引用本文： 劉勇, 肖海濤, 劉曉雪, 曹暢, 伍俊良, 姚兵, 陳媛, 許學文. 胸廓內動脈穿支螺旋槳皮瓣聯合放射治療女性胸部瘢痕疙瘩. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(9): 1196-1200. doi: 10.7507/1002-1892.201803004 復制
瘢痕疙瘩是皮膚損傷愈合過程中，膠原合成代謝功能亢進，導致膠原纖維過度增生的結果，是一種良性的真皮纖維增殖性腫瘤。痤瘡（毛囊炎）、外傷及手術是瘢痕疙瘩發生的重要原因，其發病機制不清，尚無滿意的治療措施。胸、肩及背部皮膚張力高，瘢痕疙瘩發生率高，且治療后容易復發[1]。女性胸部瘢痕疙瘩常累及乳溝區域，導致乳房內聚，不僅影響乳房美觀，還有癢痛等不適癥狀。同時，乳溝局部病變容易并發感染，可形成竇道或膿腫，遷延不愈，影響患者的身心健康。2015 年 1 月—2016 年 12 月，我們對收治的 15 例胸部瘢痕疙瘩患者采用胸廓內動脈穿支（internal mammary artery perforator，IMAP）螺旋槳皮瓣修復結合術后放射治療，效果滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者均為女性；年齡 28～75 歲，平均 45.2 歲。瘢痕疙瘩病史 1～28 年，中位時間 6 年。病因：毛囊炎致繼發性瘢痕疙瘩 7 例，心臟手術后 4 例，皮膚擦刮傷 2 例，蚊蟲叮咬 1 例，原因不明 1 例。瘢痕疙瘩范圍為 5 cm×3 cm～17 cm×6 cm。患者自述存在不同程度瘙癢和疼痛。
1.2 治療方法
1.2.1 手術方法
患者取仰臥位，用切口薄膜封閉瘢痕疙瘩病變組織，距瘢痕疙瘩邊緣約 0.5 mm 處用亞甲蘭標記切口線；以 5 g/L 利多卡因注射液加 1∶20 萬腎上腺素局部浸潤麻醉。沿切口線切開皮膚、皮下組織達深筋膜淺層，切除瘢痕組織，以雙氧水、稀釋聚維酮碘溶液沖洗創面，濕紗布保護；術前常規高頻彩色多普勒超聲定位穿出點標記，選擇在第 4、5、6 肋間尋找穿支。術中參照標記點解剖出穿支，定位旋轉點，根據創面大小及創面最遠處距旋轉點距離，向外下方沿乳房下皺褶設計皮瓣。切開兩側及遠端，掀起皮瓣，以 IMAP 為蒂形成螺旋槳皮瓣轉移至創面，盡量減少張力縫合，術后皮瓣及供區皮下常規放置引流管。切取皮瓣范圍為 7 cm×5 cm～14 cm×8 cm。其中以第 5 穿支為蒂 7 例，第 6 穿支 6 例，第 4 穿支 2 例。供區均直接縫合，切口隱匿于乳房下皺褶。
1.2.2 放射治療
瘢痕疙瘩切除術后 24 h 內供區及受區均接受電子線放射治療，使用 VARIAN 2300CD 電子直線加速器（VARIAN 公司，美國）。在切口周圍正常皮膚組織用鉛板保護后，距手術切口 0.5～1.0 cm（包含縫線的針眼）處以 6 MeV 電子線放射治療，1 次/d，連續 4 d 為 1 個療程，每次劑量 5 Gy，總劑量 20 Gy。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后常規使用抗生素預防感染；給予丹參、低分子右旋糖苷靜脈輸注擴血管，改善皮瓣血循環，并嚴密觀察皮瓣血運。術后待引流量<20 mL/24 h 時可拔出引流管，一般 2～3 d 可拔出。
瘢痕疙瘩復發評估標準：瘢痕增生隆起，擴張超出原手術切口范圍，患者自覺有或無瘢痕癢、痛等癥狀。
2 結果
術后所有 IMAP 螺旋槳皮瓣均成活良好，供區切口均Ⅰ期愈合。15 例患者均獲隨訪，隨訪時間 12～24 個月，平均 16 個月。所有患者在放射治療后 2～3 周出現暫時性紅斑，5 例出現表皮剝脫，4 例出現色素沉著和色素減退，均于術后 3～6 個月后基本恢復。無毛細血管擴張或切口裂開發生，隨訪期間未見放射相關的癌變。患者對術后乳房外形、對稱性均較滿意。13 例（86.7%）瘢痕疙瘩區域癢痛癥狀緩解，供受區瘢痕未見明顯增生或復發；2 例復發（13.3%），繼續給予保守治療（包括激素注射、結合或不結合點陣激光）。見圖 1～3。
圖1
患者，女，55 歲，胸部多處毛囊炎致胸部瘢痕疙瘩形成 15 年，伴反復感染 4 年
a. 術前；b. 術后 1 年
Figure1. A 55-year-old female patient with a 15-year history of chest keloid following multiple folliculitis, and a 4-year history of recurrent infectiona. Before operation; b. At 1 year after operation
圖2
患者，女，28 歲，胸部皮膚刮傷致瘢痕疙瘩形成 4 年，2 年前單純手術切除后再次復發
a. 術前；b. 胸部瘢痕疙瘩部分切除，IMAP 螺旋槳皮瓣切取；c. 術中 IMAP 螺旋槳皮瓣旋轉覆蓋創面；d. 放射治療后 2 周出現急性紅斑、表皮脫失；e. 術后 1 年
Figure2. A 28-year-old female patient with a 4-year history of chest keloid due to skin scratches; recurrence and rapid enlargement occurred after simple surgical excision 2 years agoa. Before operation; b. Chest keloid partial resection (IMAP propeller flap dissection); c. IMPA propeller flap transferred to the wound during operation; d. Acute erythema and epidermal loss occurred at 2 weeks after radiotherapy; e. At 1 year after operation
圖3
患者，女，65 歲，不明原因致胸部瘢痕疙瘩形成 21 年，曾 2 次行單純手術切除并多次曲安奈德瘢痕內注射后復發伴反復感染 5 年
a. 術前；b. 術后 2 年
Figure3. A 65-year-old female patient with a 21-year history of chest keloid with unknown etiology; simple surgical excision and multiple injections of triamcinolone acetonide were performed, and recurrence of keloid with repeated infection for 5 yearsa. Before operation; b. At 2 years after operation
3 討論
瘢痕疙瘩是皮膚創傷后成纖維細胞活性異常增高、膠原大量增生而導致的瘢痕過度生長，且超出原有損害范圍的一種良性增生性疾病。患者常有疼痛、瘙癢癥狀，可引起皮膚攣縮以及其他功能性損害，導致生活質量下降。瘢痕疙瘩發病機制目前仍不清楚，包括各種各樣的遺傳因素；全身因素，如處于青春期和孕期，性激素血管舒張作用加劇炎癥，可能是瘢痕疙瘩高發原因之一；局部因素，如局部病變反復感染、局部組織張力高等，亦可能導致瘢痕疙瘩的發生。Akaishi等[2]研究發現，皮膚張力與瘢痕疙瘩發生有很大關系，瘢痕疙瘩順著皮膚張力的方向生長，瘢痕疙瘩的邊緣局部張力大，而中心張力最低，因而也解釋了臨床瘢痕疙瘩邊緣浸潤增生而中心部萎縮這一現象。
胸部因皮膚張力高成為瘢痕疙瘩好發部位之一，且復發率較高。雖然臨床已開始采用瘢痕疙瘩多模式治療，但胸壁瘢痕疙瘩復發率無顯著降低，成為整形外科醫生面臨的一大挑戰[3]。Ogawa 等[4]對 147 例不同部位瘢痕疙瘩患者行手術切除聯合術后 15 Gy 放射治療，經平均 18 個月隨訪，結果顯示高張力部位（如胸部和肩胛骨等）復發率顯著高于局部無張力區域（如頸部和耳垂）。因此，對于胸部瘢痕疙瘩的治療，最大限度降低張力是治療關鍵。
胸壁較小的瘢痕疙瘩可以手術切除后直接縫合，巨大胸壁瘢痕疙瘩完全切除后直接閉合困難，此時應考慮采用組織擴張、植皮或皮瓣移位等修復方法。但植皮術后存在繼發性攣縮問題，而且創面愈合早期血供相對較弱，放射治療可能會進一步影響血供，最終造成皮片壞死；組織擴張需要分期手術，使得放射治療時機的選擇成為需要考慮的問題，而且延遲放療會增加復發率。IMAP 較恒定，應用血管超聲在胸廓內動脈周圍很容易檢測到。IMAP 螺旋槳皮瓣已被用于修復正中胸骨切口、胸壁瘺和上部腹部創傷等[5-6]，近來國外也有學者報道了該皮瓣在胸壁瘢痕疙瘩修復的應用，取得了良好效果[7]。基于這些原因，我們設計使用 IMAP 螺旋槳皮瓣修復前胸壁瘢痕疙瘩切除后創面。
胸廓內動脈是胸前壁皮膚的主要供血動脈，通過其血管主干或是其肋間前支發出的肌穿支營養該部位，這些肌穿支即 IMPA，它們從第 1 肋間至第 6 肋間隙距胸骨緣外約 1 cm 處穿出肌肉及筋膜，然后穿行于皮下組織，向外側及外下方供應胸部皮膚。穿支蒂通常由 1 條動脈和 1 條靜脈組成，并伴有相應的肋間神經前皮支。第 2 穿支通常是最大的，一般管徑>0.8 mm；對于女性，第 3、4 穿支動脈也較大，以滿足乳房的血液供應[2]。尸體解剖發現，所有穿支動脈支配皮膚的面積平均為 13 cm×7 cm。然而，在不同患者以及同一患者兩側胸部，IMAP 血管的大小和支配區域有差異。第 1 穿支通常供養咽喉部以下至胸鎖關節和鎖骨內側 1/3 皮膚；乳房內上部到乳暈是由第 2 穿支滋養；乳頭乳暈復合體內側皮膚交接區域通常由第 3 或第 2、3 穿支共同供養；第 4 穿支通常供應乳暈下到乳房下皺襞之間的皮膚；乳房下皺襞及鄰近的腹壁皮膚是由第 5 穿支滋養；第 6 穿支沿乳房下皺褶走行，血供支配區域擴展到胸骨劍突交界處的水平到乳房外側皺襞。相近的穿支其供應的皮膚有重疊區域[8]。IMAP 解剖位置較恒定，由此可獲取皮膚面積較大、血供可靠的穿支皮瓣，可以通過一次手術在短時間內安全獲取，具有良好的顏色、厚度和紋理匹配，甚至可能有感覺。
我們認為術前必須用彩超明確血管穿出點，以免術中切除病變時，在靠近供區域損傷蒂部血管；同時可參照標記點仔細解剖、顯露穿支，以穿支為旋轉點設計皮瓣，按穿支支配區域沿肋骨橫行走向設計橢圓形皮瓣，皮瓣設計時應避免旋轉時蒂部張力過大或受壓。本組患者盡量選用第 5、6 穿支，使皮瓣設計在乳房下皺襞，不僅可以利用松弛的乳房皮膚直接閉合供區創面，同時瘢痕可以盡可能隱藏至乳房下皺褶，術后乳房外形得到較好的保持。更重要的是，由于穿支皮瓣血供豐富，術后早期可開始接受放射治療。且該皮瓣術后具有的延展性使胸部切口張力得到釋放，降低了隨時間推移切口張力逐漸增加的風險，大大降低了復發可能性。故我們認為該術式尤其適合年齡較大、乳房相對較松弛下垂的女性患者。但對于開胸手術后的胸部瘢痕疙瘩，IMAP 可能已經損傷，以及胸部皮膚軟組織腫瘤術后接受放射治療影響到穿支血管，這類患者均不適合該術式。
淺層放射治療可直接損害瘢痕成纖維細胞，會對膠原的組織交聯造成影響，同時可增加瘢痕疙瘩組織中成纖維細胞的凋亡，并重新調節細胞數量平衡，有效地減少瘢痕疙瘩的復發率[9-10]。因此，我們對本組患者于皮瓣修復術后采用放射治療。關于輻射劑量，文獻報道 15 Gy 總劑量對于 90% 瘢痕疙瘩是有效的，但對于胸前壁的瘢痕疙瘩應該用較大劑量的輻射治療[11]。然而研究表明，總輻射劑量提高到 21 Gy 雖可降低復發率，但會隨之出現色素沉著等并發癥[12]。因此，在臨床實踐中認為總劑量為 15～20 Gy 是最優劑量[13]，治療后無嚴重副作用發生。故本組患者采用總劑量 20 Gy 電子線放射治療，1 次/d、連續 4 d，其中 9 例出現放療后并發癥（表皮剝脫 5 例、色素改變 4 例）。本組瘢痕疙瘩復發率為 13.3%，仍然高于國外的報道[11]。與瘢痕疙瘩放射治療有關的一個重要問題是放射本身誘發惡性腫瘤的風險。然而，放射腫瘤專家在全球 508 處醫療機構通過問卷調查放射治療瘢痕疙瘩，90% 以上認為瘢痕疙瘩的放射治療是可以接受的[14]。近年來，更適當和更安全放射治療方法（包括劑量和分次）的使用，也降低了治療后癌變的風險[15]。這也提示整形外科醫生需要與放射腫瘤專家加強合作，繼續探討更安全、更有效的放療模式。
綜上述，本研究采用 IMAP 螺旋槳皮瓣修復女性胸部瘢痕疙瘩切除后創面，可更好地保留乳房外形，是一種比較理想的重建方式；該重建術式結合術后早期放射治療可以有效降低復發率。但如何通過手術方式的改進和放射模式的調整減少并發癥，進一步降低復發率，仍是我們繼續探討的問題。
瘢痕疙瘩是皮膚損傷愈合過程中，膠原合成代謝功能亢進，導致膠原纖維過度增生的結果，是一種良性的真皮纖維增殖性腫瘤。痤瘡（毛囊炎）、外傷及手術是瘢痕疙瘩發生的重要原因，其發病機制不清，尚無滿意的治療措施。胸、肩及背部皮膚張力高，瘢痕疙瘩發生率高，且治療后容易復發[1]。女性胸部瘢痕疙瘩常累及乳溝區域，導致乳房內聚，不僅影響乳房美觀，還有癢痛等不適癥狀。同時，乳溝局部病變容易并發感染，可形成竇道或膿腫，遷延不愈，影響患者的身心健康。2015 年 1 月—2016 年 12 月，我們對收治的 15 例胸部瘢痕疙瘩患者采用胸廓內動脈穿支（internal mammary artery perforator，IMAP）螺旋槳皮瓣修復結合術后放射治療，效果滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者均為女性；年齡 28～75 歲，平均 45.2 歲。瘢痕疙瘩病史 1～28 年，中位時間 6 年。病因：毛囊炎致繼發性瘢痕疙瘩 7 例，心臟手術后 4 例，皮膚擦刮傷 2 例，蚊蟲叮咬 1 例，原因不明 1 例。瘢痕疙瘩范圍為 5 cm×3 cm～17 cm×6 cm。患者自述存在不同程度瘙癢和疼痛。
1.2 治療方法
1.2.1 手術方法
患者取仰臥位，用切口薄膜封閉瘢痕疙瘩病變組織，距瘢痕疙瘩邊緣約 0.5 mm 處用亞甲蘭標記切口線；以 5 g/L 利多卡因注射液加 1∶20 萬腎上腺素局部浸潤麻醉。沿切口線切開皮膚、皮下組織達深筋膜淺層，切除瘢痕組織，以雙氧水、稀釋聚維酮碘溶液沖洗創面，濕紗布保護；術前常規高頻彩色多普勒超聲定位穿出點標記，選擇在第 4、5、6 肋間尋找穿支。術中參照標記點解剖出穿支，定位旋轉點，根據創面大小及創面最遠處距旋轉點距離，向外下方沿乳房下皺褶設計皮瓣。切開兩側及遠端，掀起皮瓣，以 IMAP 為蒂形成螺旋槳皮瓣轉移至創面，盡量減少張力縫合，術后皮瓣及供區皮下常規放置引流管。切取皮瓣范圍為 7 cm×5 cm～14 cm×8 cm。其中以第 5 穿支為蒂 7 例，第 6 穿支 6 例，第 4 穿支 2 例。供區均直接縫合，切口隱匿于乳房下皺褶。
1.2.2 放射治療
瘢痕疙瘩切除術后 24 h 內供區及受區均接受電子線放射治療，使用 VARIAN 2300CD 電子直線加速器（VARIAN 公司，美國）。在切口周圍正常皮膚組織用鉛板保護后，距手術切口 0.5～1.0 cm（包含縫線的針眼）處以 6 MeV 電子線放射治療，1 次/d，連續 4 d 為 1 個療程，每次劑量 5 Gy，總劑量 20 Gy。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后常規使用抗生素預防感染；給予丹參、低分子右旋糖苷靜脈輸注擴血管，改善皮瓣血循環，并嚴密觀察皮瓣血運。術后待引流量<20 mL/24 h 時可拔出引流管，一般 2～3 d 可拔出。
瘢痕疙瘩復發評估標準：瘢痕增生隆起，擴張超出原手術切口范圍，患者自覺有或無瘢痕癢、痛等癥狀。
2 結果
術后所有 IMAP 螺旋槳皮瓣均成活良好，供區切口均Ⅰ期愈合。15 例患者均獲隨訪，隨訪時間 12～24 個月，平均 16 個月。所有患者在放射治療后 2～3 周出現暫時性紅斑，5 例出現表皮剝脫，4 例出現色素沉著和色素減退，均于術后 3～6 個月后基本恢復。無毛細血管擴張或切口裂開發生，隨訪期間未見放射相關的癌變。患者對術后乳房外形、對稱性均較滿意。13 例（86.7%）瘢痕疙瘩區域癢痛癥狀緩解，供受區瘢痕未見明顯增生或復發；2 例復發（13.3%），繼續給予保守治療（包括激素注射、結合或不結合點陣激光）。見圖 1～3。
圖1
患者，女，55 歲，胸部多處毛囊炎致胸部瘢痕疙瘩形成 15 年，伴反復感染 4 年
a. 術前；b. 術后 1 年
Figure1. A 55-year-old female patient with a 15-year history of chest keloid following multiple folliculitis, and a 4-year history of recurrent infectiona. Before operation; b. At 1 year after operation
圖2
患者，女，28 歲，胸部皮膚刮傷致瘢痕疙瘩形成 4 年，2 年前單純手術切除后再次復發
a. 術前；b. 胸部瘢痕疙瘩部分切除，IMAP 螺旋槳皮瓣切取；c. 術中 IMAP 螺旋槳皮瓣旋轉覆蓋創面；d. 放射治療后 2 周出現急性紅斑、表皮脫失；e. 術后 1 年
Figure2. A 28-year-old female patient with a 4-year history of chest keloid due to skin scratches; recurrence and rapid enlargement occurred after simple surgical excision 2 years agoa. Before operation; b. Chest keloid partial resection (IMAP propeller flap dissection); c. IMPA propeller flap transferred to the wound during operation; d. Acute erythema and epidermal loss occurred at 2 weeks after radiotherapy; e. At 1 year after operation
圖3
患者，女，65 歲，不明原因致胸部瘢痕疙瘩形成 21 年，曾 2 次行單純手術切除并多次曲安奈德瘢痕內注射后復發伴反復感染 5 年
a. 術前；b. 術后 2 年
Figure3. A 65-year-old female patient with a 21-year history of chest keloid with unknown etiology; simple surgical excision and multiple injections of triamcinolone acetonide were performed, and recurrence of keloid with repeated infection for 5 yearsa. Before operation; b. At 2 years after operation
3 討論
瘢痕疙瘩是皮膚創傷后成纖維細胞活性異常增高、膠原大量增生而導致的瘢痕過度生長，且超出原有損害范圍的一種良性增生性疾病。患者常有疼痛、瘙癢癥狀，可引起皮膚攣縮以及其他功能性損害，導致生活質量下降。瘢痕疙瘩發病機制目前仍不清楚，包括各種各樣的遺傳因素；全身因素，如處于青春期和孕期，性激素血管舒張作用加劇炎癥，可能是瘢痕疙瘩高發原因之一；局部因素，如局部病變反復感染、局部組織張力高等，亦可能導致瘢痕疙瘩的發生。Akaishi等[2]研究發現，皮膚張力與瘢痕疙瘩發生有很大關系，瘢痕疙瘩順著皮膚張力的方向生長，瘢痕疙瘩的邊緣局部張力大，而中心張力最低，因而也解釋了臨床瘢痕疙瘩邊緣浸潤增生而中心部萎縮這一現象。
胸部因皮膚張力高成為瘢痕疙瘩好發部位之一，且復發率較高。雖然臨床已開始采用瘢痕疙瘩多模式治療，但胸壁瘢痕疙瘩復發率無顯著降低，成為整形外科醫生面臨的一大挑戰[3]。Ogawa 等[4]對 147 例不同部位瘢痕疙瘩患者行手術切除聯合術后 15 Gy 放射治療，經平均 18 個月隨訪，結果顯示高張力部位（如胸部和肩胛骨等）復發率顯著高于局部無張力區域（如頸部和耳垂）。因此，對于胸部瘢痕疙瘩的治療，最大限度降低張力是治療關鍵。
胸壁較小的瘢痕疙瘩可以手術切除后直接縫合，巨大胸壁瘢痕疙瘩完全切除后直接閉合困難，此時應考慮采用組織擴張、植皮或皮瓣移位等修復方法。但植皮術后存在繼發性攣縮問題，而且創面愈合早期血供相對較弱，放射治療可能會進一步影響血供，最終造成皮片壞死；組織擴張需要分期手術，使得放射治療時機的選擇成為需要考慮的問題，而且延遲放療會增加復發率。IMAP 較恒定，應用血管超聲在胸廓內動脈周圍很容易檢測到。IMAP 螺旋槳皮瓣已被用于修復正中胸骨切口、胸壁瘺和上部腹部創傷等[5-6]，近來國外也有學者報道了該皮瓣在胸壁瘢痕疙瘩修復的應用，取得了良好效果[7]。基于這些原因，我們設計使用 IMAP 螺旋槳皮瓣修復前胸壁瘢痕疙瘩切除后創面。
胸廓內動脈是胸前壁皮膚的主要供血動脈，通過其血管主干或是其肋間前支發出的肌穿支營養該部位，這些肌穿支即 IMPA，它們從第 1 肋間至第 6 肋間隙距胸骨緣外約 1 cm 處穿出肌肉及筋膜，然后穿行于皮下組織，向外側及外下方供應胸部皮膚。穿支蒂通常由 1 條動脈和 1 條靜脈組成，并伴有相應的肋間神經前皮支。第 2 穿支通常是最大的，一般管徑>0.8 mm；對于女性，第 3、4 穿支動脈也較大，以滿足乳房的血液供應[2]。尸體解剖發現，所有穿支動脈支配皮膚的面積平均為 13 cm×7 cm。然而，在不同患者以及同一患者兩側胸部，IMAP 血管的大小和支配區域有差異。第 1 穿支通常供養咽喉部以下至胸鎖關節和鎖骨內側 1/3 皮膚；乳房內上部到乳暈是由第 2 穿支滋養；乳頭乳暈復合體內側皮膚交接區域通常由第 3 或第 2、3 穿支共同供養；第 4 穿支通常供應乳暈下到乳房下皺襞之間的皮膚；乳房下皺襞及鄰近的腹壁皮膚是由第 5 穿支滋養；第 6 穿支沿乳房下皺褶走行，血供支配區域擴展到胸骨劍突交界處的水平到乳房外側皺襞。相近的穿支其供應的皮膚有重疊區域[8]。IMAP 解剖位置較恒定，由此可獲取皮膚面積較大、血供可靠的穿支皮瓣，可以通過一次手術在短時間內安全獲取，具有良好的顏色、厚度和紋理匹配，甚至可能有感覺。
我們認為術前必須用彩超明確血管穿出點，以免術中切除病變時，在靠近供區域損傷蒂部血管；同時可參照標記點仔細解剖、顯露穿支，以穿支為旋轉點設計皮瓣，按穿支支配區域沿肋骨橫行走向設計橢圓形皮瓣，皮瓣設計時應避免旋轉時蒂部張力過大或受壓。本組患者盡量選用第 5、6 穿支，使皮瓣設計在乳房下皺襞，不僅可以利用松弛的乳房皮膚直接閉合供區創面，同時瘢痕可以盡可能隱藏至乳房下皺褶，術后乳房外形得到較好的保持。更重要的是，由于穿支皮瓣血供豐富，術后早期可開始接受放射治療。且該皮瓣術后具有的延展性使胸部切口張力得到釋放，降低了隨時間推移切口張力逐漸增加的風險，大大降低了復發可能性。故我們認為該術式尤其適合年齡較大、乳房相對較松弛下垂的女性患者。但對于開胸手術后的胸部瘢痕疙瘩，IMAP 可能已經損傷，以及胸部皮膚軟組織腫瘤術后接受放射治療影響到穿支血管，這類患者均不適合該術式。
淺層放射治療可直接損害瘢痕成纖維細胞，會對膠原的組織交聯造成影響，同時可增加瘢痕疙瘩組織中成纖維細胞的凋亡，并重新調節細胞數量平衡，有效地減少瘢痕疙瘩的復發率[9-10]。因此，我們對本組患者于皮瓣修復術后采用放射治療。關于輻射劑量，文獻報道 15 Gy 總劑量對于 90% 瘢痕疙瘩是有效的，但對于胸前壁的瘢痕疙瘩應該用較大劑量的輻射治療[11]。然而研究表明，總輻射劑量提高到 21 Gy 雖可降低復發率，但會隨之出現色素沉著等并發癥[12]。因此，在臨床實踐中認為總劑量為 15～20 Gy 是最優劑量[13]，治療后無嚴重副作用發生。故本組患者采用總劑量 20 Gy 電子線放射治療，1 次/d、連續 4 d，其中 9 例出現放療后并發癥（表皮剝脫 5 例、色素改變 4 例）。本組瘢痕疙瘩復發率為 13.3%，仍然高于國外的報道[11]。與瘢痕疙瘩放射治療有關的一個重要問題是放射本身誘發惡性腫瘤的風險。然而，放射腫瘤專家在全球 508 處醫療機構通過問卷調查放射治療瘢痕疙瘩，90% 以上認為瘢痕疙瘩的放射治療是可以接受的[14]。近年來，更適當和更安全放射治療方法（包括劑量和分次）的使用，也降低了治療后癌變的風險[15]。這也提示整形外科醫生需要與放射腫瘤專家加強合作，繼續探討更安全、更有效的放療模式。
綜上述，本研究采用 IMAP 螺旋槳皮瓣修復女性胸部瘢痕疙瘩切除后創面，可更好地保留乳房外形，是一種比較理想的重建方式；該重建術式結合術后早期放射治療可以有效降低復發率。但如何通過手術方式的改進和放射模式的調整減少并發癥，進一步降低復發率，仍是我們繼續探討的問題。
