引用本文： 湯紅偉, 殷勇, 韓擎天, 徐小平, 李云飛. 解剖鎖定鋼板內固定聯合喙鎖韌帶重建治療 Neer Ⅱb 型鎖骨遠端骨折的療效研究. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(9): 1181-1186. doi: 10.7507/1002-1892.201803127 復制
鎖骨遠端骨折臨床少見，占所有鎖骨骨折的 15%～30%[1]。Neer Ⅱb 型鎖骨遠端骨折屬于不穩定骨折，保守治療后骨不連或畸形愈合發生率較高[1-2]，因此臨床多推薦手術治療[3-4]。目前治療此類骨折的手術方式較多，但均有不足之處，仍無一種可作為“金標準”[5-7]。近年來有學者采用鎖骨遠端解剖鎖定鋼板治療 Neer Ⅱb 型鎖骨遠端骨折，并取得了滿意療效[8-9]。但也有學者認為此類骨折外側常為較小的粉碎骨塊，同時伴有喙鎖韌帶損傷，單純鋼板固定強度有限，需要重建喙鎖韌帶來加強骨折端的穩定性[10-11]，但目前缺乏相關的臨床對照研究來支持這一觀點。鑒于此，本研究回顧性分析了 2013 年 2 月—2017 年 1 月采用解剖鎖定鋼板結合或不結合錨釘重建喙鎖韌帶治療的 40 例 Neer Ⅱb 型鎖骨遠端骨折患者臨床資料，比較兩組患者療效，進一步探討結合喙鎖韌帶重建的必要性，為臨床選擇提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① Neer Ⅱb 型鎖骨遠端骨折；② 急性單側閉合性骨折；③ 單純解剖鎖定鋼板固定或聯合 1 枚錨釘重建喙鎖韌帶；④ 傷前肩關節功能正常；⑤ 隨訪時間達 12 個月。排除標準：① 合并同側上肢血管、神經損傷或其他部位骨折（如胸鎖關節或肩鎖關節脫位、肩胛骨骨折、鎖骨骨折等）；② 伴有喙突骨折或喙突畸形；③ 有精神疾病和無法完成定期隨訪者。
2013 年 2 月—2017 年 1 月，共 40 例患者符合選擇標準納入研究。其中 18 例采用解剖鎖定鋼板固定結合錨釘重建喙鎖韌帶（重建組），22 例僅采用解剖鎖定鋼板固定（非重建組）。
1.2 一般資料
重建組：男 11 例，女 7 例；年齡 24～61 歲，平均 43.4 歲。左肩 12 例，右肩 6 例。致傷原因：跌傷 7 例，交通事故傷 8 例，其他傷 3 例。合并傷：肋骨骨折 2 例，腎挫傷 1 例。受傷至手術時間 2～11 d，平均 3.9 d。非重建組：男 10 例，女 12 例；年齡 26～65 歲，平均 45.4 歲。左肩 15 例，右肩 7 例。致傷原因：跌傷 11 例，交通事故傷 9 例，其他傷 2 例。合并傷：頭外傷 2 例，肋骨骨折 2 例，下肢骨折 1 例。受傷至手術時間 2～10 d，平均 4.0 d。
兩組患者性別、年齡、受傷側別、致傷原因、合并傷、受傷至手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成。
重建組：全麻后，患者取“沙灘椅”位。于鎖骨遠端作一 6～8 cm 長的橫切口，沿鎖骨表面逐層切開至骨膜，暴露骨折部位。部分剝離鎖骨外側前緣三角肌附著處并向外牽拉，暴露喙突基底部。清理骨折部位，對喙鎖韌帶進行探查，確認錐狀部分斷裂。將 1 枚直徑 5 mm 帶雙線錨釘植入喙突體部中央。將骨折復位并用 1 枚克氏針臨時固定，經透視確認骨折復位滿意。用直徑 2 mm 的克氏針于近端骨折的末端鉆 2 個骨孔，用細鋼絲將錨釘縫線分別從 2 個骨孔中引出，并在鎖骨表面打結固定。根據骨折長度和鎖骨形態，選擇合適的解剖鎖定鋼板，鎖定螺釘固定。骨折遠端植入 4～5 枚鎖定螺釘。再次透視確認骨折復位滿意，內固定位置滿意（所有螺釘都位于肩鎖關節外）。常規沖洗創面，逐層關閉切口。
非重建組：除術中不探查喙鎖韌帶，不剝離鎖骨外側前緣三角肌外，本組麻醉方式、患者體位、切口以及骨折復位、鋼板固定方式與重建組一致。
1.4 術后處理
所有患者術后均需佩戴頸腕吊帶 3 周。術后 1 周開始在健肢輔助下進行“鐘擺”樣運動和被動平緩運動，以防止肩關節僵硬。術后 1 個月內被動前屈、外展范圍限制在肩關節水平以下，以免骨折端應力過大；之后運動范圍逐漸增大，主動與被動運動相結合。術后 2 個月開始肌力康復鍛煉及各種抗阻力練習，直至恢復日常活動。術后 3 個月可重返工作崗位，但術后 6 個月內應避免進行體育運動及重體力勞動。
1.5 療效評價指標
記錄兩組手術時間、醫療費用、并發癥發生情況；隨訪時定期復查 X 線片，了解骨折愈合及內固定情況；術前及術后 1、3 個月、末次隨訪時采用 Constant-Murley 評分標準對肩關節功能進行評價。末次隨訪時，于肩關節或胸部前后位 X 線片上，采用醫學影像信息系統測量患側及健側喙鎖間距，即喙突上緣至鎖骨下部錐狀結節外側緣的垂直長度，計算患側喙鎖間距增加率，公式為：（患側值–健側值）/健側值×100%。
1.6 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；組內手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 Bonferroni 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
重建組手術時間為（67.8±9.3）min、醫療費用為（41 938.0±3 457.2）元，與非重建組（59.2±11.6）min、（36 920.8±2 896.0）元相比，均明顯增加，比較差異有統計學意義（t=2.538，P=0.015；t=4.997，P=0.000）。重建組 1 例術后 5 d 發生切口淺表感染，經換藥及口服抗生素后愈合；兩組其余患者切口均Ⅰ期愈合。
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 12～27 個月，平均 16.3 個月。非重建組 1 例術后 1 個月發生鋼板螺釘從遠端骨塊中拔出伴復位丟失，行翻修手術，加用錨釘及克氏針固定；二次術后 1 個月拔出克氏針，術后 3 個月復查 X 線片提示骨折達骨性愈合。其余患者內固定無松動、移位，末次隨訪時骨折均達骨性愈合。見圖 1、2。末次隨訪時重建組患側喙鎖間距增加率為 12.7%±13.6%，明顯低于非重建組的 26.0%±20.3%，比較差異有統計學意義（t=2.371，P=0.023）。兩組組內術后各時間點 Constant-Murley 評分均高于術前，差異均有統計學意義（P<0.05）；術前以及術后 1、3 個月及末次隨訪時兩組間評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
兩組患者手術前后 Constant-Murley 評分比較（
）
Table1.
Comparison of Constant-Murley scores between 2 groups (
)
圖1
非重建組患者，男，53 歲，右鎖骨遠端骨折（Neer Ⅱb 型）
a. 術前 X 線片；b. 術前 CT；c. 術后 1 d X 線片；d. 術后 9 個月 X 線片；e. 術后 12 個月肩關節功能
Figure1. A 53-year-old male patient with Neer typeⅡb distal clavicle fracture in non-reconstruction groupa. Preoperative X-ray film; b. Preoperative CT; c. X-ray film at 1 day after operation; d. X-ray film at 9 months after operation; e. The shoulder functions at 12 months after operation
圖2
重建組患者，男，42 歲，左鎖骨遠端骨折（Neer Ⅱb 型）
a. 術前 X 線片；b. 術前 CT；c. 術后 1 d X 線片；d. 術后 10 個月 X 線片；e. 術后 15 個月肩關節功能
Figure2. A 42-year-old male patient with Neer typeⅡb distal clavicle fracture in reconstruction groupa. Preoperative X-ray film; b. Preoperative CT; c. X-ray film at 1 day after operation; d. X-ray film at 10 months after operation; e. The shoulder functions at 15 months after operation
3 討論
3.1 Neer Ⅱb 型鎖骨遠端骨折的治療難點
Neer Ⅱb 型鎖骨遠端骨折的骨折線位于喙鎖韌帶的錐狀部分和斜方部分之間，錐狀部分完全斷裂，而斜方部分完整附著于遠端骨塊，骨折近端和遠端常在相反方向的作用力下發生移位。因此，從生物力學角度看，此類骨折極不穩定，保守治療效果欠佳，長期制動還可能導致肌肉萎縮和肩關節僵硬[12]。但由于遠端骨塊體積較小，傳統鋼板允許植入的螺釘有限，難以獲得堅強固定[1, 13]。國內外學者設計了多種內固定技術用于治療此特殊類型骨折，包括經肩鎖關節克氏針或張力帶、喙鎖螺釘、鉤鋼板等。但上述技術均存在不足，例如延遲愈合、骨不連、植入物周圍骨折或與植入物相關的并發癥等[5-7]。
3.2 解剖鎖定鋼板的優勢
對于鎖骨遠端骨折，解剖鎖定鋼板的外側漸寬設計使得在遠端骨塊內能植入多枚螺釘，且這些鎖定螺釘在多個平面呈發散分布，最大限度地增加了對遠端骨塊的把持力及抗拔出力，從而實現對鎖骨遠端骨折的堅強固定。此外，解剖鎖定鋼板不侵犯肩峰下間隙和肩鎖關節，可減少肩鎖關節骨關節炎、肩袖損傷、肩峰下撞擊及骨溶解等并發癥的發生[8-9, 14]。Vaishya 等[14]研究認為解剖鎖定鋼板可能是解決鎖骨遠端骨折固定問題的一個較好辦法。Fleming 等[8]應用解剖鎖定鋼板治療 19 例 Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折，平均隨訪 25 個月，所有患者均獲得骨性愈合且功能恢復良好，無 1 例患者強制要求去除內固定。Govindasamy 等[9]報道 12 例移位的鎖骨遠端骨折應用解剖鎖定鋼板固定后肩關節功能評分優良，且無骨不連、鋼板斷裂等并發癥發生。由于臨床療效滿意，解剖鎖定鋼板技術近年來越來越受到臨床醫師的推崇。
3.3 解剖鎖定鋼板結合喙鎖韌帶重建的優勢
由于 Neer Ⅱb 型鎖骨遠端骨折的外側常為較小的粉碎性骨塊，同時伴有喙鎖韌帶損傷，有學者認為鋼板固定的生物力學強度可能不足，有內固定失效的風險[10-11]。目前臨床上已有解剖鎖定鋼板固定失敗的報道[15]，本研究中非重建組也有 1 例患者發生鋼板螺釘從遠端骨塊中拔出。生物力學研究顯示[13, 16]，結合喙鎖韌帶重建可顯著提高解剖鎖定鋼板的失效負荷，其強度甚至可超過原有的喙鎖韌帶。Nandra 等[17]應用解剖鎖定鋼板結合喙鎖韌帶重建技術治療不穩定鎖骨遠端骨折，無 1 例患者因內固定失敗或骨不連行翻修手術。林三福等[18]對 33 例 NeerⅡb 型鎖骨遠端骨折患者在解剖鎖定鋼板固定后應用錨釘重建喙鎖韌帶，所有患者功能恢復滿意，且并發癥發生率明顯低于鉤鋼板固定患者。因此，對于鎖骨遠端骨折，喙鎖韌帶重建技術可作為鋼板固定的一種有效輔助手段。
3.4 結合喙鎖韌帶重建的必要性分析
雖然臨床上已有多項關于解剖鎖定鋼板結合或不結合喙鎖韌帶重建治療 Neer Ⅱb 型鎖骨遠端骨折的研究報道[8, 11, 14, 17-20]，但這些研究均沒有將彼此設為對照，故目前對于重建喙鎖韌帶的必要性仍不清楚。Madsen 等[13]的生物力學研究報道，解剖鎖定鋼板于遠端骨塊固定 5 枚螺釘就足以承受術后中等強度的康復訓練（40～80 N）。由于喙鎖韌帶的斜方部分通常附著于鎖骨遠端內側 2 cm 的部位，而本研究所使用的解剖鋼板在距鋼板外緣 1.5 cm 范圍內可同時植入 6 枚 2.4 mm 鎖定螺釘，故原則上已無需再重建喙鎖韌帶。本次對照研究的臨床結果也驗證了這一觀點，與重建組患者相比，非重建組患者同樣獲得了骨性愈合及滿意的臨床療效，肩關節評分比較差異無統計學意義（P>0.05），兩組僅 1 例發生相關并發癥。此外，重建喙鎖韌帶增加了手術時間及醫療費用，且有損傷喙突下神經、血管結構的潛在風險[18]，本研究中重建組的手術時間及醫療費用均顯著高于非重建組（P<0.05）。由于重建組于骨折近端重建喙鎖韌帶，降低了鋼板固定后骨折近端及肩鎖關節向上位移的應力，因而重建組可獲得更為理想的喙鎖間距，但臨床上已有研究報道喙鎖間距的增加對術后肩關節功能和骨折愈合沒有顯著影響[19, 21]，本研究也得到了相同的結果。
此外，我們對非重建組 1 例內固定失效的患者進行了進一步研究，發現其失敗原因可能與以下因素有關：① 術前 CT 及術中所見都提示遠端骨塊粉碎嚴重，最外側骨折線距肩鎖關節不足 1 cm，因而無法獲得 5 枚鎖定螺釘的有效固定；② 患者未按照康復計劃循序漸進地進行功能鍛煉，過早進行肩關節主動運動及上臂過肩運動，術后 3 周即參加日常工作，這可能導致骨折端的應力超過鋼板、螺釘所能承受的負荷。所以，對于術前 CT 發現外側骨塊小于 1 cm 且粉碎程度較高的患者或依從性較差的患者，我們推薦結合喙鎖韌帶重建以減少內固定失敗的風險。
綜上述，解剖鎖定鋼板內固定結合與不結合喙鎖韌帶重建治療 Neer Ⅱb 型鎖骨遠端骨折均能取得良好療效。但結合喙鎖韌帶重建手術時間更長、醫療成本更高考慮，其無需作為常規選擇。而對于遠端骨塊小于 1 cm 的粉碎性骨折或依從性較差的患者，結合喙鎖韌帶重建可提高鋼板固定后骨折端的穩定性，有效減少內固定失敗的風險。本研究為回顧性研究，所選病例較為局限（僅為本院手術病例），樣本量較小，隨訪時間相對較短，還需一項更大規模、多中心、前瞻性隨機對照研究來進一步驗證這一結論。
鎖骨遠端骨折臨床少見，占所有鎖骨骨折的 15%～30%[1]。Neer Ⅱb 型鎖骨遠端骨折屬于不穩定骨折，保守治療后骨不連或畸形愈合發生率較高[1-2]，因此臨床多推薦手術治療[3-4]。目前治療此類骨折的手術方式較多，但均有不足之處，仍無一種可作為“金標準”[5-7]。近年來有學者采用鎖骨遠端解剖鎖定鋼板治療 Neer Ⅱb 型鎖骨遠端骨折，并取得了滿意療效[8-9]。但也有學者認為此類骨折外側常為較小的粉碎骨塊，同時伴有喙鎖韌帶損傷，單純鋼板固定強度有限，需要重建喙鎖韌帶來加強骨折端的穩定性[10-11]，但目前缺乏相關的臨床對照研究來支持這一觀點。鑒于此，本研究回顧性分析了 2013 年 2 月—2017 年 1 月采用解剖鎖定鋼板結合或不結合錨釘重建喙鎖韌帶治療的 40 例 Neer Ⅱb 型鎖骨遠端骨折患者臨床資料，比較兩組患者療效，進一步探討結合喙鎖韌帶重建的必要性，為臨床選擇提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① Neer Ⅱb 型鎖骨遠端骨折；② 急性單側閉合性骨折；③ 單純解剖鎖定鋼板固定或聯合 1 枚錨釘重建喙鎖韌帶；④ 傷前肩關節功能正常；⑤ 隨訪時間達 12 個月。排除標準：① 合并同側上肢血管、神經損傷或其他部位骨折（如胸鎖關節或肩鎖關節脫位、肩胛骨骨折、鎖骨骨折等）；② 伴有喙突骨折或喙突畸形；③ 有精神疾病和無法完成定期隨訪者。
2013 年 2 月—2017 年 1 月，共 40 例患者符合選擇標準納入研究。其中 18 例采用解剖鎖定鋼板固定結合錨釘重建喙鎖韌帶（重建組），22 例僅采用解剖鎖定鋼板固定（非重建組）。
1.2 一般資料
重建組：男 11 例，女 7 例；年齡 24～61 歲，平均 43.4 歲。左肩 12 例，右肩 6 例。致傷原因：跌傷 7 例，交通事故傷 8 例，其他傷 3 例。合并傷：肋骨骨折 2 例，腎挫傷 1 例。受傷至手術時間 2～11 d，平均 3.9 d。非重建組：男 10 例，女 12 例；年齡 26～65 歲，平均 45.4 歲。左肩 15 例，右肩 7 例。致傷原因：跌傷 11 例，交通事故傷 9 例，其他傷 2 例。合并傷：頭外傷 2 例，肋骨骨折 2 例，下肢骨折 1 例。受傷至手術時間 2～10 d，平均 4.0 d。
兩組患者性別、年齡、受傷側別、致傷原因、合并傷、受傷至手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成。
重建組：全麻后，患者取“沙灘椅”位。于鎖骨遠端作一 6～8 cm 長的橫切口，沿鎖骨表面逐層切開至骨膜，暴露骨折部位。部分剝離鎖骨外側前緣三角肌附著處并向外牽拉，暴露喙突基底部。清理骨折部位，對喙鎖韌帶進行探查，確認錐狀部分斷裂。將 1 枚直徑 5 mm 帶雙線錨釘植入喙突體部中央。將骨折復位并用 1 枚克氏針臨時固定，經透視確認骨折復位滿意。用直徑 2 mm 的克氏針于近端骨折的末端鉆 2 個骨孔，用細鋼絲將錨釘縫線分別從 2 個骨孔中引出，并在鎖骨表面打結固定。根據骨折長度和鎖骨形態，選擇合適的解剖鎖定鋼板，鎖定螺釘固定。骨折遠端植入 4～5 枚鎖定螺釘。再次透視確認骨折復位滿意，內固定位置滿意（所有螺釘都位于肩鎖關節外）。常規沖洗創面，逐層關閉切口。
非重建組：除術中不探查喙鎖韌帶，不剝離鎖骨外側前緣三角肌外，本組麻醉方式、患者體位、切口以及骨折復位、鋼板固定方式與重建組一致。
1.4 術后處理
所有患者術后均需佩戴頸腕吊帶 3 周。術后 1 周開始在健肢輔助下進行“鐘擺”樣運動和被動平緩運動，以防止肩關節僵硬。術后 1 個月內被動前屈、外展范圍限制在肩關節水平以下，以免骨折端應力過大；之后運動范圍逐漸增大，主動與被動運動相結合。術后 2 個月開始肌力康復鍛煉及各種抗阻力練習，直至恢復日常活動。術后 3 個月可重返工作崗位，但術后 6 個月內應避免進行體育運動及重體力勞動。
1.5 療效評價指標
記錄兩組手術時間、醫療費用、并發癥發生情況；隨訪時定期復查 X 線片，了解骨折愈合及內固定情況；術前及術后 1、3 個月、末次隨訪時采用 Constant-Murley 評分標準對肩關節功能進行評價。末次隨訪時，于肩關節或胸部前后位 X 線片上，采用醫學影像信息系統測量患側及健側喙鎖間距，即喙突上緣至鎖骨下部錐狀結節外側緣的垂直長度，計算患側喙鎖間距增加率，公式為：（患側值–健側值）/健側值×100%。
1.6 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；組內手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 Bonferroni 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
重建組手術時間為（67.8±9.3）min、醫療費用為（41 938.0±3 457.2）元，與非重建組（59.2±11.6）min、（36 920.8±2 896.0）元相比，均明顯增加，比較差異有統計學意義（t=2.538，P=0.015；t=4.997，P=0.000）。重建組 1 例術后 5 d 發生切口淺表感染，經換藥及口服抗生素后愈合；兩組其余患者切口均Ⅰ期愈合。
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 12～27 個月，平均 16.3 個月。非重建組 1 例術后 1 個月發生鋼板螺釘從遠端骨塊中拔出伴復位丟失，行翻修手術，加用錨釘及克氏針固定；二次術后 1 個月拔出克氏針，術后 3 個月復查 X 線片提示骨折達骨性愈合。其余患者內固定無松動、移位，末次隨訪時骨折均達骨性愈合。見圖 1、2。末次隨訪時重建組患側喙鎖間距增加率為 12.7%±13.6%，明顯低于非重建組的 26.0%±20.3%，比較差異有統計學意義（t=2.371，P=0.023）。兩組組內術后各時間點 Constant-Murley 評分均高于術前，差異均有統計學意義（P<0.05）；術前以及術后 1、3 個月及末次隨訪時兩組間評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
兩組患者手術前后 Constant-Murley 評分比較（
）
Table1.
Comparison of Constant-Murley scores between 2 groups (
)
圖1
非重建組患者，男，53 歲，右鎖骨遠端骨折（Neer Ⅱb 型）
a. 術前 X 線片；b. 術前 CT；c. 術后 1 d X 線片；d. 術后 9 個月 X 線片；e. 術后 12 個月肩關節功能
Figure1. A 53-year-old male patient with Neer typeⅡb distal clavicle fracture in non-reconstruction groupa. Preoperative X-ray film; b. Preoperative CT; c. X-ray film at 1 day after operation; d. X-ray film at 9 months after operation; e. The shoulder functions at 12 months after operation
圖2
重建組患者，男，42 歲，左鎖骨遠端骨折（Neer Ⅱb 型）
a. 術前 X 線片；b. 術前 CT；c. 術后 1 d X 線片；d. 術后 10 個月 X 線片；e. 術后 15 個月肩關節功能
Figure2. A 42-year-old male patient with Neer typeⅡb distal clavicle fracture in reconstruction groupa. Preoperative X-ray film; b. Preoperative CT; c. X-ray film at 1 day after operation; d. X-ray film at 10 months after operation; e. The shoulder functions at 15 months after operation
3 討論
3.1 Neer Ⅱb 型鎖骨遠端骨折的治療難點
Neer Ⅱb 型鎖骨遠端骨折的骨折線位于喙鎖韌帶的錐狀部分和斜方部分之間，錐狀部分完全斷裂，而斜方部分完整附著于遠端骨塊，骨折近端和遠端常在相反方向的作用力下發生移位。因此，從生物力學角度看，此類骨折極不穩定，保守治療效果欠佳，長期制動還可能導致肌肉萎縮和肩關節僵硬[12]。但由于遠端骨塊體積較小，傳統鋼板允許植入的螺釘有限，難以獲得堅強固定[1, 13]。國內外學者設計了多種內固定技術用于治療此特殊類型骨折，包括經肩鎖關節克氏針或張力帶、喙鎖螺釘、鉤鋼板等。但上述技術均存在不足，例如延遲愈合、骨不連、植入物周圍骨折或與植入物相關的并發癥等[5-7]。
3.2 解剖鎖定鋼板的優勢
對于鎖骨遠端骨折，解剖鎖定鋼板的外側漸寬設計使得在遠端骨塊內能植入多枚螺釘，且這些鎖定螺釘在多個平面呈發散分布，最大限度地增加了對遠端骨塊的把持力及抗拔出力，從而實現對鎖骨遠端骨折的堅強固定。此外，解剖鎖定鋼板不侵犯肩峰下間隙和肩鎖關節，可減少肩鎖關節骨關節炎、肩袖損傷、肩峰下撞擊及骨溶解等并發癥的發生[8-9, 14]。Vaishya 等[14]研究認為解剖鎖定鋼板可能是解決鎖骨遠端骨折固定問題的一個較好辦法。Fleming 等[8]應用解剖鎖定鋼板治療 19 例 Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折，平均隨訪 25 個月，所有患者均獲得骨性愈合且功能恢復良好，無 1 例患者強制要求去除內固定。Govindasamy 等[9]報道 12 例移位的鎖骨遠端骨折應用解剖鎖定鋼板固定后肩關節功能評分優良，且無骨不連、鋼板斷裂等并發癥發生。由于臨床療效滿意，解剖鎖定鋼板技術近年來越來越受到臨床醫師的推崇。
3.3 解剖鎖定鋼板結合喙鎖韌帶重建的優勢
由于 Neer Ⅱb 型鎖骨遠端骨折的外側常為較小的粉碎性骨塊，同時伴有喙鎖韌帶損傷，有學者認為鋼板固定的生物力學強度可能不足，有內固定失效的風險[10-11]。目前臨床上已有解剖鎖定鋼板固定失敗的報道[15]，本研究中非重建組也有 1 例患者發生鋼板螺釘從遠端骨塊中拔出。生物力學研究顯示[13, 16]，結合喙鎖韌帶重建可顯著提高解剖鎖定鋼板的失效負荷，其強度甚至可超過原有的喙鎖韌帶。Nandra 等[17]應用解剖鎖定鋼板結合喙鎖韌帶重建技術治療不穩定鎖骨遠端骨折，無 1 例患者因內固定失敗或骨不連行翻修手術。林三福等[18]對 33 例 NeerⅡb 型鎖骨遠端骨折患者在解剖鎖定鋼板固定后應用錨釘重建喙鎖韌帶，所有患者功能恢復滿意，且并發癥發生率明顯低于鉤鋼板固定患者。因此，對于鎖骨遠端骨折，喙鎖韌帶重建技術可作為鋼板固定的一種有效輔助手段。
3.4 結合喙鎖韌帶重建的必要性分析
雖然臨床上已有多項關于解剖鎖定鋼板結合或不結合喙鎖韌帶重建治療 Neer Ⅱb 型鎖骨遠端骨折的研究報道[8, 11, 14, 17-20]，但這些研究均沒有將彼此設為對照，故目前對于重建喙鎖韌帶的必要性仍不清楚。Madsen 等[13]的生物力學研究報道，解剖鎖定鋼板于遠端骨塊固定 5 枚螺釘就足以承受術后中等強度的康復訓練（40～80 N）。由于喙鎖韌帶的斜方部分通常附著于鎖骨遠端內側 2 cm 的部位，而本研究所使用的解剖鋼板在距鋼板外緣 1.5 cm 范圍內可同時植入 6 枚 2.4 mm 鎖定螺釘，故原則上已無需再重建喙鎖韌帶。本次對照研究的臨床結果也驗證了這一觀點，與重建組患者相比，非重建組患者同樣獲得了骨性愈合及滿意的臨床療效，肩關節評分比較差異無統計學意義（P>0.05），兩組僅 1 例發生相關并發癥。此外，重建喙鎖韌帶增加了手術時間及醫療費用，且有損傷喙突下神經、血管結構的潛在風險[18]，本研究中重建組的手術時間及醫療費用均顯著高于非重建組（P<0.05）。由于重建組于骨折近端重建喙鎖韌帶，降低了鋼板固定后骨折近端及肩鎖關節向上位移的應力，因而重建組可獲得更為理想的喙鎖間距，但臨床上已有研究報道喙鎖間距的增加對術后肩關節功能和骨折愈合沒有顯著影響[19, 21]，本研究也得到了相同的結果。
此外，我們對非重建組 1 例內固定失效的患者進行了進一步研究，發現其失敗原因可能與以下因素有關：① 術前 CT 及術中所見都提示遠端骨塊粉碎嚴重，最外側骨折線距肩鎖關節不足 1 cm，因而無法獲得 5 枚鎖定螺釘的有效固定；② 患者未按照康復計劃循序漸進地進行功能鍛煉，過早進行肩關節主動運動及上臂過肩運動，術后 3 周即參加日常工作，這可能導致骨折端的應力超過鋼板、螺釘所能承受的負荷。所以，對于術前 CT 發現外側骨塊小于 1 cm 且粉碎程度較高的患者或依從性較差的患者，我們推薦結合喙鎖韌帶重建以減少內固定失敗的風險。
綜上述，解剖鎖定鋼板內固定結合與不結合喙鎖韌帶重建治療 Neer Ⅱb 型鎖骨遠端骨折均能取得良好療效。但結合喙鎖韌帶重建手術時間更長、醫療成本更高考慮，其無需作為常規選擇。而對于遠端骨塊小于 1 cm 的粉碎性骨折或依從性較差的患者，結合喙鎖韌帶重建可提高鋼板固定后骨折端的穩定性，有效減少內固定失敗的風險。本研究為回顧性研究，所選病例較為局限（僅為本院手術病例），樣本量較小，隨訪時間相對較短，還需一項更大規模、多中心、前瞻性隨機對照研究來進一步驗證這一結論。
