引用本文： 鄧翔天, 劉俊才, 楊順成, 王新源, 李忠. 關節鏡聯合直接前方入路在髖關節疾病中的應用研究. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(9): 1167-1171. doi: 10.7507/1002-1892.201803115 復制
近年來，隨著微創理念的深入和關節鏡技術的逐漸成熟，髖關節鏡已逐漸應用于髖關節疾病的診治，其具有創傷小、術后并發癥少、患者恢復快等優點[1-3]。但是因為存在髖關節位置深在和通道建立困難等問題，部分髖關節疾病不能通過單純髖關節鏡技術完成治療。Hueter 等提出的直接前方入路是經縫匠肌與闊筋膜張肌之間顯露髖關節，對軟組織損傷小、術后疼痛輕，也不損傷股骨頭主要血供來源旋股內側動脈，現多用于經前路人工全髖關節置換術[4-5]，但較少用于股骨頭骨折等髖關節疾病的治療。2015 年 1 月—2016 年 12 月，我們應用關節鏡聯合直接前方入路治療 23 例（23 髖）髖關節疾病，近期療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 9 例，女 14 例；年齡 27～49 歲，平均 38.6 歲。體質量指數 18～27 kg/m2，平均 25.7 kg/m2。左髖 7 例，右髖 16 例。病因：髖關節后脫位并股骨頭骨折（Pipkin Ⅰ型）11 例、股骨頸骨折（Garden Ⅳ型）7 例，病程 2～8 d，平均 4.3 d；塌陷前期股骨頭缺血性壞死 5 例，國際骨循環協會（ARCO）分期為ⅡA 期，病程 3～8 個月，平均 5.9 個月。術前 Harris 髖關節評分為（57.3±8.2）分，牛津大學髖關節評分（OHS）為（11.2±3.6）分，Postel 系統[6]評分為（3.2±1.5）分，疼痛視覺模擬評分（VAS）為（7.2±1.3）分。
1.2 手術方法
1.2.1 關節鏡下清理
手術均由同一組醫生完成。全麻下，患者平臥于骨科牽引床，標記髂前上棘及大轉子的體表投影，保持患側髖關節輕度屈曲、內旋 20°、外展 25° 下中立位行下肢牽引。常規消毒鋪巾后，C 臂 X 線機透視下將穿刺針沿大轉子前緣近端 1 cm 處水平穿刺進入髖關節腔，注入生理鹽水擴張關節腔（壓力 50～70 mm Hg），插入套管建立前外側入口；插入 70° 鏡頭，在關節鏡引導下建立前側入口（髂前上棘至恥骨聯合與患側股骨大轉子連線的垂直線交點）。探查關節腔內病變情況，必要時于前側入口下方約 3 橫指處建立前側輔助入口；根據髖關節疾病類型給予不同處理：對增生滑膜予以刨削、射頻等清理；對撕裂的后上方盂唇以錨釘固定于髖臼邊緣，并測定縫合后穩定性。術畢，徹底沖洗關節腔，關閉切口。
1.2.2 直接前方入路手術
關節鏡下清理后另作切口，起自髂前上棘外側 2 cm、下側 2 cm 處，向遠端延伸，切口長 6～8 cm，逐層切開皮膚、皮下組織、闊筋膜，保護并牽開股外側皮神經。從中間切開闊筋膜并與肌纖維分離，沿闊筋膜張肌與縫匠肌間隙進入，在股骨頸前方分離并電凝旋股外側動脈升支。“工”字形切開關節囊，充分暴露髖關節腔。本組 11 例股骨頭骨折患者，通過牽引、屈曲、外展、外旋髖關節暴露骨折部位，清除游離的粉碎骨折塊，較大骨折塊予以 Herbert 螺釘加壓固定；5 例股骨頭缺血性壞死患者，在直視下對壞死區進行開窗清理，骨刀于頭頸交界處開窗約 1 cm×1 cm，磨鉆打磨壞死區硬化骨壁，用刮匙刮出軟骨下所有死骨至均勻滲血，取自體松質骨顆粒打壓植骨，觀察原塌陷部位軟骨飽滿且壓之無乒乓球感后停止打壓，以 1 枚空心螺釘將開窗的頭頸部皮質骨原位覆蓋固定；7 例股骨頸骨折患者，將 Hoffman 拉鉤放至關節囊深部充分暴露骨折斷端，直視下復位骨折后用 3 枚空心加壓螺釘固定。最后，反復沖洗關節腔，修復關節囊，留置引流管，逐層關閉切口。
1.3 術后處理
術后予以常規抗感染、抗凝、預防異位骨化治療，24 h 內拔出引流管。患者麻醉清醒后即開始股四頭肌等長收縮與踝泵鍛煉。股骨頭骨折患者術后維持經皮牽引 2 周，塌陷前期股骨頭缺血壞死患者維持經皮牽引 6 周；根據骨愈合情況決定完全負重時間。
1.4 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者術后均獲隨訪，隨訪時間 8～19 個月，平均 15.6 個月。術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、下肢深靜脈血栓形成、坐骨神經損傷等并發癥發生。3 例出現股外側皮神經損傷，表現為術后大腿外側皮膚感覺異常，6 個月后感覺基本恢復，對髖關節功能無明顯影響。X 線片復查示，骨折均愈合，愈合時間為 14～19 周，平均 15.8 周；未出現繼發性骨關節炎及異位骨化等。見圖 1。患者術后 5～9 個月達完全負重，平均 6.7 個月。患者髖關節疼痛均不同程度減輕，關節活動度提高。末次隨訪時，Harris 髖關節評分為（92.5±5.3）分，OHS 評分為（36.5±5.9）分，Postel 系統評分為（14.2±2.6）分，均較術前顯著提高，比較差異有統計學意義（t=45.274，P=0.000；t=36.586，P=0.000；t=32.486，P=0.000）；VAS 評分為（1.8±0.9）分，較術前顯著降低，比較差異亦有統計學意義（t=21.314，P=0.000）。
圖1
患者，男，31 歲，左側股骨頭缺血性壞死（ARCO ⅡA 期）
a. 術前 X 線片；b. 術前 CT；c. 術中關節鏡下見損傷的軟骨面；d. 術中行直接前方入路；e. 術后即刻 X 線片；f. 術后 12 個月 X 線片；g. 術后 12 個月髖關節屈曲功能
Figure1. A 31-year-old male patient with left osteonecrosis of the femoral head (ARCO stage ⅡA)a. Preoperative X-ray film; b. Preoperative CT; c. Injuried cartilage surface of the femoral head under arthroscopy; d. Intraoperative image of the direct anterior approach; e. X-ray film at immediate after operation; f. X-ray film at 12 months after operation; g. Flexion of the hip joint at 12 months after operation
3 討論
髖關節鏡技術可以在診斷同時直視下清理關節內的異常病灶，目前已用于髖關節撞擊綜合征、股骨頭骨折、滑膜病變、塌陷前期股骨頭缺血性壞死等治療，臨床療效較滿意[7-9]。本組關節鏡下對損傷的關節軟骨面予以射頻修整等處理，必要時進行微骨折，但術后需注意延遲負重時間；對于合并的盂唇損傷或滑膜病變，通過髖關節多通道技術，聯合使用 30° 或 70° 關節鏡配合術中對髖關節間斷性牽引，達到充分暴露并處理病變。與開放手術相比，髖關節鏡手術減少了對股骨頭血運的破壞，最大程度地降低了股骨頭壞死的風險，同時可以提高診斷和治療的準確性，具有創傷小、術后恢復快等優點，符合快速康復外科的理念[10-11]。但是與膝關節鏡相比，因髖關節位置深在，髖周肌肉及組織較厚且關節內間隙相對狹小，對醫師技術要求較高，學習曲線較長[10, 12]。建議術前對體表重要解剖結構，如血管、神經進行標記，避免術中損傷重要血管、神經；術中在建立通道時避免損傷股骨頭軟骨，同時采用間斷性牽引，避免醫源性神經損傷[11]。
目前，臨床常用的髖關節手術入路較多，例如：前外側和后外側入路存在髖臼顯露困難，不便于處理髖臼內病變；后外側入路需要在梨狀肌、上下孖肌外旋肌群靠近止點處切斷，破壞股骨頭部分血供，不僅影響髖關節術后康復鍛煉，同時也增加了股骨頭缺血性壞死的風險；髖關節外科脫位入路雖然可以通過大轉子截骨后充分顯露股骨頭及髖臼，但存在大轉子截骨后不愈合的風險[13]。而直接前方入路解剖層次簡單，術中只需結扎旋股外側動脈升支，不破壞股骨頭的主要血供來源旋股內側動脈，并且不切斷任何肌肉，具有手術時間短、創傷小、出血量少、疼痛輕的優點，有利于術后早期康復。但是該手術入路也存在髖臼顯露有限的不足，因此我們通過髖關節鏡多通道技術彌補了這一缺陷。
對于 PipkinⅠ型股骨頭骨折，大多采用閉合復位后保守治療或切開復位內固定[14-16]。我們認為保守治療會遺漏關節腔內殘存的游離碎骨片，同時長期臥床增加了壓瘡、下肢深靜脈血栓形成、關節僵硬等并發癥發生風險。本研究通過關節鏡聯合直接前方入路治療 PipkinⅠ型骨折，術中復位及固定順利，骨折塊達解剖復位，術后未出現骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死等并發癥。針對髖關節后脫位合并股骨頭骨折的患者，我們首先嘗試在關節鏡下處理髖關節內部病變，對合并的盂唇損傷予以清理成型或帶線錨釘縫合，小的游離碎骨片予以摘除，較大骨折塊嘗試鏡下復位內固定，如無法成功再轉為直接前方入路直視下進行解剖復位內固定。研究表明，股骨頸骨折后由于關節囊內出血會導致囊內壓增高[17]，通過關節鏡可以有效清除關節內的淤血及關節內游離體，顯著降低關節內壓力。多數股骨頸骨折可通過牽引閉合復位空心釘內固定治療，但對于嵌插旋轉或移位嚴重的股骨頸骨折（Garden Ⅳ型），閉合復位效果欠佳，傳統切開復位內固定創傷大。本組于關節鏡下處理后，選擇直接前方入路通過肌間隙顯露髖關節，不切斷肌肉、損傷小，且骨折復位滿意。
目前，臨床上主要通過影像學來評估股骨頭缺血性壞死的嚴重程度，但對于早期病變的診斷存在敏感性欠佳的問題，而髖關節鏡能直接觀察髖關節內部環境及股骨頭表面損傷等情況，對股骨頭缺血性壞死程度進行準確評估及分期。對于塌陷前期股骨頭缺血性壞死的患者，單獨使用關節鏡僅能觀察到股骨頭負重區不同的病理改變，并清理增生、充血水腫的滑膜組織，因此我們聯合了直接前方入路行股骨頭頸開窗和打壓植骨，達到對壞死區進行充分刮除和植骨后打壓構建股骨頭生物力學支撐的目的。
神經功能障礙是直接前方入路術后常見并發癥之一，文獻報道股外側皮神經損傷最常見[18-19]。本組 3 例術后出現股外側皮神經損傷，但隨訪 6 個月后感覺均基本恢復，并且沒有影響髖關節功能。Connolly 等[20]研究認為股外側皮神經損傷可能與切口位置、切開平面、拉鉤放置、軟組織處理以及醫生的經驗相關。我們認為為最大程度降低神經損傷的風險，手術切口不宜選擇過于偏內側，術中避免暴力操作，髖臼前方拉鉤時避免將髂腰肌及股外側皮神經壓在筋膜組織上。
綜上述，關節鏡聯合直接前方入路治療髖關節疾病可有效緩解關節疼痛，改善關節功能，近期臨床療效滿意，但中遠期療效有待進一步觀察。
近年來，隨著微創理念的深入和關節鏡技術的逐漸成熟，髖關節鏡已逐漸應用于髖關節疾病的診治，其具有創傷小、術后并發癥少、患者恢復快等優點[1-3]。但是因為存在髖關節位置深在和通道建立困難等問題，部分髖關節疾病不能通過單純髖關節鏡技術完成治療。Hueter 等提出的直接前方入路是經縫匠肌與闊筋膜張肌之間顯露髖關節，對軟組織損傷小、術后疼痛輕，也不損傷股骨頭主要血供來源旋股內側動脈，現多用于經前路人工全髖關節置換術[4-5]，但較少用于股骨頭骨折等髖關節疾病的治療。2015 年 1 月—2016 年 12 月，我們應用關節鏡聯合直接前方入路治療 23 例（23 髖）髖關節疾病，近期療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 9 例，女 14 例；年齡 27～49 歲，平均 38.6 歲。體質量指數 18～27 kg/m2，平均 25.7 kg/m2。左髖 7 例，右髖 16 例。病因：髖關節后脫位并股骨頭骨折（Pipkin Ⅰ型）11 例、股骨頸骨折（Garden Ⅳ型）7 例，病程 2～8 d，平均 4.3 d；塌陷前期股骨頭缺血性壞死 5 例，國際骨循環協會（ARCO）分期為ⅡA 期，病程 3～8 個月，平均 5.9 個月。術前 Harris 髖關節評分為（57.3±8.2）分，牛津大學髖關節評分（OHS）為（11.2±3.6）分，Postel 系統[6]評分為（3.2±1.5）分，疼痛視覺模擬評分（VAS）為（7.2±1.3）分。
1.2 手術方法
1.2.1 關節鏡下清理
手術均由同一組醫生完成。全麻下，患者平臥于骨科牽引床，標記髂前上棘及大轉子的體表投影，保持患側髖關節輕度屈曲、內旋 20°、外展 25° 下中立位行下肢牽引。常規消毒鋪巾后，C 臂 X 線機透視下將穿刺針沿大轉子前緣近端 1 cm 處水平穿刺進入髖關節腔，注入生理鹽水擴張關節腔（壓力 50～70 mm Hg），插入套管建立前外側入口；插入 70° 鏡頭，在關節鏡引導下建立前側入口（髂前上棘至恥骨聯合與患側股骨大轉子連線的垂直線交點）。探查關節腔內病變情況，必要時于前側入口下方約 3 橫指處建立前側輔助入口；根據髖關節疾病類型給予不同處理：對增生滑膜予以刨削、射頻等清理；對撕裂的后上方盂唇以錨釘固定于髖臼邊緣，并測定縫合后穩定性。術畢，徹底沖洗關節腔，關閉切口。
1.2.2 直接前方入路手術
關節鏡下清理后另作切口，起自髂前上棘外側 2 cm、下側 2 cm 處，向遠端延伸，切口長 6～8 cm，逐層切開皮膚、皮下組織、闊筋膜，保護并牽開股外側皮神經。從中間切開闊筋膜并與肌纖維分離，沿闊筋膜張肌與縫匠肌間隙進入，在股骨頸前方分離并電凝旋股外側動脈升支。“工”字形切開關節囊，充分暴露髖關節腔。本組 11 例股骨頭骨折患者，通過牽引、屈曲、外展、外旋髖關節暴露骨折部位，清除游離的粉碎骨折塊，較大骨折塊予以 Herbert 螺釘加壓固定；5 例股骨頭缺血性壞死患者，在直視下對壞死區進行開窗清理，骨刀于頭頸交界處開窗約 1 cm×1 cm，磨鉆打磨壞死區硬化骨壁，用刮匙刮出軟骨下所有死骨至均勻滲血，取自體松質骨顆粒打壓植骨，觀察原塌陷部位軟骨飽滿且壓之無乒乓球感后停止打壓，以 1 枚空心螺釘將開窗的頭頸部皮質骨原位覆蓋固定；7 例股骨頸骨折患者，將 Hoffman 拉鉤放至關節囊深部充分暴露骨折斷端，直視下復位骨折后用 3 枚空心加壓螺釘固定。最后，反復沖洗關節腔，修復關節囊，留置引流管，逐層關閉切口。
1.3 術后處理
術后予以常規抗感染、抗凝、預防異位骨化治療，24 h 內拔出引流管。患者麻醉清醒后即開始股四頭肌等長收縮與踝泵鍛煉。股骨頭骨折患者術后維持經皮牽引 2 周，塌陷前期股骨頭缺血壞死患者維持經皮牽引 6 周；根據骨愈合情況決定完全負重時間。
1.4 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者術后均獲隨訪，隨訪時間 8～19 個月，平均 15.6 個月。術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、下肢深靜脈血栓形成、坐骨神經損傷等并發癥發生。3 例出現股外側皮神經損傷，表現為術后大腿外側皮膚感覺異常，6 個月后感覺基本恢復，對髖關節功能無明顯影響。X 線片復查示，骨折均愈合，愈合時間為 14～19 周，平均 15.8 周；未出現繼發性骨關節炎及異位骨化等。見圖 1。患者術后 5～9 個月達完全負重，平均 6.7 個月。患者髖關節疼痛均不同程度減輕，關節活動度提高。末次隨訪時，Harris 髖關節評分為（92.5±5.3）分，OHS 評分為（36.5±5.9）分，Postel 系統評分為（14.2±2.6）分，均較術前顯著提高，比較差異有統計學意義（t=45.274，P=0.000；t=36.586，P=0.000；t=32.486，P=0.000）；VAS 評分為（1.8±0.9）分，較術前顯著降低，比較差異亦有統計學意義（t=21.314，P=0.000）。
圖1
患者，男，31 歲，左側股骨頭缺血性壞死（ARCO ⅡA 期）
a. 術前 X 線片；b. 術前 CT；c. 術中關節鏡下見損傷的軟骨面；d. 術中行直接前方入路；e. 術后即刻 X 線片；f. 術后 12 個月 X 線片；g. 術后 12 個月髖關節屈曲功能
Figure1. A 31-year-old male patient with left osteonecrosis of the femoral head (ARCO stage ⅡA)a. Preoperative X-ray film; b. Preoperative CT; c. Injuried cartilage surface of the femoral head under arthroscopy; d. Intraoperative image of the direct anterior approach; e. X-ray film at immediate after operation; f. X-ray film at 12 months after operation; g. Flexion of the hip joint at 12 months after operation
3 討論
髖關節鏡技術可以在診斷同時直視下清理關節內的異常病灶，目前已用于髖關節撞擊綜合征、股骨頭骨折、滑膜病變、塌陷前期股骨頭缺血性壞死等治療，臨床療效較滿意[7-9]。本組關節鏡下對損傷的關節軟骨面予以射頻修整等處理，必要時進行微骨折，但術后需注意延遲負重時間；對于合并的盂唇損傷或滑膜病變，通過髖關節多通道技術，聯合使用 30° 或 70° 關節鏡配合術中對髖關節間斷性牽引，達到充分暴露并處理病變。與開放手術相比，髖關節鏡手術減少了對股骨頭血運的破壞，最大程度地降低了股骨頭壞死的風險，同時可以提高診斷和治療的準確性，具有創傷小、術后恢復快等優點，符合快速康復外科的理念[10-11]。但是與膝關節鏡相比，因髖關節位置深在，髖周肌肉及組織較厚且關節內間隙相對狹小，對醫師技術要求較高，學習曲線較長[10, 12]。建議術前對體表重要解剖結構，如血管、神經進行標記，避免術中損傷重要血管、神經；術中在建立通道時避免損傷股骨頭軟骨，同時采用間斷性牽引，避免醫源性神經損傷[11]。
目前，臨床常用的髖關節手術入路較多，例如：前外側和后外側入路存在髖臼顯露困難，不便于處理髖臼內病變；后外側入路需要在梨狀肌、上下孖肌外旋肌群靠近止點處切斷，破壞股骨頭部分血供，不僅影響髖關節術后康復鍛煉，同時也增加了股骨頭缺血性壞死的風險；髖關節外科脫位入路雖然可以通過大轉子截骨后充分顯露股骨頭及髖臼，但存在大轉子截骨后不愈合的風險[13]。而直接前方入路解剖層次簡單，術中只需結扎旋股外側動脈升支，不破壞股骨頭的主要血供來源旋股內側動脈，并且不切斷任何肌肉，具有手術時間短、創傷小、出血量少、疼痛輕的優點，有利于術后早期康復。但是該手術入路也存在髖臼顯露有限的不足，因此我們通過髖關節鏡多通道技術彌補了這一缺陷。
對于 PipkinⅠ型股骨頭骨折，大多采用閉合復位后保守治療或切開復位內固定[14-16]。我們認為保守治療會遺漏關節腔內殘存的游離碎骨片，同時長期臥床增加了壓瘡、下肢深靜脈血栓形成、關節僵硬等并發癥發生風險。本研究通過關節鏡聯合直接前方入路治療 PipkinⅠ型骨折，術中復位及固定順利，骨折塊達解剖復位，術后未出現骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死等并發癥。針對髖關節后脫位合并股骨頭骨折的患者，我們首先嘗試在關節鏡下處理髖關節內部病變，對合并的盂唇損傷予以清理成型或帶線錨釘縫合，小的游離碎骨片予以摘除，較大骨折塊嘗試鏡下復位內固定，如無法成功再轉為直接前方入路直視下進行解剖復位內固定。研究表明，股骨頸骨折后由于關節囊內出血會導致囊內壓增高[17]，通過關節鏡可以有效清除關節內的淤血及關節內游離體，顯著降低關節內壓力。多數股骨頸骨折可通過牽引閉合復位空心釘內固定治療，但對于嵌插旋轉或移位嚴重的股骨頸骨折（Garden Ⅳ型），閉合復位效果欠佳，傳統切開復位內固定創傷大。本組于關節鏡下處理后，選擇直接前方入路通過肌間隙顯露髖關節，不切斷肌肉、損傷小，且骨折復位滿意。
目前，臨床上主要通過影像學來評估股骨頭缺血性壞死的嚴重程度，但對于早期病變的診斷存在敏感性欠佳的問題，而髖關節鏡能直接觀察髖關節內部環境及股骨頭表面損傷等情況，對股骨頭缺血性壞死程度進行準確評估及分期。對于塌陷前期股骨頭缺血性壞死的患者，單獨使用關節鏡僅能觀察到股骨頭負重區不同的病理改變，并清理增生、充血水腫的滑膜組織，因此我們聯合了直接前方入路行股骨頭頸開窗和打壓植骨，達到對壞死區進行充分刮除和植骨后打壓構建股骨頭生物力學支撐的目的。
神經功能障礙是直接前方入路術后常見并發癥之一，文獻報道股外側皮神經損傷最常見[18-19]。本組 3 例術后出現股外側皮神經損傷，但隨訪 6 個月后感覺均基本恢復，并且沒有影響髖關節功能。Connolly 等[20]研究認為股外側皮神經損傷可能與切口位置、切開平面、拉鉤放置、軟組織處理以及醫生的經驗相關。我們認為為最大程度降低神經損傷的風險，手術切口不宜選擇過于偏內側，術中避免暴力操作，髖臼前方拉鉤時避免將髂腰肌及股外側皮神經壓在筋膜組織上。
綜上述，關節鏡聯合直接前方入路治療髖關節疾病可有效緩解關節疼痛，改善關節功能，近期臨床療效滿意，但中遠期療效有待進一步觀察。
