引用本文： 高秋明, 薛云, 時培晟, 周順剛, 鄧曉文, 劉銳, 沈偉偉, 黃強, 李闖兵, 石杰. 小腿后側寬蒂雙動力皮瓣治療前足皮膚軟組織缺損. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(9): 1192-1195. doi: 10.7507/1002-1892.201803111 復制
前足皮下軟組織少，外傷易致皮膚軟組織缺損、肌腱及骨關節外露，臨床處理較為困難。以往多采用內踝上皮瓣、腓腸神經皮瓣、外踝上皮瓣等常見逆行帶蒂皮瓣修復，但由于創面離供區較遠，需要的皮瓣蒂部較長，因供血不足及靜脈回流障礙經常發生皮瓣遠端壞死[1-3]。我們設計了小腿后側寬蒂雙動力皮瓣，以脛后動脈踝上穿支及腓動脈外踝后上穿支為供血血管。通過增加一套供血血管以改善皮瓣供血，增加皮瓣蒂部寬度以改善皮瓣靜脈回流，良好地解決了前足修復中帶蒂皮瓣遠端血供不足及靜脈回流障礙的問題。2011 年 3 月—2017 年 3 月，我們采用小腿后側寬蒂雙動力皮瓣修復 18 例前足皮膚軟組織缺損，療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 13 例，女 5 例；年齡 11～49 歲，平均 33 歲。左足 11 例，右足 7 例。缺損原因：外傷 16 例，其中機動車碾壓傷 10 例、重物砸傷 4 例、機器損傷 2 例，傷后至入院時間 3～72 h，平均 15 h；馬蹄內翻足矯形術后、足部開放性骨折術后感染各 1 例。入院檢查：前足足底缺損 11 例、前足背側缺損 7 例，所有創面均達足前 1/3 處。軟組織缺損范圍為 6 cm×4 cm～15 cm×9 cm。18 例均合并骨、關節或肌腱外露，其中 4 例合并骨折，脛腓骨骨折 1 例、跖骨骨折 3 例。
1.2 手術方法
本組一期皮瓣修復 5 例，二期修復 13 例。采用持續硬膜外麻醉下，患者取俯臥位，患肢不驅血上氣囊止血帶。徹底清創，剪除無活性軟組織，徹底止血，H2O2、生理鹽水及稀聚維酮碘反復沖洗創面。合并骨折者，復位后采用微型鋼板（2 例）或克氏針（2 例）固定。術前采用多普勒血流探測儀探測脛后動脈內踝上穿支及腓動脈外踝后上穿支的穿出點，并進行標記。皮瓣設計：以脛后動脈內踝上穿支及腓動脈外踝后上穿支為供血血管，包含腓腸神經，皮瓣旋轉點位于踝上 6.5～8.0 cm 處；皮瓣軸線為雙踝連線中點與腘窩中點連線；皮瓣切取范圍上界達股骨內、外髁連線，下界達內外踝連線上 6.5 cm 處，外側界為股骨外髁與外踝連線，內側界為股骨內髁與內踝連線。根據皮膚軟組織缺損形狀和大小設計皮瓣，皮瓣直徑比創面大 2～3 cm，皮瓣長度超過旋轉點至創面遠端距離約 2 cm。
根據皮瓣設計，首先切開蒂部皮膚至皮下，外側顯露小隱靜脈及腓腸神經，于外踝上 6.5～7.0 cm 處腓動脈外踝后上穿支自腓骨肌與跟腱間隙穿出，內側于踝上 6～8 cm 處可見脛后動脈內踝上穿支。皮下向兩側銳性剝離形成寬 5～6 cm 筋膜蒂，確保脛后動脈內踝上穿支及腓動脈外踝后上穿支均包含于筋膜蒂內。沿皮瓣設計線切開皮緣，直達深筋膜，將深筋膜與皮下縫合數針。皮瓣于深筋膜下自近向遠側掀起，包含腓腸神經于皮瓣內，小隱靜脈于皮瓣近、遠端均切斷結扎，形成以遠端脛后動脈內踝上穿支及腓動脈外踝后上穿支為血管蒂的筋膜皮瓣。松止血帶，觀察皮瓣邊緣有活動性出血，提示皮瓣血運良好。于創面近端緣至蒂部旋轉點之間切開皮膚，經明道轉移皮瓣至受區。本組皮瓣切取范圍為 8 cm×5 cm～17 cm×10 cm。皮瓣深部放置引流片。供區創面游離植皮修復。術后常規給予“三抗”治療，1～2 d 后拆除引流。
2 結果
本組手術時間 100～190 min，平均 140 min。術后 2～5 d 皮瓣出現輕度腫脹，5～7 d 后腫脹消退。17 例皮瓣全部成活，創面Ⅰ期愈合；1 例遠端小部分表淺皮膚壞死，局部換藥 1 周后創面經植皮愈合。供區植皮成活，創面Ⅰ期愈合。17 例患者獲隨訪，隨訪時間 5～24 個月，平均 16 個月。皮瓣顏色、質地較好，蒂部略臃腫，但不影響穿鞋，踝部及足部運動功能基本正常。供區無瘢痕攣縮。見圖 1。
圖1
患者，男，46 歲，前足內側及內踝皮膚軟組織缺損
a. 術前創面；b. 術中皮瓣切取；c. 術后 2 周；d. 術后 6 個月
Figure1. A 46-year-old male patient with soft tissue defects of internal forefoot and medial malleolusa. Preoperative wound; b. Intraoperative flap resection; c. At 2 weeks after operation; d. At 6 months after operation
3 討論
3.1 前足軟組織缺損修復方法
交通事故等引發的足踝部高能量損傷常導致前足大面積軟組織缺損，骨、關節及肌腱外露[4-5]。前足在足部負重中起著不可或缺的作用，因此對前足損傷進行正確評估、達到有效修復具有重要臨床意義。前足因皮下組織少，形成創面后單純植皮常難以愈合，外露骨質鉆孔植皮修復困難，治療時間長，且不利于二期肌腱轉位重建功能。1854 年，Hamilton 首次描述了交腿皮瓣，可用于修復一部分前足軟組織缺損患者，但術后患者維持體位較痛苦，且需二次手術斷蒂 [6]。20 世紀 80 年代，臨床應用帶血管的小腿內側皮瓣、小腿前側皮瓣修復前足軟組織缺損，但需要犧牲小腿一條重要供血血管，近年來已很少使用。90 年代開始，逆行帶血管蒂小腿皮瓣，如內踝上皮瓣、外踝上皮瓣、腓腸神經皮瓣、隱神經皮瓣等，廣泛用于治療中后足皮膚軟組織缺損[7-8]，取得了良好效果。但用于前足創面時常因蒂部過長出現皮瓣遠端部分壞死。為此，部分學者設計了低旋轉點的腓腸神經營養皮瓣及隱神經營養皮瓣，但由于遠端穿支血管變細，靜脈回流不充分，影響了皮瓣成活[9-11] 。而游離皮瓣對術者顯微外科技術及儀器要求較高，手術耗時長、風險較大，成為制約其普及的因素[12]。
3.2 小腿后側寬蒂雙動力皮瓣的解剖及臨床特點
傳統腓腸神經營養遠端帶蒂皮瓣是以腓動脈遠端外踝上穿支為供血血管，其穿支于外踝上 6.5～7.0 cm 處，自腓骨肌與跟腱間隙穿出，供應腓腸神經。由于旋轉點較高，皮瓣修復范圍一般局限于中后足，如勉強用于前足，不僅切取面積有限[13-14]，修復后還容易出現皮瓣遠端部分皮膚壞死[15]。而單一穿支蒂供血皮瓣如切取面積過大，往往也面臨著皮瓣供血不足的問題。解剖學研究證實，脛后動脈內踝上穿支有分支供應小腿后側腓腸神經、腓腸外側皮神經，并沿皮神經形成明顯的鏈狀分布，向上與腘窩中間、外側皮動脈有明顯吻合[16-18] 。脛后動脈內踝上穿支于內踝尖上方 5～12 cm 發出，一般有 2～4 支，多為 2 支，以內踝上方 6～8 cm 處最常見，直徑在 0.5～1.6 mm。根據以上解剖研究結果，我們設計了小腿后側寬蒂雙動力皮瓣，以脛后動脈內踝上穿支及腓動脈外踝后上穿支為供血血管，踝上 6.5～8.0 cm 處為皮瓣旋轉點，雙踝連線中點至腘窩中點連線為皮瓣軸線；皮瓣切取范圍較大，上界可達股骨內、外髁連線，下界達內、外踝連線上 6.5 cm 處，外側界為股骨外髁與外踝連線，內側界為股骨內髁與內踝連線。經臨床應用修復 18 例前足較大面積皮膚軟組織缺損，除 1 例遠端部分表淺皮膚壞死外，其余均順利成活。
小腿后側寬蒂雙動力皮瓣通過攜帶脛后動脈穿支和腓動脈穿支的雙穿支，加強了蒂部血供，在擴大皮瓣切取范圍的同時，滿足了血供能達到前足最遠端的需求。我們認為該皮瓣具有以下優點：① 供血動脈為脛后動脈內踝上穿支及腓動脈遠端穿支，解剖恒定，變異小；② 兩套血管供血，供血可靠，擴大了皮瓣切取范圍，術后皮瓣成活率高，降低了遠端壞死風險；③ 皮瓣可用于修復前足足背或足底負重區等較大面積軟組織缺損；④ 蒂部筋膜寬度達 5～6 cm，靜脈回流充分；⑤ 不損傷肢體主要血管，皮瓣切取后不影響足部血運；⑥ 皮瓣可設計成螺旋槳皮瓣，短臂可覆蓋血管蒂，以充分利用局部皮膚，避免血管蒂受壓。
3.3 手術注意事項
小腿后側寬蒂雙動力皮瓣切取時需注意以下事項：① 術前多普勒血流探測儀探測脛后動脈內踝上穿支及腓動脈外踝后上穿支位置，并作標記；② 先作皮瓣蒂部切口，找到腓腸神經、脛后動脈內踝上穿支及腓動脈遠端穿支；③ 筋膜下切取，蒂部筋膜寬度至少達 5～6 cm，以保證脛后動脈內踝上穿支及腓動脈遠端穿支均包含于皮瓣內；④ 腓腸神經于小腿上段一般走行在腓腸肌二頭之間，表面有深筋膜覆蓋，在切取此段時應避免神經與皮瓣分離；⑤ 皮瓣可設計成螺旋槳狀，蒂部遠端可攜帶一短臂皮瓣，真皮下掀起，皮瓣旋轉后用以覆蓋皮瓣蒂部，以免蒂部張力過大，血管蒂受壓，影響血運；⑥ 小隱靜脈于皮瓣蒂部結扎，以免靜脈血倒灌。
綜上述，小腿后側寬蒂雙動力皮瓣切取范圍大、血管蒂長，皮瓣轉移后可達前足，是治療前足皮膚軟組織缺損的一種較好選擇。但本組皮瓣未行感覺重建，在今后的研究中將考慮選擇受區合適皮神經與皮瓣所帶腓腸神經近端進行吻合，以重建皮瓣感覺。而且本組病例數有限，其療效仍需擴大樣本量進一步觀察研究。
前足皮下軟組織少，外傷易致皮膚軟組織缺損、肌腱及骨關節外露，臨床處理較為困難。以往多采用內踝上皮瓣、腓腸神經皮瓣、外踝上皮瓣等常見逆行帶蒂皮瓣修復，但由于創面離供區較遠，需要的皮瓣蒂部較長，因供血不足及靜脈回流障礙經常發生皮瓣遠端壞死[1-3]。我們設計了小腿后側寬蒂雙動力皮瓣，以脛后動脈踝上穿支及腓動脈外踝后上穿支為供血血管。通過增加一套供血血管以改善皮瓣供血，增加皮瓣蒂部寬度以改善皮瓣靜脈回流，良好地解決了前足修復中帶蒂皮瓣遠端血供不足及靜脈回流障礙的問題。2011 年 3 月—2017 年 3 月，我們采用小腿后側寬蒂雙動力皮瓣修復 18 例前足皮膚軟組織缺損，療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 13 例，女 5 例；年齡 11～49 歲，平均 33 歲。左足 11 例，右足 7 例。缺損原因：外傷 16 例，其中機動車碾壓傷 10 例、重物砸傷 4 例、機器損傷 2 例，傷后至入院時間 3～72 h，平均 15 h；馬蹄內翻足矯形術后、足部開放性骨折術后感染各 1 例。入院檢查：前足足底缺損 11 例、前足背側缺損 7 例，所有創面均達足前 1/3 處。軟組織缺損范圍為 6 cm×4 cm～15 cm×9 cm。18 例均合并骨、關節或肌腱外露，其中 4 例合并骨折，脛腓骨骨折 1 例、跖骨骨折 3 例。
1.2 手術方法
本組一期皮瓣修復 5 例，二期修復 13 例。采用持續硬膜外麻醉下，患者取俯臥位，患肢不驅血上氣囊止血帶。徹底清創，剪除無活性軟組織，徹底止血，H2O2、生理鹽水及稀聚維酮碘反復沖洗創面。合并骨折者，復位后采用微型鋼板（2 例）或克氏針（2 例）固定。術前采用多普勒血流探測儀探測脛后動脈內踝上穿支及腓動脈外踝后上穿支的穿出點，并進行標記。皮瓣設計：以脛后動脈內踝上穿支及腓動脈外踝后上穿支為供血血管，包含腓腸神經，皮瓣旋轉點位于踝上 6.5～8.0 cm 處；皮瓣軸線為雙踝連線中點與腘窩中點連線；皮瓣切取范圍上界達股骨內、外髁連線，下界達內外踝連線上 6.5 cm 處，外側界為股骨外髁與外踝連線，內側界為股骨內髁與內踝連線。根據皮膚軟組織缺損形狀和大小設計皮瓣，皮瓣直徑比創面大 2～3 cm，皮瓣長度超過旋轉點至創面遠端距離約 2 cm。
根據皮瓣設計，首先切開蒂部皮膚至皮下，外側顯露小隱靜脈及腓腸神經，于外踝上 6.5～7.0 cm 處腓動脈外踝后上穿支自腓骨肌與跟腱間隙穿出，內側于踝上 6～8 cm 處可見脛后動脈內踝上穿支。皮下向兩側銳性剝離形成寬 5～6 cm 筋膜蒂，確保脛后動脈內踝上穿支及腓動脈外踝后上穿支均包含于筋膜蒂內。沿皮瓣設計線切開皮緣，直達深筋膜，將深筋膜與皮下縫合數針。皮瓣于深筋膜下自近向遠側掀起，包含腓腸神經于皮瓣內，小隱靜脈于皮瓣近、遠端均切斷結扎，形成以遠端脛后動脈內踝上穿支及腓動脈外踝后上穿支為血管蒂的筋膜皮瓣。松止血帶，觀察皮瓣邊緣有活動性出血，提示皮瓣血運良好。于創面近端緣至蒂部旋轉點之間切開皮膚，經明道轉移皮瓣至受區。本組皮瓣切取范圍為 8 cm×5 cm～17 cm×10 cm。皮瓣深部放置引流片。供區創面游離植皮修復。術后常規給予“三抗”治療，1～2 d 后拆除引流。
2 結果
本組手術時間 100～190 min，平均 140 min。術后 2～5 d 皮瓣出現輕度腫脹，5～7 d 后腫脹消退。17 例皮瓣全部成活，創面Ⅰ期愈合；1 例遠端小部分表淺皮膚壞死，局部換藥 1 周后創面經植皮愈合。供區植皮成活，創面Ⅰ期愈合。17 例患者獲隨訪，隨訪時間 5～24 個月，平均 16 個月。皮瓣顏色、質地較好，蒂部略臃腫，但不影響穿鞋，踝部及足部運動功能基本正常。供區無瘢痕攣縮。見圖 1。
圖1
患者，男，46 歲，前足內側及內踝皮膚軟組織缺損
a. 術前創面；b. 術中皮瓣切取；c. 術后 2 周；d. 術后 6 個月
Figure1. A 46-year-old male patient with soft tissue defects of internal forefoot and medial malleolusa. Preoperative wound; b. Intraoperative flap resection; c. At 2 weeks after operation; d. At 6 months after operation
3 討論
3.1 前足軟組織缺損修復方法
交通事故等引發的足踝部高能量損傷常導致前足大面積軟組織缺損，骨、關節及肌腱外露[4-5]。前足在足部負重中起著不可或缺的作用，因此對前足損傷進行正確評估、達到有效修復具有重要臨床意義。前足因皮下組織少，形成創面后單純植皮常難以愈合，外露骨質鉆孔植皮修復困難，治療時間長，且不利于二期肌腱轉位重建功能。1854 年，Hamilton 首次描述了交腿皮瓣，可用于修復一部分前足軟組織缺損患者，但術后患者維持體位較痛苦，且需二次手術斷蒂 [6]。20 世紀 80 年代，臨床應用帶血管的小腿內側皮瓣、小腿前側皮瓣修復前足軟組織缺損，但需要犧牲小腿一條重要供血血管，近年來已很少使用。90 年代開始，逆行帶血管蒂小腿皮瓣，如內踝上皮瓣、外踝上皮瓣、腓腸神經皮瓣、隱神經皮瓣等，廣泛用于治療中后足皮膚軟組織缺損[7-8]，取得了良好效果。但用于前足創面時常因蒂部過長出現皮瓣遠端部分壞死。為此，部分學者設計了低旋轉點的腓腸神經營養皮瓣及隱神經營養皮瓣，但由于遠端穿支血管變細，靜脈回流不充分，影響了皮瓣成活[9-11] 。而游離皮瓣對術者顯微外科技術及儀器要求較高，手術耗時長、風險較大，成為制約其普及的因素[12]。
3.2 小腿后側寬蒂雙動力皮瓣的解剖及臨床特點
傳統腓腸神經營養遠端帶蒂皮瓣是以腓動脈遠端外踝上穿支為供血血管，其穿支于外踝上 6.5～7.0 cm 處，自腓骨肌與跟腱間隙穿出，供應腓腸神經。由于旋轉點較高，皮瓣修復范圍一般局限于中后足，如勉強用于前足，不僅切取面積有限[13-14]，修復后還容易出現皮瓣遠端部分皮膚壞死[15]。而單一穿支蒂供血皮瓣如切取面積過大，往往也面臨著皮瓣供血不足的問題。解剖學研究證實，脛后動脈內踝上穿支有分支供應小腿后側腓腸神經、腓腸外側皮神經，并沿皮神經形成明顯的鏈狀分布，向上與腘窩中間、外側皮動脈有明顯吻合[16-18] 。脛后動脈內踝上穿支于內踝尖上方 5～12 cm 發出，一般有 2～4 支，多為 2 支，以內踝上方 6～8 cm 處最常見，直徑在 0.5～1.6 mm。根據以上解剖研究結果，我們設計了小腿后側寬蒂雙動力皮瓣，以脛后動脈內踝上穿支及腓動脈外踝后上穿支為供血血管，踝上 6.5～8.0 cm 處為皮瓣旋轉點，雙踝連線中點至腘窩中點連線為皮瓣軸線；皮瓣切取范圍較大，上界可達股骨內、外髁連線，下界達內、外踝連線上 6.5 cm 處，外側界為股骨外髁與外踝連線，內側界為股骨內髁與內踝連線。經臨床應用修復 18 例前足較大面積皮膚軟組織缺損，除 1 例遠端部分表淺皮膚壞死外，其余均順利成活。
小腿后側寬蒂雙動力皮瓣通過攜帶脛后動脈穿支和腓動脈穿支的雙穿支，加強了蒂部血供，在擴大皮瓣切取范圍的同時，滿足了血供能達到前足最遠端的需求。我們認為該皮瓣具有以下優點：① 供血動脈為脛后動脈內踝上穿支及腓動脈遠端穿支，解剖恒定，變異小；② 兩套血管供血，供血可靠，擴大了皮瓣切取范圍，術后皮瓣成活率高，降低了遠端壞死風險；③ 皮瓣可用于修復前足足背或足底負重區等較大面積軟組織缺損；④ 蒂部筋膜寬度達 5～6 cm，靜脈回流充分；⑤ 不損傷肢體主要血管，皮瓣切取后不影響足部血運；⑥ 皮瓣可設計成螺旋槳皮瓣，短臂可覆蓋血管蒂，以充分利用局部皮膚，避免血管蒂受壓。
3.3 手術注意事項
小腿后側寬蒂雙動力皮瓣切取時需注意以下事項：① 術前多普勒血流探測儀探測脛后動脈內踝上穿支及腓動脈外踝后上穿支位置，并作標記；② 先作皮瓣蒂部切口，找到腓腸神經、脛后動脈內踝上穿支及腓動脈遠端穿支；③ 筋膜下切取，蒂部筋膜寬度至少達 5～6 cm，以保證脛后動脈內踝上穿支及腓動脈遠端穿支均包含于皮瓣內；④ 腓腸神經于小腿上段一般走行在腓腸肌二頭之間，表面有深筋膜覆蓋，在切取此段時應避免神經與皮瓣分離；⑤ 皮瓣可設計成螺旋槳狀，蒂部遠端可攜帶一短臂皮瓣，真皮下掀起，皮瓣旋轉后用以覆蓋皮瓣蒂部，以免蒂部張力過大，血管蒂受壓，影響血運；⑥ 小隱靜脈于皮瓣蒂部結扎，以免靜脈血倒灌。
綜上述，小腿后側寬蒂雙動力皮瓣切取范圍大、血管蒂長，皮瓣轉移后可達前足，是治療前足皮膚軟組織缺損的一種較好選擇。但本組皮瓣未行感覺重建，在今后的研究中將考慮選擇受區合適皮神經與皮瓣所帶腓腸神經近端進行吻合，以重建皮瓣感覺。而且本組病例數有限，其療效仍需擴大樣本量進一步觀察研究。
