌帶，劉紹輝等[8]用橈側腕長伸肌腱僅重建了背外側韌帶，術后必然殘留部分不穩進而影響拇指功能。何樹坤等[6]選擇新鮮成人上肢標本制備第 1 腕掌關節脫位模型，采用不同術式修復重建后進行生物力學測試，結果顯示掌側韌帶重建、背側韌帶重建和掌背側韌帶重建第 1 腕掌關節后，其穩定性均有提高，其中掌背側韌帶重建后關節穩定性最好。
本組采用帶線錨釘重建損傷的拇指腕掌關節周圍韌帶，術中錨釘固定于第 2 掌骨基底部，縫線經第 1 掌骨基底部貫穿收緊時不僅有助于第 1 腕掌關節脫位的復位，還相當于重建了掌骨間韌帶；2 根縫線經第 1 掌骨基底部橈側穿出后分別繞經第 1 掌骨基底部的掌、背側，并在第 1、2 掌骨基底部間匯聚收緊后打結，重疊緊縮縫合橈背側關節囊，相當于同時重建了掌側韌帶和背側韌帶。故本組 8 例患者隨訪期間不僅未出現拇指腕掌關節再脫位，拇指功能也恢復較好。末次隨訪時拇指腕掌關節均無疼痛、不穩、活動障礙，拇、示指捏持有力，依據中華醫學會手外科學分會手指關節總活動度系統評定方法優良率達 100%，滿足了患者日常生活、工作要求。此外，本組因采用帶線錨釘代替自體肌腱進行重建手術，手術操作較簡便，也避免了供區損傷，術后恢復也較快，患者更易于接受。
手術要點：① 帶線錨釘縫線收緊時注意松緊適度，過松會殘留腕掌關節不穩，過緊會影響腕掌關節活動；② 縫線環繞第 1 掌骨基底部掌背側時應緊貼骨面，以免其他肌腱、血管、神經受壓；③ 打開的第 1 腕掌關節橈背側關節囊必須重疊緊縮縫合，以增強腕掌關節的遠期穩定性；④ 輔助克氏針及拇“人”字石膏固定并適時去除，在增強術后早期穩定性的同時，也避免發生腕掌關節僵硬。
綜上述，帶線錨釘修復重建韌帶治療陳舊性拇指腕掌關節半脫位，手術操作簡便，術后患者腕掌關節穩定、拇指功能良好。
單純拇指腕掌關節脫位罕見，約占所有手外傷的 1%[1]。因不伴骨折，X 線片檢查常無明顯異常，易導致漏診，誤診率較高[2]。創傷造成的拇指腕掌關節囊及周圍韌帶松弛或斷裂，如未及時發現并正確治療，可造成陳舊性拇指腕掌關節半脫位、疼痛、無力，影響手部功能。2015 年 10 月—2017 年 6 月，我科采用帶線錨釘重建韌帶治療陳舊性拇指腕掌關節半脫位 8 例，療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 7 例，女 1 例；年齡 19～63 歲，平均 44 歲。致傷原因：機器撞擊損傷 4 例，運動損傷 3 例，交通事故傷 1 例。均為閉合性損傷。傷后拇指腕掌關節處腫痛，拇指伸屈活動時自覺腕掌關節不穩，捏持無力。受傷至入院時間為 4～12 周，平均 8 周。入院檢查：拇指內收、屈曲活動時，第 1 掌骨基底部向橈背側突起，牽引拇指或按壓第 1 掌骨基底部時突起消失，松開后又彈起，拇、示指捏持無力。X 線片檢查示拇指腕掌關節對合不全。CT 三維重建示拇指腕掌關節對合不全，第 1 掌骨基底部向橈背側移位。入院前 6 例未行特殊治療，2 例曾行石膏外固定治療 3 周，但關節腫痛、無力癥狀無緩解。
1.2 手術方法
本組采用臂叢阻滯麻醉，取第 1 腕掌關節橈背側弧形切口，長約 1.5 cm。切開皮膚及皮下組織，于拇長伸肌腱及拇短伸肌腱間進入，顯露第 1 掌骨基底部及大多角骨。探查見第 1 腕掌關節對合不全，關節囊及橈背側韌帶、掌斜韌帶等松弛，2 例有關節軟骨挫傷，但均無骨折。牽開拇長伸肌腱，經皮下隧道顯露第 2 掌骨基底部，用直徑 2.0 mm 克氏針分別于第 1、2 掌骨基底部鉆孔，將帶線錨釘的錨釘部分擰入第 2 掌骨基底部預鉆孔內。牽引拇指并推壓第 1 掌骨基底部以助脫位的腕掌關節復位，直徑 0.8 mm 克氏針經第 1 掌骨基底部及大多角骨固定，針尾置于皮外。將帶線錨釘的 2 根線經第 1 掌骨預鉆孔內引出后，分別向掌、背側環繞第 1 掌骨基底部，收緊線后打結固定，重疊緊縮縫合打開的橈背側關節囊。術中 C 臂 X 線機正、側、斜位透視見拇指腕掌關節對合良好。主、被動伸屈活動拇指，見第 1 腕掌關節均穩定。沖洗后逐層縫合切口，無菌敷料包扎后拇“人”字石膏固定。
1.3 術后處理
術后預防性應用抗生素 1 d，定期換藥，14 d 拆線。4 周后去除克氏針及石膏，復查手正、斜位 X 線片。術后第 2 天指導患者開始肩肘關節功能鍛煉，4 周后指導患者開始握持、書寫及拇指環轉功能鍛煉。
2 結果
本組術后切口均Ⅰ期愈合。8 例均獲隨訪，隨訪時間 9～24 個月，平均 18 個月。術后 4 周患者拇指腕掌關節腫痛均消失，拇指伸屈活動時第 1 腕掌關節無不穩感。末次隨訪時，拇示指捏持有力，正、斜位 X 線片復查示第 1 腕掌關節對合良好，無再脫位發生。根據中華醫學會手外科學分會手指關節總活動度系統評定方法[3]評價療效，獲優 5 例、良 3 例，優良率 100%。見圖 1。
圖1
患者，男，49 歲，左側陳舊性拇指腕掌關節半脫位
a. 術前正、斜位 X 線片；b. 術前 CT 三維重建；c. 術后即刻正、斜位 X 線片示拇指腕掌關節對合良好；d. 術后 4 周克氏針及石膏去除后正、斜位 X 線片示拇指腕掌關節對合良好；e. 術后 2 年拇指功能
3 討論
陳舊性拇指腕掌關節半脫位多由早期修復固定不牢引起，常伴掌側韌帶、背側韌帶、掌骨間韌帶損傷和斷裂[4-5]。第 1 腕掌關節不穩會導致拇指功能喪失，進而導致手大部分功能喪失，因此一旦確診必須手術重建第 1 腕掌關節，以恢復手功能[6]。
以往多采用肌腱轉位或移植重建損傷拇指腕掌關節周圍韌帶，以期恢復第 1 腕掌關節解剖結構及功能。然而上述方法存在供區損傷、手術較復雜等不足，而且不少術式僅能對損傷的部分肌腱進行重建，如徐宏宇等[7]用橈側腕屈肌腱僅重建了掌側韌帶，劉紹輝等[8]用橈側腕長伸肌腱僅重建了背外側韌帶，術后必然殘留部分不穩進而影響拇指功能。何樹坤等[6]選擇新鮮成人上肢標本制備第 1 腕掌關節脫位模型，采用不同術式修復重建后進行生物力學測試，結果顯示掌側韌帶重建、背側韌帶重建和掌背側韌帶重建第 1 腕掌關節后，其穩定性均有提高，其中掌背側韌帶重建后關節穩定性最好。
本組采用帶線錨釘重建損傷的拇指腕掌關節周圍韌帶，術中錨釘固定于第 2 掌骨基底部，縫線經第 1 掌骨基底部貫穿收緊時不僅有助于第 1 腕掌關節脫位的復位，還相當于重建了掌骨間韌帶；2 根縫線經第 1 掌骨基底部橈側穿出后分別繞經第 1 掌骨基底部的掌、背側，并在第 1、2 掌骨基底部間匯聚收緊后打結，重疊緊縮縫合橈背側關節囊，相當于同時重建了掌側韌帶和背側韌帶。故本組 8 例患者隨訪期間不僅未出現拇指腕掌關節再脫位，拇指功能也恢復較好。末次隨訪時拇指腕掌關節均無疼痛、不穩、活動障礙，拇、示指捏持有力，依據中華醫學會手外科學分會手指關節總活動度系統評定方法優良率達 100%，滿足了患者日常生活、工作要求。此外，本組因采用帶線錨釘代替自體肌腱進行重建手術，手術操作較簡便，也避免了供區損傷，術后恢復也較快，患者更易于接受。
手術要點：① 帶線錨釘縫線收緊時注意松緊適度，過松會殘留腕掌關節不穩，過緊會影響腕掌關節活動；② 縫線環繞第 1 掌骨基底部掌背側時應緊貼骨面，以免其他肌腱、血管、神經受壓；③ 打開的第 1 腕掌關節橈背側關節囊必須重疊緊縮縫合，以增強腕掌關節的遠期穩定性；④ 輔助克氏針及拇“人”字石膏固定并適時去除，在增強術后早期穩定性的同時，也避免發生腕掌關節僵硬。
綜上述，帶線錨釘修復重建韌帶治療陳舊性拇指腕掌關節半脫位，手術操作簡便，術后患者腕掌關節穩定、拇指功能良好。
