引用本文： 印飛, 芮永軍, 薛明宇, 林偉楓, 劉帥, 沈小芳. 指動脈順行筋膜瓣在 Wassel Ⅳ-D 型復拇畸形美學修復中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(9): 1201-1204. doi: 10.7507/1002-1892.201803014 復制
Tonkin 等[1]認為 Wassel Ⅳ-D 型復拇畸形若甲床橫徑大于健側 70% 時，無需行 Bilhaut-Cloquet 術式增加指體周徑，但術后往往存在指體細小、甲側襞不對稱等問題。如何通過皮瓣移位修復來保留指體外觀，是目前臨床研究熱點之一。我科自 2014 年開始對 Wassel Ⅳ-D 型復拇畸形采用攜帶一側指固有動脈的順行筋膜瓣填充保留指橈側甲側襞并增加指體周徑，獲得較好的美學修復效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 年齡<3 歲，單側 Wassel Ⅳ-D 型復拇畸形；② 患側主拇甲床橫徑大于健側 70%；③ 患側主拇均存在兩側甲側襞發育不對稱，且飽滿度大于健側 1/2。2014 年 6 月—2017 年 3 月，共 12 例患兒符合標準納入研究。本組男 7 例，女 5 例；年齡 9～32 個月，平均 13.3 個月。左側 8 例，右側 4 例。主拇甲床橫徑達健側的 70%～85%，平均 75.3%；飽滿度達健側的 50%～75%，平均 62.4%。
1.2 手術方法
采用靜脈復合麻醉，驅血后上臂上止血帶止血。筋膜瓣設計：于多指末節橈側，以多指固有動脈走行為軸線，向末節兩側延展，皮瓣近端位于指間關節近 2 mm 處，筋膜瓣范圍為 0.4 cm×2.0 cm～0.5 cm×2.4 cm。其切取方法與指動脈順行島狀瓣基本相似，不同之處是將供區皮膚剔除。先切開多指橈側皮膚近端及兩側皮膚，顯露血管神經束，攜帶部分筋膜組織將其游離至指間關節近端 2 mm，按術前設計的筋膜瓣緣切開多指末節，充分游離末節皮膚，切開筋膜至骨膜淺面，掀起皮瓣備用。于橈側銳性剝離伸屈肌腱止點，將外展肌、大魚際肌、橈側副韌帶止點作為一個整體與部分骨膜一并掀起后備用。切除多指后將掌骨頭橈側膨大部分切除修整[2]，調整掌指關節位置，將攜帶外展肌、側副韌帶止點的骨瓣縫合于近節橈側基底部。于保留拇指指間關節尺側“Z”字切開后打開并切除部分關節囊，將近節指骨關節面凸起的軟骨面截平后調整指間關節位置，將備用的伸屈肌腱調整張力后經肌腱下通道縫合于末節指骨尺側基底部，同時緊縮縫合指間關節囊及側副韌帶，此時見患側主拇指整體力線良好，0.6 mm 克氏針縱向固定關節于對掌位。尺側指橈側“Z”字切口至指間關節處，用微血管鉗小心分離指橈側甲側襞皮下形成通道至指尖，5-0 薇喬線縫扎筋膜瓣末端后作為牽引線經皮下通道穿出指端，將筋膜瓣順行牽拉填充至指端形成飽滿的甲側襞，皮外打結。修剪多余皮膚后逐層縫合。紗布外敷覆蓋創面，包扎拇指，于外展對掌位固定 4 周后拆包并拔除克氏針，繼續支具固定 3 周后開始功能鍛煉。
1.3 術后美學評價
末次隨訪時于甲根部測量并計算患側指體周徑相對于健側的比例；采用日本手外科學會（JSSH）評分[3]對重建拇指外觀及功能進行評價。
2 結果
本組手術均順利完成，術后無感染、皮膚壞死等早期并發癥發生。所有患兒均獲隨訪，隨訪時間 7～27 個月，平均 14.3 個月。末次隨訪時指體無“Z”字樣畸形，手術創面無明顯瘢痕攣縮改變。所有重建拇指甲側襞基本對稱，指體周徑達健側的 93%～96%，平均 94.7%。JSSH 評分為 15～20 分，平均 17.9 分；獲優 8 例，良 2 例，中 2 例。見圖 1。
圖1
患兒，男，13 個月，右手 Wassel Ⅳ-D 型復拇畸形
a. 術前外觀及皮瓣切口設計；b. 術前 X 線片；c. 術中筋膜瓣保留；d. 術后即刻拇指形態；e. 術后即刻 X 線片；f. 術后 16 個月拇指外觀
Figure1. A 13-month-old boy with right Wassel Ⅳ-D thumb duplicationa. Preoperative appearance and flap incision design; b. Preoperative X-ray film; c. The fascial flap during operation; d. Appearance of the reconstructed thumb at immediate after operation; e. X-ray film at immediate after operation; f. Appearance of the reconstructed thumb at 16 months after operation
3 討論
Wassel Ⅳ-D 型復拇畸形存在復雜的骨骼及軟組織發育異常[4-5]，一方面兩拇指細小且兩內側甲側襞發育欠飽滿；另一方面復拇自掌指關節以遠分叉、末節靠攏，呈“蟹鉗樣”畸形[6]。臨床治療 Wassel Ⅳ-D 型復拇畸形指體細小、不對稱的方法較多[7-8]。Dautel 等[9]通過設計橈側指軸型皮瓣對保留指體進行擴容，術后拇指周徑達健側的 92%～103%，但指體遠端易出現指側“臺階樣”皮瓣臃腫畸形。劉波等[10]采用帶部分指甲及指腹的神經血管島狀組織瓣，對發育不良的 Wassel Ⅳ-D 型復拇畸形進行指體重建，指甲寬度及甲側襞不對稱均獲得改善，但指甲拼接部殘留分裂、“嵴狀”畸形，嚴重影響外觀。高偉陽等[11]采用帶有完整血管神經系統的島狀復合組織瓣對 23 例發育不良的 Wassel Ⅳ-D 型復拇畸形進行指體重建，他們認為該術式不僅可以改善指體外觀，而且能使重建指獲得 3 套血管神經系統；但該術式對術者操作技術及器械要求較高，術中損傷血管風險較大，學習曲線較長，不適宜在基層醫院推廣。
劉飛等[12]認為攜帶指動脈的筋膜瓣長度比例最大可達 1∶5，皮瓣血運可靠，成活率極高。筋膜瓣的伸展性及適應性較組織瓣更好，其質地更柔軟、富有彈性[13]。我們通過對 12 例 Wassel Ⅳ-D 型復拇畸形采用指動脈順行筋膜瓣進行指體美學修復，所有重建拇指周徑達健側的 93%～96%、甲側襞基本對稱，外觀優良。考慮到甲側襞嚴重不對稱的情況下，筋膜瓣過大易造成皮下壞死，故本組選擇的患兒其甲側襞飽滿度均大于健側 1/2，以保證筋膜瓣良好的血運。與以上介紹的皮瓣相比，本組采用的指動脈順行筋膜瓣具有以下優點：① 島狀瓣切取時需充分游離指動脈，但 2 歲內患兒血管較細、手術風險較大[14]。而筋膜瓣切取無需游離指動脈，手術安全系數較高。② 術中可根據術前測量的指體周徑來設計擬切取的筋膜瓣面積，獲得較好的術后指體周徑，達到美學修復目的。③ 相對于指側島狀瓣、軸型皮瓣，筋膜瓣在甲根以遠的指側、指腹部無切口設計，減少了術后瘢痕，更符合美學修復理念。④ 筋膜瓣切取手術操作簡便，臨床學習周期短[15]，對器械要求較低，更適宜在基層推廣。
手術注意要點：① 保留拇指側方切口應延長至指間關節近端，皮下隧道入口需足夠寬松，避免卡壓影響筋膜瓣血運，指動脈關節支切斷后 9-0 縫線結扎，避免術后創面異常出血[16]；② 松解甲側襞皮下時動作需輕柔，避免銳性分離造成甲側襞破裂、過薄影響美觀及血供；③ 術中應先測量指體周徑，以確定術中筋膜瓣的大小；④ 切口設計遵循“Z”字原則，避免關節區直線切口術后瘢痕攣縮繼發畸形[17]；⑤ 術后 1～3 個月是瘢痕增生期，建議采用自黏繃帶加壓結合支具固定，避免瘢痕攣縮造成拇指側偏畸形[18]。
綜上述，采用指動脈順行筋膜瓣對 Wassel Ⅳ-D 型復拇畸形進行指體重建，指體細小及甲側襞不對稱均獲得明顯改善，能獲得較好的美學修復。
Tonkin 等[1]認為 Wassel Ⅳ-D 型復拇畸形若甲床橫徑大于健側 70% 時，無需行 Bilhaut-Cloquet 術式增加指體周徑，但術后往往存在指體細小、甲側襞不對稱等問題。如何通過皮瓣移位修復來保留指體外觀，是目前臨床研究熱點之一。我科自 2014 年開始對 Wassel Ⅳ-D 型復拇畸形采用攜帶一側指固有動脈的順行筋膜瓣填充保留指橈側甲側襞并增加指體周徑，獲得較好的美學修復效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 年齡<3 歲，單側 Wassel Ⅳ-D 型復拇畸形；② 患側主拇甲床橫徑大于健側 70%；③ 患側主拇均存在兩側甲側襞發育不對稱，且飽滿度大于健側 1/2。2014 年 6 月—2017 年 3 月，共 12 例患兒符合標準納入研究。本組男 7 例，女 5 例；年齡 9～32 個月，平均 13.3 個月。左側 8 例，右側 4 例。主拇甲床橫徑達健側的 70%～85%，平均 75.3%；飽滿度達健側的 50%～75%，平均 62.4%。
1.2 手術方法
采用靜脈復合麻醉，驅血后上臂上止血帶止血。筋膜瓣設計：于多指末節橈側，以多指固有動脈走行為軸線，向末節兩側延展，皮瓣近端位于指間關節近 2 mm 處，筋膜瓣范圍為 0.4 cm×2.0 cm～0.5 cm×2.4 cm。其切取方法與指動脈順行島狀瓣基本相似，不同之處是將供區皮膚剔除。先切開多指橈側皮膚近端及兩側皮膚，顯露血管神經束，攜帶部分筋膜組織將其游離至指間關節近端 2 mm，按術前設計的筋膜瓣緣切開多指末節，充分游離末節皮膚，切開筋膜至骨膜淺面，掀起皮瓣備用。于橈側銳性剝離伸屈肌腱止點，將外展肌、大魚際肌、橈側副韌帶止點作為一個整體與部分骨膜一并掀起后備用。切除多指后將掌骨頭橈側膨大部分切除修整[2]，調整掌指關節位置，將攜帶外展肌、側副韌帶止點的骨瓣縫合于近節橈側基底部。于保留拇指指間關節尺側“Z”字切開后打開并切除部分關節囊，將近節指骨關節面凸起的軟骨面截平后調整指間關節位置，將備用的伸屈肌腱調整張力后經肌腱下通道縫合于末節指骨尺側基底部，同時緊縮縫合指間關節囊及側副韌帶，此時見患側主拇指整體力線良好，0.6 mm 克氏針縱向固定關節于對掌位。尺側指橈側“Z”字切口至指間關節處，用微血管鉗小心分離指橈側甲側襞皮下形成通道至指尖，5-0 薇喬線縫扎筋膜瓣末端后作為牽引線經皮下通道穿出指端，將筋膜瓣順行牽拉填充至指端形成飽滿的甲側襞，皮外打結。修剪多余皮膚后逐層縫合。紗布外敷覆蓋創面，包扎拇指，于外展對掌位固定 4 周后拆包并拔除克氏針，繼續支具固定 3 周后開始功能鍛煉。
1.3 術后美學評價
末次隨訪時于甲根部測量并計算患側指體周徑相對于健側的比例；采用日本手外科學會（JSSH）評分[3]對重建拇指外觀及功能進行評價。
2 結果
本組手術均順利完成，術后無感染、皮膚壞死等早期并發癥發生。所有患兒均獲隨訪，隨訪時間 7～27 個月，平均 14.3 個月。末次隨訪時指體無“Z”字樣畸形，手術創面無明顯瘢痕攣縮改變。所有重建拇指甲側襞基本對稱，指體周徑達健側的 93%～96%，平均 94.7%。JSSH 評分為 15～20 分，平均 17.9 分；獲優 8 例，良 2 例，中 2 例。見圖 1。
圖1
患兒，男，13 個月，右手 Wassel Ⅳ-D 型復拇畸形
a. 術前外觀及皮瓣切口設計；b. 術前 X 線片；c. 術中筋膜瓣保留；d. 術后即刻拇指形態；e. 術后即刻 X 線片；f. 術后 16 個月拇指外觀
Figure1. A 13-month-old boy with right Wassel Ⅳ-D thumb duplicationa. Preoperative appearance and flap incision design; b. Preoperative X-ray film; c. The fascial flap during operation; d. Appearance of the reconstructed thumb at immediate after operation; e. X-ray film at immediate after operation; f. Appearance of the reconstructed thumb at 16 months after operation
3 討論
Wassel Ⅳ-D 型復拇畸形存在復雜的骨骼及軟組織發育異常[4-5]，一方面兩拇指細小且兩內側甲側襞發育欠飽滿；另一方面復拇自掌指關節以遠分叉、末節靠攏，呈“蟹鉗樣”畸形[6]。臨床治療 Wassel Ⅳ-D 型復拇畸形指體細小、不對稱的方法較多[7-8]。Dautel 等[9]通過設計橈側指軸型皮瓣對保留指體進行擴容，術后拇指周徑達健側的 92%～103%，但指體遠端易出現指側“臺階樣”皮瓣臃腫畸形。劉波等[10]采用帶部分指甲及指腹的神經血管島狀組織瓣，對發育不良的 Wassel Ⅳ-D 型復拇畸形進行指體重建，指甲寬度及甲側襞不對稱均獲得改善，但指甲拼接部殘留分裂、“嵴狀”畸形，嚴重影響外觀。高偉陽等[11]采用帶有完整血管神經系統的島狀復合組織瓣對 23 例發育不良的 Wassel Ⅳ-D 型復拇畸形進行指體重建，他們認為該術式不僅可以改善指體外觀，而且能使重建指獲得 3 套血管神經系統；但該術式對術者操作技術及器械要求較高，術中損傷血管風險較大，學習曲線較長，不適宜在基層醫院推廣。
劉飛等[12]認為攜帶指動脈的筋膜瓣長度比例最大可達 1∶5，皮瓣血運可靠，成活率極高。筋膜瓣的伸展性及適應性較組織瓣更好，其質地更柔軟、富有彈性[13]。我們通過對 12 例 Wassel Ⅳ-D 型復拇畸形采用指動脈順行筋膜瓣進行指體美學修復，所有重建拇指周徑達健側的 93%～96%、甲側襞基本對稱，外觀優良。考慮到甲側襞嚴重不對稱的情況下，筋膜瓣過大易造成皮下壞死，故本組選擇的患兒其甲側襞飽滿度均大于健側 1/2，以保證筋膜瓣良好的血運。與以上介紹的皮瓣相比，本組采用的指動脈順行筋膜瓣具有以下優點：① 島狀瓣切取時需充分游離指動脈，但 2 歲內患兒血管較細、手術風險較大[14]。而筋膜瓣切取無需游離指動脈，手術安全系數較高。② 術中可根據術前測量的指體周徑來設計擬切取的筋膜瓣面積，獲得較好的術后指體周徑，達到美學修復目的。③ 相對于指側島狀瓣、軸型皮瓣，筋膜瓣在甲根以遠的指側、指腹部無切口設計，減少了術后瘢痕，更符合美學修復理念。④ 筋膜瓣切取手術操作簡便，臨床學習周期短[15]，對器械要求較低，更適宜在基層推廣。
手術注意要點：① 保留拇指側方切口應延長至指間關節近端，皮下隧道入口需足夠寬松，避免卡壓影響筋膜瓣血運，指動脈關節支切斷后 9-0 縫線結扎，避免術后創面異常出血[16]；② 松解甲側襞皮下時動作需輕柔，避免銳性分離造成甲側襞破裂、過薄影響美觀及血供；③ 術中應先測量指體周徑，以確定術中筋膜瓣的大小；④ 切口設計遵循“Z”字原則，避免關節區直線切口術后瘢痕攣縮繼發畸形[17]；⑤ 術后 1～3 個月是瘢痕增生期，建議采用自黏繃帶加壓結合支具固定，避免瘢痕攣縮造成拇指側偏畸形[18]。
綜上述，采用指動脈順行筋膜瓣對 Wassel Ⅳ-D 型復拇畸形進行指體重建，指體細小及甲側襞不對稱均獲得明顯改善，能獲得較好的美學修復。
