引用本文： 夏威夷, 陳光熙, 林曉東, 劉洪亮, 許樹柴. 雙側非典型股骨骨折術中再骨折的治療. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(11): 1494-1494. doi: 10.7507/1002-1892.201804098 復制
1 病例介紹
患者 女，68 歲。因“發現左大腿腫痛畸形、活動受限 4 h”急診入院，否認明確外傷史。入院查體：左大腿中上段腫脹，環形壓痛（+），可觸及骨擦音及異常活動，患肢外旋畸形，杠力消失，縱軸叩擊痛（+），足背動脈搏動良好，肢端感覺、血運及活動可。經 X 線片檢查后診斷為：左股骨骨折，AO 分型為 32A3 型。行左側股骨干骨折髓內釘固定術（股骨交鎖髓內釘）。術后復查 X 線片示左股骨遠端（內固定末端）骨折。回顧病史發現患者既往因治療骨質疏松長期口服福善美（70 mg/周）達 8 年之久；3 年前查骨密度提示低骨量［腰椎骨密度（bone mineral density ，BMD）1.068 g/cm2，T 值 0.2；左髖 BMD 0.792 g/cm2，T 值–1.2）；2 年前右側股骨干相同部位骨折，當時予以右股骨干骨折髓內釘固定術。術后繼續服用福善美，并予以密固達抗骨質疏松治療 1 次。
患者左右兩次股骨骨折均無明顯暴力因素，考慮該患者為雙側非典型股骨骨折（atypical femoral fracture，AFF），并術中再骨折。故行左股骨內固定調整術（髓內釘主釘延長）+鋼板螺釘內固定術+植骨術予以翻修。手術取左大腿原切口入路，依次擰出帽尾、遠近端鎖定釘。插入軟導針，拔出主釘，將原長度為 320 mm 主釘更換為 370 mm 主釘，并沿導針插入，遠端擰入鎖定釘，透視確認。再于近端擰入滑動釘，透視確認位置、長度良好。以下端骨折線為中心，選擇合適長度鎖定鋼板（9 孔）植于股骨外側，遠近端各擰入 1 枚普通螺釘及 2 枚鎖定螺釘。最后植入同種異體骨（山西奧瑞生物材料有限公司），透視確認骨折復位，內固定物位置良好。術后停止服用福善美，維持基礎鈣劑補充，2 個月內忌傷肢負重行走。術后隨訪 1 年，患者恢復正常行走功能。X 線片示骨折達骨性愈合，內固定物牢固，未見松動、斷裂。見圖 1。腰椎 BMD 1.065 g/cm2，T 值 0.2；左髖 BMD 0.749 g/cm2，T 值為–0.9。根據 Thoresen 評分評定患者功能為優。
圖1
患者X線片
a. 右側股骨術前；b. 左側股骨術前（右側股骨術后 2 年）；c. 左側股骨翻修術前；d. 左側股骨翻修術后 1 年
2 討論
AFF 是指在低暴力下發生在股骨小轉子以下到股骨髁上之間的特殊類型骨折。AFF 以低暴力簡單骨折為主，有高度對稱性，且常出現大腿或腹股溝疼痛的前驅癥狀。骨折部位外側皮質增厚，形如“鳥嘴狀”，骨折線由外側皮質橫行至內側。目前 AFF 的發病機制仍不明確。長期服用雙膦酸鹽會導致骨折風險增加，并隨著年齡增加而增加；還會損壞骨塑性，導致骨組織微損傷積累，最終造成極少發生骨質疏松骨折的部位骨折。AFF 的發生還與股骨的橫向曲率相關，并且曲率越大骨折部位越低。
髓內釘內固定是 AFF 首選術式，但治愈率仍遠低于一般骨折，延遲愈合、再骨折是常見并發癥。本例患者術中發生再骨折，考慮與患者骨質較脆、遠端內植物導致局部應力上升、過多鉆孔加劇了骨質破壞有關。翻修時我們通過延長主釘長度以及外側放置鎖定鋼板增加骨折端穩定性。我們認為 AFF 患者過脆的骨質特性決定了手術難度大，建議術中謹慎用力，增加透視，精確定位，減少鉆孔次數；并在鉆孔擰釘時加強局部骨皮質保護。對于一側發病的初診患者，應攝雙側 X 線片對比，以免對側漏診。另外需注意雙膦酸鹽藥物假期，一旦發現有 AFF 趨勢應立即停用。
1 病例介紹
患者 女，68 歲。因“發現左大腿腫痛畸形、活動受限 4 h”急診入院，否認明確外傷史。入院查體：左大腿中上段腫脹，環形壓痛（+），可觸及骨擦音及異常活動，患肢外旋畸形，杠力消失，縱軸叩擊痛（+），足背動脈搏動良好，肢端感覺、血運及活動可。經 X 線片檢查后診斷為：左股骨骨折，AO 分型為 32A3 型。行左側股骨干骨折髓內釘固定術（股骨交鎖髓內釘）。術后復查 X 線片示左股骨遠端（內固定末端）骨折。回顧病史發現患者既往因治療骨質疏松長期口服福善美（70 mg/周）達 8 年之久；3 年前查骨密度提示低骨量［腰椎骨密度（bone mineral density ，BMD）1.068 g/cm2，T 值 0.2；左髖 BMD 0.792 g/cm2，T 值–1.2）；2 年前右側股骨干相同部位骨折，當時予以右股骨干骨折髓內釘固定術。術后繼續服用福善美，并予以密固達抗骨質疏松治療 1 次。
患者左右兩次股骨骨折均無明顯暴力因素，考慮該患者為雙側非典型股骨骨折（atypical femoral fracture，AFF），并術中再骨折。故行左股骨內固定調整術（髓內釘主釘延長）+鋼板螺釘內固定術+植骨術予以翻修。手術取左大腿原切口入路，依次擰出帽尾、遠近端鎖定釘。插入軟導針，拔出主釘，將原長度為 320 mm 主釘更換為 370 mm 主釘，并沿導針插入，遠端擰入鎖定釘，透視確認。再于近端擰入滑動釘，透視確認位置、長度良好。以下端骨折線為中心，選擇合適長度鎖定鋼板（9 孔）植于股骨外側，遠近端各擰入 1 枚普通螺釘及 2 枚鎖定螺釘。最后植入同種異體骨（山西奧瑞生物材料有限公司），透視確認骨折復位，內固定物位置良好。術后停止服用福善美，維持基礎鈣劑補充，2 個月內忌傷肢負重行走。術后隨訪 1 年，患者恢復正常行走功能。X 線片示骨折達骨性愈合，內固定物牢固，未見松動、斷裂。見圖 1。腰椎 BMD 1.065 g/cm2，T 值 0.2；左髖 BMD 0.749 g/cm2，T 值為–0.9。根據 Thoresen 評分評定患者功能為優。
圖1
患者X線片
a. 右側股骨術前；b. 左側股骨術前（右側股骨術后 2 年）；c. 左側股骨翻修術前；d. 左側股骨翻修術后 1 年
2 討論
AFF 是指在低暴力下發生在股骨小轉子以下到股骨髁上之間的特殊類型骨折。AFF 以低暴力簡單骨折為主，有高度對稱性，且常出現大腿或腹股溝疼痛的前驅癥狀。骨折部位外側皮質增厚，形如“鳥嘴狀”，骨折線由外側皮質橫行至內側。目前 AFF 的發病機制仍不明確。長期服用雙膦酸鹽會導致骨折風險增加，并隨著年齡增加而增加；還會損壞骨塑性，導致骨組織微損傷積累，最終造成極少發生骨質疏松骨折的部位骨折。AFF 的發生還與股骨的橫向曲率相關，并且曲率越大骨折部位越低。
髓內釘內固定是 AFF 首選術式，但治愈率仍遠低于一般骨折，延遲愈合、再骨折是常見并發癥。本例患者術中發生再骨折，考慮與患者骨質較脆、遠端內植物導致局部應力上升、過多鉆孔加劇了骨質破壞有關。翻修時我們通過延長主釘長度以及外側放置鎖定鋼板增加骨折端穩定性。我們認為 AFF 患者過脆的骨質特性決定了手術難度大，建議術中謹慎用力，增加透視，精確定位，減少鉆孔次數；并在鉆孔擰釘時加強局部骨皮質保護。對于一側發病的初診患者，應攝雙側 X 線片對比，以免對側漏診。另外需注意雙膦酸鹽藥物假期，一旦發現有 AFF 趨勢應立即停用。
