引用本文： 吳凡, 方向, 郎志剛, 劉宏遠, 段宏. 全股骨置換術的研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(10): 1346-1350. doi: 10.7507/1002-1892.201804006 復制
股骨是全身最容易發生原發性和繼發性腫瘤的長骨之一。手術保肢的患者在腫瘤切除后需要進行股骨重建。目前重建方式主要有自體骨、同種異體骨、異種骨和假體等，異種骨目前仍處于研究階段，尚未進入臨床使用。全股骨置換術是股骨腫瘤保肢的重要手術方式之一。當股骨受到腫瘤的廣泛侵襲，或者股骨病灶的另一端受到腫瘤侵襲時，全股骨置換術是一種避免髖關節離斷或半骨盆截肢的可選方法[1]。全股骨置換術在切除腫瘤的同時可以重建股骨的完整性，保留了下肢的運動和負重功能，避免了截肢，在一定程度上患者更能接受。而且有研究表明，腫瘤侵犯股骨，截肢并未增加患者的生存率[2]。
目前世界上公認的第 1 例全股骨置換術是 1965 年由 Buchman[3]施行的，用于治療 Paget 病，隨訪 25 年功能狀態依然良好[4]。國內文獻可查的第 1 例全股骨置換術是在 1975 年由胡清潭等施行的，用于治療纖維結構不良伴廣泛的骨溶解并發病理性骨折[5]。隨著外科技術和假體設計的發展，越來越多文獻報道了全股骨置換術用于治療骨肉瘤和其他骨腫瘤、軟組織腫瘤、髖膝關節翻修[6]。隨著醫學的進步、化療和輔助化療方案的優化、手術技術的提高，骨肉瘤的生存率明顯增加，從 1972 年的 5%～20%[7]到目前的超過 60%[7-8]。全股骨置換術可以達到腫瘤邊界的廣泛切除，重建股骨，最大限度保留下肢功能的目的，明顯提高患者生活質量。其假體設計的局限性、手術技術的復雜性以及局部軟組織條件的差異性等，導致了文獻報道的結果和功能差異以及并發癥發生率高低不一。本文就全股骨置換術的研究進展綜述如下。
1 手術指征
全股骨置換術需要充分考慮股骨的重建方式和患者對功能的期望。雖然全股骨置換術可以保肢，以達到良好的負重和支撐功能，但是對于手術患者的選擇和評估是相當重要的。早期的手術指征主要集中在腫瘤性疾病，經過發展，逐漸擴展到了非腫瘤疾病。目前認為全股骨置換術的手術指征包括：① 腫瘤性疾病，主要是股骨受到腫瘤病灶的廣泛侵襲，或者在病灶另一端存在跳躍性病灶，包括骨肉瘤、Ewing 肉瘤、軟骨肉瘤、未分化肉瘤、巨大的軟組織腫瘤、轉移瘤等[2, 9-13]，局部復發后仍可通過全股骨置換術保肢的骨腫瘤[12, 14]。② 影響股骨完整性和反復病理性骨折的骨病，如 Paget 病[3]，成骨不全、伴有廣泛骨質溶解的纖維結構不良[5, 15]，巨大的血友病性假瘤[16]，血友病引起的股骨大量骨缺失并伴有關節強直[17]等。③ 非腫瘤性疾病，主要是伴有嚴重骨缺損且使用常規方法難以重建的髖膝關節翻修[6, 18-20]，包括二次和多次翻修[6]，嚴重的假體周圍骨折[6]、感染[21]、無菌性松動[6]等；同側肢體同時合并嚴重的髖、膝關節關節炎，可能需要一并置換[6]。文獻報道最多的還是應用于股骨腫瘤切除后的保肢手術，目前國內尚未見髖膝關節翻修的病例報道。
2 手術技術
全股骨置換術為了切除股骨的腫瘤病灶，需要切除整個股骨，巨大缺損需要全股骨假體重建。術前需要精心計劃，術中需要仔細重建。手術步驟主要分為切除、安置假體和重建三部分。一般采用側臥位[19]，股骨近端取大腿上段 Watson-Jone 切口，然后沿大腿外側，遠端延伸至髕骨外側[10]。于腫瘤外將受侵襲的肌肉、部分正常組織和全股骨一并切除，盡量保留臀中肌、臀大肌、髂腰肌、股直肌，盡量保持髖關節囊的完整性。外展肌群重建于大轉子上[22]，對關節的穩定性十分重要。保留股直肌的患者，術后患肢功能更好；但若股直肌被腫瘤侵犯，則不能保留，切除后需要重建。Nakayama 等[23]報道了 21 例患者，按照是否保留股直肌分為兩組，保留股直肌組的國際骨與軟組織腫瘤協會（MSTS）評分是 80%，未保留股直肌組僅為 40%。對于重建股直肌和保留股直肌之間、重建股直肌和不重建股直肌之間，患者功能有無明顯差異，目前尚未見相關報道。
3 假體設計
1965 年 Buchman[3]報道的第 1 例全股骨置換術采用的是鈷鉻合金定制假體。國內早期的全股骨假體都是自制的，胡清潭等報道使用的是鈦合金加高分子材料的自制假體，上世紀 80 年代使用的是氮化鈦材料自制的假體[5]。后來自制假體發展到傳統的定制大假體[24]，再到目前廣泛使用的組配式假體[25]，假體的發展在不斷改進。還有一些特殊假體，如兒童患者因為還有生長發育潛能，為了解決患肢短縮問題，研究者們設計和研發了可延長假體[26]，定期通過體外調整延長患肢。為了減少股骨軟組織的廣泛解剖和切除后對假體穩定性的影響，對于翻修手術設計和研發了全股骨的髓內假體[27]，可以連接前次髖膝關節置換后的組件。為了減少術后傷口感染風險，Glehr 等[28]在假體上添加銀離子涂層，以達到抗菌效果，且體內使用證明其未增加其他系統的并發癥。為了降低術后髖關節脫位發生率，有研究采用雙頭或三頭髖臼內襯[20]。
4 手術并發癥及分類
雖然全股骨置換術后患者得以保全肢體，但畢竟手術需要切除和重建的范圍廣，因此術后并發癥多，主要有局部復發、深部感染、假體翻修、髖關節脫位、假體周圍骨折等。不同報道之間有很大差異。Mankin 等[29]報道了 15 例骨腫瘤行全股骨置換術的患者，其中 8 例在術后（1.5±1）年內因為腫瘤進展死亡，3 例遠處轉移和局部復發，無髖關節脫位發生；4 例患者進行了 2 次手術，1 例行 3 次手術。Swell 等[12]報道了 33 例骨腫瘤患者行全股骨置換術，其中 22 例是以股骨置換作為第 1 次手術，余 11 例為瘤段假體或異體骨失敗后行全股骨置換術以保肢。術后 5 年生存率為 32%；發生髖關節脫位 6 例（18%），局部復發 3 例（9%），假體周圍骨折 2 例（6%），感染 1 例（3%）。Liu 等[10]報道 21 例股骨骨肉瘤行全股骨置換術患者，其中 2 例發生淺表切口感染，1 例發生深部感染，1 例髕骨骨折，1 例局部復發，9 例發生肺轉移后迅速死亡，3 例因脛骨段假體松動需要行翻修手術。Sevelda 等[30]報道 44 例行全股骨置換術患者，隨訪 5 年時只有 48% 的傳統腫瘤假體和 30% 的生長型假體無需行翻修術；有 13 例軟組織性失敗，3 例結構性失敗，6 例感染，1 例腫瘤繼續進展；無假體無菌性松動發生，但 2 例患者因感染造成髖關節脫位。Friesecke 等[19]報道 100 例以全股骨置換術翻修髖膝關節的大樣本研究顯示，13 例患者發生了深部感染，6 例假體脫位，3 例內植物相關并發癥，2 例髕骨相關并發癥（1 例髕股關節炎持續進展行髕骨切除術，1 例髕骨半脫位）。Amanatullah 等[20]報道 20 例全股骨置換術作為翻修的患者，隨訪時間（73±49）個月，總體感染率為 35%；原發性髖關節不穩發生率 10%，總體假體不穩發生率 25%，翻修率 30%。雖然不是以腫瘤為疾病，但足以反映出這類手術的高并發癥發生率會引起保肢失敗。
目前保肢失敗的分型，主要依據 2011 年國際保肢協會對腫瘤型假體保肢失敗類型的分型[31]，分為 1～5 型，并于 2014 年進一步修訂為 1～6 型[32]。修訂后的分析分為三大類：機械相關型、非機械相關型和兒童型。機械相關型包括 1 型（軟組織相關）、2 型（無菌性松動）、3 型（結構性相關）；非機械相關包括 4 型（感染）、5 型（腫瘤進展）；6 型為兒童型。每種分型又分為了 A、B 亞型。
5 術后康復鍛煉和功能評價
全股骨置換術后患者需要早期行功能康復鍛煉，與全髖關節置換術和全膝關節置換術類似，但最大不同在于肌肉和軟組織的廣泛切除及重建后的穩定性[33]。重建的軟組織需要數周才能和假體更好地粘連。理論上，早期進行物理鍛煉，如漸進性地主動輔助運動、等長練習、水療等都是有益的。確定性的練習，如主動髖關節屈曲、膝關節伸直等在早期是不允許的，部分負重需在術后 6～8 周后方才開始[33]。負重開始后，隨著肌肉力量增加，從開始使用前臂支撐架逐步過渡到雙拐和手杖，最后能夠獨立行走。為了降低髖關節脫位風險，Hwang 等[34]報道在術后 6 周內需要用特制聚丙烯支架限制髖部內收和屈曲；Katrak 等[33]報道在最開始的 10～12 周需要限制屈髖>90° 和髖關節內收、內旋。
不同的全股骨置換術術后功能是有差異的，與其原發病和初次手術年齡相關[35]。研究顯示，與單純全髖關節置換術或全膝關節置換術相比，全股骨置換術后功能較差[35-36]，可能原因是全股骨置換術切除的軟組織太多，影響了股骨的穩定性和關節活動。對于采用全股骨置換術作為髖膝關節翻修的患者，翻修后的功能較翻修前明顯好轉[19]。另外，從理論上講，與腫瘤型假體相比，髓內型假體因提供了更多軟組織附著點，可能術后功能更好[27]。
全股骨置換術后功能評分標準主要采用 MSTS 評分[37]，包含 6 個不同維度，即疼痛、功能、情感接受程度、支撐、行走、步態，每個維度 0～5 分，總分 30 分，一般采用數字或百分比表示。一般術后 MSTS 評分平均為 60%～70%，Ruggieri 等[38]報道 23 例患者術后 MSTS 評分平均 66%，Liu 等[10]報道 21 例患者術后 MSTS 功能平均 72.5%，Natarajan 等[24]報道 17 例患者術后 MSTS 評分平均 66.6%。髖關節 Harris 評分、膝關節 Oxford 評分除了用于髖膝關節翻修外，只有少數文獻使用[35]。患者的預后與原發病相關，Ahmed[11]報道 9 例股骨腫瘤患者，經過平均 51 個月隨訪，仍有 4 例存活，余 5 例因腫瘤持續進展死亡。Kalra 等[2]報道 26 例股骨腫瘤患者，平均隨訪 57 個月，仍有 11 例存活，其中 9 例無病生存，總的 10 年生存率為 37%。在腫瘤性疾病和非腫瘤性疾病中，采用全股骨置換術的術后功能是有差異的。Toepfer 等[35]報道 22 例全股骨置換術患者，其中 9 例為非腫瘤患者，13 例為腫瘤患者，比較兩組間髖膝關節 MSTS 功能評分、髖關節 Harris 評分、膝關節 Oxford 評分，結果顯示非腫瘤患者的上述評分高于腫瘤患者。雖然預后和功能與原發病相關，但術后功能鍛煉也很重要。總體而言，全股骨置換術后患肢功能明顯好于截肢術[36]。
6 目前存在的問題
6.1 樣本量小
目前對于全股骨置換術的研究報道，樣本量較小，還有較多病案報道，尚缺乏大樣本研究；而且不同作者報道的預后差異極大，原因可能是對病例的篩選標準不一及報道的疾病種類不一所引起的偏倚。因此還需要更長時間的隨訪收集數據以擴大樣本量，或者進行多中心研究，必要時進一步做 meta 分析，以獲得全股骨置換術后預后結果和功能分析。
6.2 總體預后不佳
對于腫瘤性疾病，行全股骨置換術的療效總體不佳。雖然有放化療的輔助治療，但總體預后仍然不能完全令人滿意。Liu 等[10]報道 21 例骨肉瘤患者行全股骨置換術，術后 5 年生存率 66.7%。Pan 等[9]報道 9 例巨大股骨腫瘤患者行全股骨置換術，只有 2 例患者在術后 43 個月和 56 個月隨訪時仍存活，其余患者均因腫瘤持續進展死亡。Yoshida 等[13]報道的 7 例股骨和軟組織惡性腫瘤患者行全股骨置換術，有 2 例因腫瘤持續進展死亡。Sewell 等[12]報道 33 例患者股骨腫瘤患者行全股骨置換術，術后 5 年生存率僅 32%。
全股骨置換術治療腫瘤性疾病的長期隨訪研究較少，基本都是個案報道。Nakamura 等[39]報道 2 例（骨肉瘤和 Ewing 肉瘤各 1 例）行全股骨置換術患者，隨訪超過 10 年，未發現假體松動及局部復發，MSTS 評分為 60% 和 63%。
全股骨置換術治療非腫瘤性疾病的隨訪結果也不盡相同，但總體好于腫瘤性疾病。Friesecke 等[19]報道 100 例以全股骨置換術翻修髖膝關節的患者，隨訪 5 年顯示 68% 患者無任何并發癥。
6.3 缺乏手術指征、假體選擇和術后功能鍛煉的標準
手術指征目前尚未形成統一標準，股骨腫瘤侵犯到何種程度需要行全股骨置換術尚不明確。郭春等[14]認為全股骨置換術適用于：① 原發于股骨干的惡性腫瘤，腫瘤向近端或遠端擴散，股骨的截骨水平不能滿足安全的外科邊界；② 股骨遠端假體無菌性松動的翻修，而且近端骨干不適于再次手術重建；③ 股骨近端特別假體或復合物假體失敗、骨不連或骨折；④ 轉移性骨腫瘤，原發灶可以切除或對化療敏感。假體的選擇也缺乏統一標準，如對于處于成長期的兒童和青少年患者，行全股骨置換術是選擇可延長假體、組配式假體還是選擇定制假體，尚無定論。術后功能鍛煉標準也未統一，Hwang 等[34]認為在術后 6 周內需要用特制的聚丙烯支架限制髖部內收和屈曲，Katrak 等[33]認為需要在 6～8 周后患肢開始逐漸負重，但是郭春等[14]報道的 1 例患者術后 4 周即開始扶腋杖行走和負重。
6.4 手術并發癥多
雖然全股骨置換術明顯提高了保肢率，但因為手術大、手術時間長，故并發癥多，術前需要獲得患者充分的知情同意。不同學者報道的并發癥發生率和種類不一。Sevelda 等[30]報道 50 例行全股骨置換術患者，其中 34 例采用定制假體，發生軟組織性失敗 13 例、結構性失敗 3 例、感染 6 例，2 例因傷口感染和愈合不良行髖關節截肢術；10 例采用可延長假體，出現軟組織性失敗、感染和假體無菌性松動各 1 例，結構性失敗 3 例（其中 2 例假體周圍骨折、1 例固定松動）；共計 8 例發生了髖關節不穩。Yoshida 等[13]報道的 7 例行全股骨置換術的患者中，有 2 例發生感染、1 例髖關節脫位、2 例髕骨骨折。Amanatullah 等[20]報道的 20 例全股骨置換術作為翻修的患者，總的感染率為 35%，原發性髖關節不穩 10%，總體不穩發生率 25%，需要翻修的占 30%。
7 小結
通過上述分析，預計全股骨置換術將成為大量骨缺失情況下的保肢方案。手術患者的選擇、精湛的技術、全面的康復計劃、術后并發癥的及時處理，是確保患者長期良好肢體功能的關鍵。鑒于該手術的復雜性和高并發癥發生率，建議該手術由經驗豐富的骨科醫生施行。在開展全股骨置換術的診療中心，建議繼續進行大樣本量的系列研究和回顧性研究，以更好地探尋此類手術的療效。
股骨是全身最容易發生原發性和繼發性腫瘤的長骨之一。手術保肢的患者在腫瘤切除后需要進行股骨重建。目前重建方式主要有自體骨、同種異體骨、異種骨和假體等，異種骨目前仍處于研究階段，尚未進入臨床使用。全股骨置換術是股骨腫瘤保肢的重要手術方式之一。當股骨受到腫瘤的廣泛侵襲，或者股骨病灶的另一端受到腫瘤侵襲時，全股骨置換術是一種避免髖關節離斷或半骨盆截肢的可選方法[1]。全股骨置換術在切除腫瘤的同時可以重建股骨的完整性，保留了下肢的運動和負重功能，避免了截肢，在一定程度上患者更能接受。而且有研究表明，腫瘤侵犯股骨，截肢并未增加患者的生存率[2]。
目前世界上公認的第 1 例全股骨置換術是 1965 年由 Buchman[3]施行的，用于治療 Paget 病，隨訪 25 年功能狀態依然良好[4]。國內文獻可查的第 1 例全股骨置換術是在 1975 年由胡清潭等施行的，用于治療纖維結構不良伴廣泛的骨溶解并發病理性骨折[5]。隨著外科技術和假體設計的發展，越來越多文獻報道了全股骨置換術用于治療骨肉瘤和其他骨腫瘤、軟組織腫瘤、髖膝關節翻修[6]。隨著醫學的進步、化療和輔助化療方案的優化、手術技術的提高，骨肉瘤的生存率明顯增加，從 1972 年的 5%～20%[7]到目前的超過 60%[7-8]。全股骨置換術可以達到腫瘤邊界的廣泛切除，重建股骨，最大限度保留下肢功能的目的，明顯提高患者生活質量。其假體設計的局限性、手術技術的復雜性以及局部軟組織條件的差異性等，導致了文獻報道的結果和功能差異以及并發癥發生率高低不一。本文就全股骨置換術的研究進展綜述如下。
1 手術指征
全股骨置換術需要充分考慮股骨的重建方式和患者對功能的期望。雖然全股骨置換術可以保肢，以達到良好的負重和支撐功能，但是對于手術患者的選擇和評估是相當重要的。早期的手術指征主要集中在腫瘤性疾病，經過發展，逐漸擴展到了非腫瘤疾病。目前認為全股骨置換術的手術指征包括：① 腫瘤性疾病，主要是股骨受到腫瘤病灶的廣泛侵襲，或者在病灶另一端存在跳躍性病灶，包括骨肉瘤、Ewing 肉瘤、軟骨肉瘤、未分化肉瘤、巨大的軟組織腫瘤、轉移瘤等[2, 9-13]，局部復發后仍可通過全股骨置換術保肢的骨腫瘤[12, 14]。② 影響股骨完整性和反復病理性骨折的骨病，如 Paget 病[3]，成骨不全、伴有廣泛骨質溶解的纖維結構不良[5, 15]，巨大的血友病性假瘤[16]，血友病引起的股骨大量骨缺失并伴有關節強直[17]等。③ 非腫瘤性疾病，主要是伴有嚴重骨缺損且使用常規方法難以重建的髖膝關節翻修[6, 18-20]，包括二次和多次翻修[6]，嚴重的假體周圍骨折[6]、感染[21]、無菌性松動[6]等；同側肢體同時合并嚴重的髖、膝關節關節炎，可能需要一并置換[6]。文獻報道最多的還是應用于股骨腫瘤切除后的保肢手術，目前國內尚未見髖膝關節翻修的病例報道。
2 手術技術
全股骨置換術為了切除股骨的腫瘤病灶，需要切除整個股骨，巨大缺損需要全股骨假體重建。術前需要精心計劃，術中需要仔細重建。手術步驟主要分為切除、安置假體和重建三部分。一般采用側臥位[19]，股骨近端取大腿上段 Watson-Jone 切口，然后沿大腿外側，遠端延伸至髕骨外側[10]。于腫瘤外將受侵襲的肌肉、部分正常組織和全股骨一并切除，盡量保留臀中肌、臀大肌、髂腰肌、股直肌，盡量保持髖關節囊的完整性。外展肌群重建于大轉子上[22]，對關節的穩定性十分重要。保留股直肌的患者，術后患肢功能更好；但若股直肌被腫瘤侵犯，則不能保留，切除后需要重建。Nakayama 等[23]報道了 21 例患者，按照是否保留股直肌分為兩組，保留股直肌組的國際骨與軟組織腫瘤協會（MSTS）評分是 80%，未保留股直肌組僅為 40%。對于重建股直肌和保留股直肌之間、重建股直肌和不重建股直肌之間，患者功能有無明顯差異，目前尚未見相關報道。
3 假體設計
1965 年 Buchman[3]報道的第 1 例全股骨置換術采用的是鈷鉻合金定制假體。國內早期的全股骨假體都是自制的，胡清潭等報道使用的是鈦合金加高分子材料的自制假體，上世紀 80 年代使用的是氮化鈦材料自制的假體[5]。后來自制假體發展到傳統的定制大假體[24]，再到目前廣泛使用的組配式假體[25]，假體的發展在不斷改進。還有一些特殊假體，如兒童患者因為還有生長發育潛能，為了解決患肢短縮問題，研究者們設計和研發了可延長假體[26]，定期通過體外調整延長患肢。為了減少股骨軟組織的廣泛解剖和切除后對假體穩定性的影響，對于翻修手術設計和研發了全股骨的髓內假體[27]，可以連接前次髖膝關節置換后的組件。為了減少術后傷口感染風險，Glehr 等[28]在假體上添加銀離子涂層，以達到抗菌效果，且體內使用證明其未增加其他系統的并發癥。為了降低術后髖關節脫位發生率，有研究采用雙頭或三頭髖臼內襯[20]。
4 手術并發癥及分類
雖然全股骨置換術后患者得以保全肢體，但畢竟手術需要切除和重建的范圍廣，因此術后并發癥多，主要有局部復發、深部感染、假體翻修、髖關節脫位、假體周圍骨折等。不同報道之間有很大差異。Mankin 等[29]報道了 15 例骨腫瘤行全股骨置換術的患者，其中 8 例在術后（1.5±1）年內因為腫瘤進展死亡，3 例遠處轉移和局部復發，無髖關節脫位發生；4 例患者進行了 2 次手術，1 例行 3 次手術。Swell 等[12]報道了 33 例骨腫瘤患者行全股骨置換術，其中 22 例是以股骨置換作為第 1 次手術，余 11 例為瘤段假體或異體骨失敗后行全股骨置換術以保肢。術后 5 年生存率為 32%；發生髖關節脫位 6 例（18%），局部復發 3 例（9%），假體周圍骨折 2 例（6%），感染 1 例（3%）。Liu 等[10]報道 21 例股骨骨肉瘤行全股骨置換術患者，其中 2 例發生淺表切口感染，1 例發生深部感染，1 例髕骨骨折，1 例局部復發，9 例發生肺轉移后迅速死亡，3 例因脛骨段假體松動需要行翻修手術。Sevelda 等[30]報道 44 例行全股骨置換術患者，隨訪 5 年時只有 48% 的傳統腫瘤假體和 30% 的生長型假體無需行翻修術；有 13 例軟組織性失敗，3 例結構性失敗，6 例感染，1 例腫瘤繼續進展；無假體無菌性松動發生，但 2 例患者因感染造成髖關節脫位。Friesecke 等[19]報道 100 例以全股骨置換術翻修髖膝關節的大樣本研究顯示，13 例患者發生了深部感染，6 例假體脫位，3 例內植物相關并發癥，2 例髕骨相關并發癥（1 例髕股關節炎持續進展行髕骨切除術，1 例髕骨半脫位）。Amanatullah 等[20]報道 20 例全股骨置換術作為翻修的患者，隨訪時間（73±49）個月，總體感染率為 35%；原發性髖關節不穩發生率 10%，總體假體不穩發生率 25%，翻修率 30%。雖然不是以腫瘤為疾病，但足以反映出這類手術的高并發癥發生率會引起保肢失敗。
目前保肢失敗的分型，主要依據 2011 年國際保肢協會對腫瘤型假體保肢失敗類型的分型[31]，分為 1～5 型，并于 2014 年進一步修訂為 1～6 型[32]。修訂后的分析分為三大類：機械相關型、非機械相關型和兒童型。機械相關型包括 1 型（軟組織相關）、2 型（無菌性松動）、3 型（結構性相關）；非機械相關包括 4 型（感染）、5 型（腫瘤進展）；6 型為兒童型。每種分型又分為了 A、B 亞型。
5 術后康復鍛煉和功能評價
全股骨置換術后患者需要早期行功能康復鍛煉，與全髖關節置換術和全膝關節置換術類似，但最大不同在于肌肉和軟組織的廣泛切除及重建后的穩定性[33]。重建的軟組織需要數周才能和假體更好地粘連。理論上，早期進行物理鍛煉，如漸進性地主動輔助運動、等長練習、水療等都是有益的。確定性的練習，如主動髖關節屈曲、膝關節伸直等在早期是不允許的，部分負重需在術后 6～8 周后方才開始[33]。負重開始后，隨著肌肉力量增加，從開始使用前臂支撐架逐步過渡到雙拐和手杖，最后能夠獨立行走。為了降低髖關節脫位風險，Hwang 等[34]報道在術后 6 周內需要用特制聚丙烯支架限制髖部內收和屈曲；Katrak 等[33]報道在最開始的 10～12 周需要限制屈髖>90° 和髖關節內收、內旋。
不同的全股骨置換術術后功能是有差異的，與其原發病和初次手術年齡相關[35]。研究顯示，與單純全髖關節置換術或全膝關節置換術相比，全股骨置換術后功能較差[35-36]，可能原因是全股骨置換術切除的軟組織太多，影響了股骨的穩定性和關節活動。對于采用全股骨置換術作為髖膝關節翻修的患者，翻修后的功能較翻修前明顯好轉[19]。另外，從理論上講，與腫瘤型假體相比，髓內型假體因提供了更多軟組織附著點，可能術后功能更好[27]。
全股骨置換術后功能評分標準主要采用 MSTS 評分[37]，包含 6 個不同維度，即疼痛、功能、情感接受程度、支撐、行走、步態，每個維度 0～5 分，總分 30 分，一般采用數字或百分比表示。一般術后 MSTS 評分平均為 60%～70%，Ruggieri 等[38]報道 23 例患者術后 MSTS 評分平均 66%，Liu 等[10]報道 21 例患者術后 MSTS 功能平均 72.5%，Natarajan 等[24]報道 17 例患者術后 MSTS 評分平均 66.6%。髖關節 Harris 評分、膝關節 Oxford 評分除了用于髖膝關節翻修外，只有少數文獻使用[35]。患者的預后與原發病相關，Ahmed[11]報道 9 例股骨腫瘤患者，經過平均 51 個月隨訪，仍有 4 例存活，余 5 例因腫瘤持續進展死亡。Kalra 等[2]報道 26 例股骨腫瘤患者，平均隨訪 57 個月，仍有 11 例存活，其中 9 例無病生存，總的 10 年生存率為 37%。在腫瘤性疾病和非腫瘤性疾病中，采用全股骨置換術的術后功能是有差異的。Toepfer 等[35]報道 22 例全股骨置換術患者，其中 9 例為非腫瘤患者，13 例為腫瘤患者，比較兩組間髖膝關節 MSTS 功能評分、髖關節 Harris 評分、膝關節 Oxford 評分，結果顯示非腫瘤患者的上述評分高于腫瘤患者。雖然預后和功能與原發病相關，但術后功能鍛煉也很重要。總體而言，全股骨置換術后患肢功能明顯好于截肢術[36]。
6 目前存在的問題
6.1 樣本量小
目前對于全股骨置換術的研究報道，樣本量較小，還有較多病案報道，尚缺乏大樣本研究；而且不同作者報道的預后差異極大，原因可能是對病例的篩選標準不一及報道的疾病種類不一所引起的偏倚。因此還需要更長時間的隨訪收集數據以擴大樣本量，或者進行多中心研究，必要時進一步做 meta 分析，以獲得全股骨置換術后預后結果和功能分析。
6.2 總體預后不佳
對于腫瘤性疾病，行全股骨置換術的療效總體不佳。雖然有放化療的輔助治療，但總體預后仍然不能完全令人滿意。Liu 等[10]報道 21 例骨肉瘤患者行全股骨置換術，術后 5 年生存率 66.7%。Pan 等[9]報道 9 例巨大股骨腫瘤患者行全股骨置換術，只有 2 例患者在術后 43 個月和 56 個月隨訪時仍存活，其余患者均因腫瘤持續進展死亡。Yoshida 等[13]報道的 7 例股骨和軟組織惡性腫瘤患者行全股骨置換術，有 2 例因腫瘤持續進展死亡。Sewell 等[12]報道 33 例患者股骨腫瘤患者行全股骨置換術，術后 5 年生存率僅 32%。
全股骨置換術治療腫瘤性疾病的長期隨訪研究較少，基本都是個案報道。Nakamura 等[39]報道 2 例（骨肉瘤和 Ewing 肉瘤各 1 例）行全股骨置換術患者，隨訪超過 10 年，未發現假體松動及局部復發，MSTS 評分為 60% 和 63%。
全股骨置換術治療非腫瘤性疾病的隨訪結果也不盡相同，但總體好于腫瘤性疾病。Friesecke 等[19]報道 100 例以全股骨置換術翻修髖膝關節的患者，隨訪 5 年顯示 68% 患者無任何并發癥。
6.3 缺乏手術指征、假體選擇和術后功能鍛煉的標準
手術指征目前尚未形成統一標準，股骨腫瘤侵犯到何種程度需要行全股骨置換術尚不明確。郭春等[14]認為全股骨置換術適用于：① 原發于股骨干的惡性腫瘤，腫瘤向近端或遠端擴散，股骨的截骨水平不能滿足安全的外科邊界；② 股骨遠端假體無菌性松動的翻修，而且近端骨干不適于再次手術重建；③ 股骨近端特別假體或復合物假體失敗、骨不連或骨折；④ 轉移性骨腫瘤，原發灶可以切除或對化療敏感。假體的選擇也缺乏統一標準，如對于處于成長期的兒童和青少年患者，行全股骨置換術是選擇可延長假體、組配式假體還是選擇定制假體，尚無定論。術后功能鍛煉標準也未統一，Hwang 等[34]認為在術后 6 周內需要用特制的聚丙烯支架限制髖部內收和屈曲，Katrak 等[33]認為需要在 6～8 周后患肢開始逐漸負重，但是郭春等[14]報道的 1 例患者術后 4 周即開始扶腋杖行走和負重。
6.4 手術并發癥多
雖然全股骨置換術明顯提高了保肢率，但因為手術大、手術時間長，故并發癥多，術前需要獲得患者充分的知情同意。不同學者報道的并發癥發生率和種類不一。Sevelda 等[30]報道 50 例行全股骨置換術患者，其中 34 例采用定制假體，發生軟組織性失敗 13 例、結構性失敗 3 例、感染 6 例，2 例因傷口感染和愈合不良行髖關節截肢術；10 例采用可延長假體，出現軟組織性失敗、感染和假體無菌性松動各 1 例，結構性失敗 3 例（其中 2 例假體周圍骨折、1 例固定松動）；共計 8 例發生了髖關節不穩。Yoshida 等[13]報道的 7 例行全股骨置換術的患者中，有 2 例發生感染、1 例髖關節脫位、2 例髕骨骨折。Amanatullah 等[20]報道的 20 例全股骨置換術作為翻修的患者，總的感染率為 35%，原發性髖關節不穩 10%，總體不穩發生率 25%，需要翻修的占 30%。
7 小結
通過上述分析，預計全股骨置換術將成為大量骨缺失情況下的保肢方案。手術患者的選擇、精湛的技術、全面的康復計劃、術后并發癥的及時處理，是確保患者長期良好肢體功能的關鍵。鑒于該手術的復雜性和高并發癥發生率，建議該手術由經驗豐富的骨科醫生施行。在開展全股骨置換術的診療中心，建議繼續進行大樣本量的系列研究和回顧性研究，以更好地探尋此類手術的療效。