引用本文： 王耀軍, 任忠亮, 薛佳杰, 郭雷, 高登文, 郝青曄, 高富成, 楊潔. 肋間后動脈穿支皮瓣修復背闊肌皮瓣供區創面. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(9): 1187-1191. doi: 10.7507/1002-1892.201803046 復制
肢體大面積復合組織損傷常伴有肌肉、神經、血管的損傷，臨床修復較為困難，除選擇合適的皮瓣/肌皮瓣修復創面外，同時重建功能更為關鍵。背闊肌皮瓣是臨床修復肢體大面積復合組織缺損的常用皮瓣，具有供區隱蔽、可切取面積大、抗感染能力強、有同名神經伴行等諸多優點[1-4]。但該皮瓣切取寬度>9 cm 時，供區難以直接縫合，常需要植皮覆蓋[5-6]。而肩背部植皮存在植皮壞死、創面延遲愈合或不愈合及殘留凹陷瘢痕等缺點。唐舉玉等[7]通過切取有限面積皮瓣攜帶大面積背闊肌瓣修復下肢大面積軟組織缺損，將植皮區域轉移到受區，避免了供區植皮引起的一系列并發癥，但取皮區可能出現瘢痕增生、瘙癢不適等一系列并發癥。2016 年 1 月—2017 年 5 月，我們采用背闊肌皮瓣修復 9 例肢體大面積復合組織缺損，同時聯合肋間后動脈穿支皮瓣修復供區創面，以降低供區并發癥發生風險，獲得滿意的臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 8 例，女 1 例；年齡 21～56 歲，中位年齡 33 歲。交通事故傷 8 例，傷后至皮瓣修復時間為 1～3 周，平均 13 d；創面污染嚴重、部分肌肉組織壞死。股內側肌纖維肉瘤 1 例，術中肉瘤完整切除后即刻行皮瓣修復。缺損部位：上臂 5 例，大腿 4 例。本組合并肱二頭肌缺損 2 例，肱三頭肌缺損 3 例，股二頭肌缺損 2 例，股四頭肌缺損 2 例；合并肱骨骨折 2 例；合并肱動脈破損 2 例；合并股動脈離斷并腓總神經伴脛神經離斷缺損 1 例。
1.2 術前處理
外傷患者入院后行徹底清創，合并的肱動脈破損行急診修補，股動脈離斷并腓總神經伴脛神經離斷缺損行健側大隱靜脈橋接修復股動脈、腓腸神經移植重建神經；肱骨骨折復位后行外固定架固定，最后創面安置負壓引流裝置。負壓引流 5～7 d 后拆除引流裝置，如創面無壞死組織且紅潤，無感染滲液或有新生肉芽組織生長，行皮瓣移植術；如創面未達上述標準，繼續給予負壓引流處理。本組行負壓引流處理 1～2 次，平均 1.4 次。同時，2 例存在貧血、內環境紊亂及營養狀況不佳者均積極糾正。
1.3 手術方法
① 皮瓣設計：術前用彩色超聲多普勒血流探測儀確定胸背動脈及肋間后動脈走行及穿支點。根據創面大小、形狀、深度及患者體型設計背闊肌皮瓣，一般皮瓣較創面大 1.5～2.5 cm。然后根據肌肉缺損面積設計肌瓣，選擇肌瓣位于內側。最后根據背闊肌皮瓣擬切取后殘留創面的大小、位置、形狀設計肋間后動脈穿支皮瓣，設計皮瓣形狀大致為橢圓形，若評估第 2 供區殘余創面較大（本組 4 例），以肋間后動脈穿支為界設計螺旋槳穿支皮瓣，以小槳覆蓋大槳切取后遺留的創面，大槳修復第 1 供區創面。
② 皮瓣切取及創面修復：患者于插管全麻下取側臥位，患側在上，上臂外展、前屈。再次徹底清創，創面缺損范圍為 20 cm×12 cm～36 cm×27 cm；沿設計線首先切開皮瓣外側緣至背闊肌，在背闊肌與前鋸肌間隙解剖分離找到胸背血管及神經。采用“會師法”解剖皮瓣，在皮瓣內側緣于背闊肌淺層向內游離至肌瓣所需的范圍，然后于皮瓣深層由遠及近掀起皮瓣，注意選擇性結扎或保護沿途的腰動脈及肋間血管穿支。切斷近端背闊肌時注意保護胸背動、靜脈及神經，確保胸背動脈的主干和外側支及胸背神經外側支包含在肌瓣內，確認皮瓣血供可靠后將其移至受區。其中，5 例重建上肢功能者，采用帶蒂皮瓣經明道（2 例）或暗道（3 例）移至受區，3-0 可吸收線縫合肌肉缺損兩斷端（使背闊肌縱行方向與肌肉走行一致）；4 例重建下肢功能者，采用游離皮瓣移植，將胸背動、靜脈分別與相應的受區動、靜脈吻合，胸背神經與受區神經肌支吻合，肌肉重建同上肢。皮瓣下放置引流后縫合創面。皮瓣切取范圍為 22 cm×13 cm～39 cm×28 cm，肌瓣切取范圍為 12 cm×3 cm～18 cm×5 cm，合并肌肉缺損者均重建功能。
然后根據術前解剖及術中具體創面情況切取肋間后動脈穿支皮瓣修復供區，先切開皮瓣上緣至深筋膜層，在深筋膜上尋找穿支，確定穿支無誤后，對穿支血管進行適當解剖、游離以獲得所需血管蒂長度，掀起皮瓣移至第 1 供區，必要時皮下放置引流（本組 3 例）。皮瓣切取范圍為 10 cm×5 cm～17 cm×8 cm。第 2 供區直接拉攏縫合。
1.4 術后處理
術后常規抗痙攣、抗凝血、抗感染治療，持續燈烤保暖 1 周，密切觀察皮瓣顏色、皮溫及毛細血管充盈反應，適時換藥并拔除引流。常規預防下肢深靜脈血栓形成治療。2 周后在康復理療師的指導下行功能鍛煉。
2 結果
術后所有皮瓣均順利成活，創面均Ⅰ期愈合。供區切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 10～19 個月，平均 13 個月。皮瓣外觀、質地良好，色澤與周圍正常皮膚接近。末次隨訪時，5 例肌力恢復至 4 級，4 例恢復至 3 級；背闊肌皮瓣切取后肩關節活動度為 40～90°，平均 70°。背闊肌皮瓣兩點辨別覺為 9～15 mm，平均 12.5 mm；肋間后動脈穿支皮瓣兩點辨別覺為 8～10 mm，平均 9.2 mm。第 2 供區僅殘留線狀瘢痕。
3 典型病例
患者 男，36 歲。交通事故傷致左大腿皮膚軟組織缺損伴后群、內側群肌肉不同程度缺損，脛神經、腓總神經、股動脈不同程度缺損。傷后 6 h 入院，急診行創面擴創，血管、神經橋接吻合，創面負壓引流處理 2 次（每次安置 6 d），待無明顯壞死組織后行皮瓣修復手術。插管全麻下，再次清創后創面面積為 35 cm×25 cm，設計背闊肌皮瓣修復創面并重建股二頭肌長頭功能，皮瓣面積為 38 cm×26 cm、肌瓣面積為 16 cm×5 cm。切取肋間后動脈穿支皮瓣修復供區創面，皮瓣面積為 16 cm×8 cm。第 2 供區直接拉攏縫合。術后皮瓣均順利成活，創面及供區均Ⅰ期愈合。患者獲隨訪 12 個月，皮瓣外觀、質地良好，色澤較為滿意。重建股二頭肌肌力恢復至 4 級，供區肩關節活動度為 70°。背闊肌皮瓣兩點辨別覺 10～14 mm，平均 12.2 mm；肋間后動脈穿支皮瓣兩點辨別覺 8.0～9.5 mm，平均 9.1 mm。第 2 供區僅殘留線狀瘢痕。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前創面；b. 術中設計背闊肌皮瓣；c. 術中切取背闊肌皮瓣；d. 背闊肌切取后供區及肋間后動脈穿支皮瓣設計；e、f. 修復術后即刻；g、h. 術后 12 個月供、受區外觀；i. 術后 12 個月下肢功能
Figure1. A typical casea. Preoperative wound; b. Intraoperative design of the latissimus dorsi myocutaneous flap; c. Resection of the latissimus dorsi myocutaneous flap during operation; d. The donor site after latissimus dorsi myocutaneous flap transfer and the design of the posterior intercostal artery perforator flap; e, f. At immediate after operation; g, h. Appearance of the donor and recipient sites at 12 months after operation; i. Lower limb function at 12 months after operation
4 討論
4.1 皮瓣供區修復的探討
隨著皮瓣外科的發展及人民生活水平的不斷提高，穿支皮瓣的應用進入了新的時代，從過去的追求皮瓣成活、創面修復轉移到最大程度改善受區外觀及功能的同時供區損害最小化（藝術與美的階段）[8-9]。目前認為供區一期直接縫合，避免植皮修復，是減少供區并發癥的重要措施[10-12]。為達到供區一期直接縫合目的，臨床可選擇分葉皮瓣修復創面，將創面寬度變為供區長度，但要求同一源血管發出 2 支或以上的穿支血管，且穿支間需間隔一定距離[13]；選擇嵌合皮瓣，通過增加筋膜瓣/肌瓣成分減小皮瓣切取范圍，但仍需切取自體皮片覆蓋[14]；選擇皮膚牽張器閉合創面，對創面寬度有一定限制，同時延長了治療時間[15]；采用鄰位穿支皮瓣修復創面是目前修復供區的常用方式，即“接力皮瓣”，但主要用于四肢，尤其是股前外側皮瓣供區的修復，尚無用于背闊肌皮瓣供區修復的相關報道[16-18]。
4.2 術式解剖學基礎
背闊肌皮瓣的供養血管為胸背動、靜脈。胸背動脈起自肩胛下動脈，并于背闊肌內表面肌膜下走行，在背闊肌深面分為內側支和外側支。胸背動、靜脈及內、外側支在背闊肌內表面肌膜下有數十條小分支進入肌腹，并穿過肌腹進入皮下，供養皮膚。胸背動、靜脈亦有 2 支位置較恒定、管徑較粗的直接皮動脈，一般稱之為“第 1 穿支”、“第 2 穿支”，以之為蒂可制備胸背動脈穿支皮瓣[19]。
肋間后動脈來源于降主動脈，并分布于第 3～11 肋間隙。Daniel 等[20]將肋間后動脈分為腹直肌段、肌內段、肋骨溝段及椎骨段。其中修復背闊肌皮瓣殘留供區一般選用肋骨溝段，肋骨溝段自肋骨后角延伸到腋中線，在走行過程中于肩胛骨中線發出背外側肌皮穿支及在腋中線附近發出外側皮支，后者又分為前支和后支，且有外側皮神經伴行。同時，穿支穿出深筋膜位置較為恒定，以此解剖學基礎設計肋間后動脈穿支皮瓣修復背闊肌皮瓣殘留創面，切取后供區除殘留線性瘢痕外，對功能無明顯影響。
4.3 手術注意事項
① 術前根據創面大小、形狀、深度、肌肉缺損程度、患者體型及重建后供受區“經濟學平衡”理念設計皮瓣；② 患者手術體位確定后采用超聲多普勒血流探測儀探測穿支，將背闊肌皮瓣盡量設計在側胸部，以減少背闊肌的切取量；③ 解剖時先顯露胸背血管主干至內、外側分支處，注意保護胸背血管在前鋸肌的穿支，在切取背闊肌時應仔細操作，勿損傷穿支血管；④ 解剖背闊肌皮瓣血管蒂時不帶伴行的胸背神經，同時也要防止誤傷該神經，以免影響背闊肌功能；⑤ 術中解剖背闊肌皮瓣穿支時應在深筋膜淺面進行，胸背動脈一般僅有 1 條伴行靜脈，術中遇較粗的皮下靜脈應注意保留，必要時再重建另一套靜脈回流途徑，減少皮瓣靜脈危象的發生率；⑥ 肌瓣下放置引流并保持通暢，避免血腫形成的同時有利于皮瓣的成活；⑦ 切取肋間后動脈穿支皮瓣時不必過分解剖血管蒂，且在深筋膜層分離皮瓣，注意保護穿支血管；⑧ 肋間后動脈皮瓣遠端不超過臍旁線，因此處Ⅲ、Ⅳ級血管較少。
另外，本組有 4 例采用肋間后動脈螺旋槳皮瓣修復創面，在采用螺旋槳皮瓣修復時需注意血管蒂的保護，避免血管蒂扭曲，從而影響皮瓣成活。我們認為需注意以下三方面：① 術前采用 CT 血管造影、彩色多普勒超聲等方法對繼發創面周邊穿支血管仔細探測并評估，確定穿支是否可靠；② 術前盡量多定位幾支穿支，解剖時在相鄰穿支間切開，在對 1 支穿支血管解剖時注意保護其他穿支，若發現此穿支不可用，可在原手術切口對其他穿支進行解剖；③ 需保證足夠長的血管蒂以免血管蒂扭曲，可采用“逆向解剖法”來獲得足夠長的血管蒂。
肢體大面積復合組織損傷常伴有肌肉、神經、血管的損傷，臨床修復較為困難，除選擇合適的皮瓣/肌皮瓣修復創面外，同時重建功能更為關鍵。背闊肌皮瓣是臨床修復肢體大面積復合組織缺損的常用皮瓣，具有供區隱蔽、可切取面積大、抗感染能力強、有同名神經伴行等諸多優點[1-4]。但該皮瓣切取寬度>9 cm 時，供區難以直接縫合，常需要植皮覆蓋[5-6]。而肩背部植皮存在植皮壞死、創面延遲愈合或不愈合及殘留凹陷瘢痕等缺點。唐舉玉等[7]通過切取有限面積皮瓣攜帶大面積背闊肌瓣修復下肢大面積軟組織缺損，將植皮區域轉移到受區，避免了供區植皮引起的一系列并發癥，但取皮區可能出現瘢痕增生、瘙癢不適等一系列并發癥。2016 年 1 月—2017 年 5 月，我們采用背闊肌皮瓣修復 9 例肢體大面積復合組織缺損，同時聯合肋間后動脈穿支皮瓣修復供區創面，以降低供區并發癥發生風險，獲得滿意的臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 8 例，女 1 例；年齡 21～56 歲，中位年齡 33 歲。交通事故傷 8 例，傷后至皮瓣修復時間為 1～3 周，平均 13 d；創面污染嚴重、部分肌肉組織壞死。股內側肌纖維肉瘤 1 例，術中肉瘤完整切除后即刻行皮瓣修復。缺損部位：上臂 5 例，大腿 4 例。本組合并肱二頭肌缺損 2 例，肱三頭肌缺損 3 例，股二頭肌缺損 2 例，股四頭肌缺損 2 例；合并肱骨骨折 2 例；合并肱動脈破損 2 例；合并股動脈離斷并腓總神經伴脛神經離斷缺損 1 例。
1.2 術前處理
外傷患者入院后行徹底清創，合并的肱動脈破損行急診修補，股動脈離斷并腓總神經伴脛神經離斷缺損行健側大隱靜脈橋接修復股動脈、腓腸神經移植重建神經；肱骨骨折復位后行外固定架固定，最后創面安置負壓引流裝置。負壓引流 5～7 d 后拆除引流裝置，如創面無壞死組織且紅潤，無感染滲液或有新生肉芽組織生長，行皮瓣移植術；如創面未達上述標準，繼續給予負壓引流處理。本組行負壓引流處理 1～2 次，平均 1.4 次。同時，2 例存在貧血、內環境紊亂及營養狀況不佳者均積極糾正。
1.3 手術方法
① 皮瓣設計：術前用彩色超聲多普勒血流探測儀確定胸背動脈及肋間后動脈走行及穿支點。根據創面大小、形狀、深度及患者體型設計背闊肌皮瓣，一般皮瓣較創面大 1.5～2.5 cm。然后根據肌肉缺損面積設計肌瓣，選擇肌瓣位于內側。最后根據背闊肌皮瓣擬切取后殘留創面的大小、位置、形狀設計肋間后動脈穿支皮瓣，設計皮瓣形狀大致為橢圓形，若評估第 2 供區殘余創面較大（本組 4 例），以肋間后動脈穿支為界設計螺旋槳穿支皮瓣，以小槳覆蓋大槳切取后遺留的創面，大槳修復第 1 供區創面。
② 皮瓣切取及創面修復：患者于插管全麻下取側臥位，患側在上，上臂外展、前屈。再次徹底清創，創面缺損范圍為 20 cm×12 cm～36 cm×27 cm；沿設計線首先切開皮瓣外側緣至背闊肌，在背闊肌與前鋸肌間隙解剖分離找到胸背血管及神經。采用“會師法”解剖皮瓣，在皮瓣內側緣于背闊肌淺層向內游離至肌瓣所需的范圍，然后于皮瓣深層由遠及近掀起皮瓣，注意選擇性結扎或保護沿途的腰動脈及肋間血管穿支。切斷近端背闊肌時注意保護胸背動、靜脈及神經，確保胸背動脈的主干和外側支及胸背神經外側支包含在肌瓣內，確認皮瓣血供可靠后將其移至受區。其中，5 例重建上肢功能者，采用帶蒂皮瓣經明道（2 例）或暗道（3 例）移至受區，3-0 可吸收線縫合肌肉缺損兩斷端（使背闊肌縱行方向與肌肉走行一致）；4 例重建下肢功能者，采用游離皮瓣移植，將胸背動、靜脈分別與相應的受區動、靜脈吻合，胸背神經與受區神經肌支吻合，肌肉重建同上肢。皮瓣下放置引流后縫合創面。皮瓣切取范圍為 22 cm×13 cm～39 cm×28 cm，肌瓣切取范圍為 12 cm×3 cm～18 cm×5 cm，合并肌肉缺損者均重建功能。
然后根據術前解剖及術中具體創面情況切取肋間后動脈穿支皮瓣修復供區，先切開皮瓣上緣至深筋膜層，在深筋膜上尋找穿支，確定穿支無誤后，對穿支血管進行適當解剖、游離以獲得所需血管蒂長度，掀起皮瓣移至第 1 供區，必要時皮下放置引流（本組 3 例）。皮瓣切取范圍為 10 cm×5 cm～17 cm×8 cm。第 2 供區直接拉攏縫合。
1.4 術后處理
術后常規抗痙攣、抗凝血、抗感染治療，持續燈烤保暖 1 周，密切觀察皮瓣顏色、皮溫及毛細血管充盈反應，適時換藥并拔除引流。常規預防下肢深靜脈血栓形成治療。2 周后在康復理療師的指導下行功能鍛煉。
2 結果
術后所有皮瓣均順利成活，創面均Ⅰ期愈合。供區切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 10～19 個月，平均 13 個月。皮瓣外觀、質地良好，色澤與周圍正常皮膚接近。末次隨訪時，5 例肌力恢復至 4 級，4 例恢復至 3 級；背闊肌皮瓣切取后肩關節活動度為 40～90°，平均 70°。背闊肌皮瓣兩點辨別覺為 9～15 mm，平均 12.5 mm；肋間后動脈穿支皮瓣兩點辨別覺為 8～10 mm，平均 9.2 mm。第 2 供區僅殘留線狀瘢痕。
3 典型病例
患者 男，36 歲。交通事故傷致左大腿皮膚軟組織缺損伴后群、內側群肌肉不同程度缺損，脛神經、腓總神經、股動脈不同程度缺損。傷后 6 h 入院，急診行創面擴創，血管、神經橋接吻合，創面負壓引流處理 2 次（每次安置 6 d），待無明顯壞死組織后行皮瓣修復手術。插管全麻下，再次清創后創面面積為 35 cm×25 cm，設計背闊肌皮瓣修復創面并重建股二頭肌長頭功能，皮瓣面積為 38 cm×26 cm、肌瓣面積為 16 cm×5 cm。切取肋間后動脈穿支皮瓣修復供區創面，皮瓣面積為 16 cm×8 cm。第 2 供區直接拉攏縫合。術后皮瓣均順利成活，創面及供區均Ⅰ期愈合。患者獲隨訪 12 個月，皮瓣外觀、質地良好，色澤較為滿意。重建股二頭肌肌力恢復至 4 級，供區肩關節活動度為 70°。背闊肌皮瓣兩點辨別覺 10～14 mm，平均 12.2 mm；肋間后動脈穿支皮瓣兩點辨別覺 8.0～9.5 mm，平均 9.1 mm。第 2 供區僅殘留線狀瘢痕。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前創面；b. 術中設計背闊肌皮瓣；c. 術中切取背闊肌皮瓣；d. 背闊肌切取后供區及肋間后動脈穿支皮瓣設計；e、f. 修復術后即刻；g、h. 術后 12 個月供、受區外觀；i. 術后 12 個月下肢功能
Figure1. A typical casea. Preoperative wound; b. Intraoperative design of the latissimus dorsi myocutaneous flap; c. Resection of the latissimus dorsi myocutaneous flap during operation; d. The donor site after latissimus dorsi myocutaneous flap transfer and the design of the posterior intercostal artery perforator flap; e, f. At immediate after operation; g, h. Appearance of the donor and recipient sites at 12 months after operation; i. Lower limb function at 12 months after operation
4 討論
4.1 皮瓣供區修復的探討
隨著皮瓣外科的發展及人民生活水平的不斷提高，穿支皮瓣的應用進入了新的時代，從過去的追求皮瓣成活、創面修復轉移到最大程度改善受區外觀及功能的同時供區損害最小化（藝術與美的階段）[8-9]。目前認為供區一期直接縫合，避免植皮修復，是減少供區并發癥的重要措施[10-12]。為達到供區一期直接縫合目的，臨床可選擇分葉皮瓣修復創面，將創面寬度變為供區長度，但要求同一源血管發出 2 支或以上的穿支血管，且穿支間需間隔一定距離[13]；選擇嵌合皮瓣，通過增加筋膜瓣/肌瓣成分減小皮瓣切取范圍，但仍需切取自體皮片覆蓋[14]；選擇皮膚牽張器閉合創面，對創面寬度有一定限制，同時延長了治療時間[15]；采用鄰位穿支皮瓣修復創面是目前修復供區的常用方式，即“接力皮瓣”，但主要用于四肢，尤其是股前外側皮瓣供區的修復，尚無用于背闊肌皮瓣供區修復的相關報道[16-18]。
4.2 術式解剖學基礎
背闊肌皮瓣的供養血管為胸背動、靜脈。胸背動脈起自肩胛下動脈，并于背闊肌內表面肌膜下走行，在背闊肌深面分為內側支和外側支。胸背動、靜脈及內、外側支在背闊肌內表面肌膜下有數十條小分支進入肌腹，并穿過肌腹進入皮下，供養皮膚。胸背動、靜脈亦有 2 支位置較恒定、管徑較粗的直接皮動脈，一般稱之為“第 1 穿支”、“第 2 穿支”，以之為蒂可制備胸背動脈穿支皮瓣[19]。
肋間后動脈來源于降主動脈，并分布于第 3～11 肋間隙。Daniel 等[20]將肋間后動脈分為腹直肌段、肌內段、肋骨溝段及椎骨段。其中修復背闊肌皮瓣殘留供區一般選用肋骨溝段，肋骨溝段自肋骨后角延伸到腋中線，在走行過程中于肩胛骨中線發出背外側肌皮穿支及在腋中線附近發出外側皮支，后者又分為前支和后支，且有外側皮神經伴行。同時，穿支穿出深筋膜位置較為恒定，以此解剖學基礎設計肋間后動脈穿支皮瓣修復背闊肌皮瓣殘留創面，切取后供區除殘留線性瘢痕外，對功能無明顯影響。
4.3 手術注意事項
① 術前根據創面大小、形狀、深度、肌肉缺損程度、患者體型及重建后供受區“經濟學平衡”理念設計皮瓣；② 患者手術體位確定后采用超聲多普勒血流探測儀探測穿支，將背闊肌皮瓣盡量設計在側胸部，以減少背闊肌的切取量；③ 解剖時先顯露胸背血管主干至內、外側分支處，注意保護胸背血管在前鋸肌的穿支，在切取背闊肌時應仔細操作，勿損傷穿支血管；④ 解剖背闊肌皮瓣血管蒂時不帶伴行的胸背神經，同時也要防止誤傷該神經，以免影響背闊肌功能；⑤ 術中解剖背闊肌皮瓣穿支時應在深筋膜淺面進行，胸背動脈一般僅有 1 條伴行靜脈，術中遇較粗的皮下靜脈應注意保留，必要時再重建另一套靜脈回流途徑，減少皮瓣靜脈危象的發生率；⑥ 肌瓣下放置引流并保持通暢，避免血腫形成的同時有利于皮瓣的成活；⑦ 切取肋間后動脈穿支皮瓣時不必過分解剖血管蒂，且在深筋膜層分離皮瓣，注意保護穿支血管；⑧ 肋間后動脈皮瓣遠端不超過臍旁線，因此處Ⅲ、Ⅳ級血管較少。
另外，本組有 4 例采用肋間后動脈螺旋槳皮瓣修復創面，在采用螺旋槳皮瓣修復時需注意血管蒂的保護，避免血管蒂扭曲，從而影響皮瓣成活。我們認為需注意以下三方面：① 術前采用 CT 血管造影、彩色多普勒超聲等方法對繼發創面周邊穿支血管仔細探測并評估，確定穿支是否可靠；② 術前盡量多定位幾支穿支，解剖時在相鄰穿支間切開，在對 1 支穿支血管解剖時注意保護其他穿支，若發現此穿支不可用，可在原手術切口對其他穿支進行解剖；③ 需保證足夠長的血管蒂以免血管蒂扭曲，可采用“逆向解剖法”來獲得足夠長的血管蒂。
