引用本文： 王敬博, 于樹軍, 李辰, 臧加成, 王裕民. 近側骨折段向前成角移位的股骨粗隆間骨折治療經驗. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(9): 1162-1166. doi: 10.7507/1002-1892.201711099 復制
股骨粗隆間骨折是老年人群較常見的骨折類型，占整個髖部骨折的 50% 以上[1]。由于保守治療致殘率高，并發癥多，除非患者存在絕對手術禁忌證，手術是這類骨折首選治療方案。常規手術方案是先通過牽引床閉合復位達到骨折斷端的解剖對位，再行內固定。但對于近側骨折段向前成角移位的股骨粗隆間骨折，骨折斷端閉合復位很難成功。現回顧分析 2015 年 3 月—2016 年 3 月，我們采用手術切開復位、髓內釘固定治療的近側骨折段向前成角移位的股骨粗隆間骨折患者臨床資料，探討此類骨折的特點及治療方法。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 股骨粗隆間骨折患者，無老年癡呆等精神疾患；② 側位 X 線片顯示近端骨折向前側成角移位超過 1 個骨皮質距離；③ 手術治療并完成術后 12 周復查。2015 年 3 月—2016 年 3 月，我院共收治 213 例股骨粗隆間骨折患者，其中 40 例符合標準納入研究。
本組男 11 例，女 29 例；年齡 56～87 歲，平均 75.7 歲。致傷原因：交通事故傷 1 例，摔傷 39 例。體質量指數 18.9～33.8 kg/m2，平均 24.3 kg/m2。35 例患者伴有高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等內科疾患。所有患者骨密度檢查均顯示骨質疏松。受傷至入院時間 2～360 h，其中 34 例患者傷后 24 h 內入院。骨折按照 AO-OTA 分型標準：A1.2 型 7 例，A1.3 型 1 例，A2.1 型 6 例，A2.2 型 9 例，A2.3 型 12 例，A3.2 型 2 例，A3.3 型 3 例。
1.2 手術方法
持續硬膜外麻醉下患者取平臥位，C 臂 X 線機透視下通過牽引床采取縱向牽引、內旋或外旋、屈曲或后伸患肢等方法行骨折閉合復位后，正位像顯示骨折對線改善，但側位像顯示近端骨折仍向前成角移位（圖 1a）。于大腿外側中線偏前 2～3 cm 處、于小粗隆水平作一縱切口，長 2～3 cm，切開皮下組織、深筋膜，鈍性分離肌肉，用骨膜剝離器沿股骨前側向內側分離至近端骨折處，將骨折向下按壓復位（圖 1b）。正、側位透視明確骨折斷端良好復位后，從大轉子向股骨頸方向貼近前側骨皮質行 3.5 mm 克氏針臨時固定（圖 1c）。然后按標準操作方法行髓內釘固定，操作盡量輕柔，減少骨折再移位的發生。
1.3 圍手術期處理
患者入院后行傷側肢體脛骨結節牽引，完善術前檢查，預防靜脈血栓形成，糾正貧血，第 3～5 天行手術治療。術后第 2 天鼓勵患者搖床坐起，口服治療骨質疏松的藥物，患肢行直腿抬高、屈膝、屈髖功能鍛煉，根據骨折愈合情況確定負重行走時間。術前及術后第 1～5 天檢查血常規 2～3 次，血紅蛋白（haemoglobin，Hb）<90 g/L 時行輸血治療。
術后 3 d 采用改良 Baumgaertner 法[2]對骨折復位情況進行評估。記錄患者入院時、術前及術后最低 Hb 值，住院期間輸血量；記錄手術顯性出血量（術中出血量+術后切口引流量）。采用簡明健康調查量表（SF-36 量表）評估患者傷前及術后 12 周生活質量；采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估入院時及術后 2 d 疼痛程度。根據術后 X 線片結合臨床檢查判斷骨折愈合情況。術后 12 周采用 Harris 評分評價患側髖關節功能。
1.4 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
患者入院時 Hb 為（114.33±14.93）g/L，術前最低 Hb 為（99.10±16.48）g/L，差異有統計學意義（t=9.134，P=0.000）；其中 11 例術前輸血（520.00±269.98）mL。手術顯性出血量（373.08±154.68）mL，術中輸血量為（569.23±207.94）mL。術后患者最低 Hb 為（105.41±13.36）g/L，其中 8 例患者術后再次輸血（500.00±185.16）mL。
術后 3 d 按照改良 Baumgaertner 法評價骨折復位情況：優 16 例，良 18 例，差 6 例。本組患者隨訪時間 12～15 周，平均 12.8 周。所有患者術后切口愈合良好，無感染發生。術后 2 d 時 VAS 評分為（3.2±0.5）分，較入院時的（8.2±0.5）分顯著改善，差異有統計學意義（t=37.500，P=0.000）。術后 12 周，X 線片及臨床檢查示骨折均愈合；患側髖關節 Harris 評分為（82.5±6.9）分；SF-36 量表評分為（51.4±11.5）分，較傷前（54.9±11.5）分顯著降低，差異有統計學意義（t=18.901，P=0.000）。本組 4 例患者術后出現譫妄，經精神科相關治療后好轉；8 例患者治療期間感染肺炎，5 例患者泌尿系統感染，給予抗感染治療；2 例患者出現靜脈血栓形成，行溶栓治療。見圖 2。
圖1
術中 C 臂 X 線機透視
a. 閉合復位后正側位像；b. 骨膜剝離器向下方按壓近側骨折段使骨折復位；c. 骨折復位后克氏針臨時固定
Figure1. Intraoperative C-arm X-ray fluoroscopya. Anteroposterior and lateral views after closed reduction; b. Fracture reduction by elevator pushing the proximal part down; c. Temporary fixation with Kirscher wire after fracture reduction
圖2
患者，女，78歲，摔傷致右股骨粗隆間骨折（AO-OTA A2.1型）正側位X線片
a. 術前；b. 術后 3 d；c. 術后 12 周
Figure2. Anteroposterior and lateral X-ray films of a 78-year-old female patient with right femoral intertrochanteric fracture by fall (AO-OTA type A2.1)a. Before operation; b. At 3 days after operation; c. At 12 weeks after operation
3 討論
股骨粗隆間骨折手術治療目的是骨折斷端良好復位、堅強內固定，以達到早期患肢功能鍛煉，盡早離床活動，提高患者生活質量，減少傷殘率和死亡率。理想的骨折復位是獲得良好臨床效果的首要因素。多數患者可通過閉合復位達到滿意骨折復位，但也有少數患者需要切開復位。Díaz 等[3]總結了 4 種需要切開復位的粗隆間骨折類型，其中包括近側骨折段向前移位類型。我們發現此種類型骨折在損傷機制及治療上有特殊性，本文著重對其進行探討。
3.1 損傷特點和機制
本組患者平均年齡 75.7 歲，體質量指數平均 24.3 kg/m2，97.5% 患者為跌倒摔傷，說明此類骨折多發生于體態基本正常的老年患者，多數為低能量損傷。骨折線從大粗隆處斜向內下至小粗隆水平或以遠，沿著轉子間線方向走行，80% 患者小粗隆存在骨折，其最主要特點是近側骨折段向前移位。造成此種類型骨折的原因與髖關節周圍軟組織結構相關。前側的關節囊和髂股韌帶近側附著于髖臼周緣，向下呈扇形分布并分為 3 支止于轉子間線處。髂股韌帶與關節囊緊密結合，形態學上無明顯界限，解剖上也無法分開，因此可將關節囊與髂股韌帶看作一個整體，即關節囊髂股韌帶復合體，它們共同發揮維持髖關節前側穩定的作用。此外，前側的髂小肌起源于髂前下棘的下方或前內側關節囊，經關節囊的前內側向遠側止于小轉子[4]。這些結構維持著髖關節前側的穩定性。患者摔倒時，傷側髖關節過伸型損傷暴力造成緊張的關節囊髂股韌帶復合體和髂小肌向前側牽拉近段骨折，使其向前移位，最終形成此種類型股骨粗隆間骨折。
3.2 治療方法
該類型骨折患者常合并內科疾病，入院后要及時請相關科室會診、治療，為手術治療提供良好的安全保障。現著重討論手術操作方式及術中和術后注意事項。
3.2.1 手術方法
由于前側軟組織的牽拉，此類骨折單純閉合牽引復位很難成功。術中我們發現縱向牽拉患肢力量越大，髖關節前側軟組織張力越大，近側骨折段向前移位越明顯，骨折越難復位。羅偉東等[5]和杜嗣茂等[6]采用在股骨中線外側腹股溝中點下方 6 cm 處作一小切口，用 Schanz 釘撬撥來達到骨折復位。但這種方法有損傷腹股溝區大血管、神經的風險。王智勇等[7]采取骨膜剝離器輔助復位，獲得較滿意的復位效果和臨床療效。我們采取大腿外側中線偏前方切口和骨膜剝離子輔助復位，手術切口小，側方進入比較安全，避開了前方的大血管、神經，不會損傷股外側皮神經，也不會影響 C 臂 X 線機透視操作。
采用上述方法雖然初期達到解剖對位，但在內固定操作過程中易發生骨折斷端再移位。Cho 等[2]在一組 68 例股骨粗隆間骨折患者的手術治療中，發現即使采用術中臨時措施維持骨折復位，仍有 24 例（35.29%）在內固定操作過程中出現骨折復位丟失現象，其中單純人工維持復位組發生率為 46.1%，而采用 1 枚 3.2 mm 克氏針臨時固定組發生率僅為 20.0%。人工維持復位易造成骨折復位丟失的原因包括：① 維持復位的器械易出現滑脫；② 徒手很難保持力量及用力方向一致。我們采用 3.5 mm 克氏針臨時固定，但仍有 6 例患者骨折復位不滿意，說明此類骨折難復位、不穩定，也與內固定操作方式和早期對此類骨折認知不足有關。
3.2.2 內固定方式選擇
目前研究者們已達成共識，A2.2 型至 A3 型骨折宜采用髓內固定，A1 型和 A2.1 型骨折是采用髓內固定還是髓外固定仍存在爭議。Saudan 等[8]認為 A1 型和 A2.1 型骨折髓內固定與髓外固定相比，無明顯優勢；而 Palm 等[9]則認為對于有大轉子分離移位的 A1 型和 A2 型骨折，髓外固定發生股骨粗隆部外側壁骨折的概率遠遠大于髓內固定，再手術風險也比髓內固定高。本組患者年齡大且伴有骨質疏松，骨折復位困難，存在骨折再移位的風險，故采用髓內固定方式更穩定，但需注意開孔部位應在大轉子尖偏內側[10]。
3.2.3 輸血事宜
本組患者入院時 Hb 為（114.33±14.93）g/L，入院后 2～3 d 降至（99.10±16.48）g/L，其中 11 例患者術前需要通過輸血來糾正中度貧血，提示存在隱性失血問題。有文獻報道這種隱性失血與骨折嚴重程度、藥物應用、性別、年齡、創傷后溶血及合并的內科疾患有關[11-14]。
股骨粗隆間骨折髓內釘固定是一種微創操作，理論上出血少，但 Palm 等[9]統計髓內固定術中失血量為 250 mL，危杰等[11]和曾晶山等[12]統計為 120 mL 左右，與理論不一致。本組患者手術出血量以及術中輸血量多于文獻報道結果，分析有兩方面原因：一方面由于大轉子處開孔直徑達 20 mm，擴髓過程造成粗隆處松質骨及股骨干近段髓內出血，無法避免；二是本組患者入院后均皮下注射低分子肝素預防下肢靜脈血栓形成，也可能造成術中出血相對增多。即使術中輸血，術后 8 例患者出現了中度貧血，需要再次輸血。張逸凌等[15]認為高齡、不穩定股骨粗隆間骨折患者髓內固定術中隱性失血量大。因此，此類骨折患者入院后及術后注意復查 2～3 次血常規，及時糾正貧血。
3.3 術后功能恢復
本組患者術后 VAS 評分較術前明顯降低，說明術后患側髖部疼痛明顯減輕。骨折復位優良者術后 4 周 X 線片檢查示骨折線模糊，患肢可部分負重鍛煉；復位差者術后 8 周骨折線模糊，骨折斷端無明顯叩痛。說明骨折復位質量對骨折愈合和功能恢復具有重要意義。
老年股骨粗隆間骨折雖然首選手術治療，但手術風險亦較高。Palm 等[9]報道術后 1 年患者死亡率達 27%。本組患者術后 3 個月內雖無死亡發生，但治療期間出現呼吸、泌尿系統感染，精神癥狀及貧血、低蛋白血癥、電解質紊亂和臥床引起的便秘、肌肉萎縮等并發癥，因此圍手術期要密切注意患者病情變化。術后 12 周患者 SF-36 量表評分較傷前明顯下降，提示此時雖然髖部骨折愈合，但是髖關節功能僅達到良好水平，生活狀態尚未恢復至傷前水平。分析可能與摔傷給老年患者造成一定程度的心理障礙，導致一些患者不敢積極功能鍛煉，進而影響了肢體功能恢復有關；患者出院后缺乏專業的康復醫生指導也會影響功能鍛煉及恢復。目前在發達國家，物理治療師和心理治療師已積極參與老年髖部骨折患者早期康復訓練，明顯改善患者活動能力、平衡能力及日常生活狀態[16-18]。
綜上述，近側骨折段向前成角移位的股骨粗隆間骨折是一種難復位、不穩定骨折，術中需要通過輔助器械達到良好復位，克氏針臨時固定，再行髓內釘固定，以縮短骨折愈合時間，允許患者早期下地功能鍛煉，減少骨折本身及長期臥床所致并發癥的發生風險。但此類患者年齡較大，常伴有身體其他系統疾患，治療風險高，術前、術中及術后要仔細觀察患者，在治療原內科疾患同時及時糾正貧血。
但本研究隨訪時間只有 12 周，缺乏遠期隨訪資料，也未對此類骨折的損傷機制進行詳細闡述，僅通過暴力機制和解剖學角度對其進行理論分析，有待通過尸體或計算機模擬等手段來證實結論。
股骨粗隆間骨折是老年人群較常見的骨折類型，占整個髖部骨折的 50% 以上[1]。由于保守治療致殘率高，并發癥多，除非患者存在絕對手術禁忌證，手術是這類骨折首選治療方案。常規手術方案是先通過牽引床閉合復位達到骨折斷端的解剖對位，再行內固定。但對于近側骨折段向前成角移位的股骨粗隆間骨折，骨折斷端閉合復位很難成功。現回顧分析 2015 年 3 月—2016 年 3 月，我們采用手術切開復位、髓內釘固定治療的近側骨折段向前成角移位的股骨粗隆間骨折患者臨床資料，探討此類骨折的特點及治療方法。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 股骨粗隆間骨折患者，無老年癡呆等精神疾患；② 側位 X 線片顯示近端骨折向前側成角移位超過 1 個骨皮質距離；③ 手術治療并完成術后 12 周復查。2015 年 3 月—2016 年 3 月，我院共收治 213 例股骨粗隆間骨折患者，其中 40 例符合標準納入研究。
本組男 11 例，女 29 例；年齡 56～87 歲，平均 75.7 歲。致傷原因：交通事故傷 1 例，摔傷 39 例。體質量指數 18.9～33.8 kg/m2，平均 24.3 kg/m2。35 例患者伴有高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等內科疾患。所有患者骨密度檢查均顯示骨質疏松。受傷至入院時間 2～360 h，其中 34 例患者傷后 24 h 內入院。骨折按照 AO-OTA 分型標準：A1.2 型 7 例，A1.3 型 1 例，A2.1 型 6 例，A2.2 型 9 例，A2.3 型 12 例，A3.2 型 2 例，A3.3 型 3 例。
1.2 手術方法
持續硬膜外麻醉下患者取平臥位，C 臂 X 線機透視下通過牽引床采取縱向牽引、內旋或外旋、屈曲或后伸患肢等方法行骨折閉合復位后，正位像顯示骨折對線改善，但側位像顯示近端骨折仍向前成角移位（圖 1a）。于大腿外側中線偏前 2～3 cm 處、于小粗隆水平作一縱切口，長 2～3 cm，切開皮下組織、深筋膜，鈍性分離肌肉，用骨膜剝離器沿股骨前側向內側分離至近端骨折處，將骨折向下按壓復位（圖 1b）。正、側位透視明確骨折斷端良好復位后，從大轉子向股骨頸方向貼近前側骨皮質行 3.5 mm 克氏針臨時固定（圖 1c）。然后按標準操作方法行髓內釘固定，操作盡量輕柔，減少骨折再移位的發生。
1.3 圍手術期處理
患者入院后行傷側肢體脛骨結節牽引，完善術前檢查，預防靜脈血栓形成，糾正貧血，第 3～5 天行手術治療。術后第 2 天鼓勵患者搖床坐起，口服治療骨質疏松的藥物，患肢行直腿抬高、屈膝、屈髖功能鍛煉，根據骨折愈合情況確定負重行走時間。術前及術后第 1～5 天檢查血常規 2～3 次，血紅蛋白（haemoglobin，Hb）<90 g/L 時行輸血治療。
術后 3 d 采用改良 Baumgaertner 法[2]對骨折復位情況進行評估。記錄患者入院時、術前及術后最低 Hb 值，住院期間輸血量；記錄手術顯性出血量（術中出血量+術后切口引流量）。采用簡明健康調查量表（SF-36 量表）評估患者傷前及術后 12 周生活質量；采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估入院時及術后 2 d 疼痛程度。根據術后 X 線片結合臨床檢查判斷骨折愈合情況。術后 12 周采用 Harris 評分評價患側髖關節功能。
1.4 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
患者入院時 Hb 為（114.33±14.93）g/L，術前最低 Hb 為（99.10±16.48）g/L，差異有統計學意義（t=9.134，P=0.000）；其中 11 例術前輸血（520.00±269.98）mL。手術顯性出血量（373.08±154.68）mL，術中輸血量為（569.23±207.94）mL。術后患者最低 Hb 為（105.41±13.36）g/L，其中 8 例患者術后再次輸血（500.00±185.16）mL。
術后 3 d 按照改良 Baumgaertner 法評價骨折復位情況：優 16 例，良 18 例，差 6 例。本組患者隨訪時間 12～15 周，平均 12.8 周。所有患者術后切口愈合良好，無感染發生。術后 2 d 時 VAS 評分為（3.2±0.5）分，較入院時的（8.2±0.5）分顯著改善，差異有統計學意義（t=37.500，P=0.000）。術后 12 周，X 線片及臨床檢查示骨折均愈合；患側髖關節 Harris 評分為（82.5±6.9）分；SF-36 量表評分為（51.4±11.5）分，較傷前（54.9±11.5）分顯著降低，差異有統計學意義（t=18.901，P=0.000）。本組 4 例患者術后出現譫妄，經精神科相關治療后好轉；8 例患者治療期間感染肺炎，5 例患者泌尿系統感染，給予抗感染治療；2 例患者出現靜脈血栓形成，行溶栓治療。見圖 2。
圖1
術中 C 臂 X 線機透視
a. 閉合復位后正側位像；b. 骨膜剝離器向下方按壓近側骨折段使骨折復位；c. 骨折復位后克氏針臨時固定
Figure1. Intraoperative C-arm X-ray fluoroscopya. Anteroposterior and lateral views after closed reduction; b. Fracture reduction by elevator pushing the proximal part down; c. Temporary fixation with Kirscher wire after fracture reduction
圖2
患者，女，78歲，摔傷致右股骨粗隆間骨折（AO-OTA A2.1型）正側位X線片
a. 術前；b. 術后 3 d；c. 術后 12 周
Figure2. Anteroposterior and lateral X-ray films of a 78-year-old female patient with right femoral intertrochanteric fracture by fall (AO-OTA type A2.1)a. Before operation; b. At 3 days after operation; c. At 12 weeks after operation
3 討論
股骨粗隆間骨折手術治療目的是骨折斷端良好復位、堅強內固定，以達到早期患肢功能鍛煉，盡早離床活動，提高患者生活質量，減少傷殘率和死亡率。理想的骨折復位是獲得良好臨床效果的首要因素。多數患者可通過閉合復位達到滿意骨折復位，但也有少數患者需要切開復位。Díaz 等[3]總結了 4 種需要切開復位的粗隆間骨折類型，其中包括近側骨折段向前移位類型。我們發現此種類型骨折在損傷機制及治療上有特殊性，本文著重對其進行探討。
3.1 損傷特點和機制
本組患者平均年齡 75.7 歲，體質量指數平均 24.3 kg/m2，97.5% 患者為跌倒摔傷，說明此類骨折多發生于體態基本正常的老年患者，多數為低能量損傷。骨折線從大粗隆處斜向內下至小粗隆水平或以遠，沿著轉子間線方向走行，80% 患者小粗隆存在骨折，其最主要特點是近側骨折段向前移位。造成此種類型骨折的原因與髖關節周圍軟組織結構相關。前側的關節囊和髂股韌帶近側附著于髖臼周緣，向下呈扇形分布并分為 3 支止于轉子間線處。髂股韌帶與關節囊緊密結合，形態學上無明顯界限，解剖上也無法分開，因此可將關節囊與髂股韌帶看作一個整體，即關節囊髂股韌帶復合體，它們共同發揮維持髖關節前側穩定的作用。此外，前側的髂小肌起源于髂前下棘的下方或前內側關節囊，經關節囊的前內側向遠側止于小轉子[4]。這些結構維持著髖關節前側的穩定性。患者摔倒時，傷側髖關節過伸型損傷暴力造成緊張的關節囊髂股韌帶復合體和髂小肌向前側牽拉近段骨折，使其向前移位，最終形成此種類型股骨粗隆間骨折。
3.2 治療方法
該類型骨折患者常合并內科疾病，入院后要及時請相關科室會診、治療，為手術治療提供良好的安全保障。現著重討論手術操作方式及術中和術后注意事項。
3.2.1 手術方法
由于前側軟組織的牽拉，此類骨折單純閉合牽引復位很難成功。術中我們發現縱向牽拉患肢力量越大，髖關節前側軟組織張力越大，近側骨折段向前移位越明顯，骨折越難復位。羅偉東等[5]和杜嗣茂等[6]采用在股骨中線外側腹股溝中點下方 6 cm 處作一小切口，用 Schanz 釘撬撥來達到骨折復位。但這種方法有損傷腹股溝區大血管、神經的風險。王智勇等[7]采取骨膜剝離器輔助復位，獲得較滿意的復位效果和臨床療效。我們采取大腿外側中線偏前方切口和骨膜剝離子輔助復位，手術切口小，側方進入比較安全，避開了前方的大血管、神經，不會損傷股外側皮神經，也不會影響 C 臂 X 線機透視操作。
采用上述方法雖然初期達到解剖對位，但在內固定操作過程中易發生骨折斷端再移位。Cho 等[2]在一組 68 例股骨粗隆間骨折患者的手術治療中，發現即使采用術中臨時措施維持骨折復位，仍有 24 例（35.29%）在內固定操作過程中出現骨折復位丟失現象，其中單純人工維持復位組發生率為 46.1%，而采用 1 枚 3.2 mm 克氏針臨時固定組發生率僅為 20.0%。人工維持復位易造成骨折復位丟失的原因包括：① 維持復位的器械易出現滑脫；② 徒手很難保持力量及用力方向一致。我們采用 3.5 mm 克氏針臨時固定，但仍有 6 例患者骨折復位不滿意，說明此類骨折難復位、不穩定，也與內固定操作方式和早期對此類骨折認知不足有關。
3.2.2 內固定方式選擇
目前研究者們已達成共識，A2.2 型至 A3 型骨折宜采用髓內固定，A1 型和 A2.1 型骨折是采用髓內固定還是髓外固定仍存在爭議。Saudan 等[8]認為 A1 型和 A2.1 型骨折髓內固定與髓外固定相比，無明顯優勢；而 Palm 等[9]則認為對于有大轉子分離移位的 A1 型和 A2 型骨折，髓外固定發生股骨粗隆部外側壁骨折的概率遠遠大于髓內固定，再手術風險也比髓內固定高。本組患者年齡大且伴有骨質疏松，骨折復位困難，存在骨折再移位的風險，故采用髓內固定方式更穩定，但需注意開孔部位應在大轉子尖偏內側[10]。
3.2.3 輸血事宜
本組患者入院時 Hb 為（114.33±14.93）g/L，入院后 2～3 d 降至（99.10±16.48）g/L，其中 11 例患者術前需要通過輸血來糾正中度貧血，提示存在隱性失血問題。有文獻報道這種隱性失血與骨折嚴重程度、藥物應用、性別、年齡、創傷后溶血及合并的內科疾患有關[11-14]。
股骨粗隆間骨折髓內釘固定是一種微創操作，理論上出血少，但 Palm 等[9]統計髓內固定術中失血量為 250 mL，危杰等[11]和曾晶山等[12]統計為 120 mL 左右，與理論不一致。本組患者手術出血量以及術中輸血量多于文獻報道結果，分析有兩方面原因：一方面由于大轉子處開孔直徑達 20 mm，擴髓過程造成粗隆處松質骨及股骨干近段髓內出血，無法避免；二是本組患者入院后均皮下注射低分子肝素預防下肢靜脈血栓形成，也可能造成術中出血相對增多。即使術中輸血，術后 8 例患者出現了中度貧血，需要再次輸血。張逸凌等[15]認為高齡、不穩定股骨粗隆間骨折患者髓內固定術中隱性失血量大。因此，此類骨折患者入院后及術后注意復查 2～3 次血常規，及時糾正貧血。
3.3 術后功能恢復
本組患者術后 VAS 評分較術前明顯降低，說明術后患側髖部疼痛明顯減輕。骨折復位優良者術后 4 周 X 線片檢查示骨折線模糊，患肢可部分負重鍛煉；復位差者術后 8 周骨折線模糊，骨折斷端無明顯叩痛。說明骨折復位質量對骨折愈合和功能恢復具有重要意義。
老年股骨粗隆間骨折雖然首選手術治療，但手術風險亦較高。Palm 等[9]報道術后 1 年患者死亡率達 27%。本組患者術后 3 個月內雖無死亡發生，但治療期間出現呼吸、泌尿系統感染，精神癥狀及貧血、低蛋白血癥、電解質紊亂和臥床引起的便秘、肌肉萎縮等并發癥，因此圍手術期要密切注意患者病情變化。術后 12 周患者 SF-36 量表評分較傷前明顯下降，提示此時雖然髖部骨折愈合，但是髖關節功能僅達到良好水平，生活狀態尚未恢復至傷前水平。分析可能與摔傷給老年患者造成一定程度的心理障礙，導致一些患者不敢積極功能鍛煉，進而影響了肢體功能恢復有關；患者出院后缺乏專業的康復醫生指導也會影響功能鍛煉及恢復。目前在發達國家，物理治療師和心理治療師已積極參與老年髖部骨折患者早期康復訓練，明顯改善患者活動能力、平衡能力及日常生活狀態[16-18]。
綜上述，近側骨折段向前成角移位的股骨粗隆間骨折是一種難復位、不穩定骨折，術中需要通過輔助器械達到良好復位，克氏針臨時固定，再行髓內釘固定，以縮短骨折愈合時間，允許患者早期下地功能鍛煉，減少骨折本身及長期臥床所致并發癥的發生風險。但此類患者年齡較大，常伴有身體其他系統疾患，治療風險高，術前、術中及術后要仔細觀察患者，在治療原內科疾患同時及時糾正貧血。
但本研究隨訪時間只有 12 周，缺乏遠期隨訪資料，也未對此類骨折的損傷機制進行詳細闡述，僅通過暴力機制和解剖學角度對其進行理論分析，有待通過尸體或計算機模擬等手段來證實結論。
