引用本文： 張川, 張作君, 昌中孝, 楊林平, 趙明, 李星星, 王國杰, 段小波. 肱三頭肌兩側入路和鷹嘴 V 形截骨入路治療肱骨遠端 C3 型骨折療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(10): 1321-1325. doi: 10.7507/1002-1892.201803036 復制
肱骨髁間骨折屬于關節內骨折，骨折自關節向肱骨遠端內外側柱延伸，多由高暴力損傷導致，嚴重時內外髁骨塊分離、滑車和肱骨小頭關節面劈裂，AO/OTA 分型將其定義為肱骨遠端 C 型骨折，其中關節面骨折塊超過 2 個為 C3 型骨折，采用切開復位內固定以恢復關節面的完整是首選治療方法。肱骨遠端前側和內側有重要的血管、神經，后側有尺骨鷹嘴、肘肌和肱三頭肌覆蓋，骨折部位難以良好顯露。而 C3 型骨折因其粉碎程度嚴重，成為髁間骨折中最復雜難治的類型，其手術方式多采用破壞伸肘裝置連續性的尺骨鷹嘴截骨或肱三頭肌肌瓣入路，但自肱三頭肌和尺骨鷹嘴兩側入路同樣可以顯露關節面并進行解剖復位[1]。現回顧分析 2010 年 4 月—2016 年 9 月我們采用肱三頭肌兩側入路或尺骨鷹嘴 V 形截骨入路治療的肱骨遠端骨折 AO/OTA C3 型骨折患者臨床資料，比較兩種入路的治療效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 肱骨遠端 AO/OTA C3 型骨折；② 年齡>14 歲；③ 采用帶肘肌瓣尺骨鷹嘴 V 形截骨入路或肱三頭肌兩側入路，行肱骨遠端雙柱解剖鎖定接骨板內固定治療；④ 病例資料完整；⑤ 隨訪時間 1 年以上。排除標準：① 合并有凝血功能障礙、肝腎功能不全等嚴重基礎疾病者；② 合并感染、GustilloⅠ型以上的開放性骨折；③ 血管或神經損傷者；④ 合并同側上肢骨折。2010 年 4 月—2016 年 9 月共 36 例患者符合選擇標準納入研究，其中采用肱三頭肌兩側入路 17 例（A 組），采用尺骨鷹嘴 V 形截骨入路 19 例（B 組）。
1.2 一般資料
A 組：男 13 例，女 4 例；年齡 21～64 歲，平均 38.9 歲。優勢側 12 例，非優勢側 5 例。致傷原因：交通事故傷 9 例，摔傷 5 例，高處墜落傷 3 例。合并對側橈骨遠端骨折 1 例，對側脛骨平臺骨折 1 例。1 例開放性骨折患者于傷后 8 h 行急診手術，余 16 例閉合性骨折受傷至手術時間為 3～14 d，平均 4.7 d。
B 組：男 13 例，女 6 例；年齡 24～61 歲，平均 41.9 歲。優勢側 13 例，非優勢側 6 例。致傷原因：交通事故傷 9 例，摔傷 4 例，高處墜落傷 6 例。合并對側橈骨遠端骨折 1 例，腰椎骨折 1 例，同側脛腓骨中下段骨折 1 例。1 例開放性骨折患者于傷后 8 h 行急診手術，余 18 例閉合性骨折受傷至手術時間為 2～15 d，平均 4.4 d。
兩組患者性別、年齡、側別、致傷原因、受傷至手術時間等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
1.3.1 手術入路
A 組：患者于臂叢阻滯（6 例）或聯合靜脈復合麻醉（11 例）下，取仰臥位（15 例）或側臥位（2 例）。取肘后正中切口，將包括深筋膜在內的全厚皮瓣向兩側翻轉顯露內外上髁，確認并游離保護尺神經。自肱三頭肌兩側顯露內外側柱，肘內側切除包括尺側副韌帶后束和固有束在內的后內側關節囊，切除內側肌間隔，保留尺側副韌帶前束；自外上髁后側和尺骨鷹嘴橈側的附著點剝離肘肌，將肘肌用縫線兜轉向尺骨鷹嘴橈背側反折縫合作為臨時牽引固定，顯露鷹嘴橈側和肘后外側關節囊并完全切除，保留外側副韌帶尺側束；通過極度旋轉前臂、提拉尺骨鷹嘴、肘關節適度屈伸來顯露滑車骨塊。見圖 1。
B 組：患者于臂叢阻滯（8 例）或聯合靜脈復合麻醉（11 例）下，取仰臥位（17 例）或側臥位（2 例）。取肘后正中切口，將包括深筋膜在內的全厚皮瓣向兩側翻轉顯露內外上髁，確認并游離保護尺神經。分離肘肌和尺側腕伸肌間隙，清除后內側和后外側關節囊，完整保留內側副韌帶前束和外側副韌帶尺側束。肘肌自遠端向近端游離翻轉至鷹嘴裸區平面，形成完整肘肌肌瓣，保留肘肌、鷹嘴近端和肱三頭肌的連續性。采用自鷹嘴關節面裸區至背側脊的截骨方式，V 形截骨的尖端指向遠端。
1.3.2 肱骨遠端復位固定
肱骨遠端冠狀面游離的關節面骨塊與內髁或外髁骨塊復位后微型釘埋頭固定，將髁間游離骨塊與內髁或外髁骨塊復位，采用修剪為雙側銳頭的 1.5 mm 或 2.0 mm 克氏針自折端側平行于肘關節屈伸軸或關節面貫穿固定，并將尾端埋入骨折斷面，將 C3 型骨折轉化為 C1、C2 型骨折；復位內外髁骨塊后將克氏針反向貫穿固定于對側髁骨塊，將髁間骨折轉化為髁上骨折；復位肱骨遠端和內外側柱骨塊后選擇解剖型鎖定板垂直放置固定肱骨遠端內外側柱，遠端采用直徑 2.4 mm 或 2.7 mm 螺釘固定，近端采用直徑 3.5 mm 螺釘固定，貫穿髁間骨塊克氏針更換為螺釘，髁上碎骨塊位于內外兩柱之間時選擇微型板或釘予以固定。A 組尺神經留置于原位，縫合肘肌和尺側腕伸肌間隙；B 組張力帶鋼絲或接骨板復位固定，肘肌瓣原位和尺側腕伸肌對合縫合。皮下筋膜與內上髁軟組織緊密對位縫合，肱三頭肌和肱骨之間放置引流管。
1.4 術后處理及療效評價指標
兩組術后處理及隨訪一致。術后 48 h 內拔除引流管并常規預防性應用抗生素 48 h，切口部位間斷冰敷，術后 2 周拆線。術后 2 d 即在疼痛控制下行肘關節被動屈伸功能鍛煉，其中 1 例橈神經斷裂吻合患者術后 4 周開始被動屈伸活動；6 周開始部分負重功能鍛煉，12 周開始完全負重功能鍛煉。
術后 2、6、12 周，6 個月及 1 年時定期隨訪，1 年以上患者隨機隨訪。復查 X 線片確認骨折愈合情況，記錄患者患肘疼痛情況、力量、活動度和穩定性；根據 Mayo 肘關節功能評分（MEPS）[2]評價肘關節總體功能，具體評定中患側前臂旋轉活動度以健側活動度作為正常參照標準。
1.5 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料比較采用 Fisher 確切概率法；等級資料比較采用秩和檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
A、B 組患者的手術時間分別為（115.0±10.4）、（121.0±12.3）min，比較差異無統計學意義（t=–1.580，P=0.123）。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 12～37 個月，A、B 組隨訪時間分別為（21.4±6.3）、（23.1±6.5）個月，比較差異無統計學意義（t=–0.843，P=0.405）。兩組各有 1 例術后發生異位骨化（均為異位骨化分型ⅠA 型[3]）；A 組未發生切口感染，B 組 1 例出現切口淺表感染，靜脈應用抗生素 2 周后治愈；兩組均無其他并發癥。術后 3 個月隨訪時所有患者肱骨遠端均骨性愈合。末次隨訪時 A、B 組肘關節屈伸活動范圍分別為（102.0±12.6）、（99.5±10.1）°，比較差異無統計學意義（t=–0.681，P=0.501）。A、B 組 MEPS 評分分別為（82.9±7.3）、（81.3±7.2）分，比較差異無統計學意義（t=0.670，P=0.507）；其中 A 組獲優 5 例、良 8 例、可 4 例，B 組獲優 5 例、良 8 例、可 6 例，兩組比較差異無統計學意義（Z=–0.442，P=0.659）。見圖 2。
圖1
A 組病例術中滑車關節面的顯露
1：肱骨小頭 2：滑車外側半和肱骨小頭中間的骨塊 3：橈骨頭 4：肘肌 5：尺骨鷹嘴6：外側副韌帶尺側束 a. 肱骨小頭外髁骨塊和滑車外側半的髁間骨塊間在復位前呈臺階狀錯位；b. 骨折塊復位后臺階消除，但鷹嘴未提拉滑車關節面仍被覆蓋；c. 點式復位鉗提拉鷹嘴顯露滑車關節面骨塊間有微小臺階
Figure1. Exposure of the trochlea surface in group A1: Capitellum 2: Bone mass between lateral half of trochlea and capitellum 3: Radial head4: Anconeus 5: Olecranon 6: Lateral ulnar collateral ligament a. Step between intercondylar fragment and lateralcondylar fragment; b. Step disappeared after reduction, but the trochlea surface was still covered by olecranon before traction; c. Small step between intercondylar fragments on the trochlea surface was exposed after traction of the olecranon
圖2
A 組患者，男，25 歲，騎摩托車摔倒致左肱骨髁間骨折
a. 術前 X 線片；b. 術后 1 年 6 個月 X 線片示骨折完全愈合，關節對應良好；c. 術后 1 年 6 個月肘關節伸直 10°；d. 術后 1 年 6 個月肘關節屈曲 130°
Figure2. A 25-year-old male patient with intercondylar fracture on left side by motorbike accidenta. X-ray film before operation; b. X-ray film at 1 and a half years after operation, showing bony union and good articular congruence; c. The elbow joint extention 10° at 1 and a half years after operation; d. The elbow joint flextion was 130° at 1 and a half years after operation
3 討論
3.1 體位選擇
不同手術體位除了麻醉氣道管理難度差異外，其區別還在于術者相對于患肢的位置。采用側臥位或俯臥位時術者視野方向自肱骨遠端向肱骨近端，而采用仰臥位時術者貼近患肢近端，視野方向完全反轉，因此對肱骨遠端的形態存在空間認知差別，在對關節面的解剖復位中可能會產生一定影響。本組多數患者采用了患肩后側墊高的仰臥位，患肩前屈 90°，患肘和前臂置于胸前。我們的體會是：在肱三頭肌和鷹嘴連續性保留時，需要對肘關節進行內外雙側操作；而采用仰臥位時可以通過肩關節的屈伸和旋轉，對肘內側和外側操作區域進行靈活轉換；肩關節外展時，可通過屈曲肘關節在肘后外側間隙顯露滑車外側半和肱骨小頭復位情況，而助手也可以在重力對抗下進行尺骨鷹嘴牽引以張開肱尺間隙，更有利于顯露遠端滑車關節面。
3.2 入路選擇
對肘后三頭肌、尺骨鷹嘴和肘肌的不同處理形成多種入路，肱三頭肌兩側入路可以保留伸肘裝置連續性，但鷹嘴仍然覆蓋滑車關節面；尺骨鷹嘴截骨入路又分關節內截骨和關節外截骨，截骨時也有是否保留肘肌瓣的不同，截骨后有不愈合和延遲愈合等并發癥；Bryan-Morrey 入路保留肱三頭肌和肘肌筋膜連續性，但顯露范圍和尺骨鷹嘴關節外截骨相當。不同入路對組織的破壞和顯露范圍不同，入路相關并發癥也不相同。
經關節面的尺骨鷹嘴截骨入路對內外側柱和遠端關節面均能充分顯露，因此被作為肱骨髁間骨折手術治療的金標準入路，但其最大并發癥是鷹嘴截骨后的延遲愈合或不愈合，截骨后再行鷹嘴固定時存在皮下內固定過于突出的問題[4]。行尺骨鷹嘴截骨添加了操作步驟，對手術時間有一定影響，但因為截骨后肱骨遠端良好顯露方便了遠端操作，因此本研究中兩組整體手術時間比較無明顯差異。Chen 等[5]比較了肱三頭肌兩側入路和尺骨鷹嘴截骨入路治療肱骨髁間骨折的整體療效，在不考慮骨折類型情況下，年齡在 60 歲以上的患者尺骨鷹嘴截骨療效較好，而 60 歲以下患者兩種入路療效差異不明顯。羅忠純等[6]報道采用關節外尺骨鷹嘴截骨入路可以良好顯露內外側柱，和本研究肱三頭肌兩側入路組方法相似，即通過提拉尺骨鷹嘴顯露滑車關節面，因此可以用于 C3 型肱骨遠端骨折，但對滑車前側即冠狀面的骨折顯露欠佳；同時，其關節內 V 形鷹嘴截骨組 21 例中有 5 例出現延遲愈合，4 例出現創傷性關節炎。肱三頭肌兩側入路的優點是可避免尺骨鷹嘴截骨和其他因伸肘裝置連續性破壞帶來的并發癥，能充分顯露遠端內外側柱，但滑車關節面仍然覆蓋尺骨鷹嘴，因此對肘關節內外和后側的關節囊切除非常關鍵，切除后側關節囊屈肘下可以顯露滑車后側，緊貼外側副韌帶的尺骨束完全切除外側關節囊可以顯露肱骨小頭，在保留肘關節穩定前提下提拉鷹嘴和屈伸肘關節可以顯露被鷹嘴覆蓋的滑車后部和底部[7]。不進行尺骨鷹嘴截骨時，肱骨遠端的中間關節面骨折塊會被鷹嘴遮蔽，操作比較困難，因此將內外髁骨塊向兩側翻轉脫離鷹嘴覆蓋，中間關節面骨塊先和內髁或外髁復位后用克氏針固定，先將 C3 型骨折轉化為 C1 或 C2 型骨折，然后復位內外髁，通過提拉鷹嘴查看滑車部位關節面復位情況，復雜骨折的逐步簡單化也是復位固定的關鍵。
3.3 固定方式
肱骨遠端鋼板內外側雙柱固定中，鋼板平行放置和垂直放置兩種方式的生物力學優劣并不明顯[8]，平行放置的外側板在遠端要有向前的弧形設計，以符合肱骨遠端前傾的解剖形態，肱骨小頭和滑車部位的螺釘植入時需要貫穿伸肌總腱，本院也不具備適合平行放置的解剖型外側板，因此本研究患者全部采用了垂直放置方式。鎖定板和鎖定螺釘固定具有角穩定作用的生物力學優勢[9]，臨床報道也顯示和普通板固定相比較，采用鎖定鋼板垂直放置內外側雙柱固定的方式療效更好[10-11]。肱骨遠端內外側雙柱和遠端滑車肱骨小頭形成三角形框架，三角框架固定技術已作為常規在臨床廣泛應用并取得滿意效果[12]，本研究患者所使用的接骨板鎖定螺釘方向設計合理，內上髁部位螺釘和外側橫翼螺釘相互交叉直達對側，直接形成完整三角框架固定。
3.4 并發癥預防處理
尺神經麻痹仍然是肱骨髁間甚至肱骨遠端骨折術后常見的并發癥，大部分術后尺神經麻痹癥狀出現于內側柱骨折[13]。為減少術后尺神經麻痹癥狀的發生可以將尺神經進行常規前置，但有分析顯示是否進行前置和術后尺神經癥狀之間無必然聯系[13-14]。Ruan 等[15]對 29 例肱骨髁間骨折手術治療后出現尺神經癥狀的發生率進行了統計分析，顯示原位松解和皮下前置兩種處理間的尺神經激惹發生率無統計學差異。而另一多中心研究顯示，刻意進行皮下前置的患者術后尺神經癥狀出現率反而是原位松解的 4 倍[16]。故本研究患者尺神經均采用了原位留置處理。
綜上述，肱三頭肌兩側入路可以用于肱骨遠端 C3 型骨折的顯露治療，通過提拉尺骨鷹嘴可以獲得關節面的顯露，其整體療效和尺骨鷹嘴 V 形截骨入路相當。但本研究的局限性在于僅通過療效確定入路的優劣性并不客觀，而顯露效果才是決定入路優劣的根本因素，因此對顯露效果的對比有待進一步實驗室研究。
肱骨髁間骨折屬于關節內骨折，骨折自關節向肱骨遠端內外側柱延伸，多由高暴力損傷導致，嚴重時內外髁骨塊分離、滑車和肱骨小頭關節面劈裂，AO/OTA 分型將其定義為肱骨遠端 C 型骨折，其中關節面骨折塊超過 2 個為 C3 型骨折，采用切開復位內固定以恢復關節面的完整是首選治療方法。肱骨遠端前側和內側有重要的血管、神經，后側有尺骨鷹嘴、肘肌和肱三頭肌覆蓋，骨折部位難以良好顯露。而 C3 型骨折因其粉碎程度嚴重，成為髁間骨折中最復雜難治的類型，其手術方式多采用破壞伸肘裝置連續性的尺骨鷹嘴截骨或肱三頭肌肌瓣入路，但自肱三頭肌和尺骨鷹嘴兩側入路同樣可以顯露關節面并進行解剖復位[1]。現回顧分析 2010 年 4 月—2016 年 9 月我們采用肱三頭肌兩側入路或尺骨鷹嘴 V 形截骨入路治療的肱骨遠端骨折 AO/OTA C3 型骨折患者臨床資料，比較兩種入路的治療效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 肱骨遠端 AO/OTA C3 型骨折；② 年齡>14 歲；③ 采用帶肘肌瓣尺骨鷹嘴 V 形截骨入路或肱三頭肌兩側入路，行肱骨遠端雙柱解剖鎖定接骨板內固定治療；④ 病例資料完整；⑤ 隨訪時間 1 年以上。排除標準：① 合并有凝血功能障礙、肝腎功能不全等嚴重基礎疾病者；② 合并感染、GustilloⅠ型以上的開放性骨折；③ 血管或神經損傷者；④ 合并同側上肢骨折。2010 年 4 月—2016 年 9 月共 36 例患者符合選擇標準納入研究，其中采用肱三頭肌兩側入路 17 例（A 組），采用尺骨鷹嘴 V 形截骨入路 19 例（B 組）。
1.2 一般資料
A 組：男 13 例，女 4 例；年齡 21～64 歲，平均 38.9 歲。優勢側 12 例，非優勢側 5 例。致傷原因：交通事故傷 9 例，摔傷 5 例，高處墜落傷 3 例。合并對側橈骨遠端骨折 1 例，對側脛骨平臺骨折 1 例。1 例開放性骨折患者于傷后 8 h 行急診手術，余 16 例閉合性骨折受傷至手術時間為 3～14 d，平均 4.7 d。
B 組：男 13 例，女 6 例；年齡 24～61 歲，平均 41.9 歲。優勢側 13 例，非優勢側 6 例。致傷原因：交通事故傷 9 例，摔傷 4 例，高處墜落傷 6 例。合并對側橈骨遠端骨折 1 例，腰椎骨折 1 例，同側脛腓骨中下段骨折 1 例。1 例開放性骨折患者于傷后 8 h 行急診手術，余 18 例閉合性骨折受傷至手術時間為 2～15 d，平均 4.4 d。
兩組患者性別、年齡、側別、致傷原因、受傷至手術時間等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
1.3.1 手術入路
A 組：患者于臂叢阻滯（6 例）或聯合靜脈復合麻醉（11 例）下，取仰臥位（15 例）或側臥位（2 例）。取肘后正中切口，將包括深筋膜在內的全厚皮瓣向兩側翻轉顯露內外上髁，確認并游離保護尺神經。自肱三頭肌兩側顯露內外側柱，肘內側切除包括尺側副韌帶后束和固有束在內的后內側關節囊，切除內側肌間隔，保留尺側副韌帶前束；自外上髁后側和尺骨鷹嘴橈側的附著點剝離肘肌，將肘肌用縫線兜轉向尺骨鷹嘴橈背側反折縫合作為臨時牽引固定，顯露鷹嘴橈側和肘后外側關節囊并完全切除，保留外側副韌帶尺側束；通過極度旋轉前臂、提拉尺骨鷹嘴、肘關節適度屈伸來顯露滑車骨塊。見圖 1。
B 組：患者于臂叢阻滯（8 例）或聯合靜脈復合麻醉（11 例）下，取仰臥位（17 例）或側臥位（2 例）。取肘后正中切口，將包括深筋膜在內的全厚皮瓣向兩側翻轉顯露內外上髁，確認并游離保護尺神經。分離肘肌和尺側腕伸肌間隙，清除后內側和后外側關節囊，完整保留內側副韌帶前束和外側副韌帶尺側束。肘肌自遠端向近端游離翻轉至鷹嘴裸區平面，形成完整肘肌肌瓣，保留肘肌、鷹嘴近端和肱三頭肌的連續性。采用自鷹嘴關節面裸區至背側脊的截骨方式，V 形截骨的尖端指向遠端。
1.3.2 肱骨遠端復位固定
肱骨遠端冠狀面游離的關節面骨塊與內髁或外髁骨塊復位后微型釘埋頭固定，將髁間游離骨塊與內髁或外髁骨塊復位，采用修剪為雙側銳頭的 1.5 mm 或 2.0 mm 克氏針自折端側平行于肘關節屈伸軸或關節面貫穿固定，并將尾端埋入骨折斷面，將 C3 型骨折轉化為 C1、C2 型骨折；復位內外髁骨塊后將克氏針反向貫穿固定于對側髁骨塊，將髁間骨折轉化為髁上骨折；復位肱骨遠端和內外側柱骨塊后選擇解剖型鎖定板垂直放置固定肱骨遠端內外側柱，遠端采用直徑 2.4 mm 或 2.7 mm 螺釘固定，近端采用直徑 3.5 mm 螺釘固定，貫穿髁間骨塊克氏針更換為螺釘，髁上碎骨塊位于內外兩柱之間時選擇微型板或釘予以固定。A 組尺神經留置于原位，縫合肘肌和尺側腕伸肌間隙；B 組張力帶鋼絲或接骨板復位固定，肘肌瓣原位和尺側腕伸肌對合縫合。皮下筋膜與內上髁軟組織緊密對位縫合，肱三頭肌和肱骨之間放置引流管。
1.4 術后處理及療效評價指標
兩組術后處理及隨訪一致。術后 48 h 內拔除引流管并常規預防性應用抗生素 48 h，切口部位間斷冰敷，術后 2 周拆線。術后 2 d 即在疼痛控制下行肘關節被動屈伸功能鍛煉，其中 1 例橈神經斷裂吻合患者術后 4 周開始被動屈伸活動；6 周開始部分負重功能鍛煉，12 周開始完全負重功能鍛煉。
術后 2、6、12 周，6 個月及 1 年時定期隨訪，1 年以上患者隨機隨訪。復查 X 線片確認骨折愈合情況，記錄患者患肘疼痛情況、力量、活動度和穩定性；根據 Mayo 肘關節功能評分（MEPS）[2]評價肘關節總體功能，具體評定中患側前臂旋轉活動度以健側活動度作為正常參照標準。
1.5 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料比較采用 Fisher 確切概率法；等級資料比較采用秩和檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
A、B 組患者的手術時間分別為（115.0±10.4）、（121.0±12.3）min，比較差異無統計學意義（t=–1.580，P=0.123）。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 12～37 個月，A、B 組隨訪時間分別為（21.4±6.3）、（23.1±6.5）個月，比較差異無統計學意義（t=–0.843，P=0.405）。兩組各有 1 例術后發生異位骨化（均為異位骨化分型ⅠA 型[3]）；A 組未發生切口感染，B 組 1 例出現切口淺表感染，靜脈應用抗生素 2 周后治愈；兩組均無其他并發癥。術后 3 個月隨訪時所有患者肱骨遠端均骨性愈合。末次隨訪時 A、B 組肘關節屈伸活動范圍分別為（102.0±12.6）、（99.5±10.1）°，比較差異無統計學意義（t=–0.681，P=0.501）。A、B 組 MEPS 評分分別為（82.9±7.3）、（81.3±7.2）分，比較差異無統計學意義（t=0.670，P=0.507）；其中 A 組獲優 5 例、良 8 例、可 4 例，B 組獲優 5 例、良 8 例、可 6 例，兩組比較差異無統計學意義（Z=–0.442，P=0.659）。見圖 2。
圖1
A 組病例術中滑車關節面的顯露
1：肱骨小頭 2：滑車外側半和肱骨小頭中間的骨塊 3：橈骨頭 4：肘肌 5：尺骨鷹嘴6：外側副韌帶尺側束 a. 肱骨小頭外髁骨塊和滑車外側半的髁間骨塊間在復位前呈臺階狀錯位；b. 骨折塊復位后臺階消除，但鷹嘴未提拉滑車關節面仍被覆蓋；c. 點式復位鉗提拉鷹嘴顯露滑車關節面骨塊間有微小臺階
Figure1. Exposure of the trochlea surface in group A1: Capitellum 2: Bone mass between lateral half of trochlea and capitellum 3: Radial head4: Anconeus 5: Olecranon 6: Lateral ulnar collateral ligament a. Step between intercondylar fragment and lateralcondylar fragment; b. Step disappeared after reduction, but the trochlea surface was still covered by olecranon before traction; c. Small step between intercondylar fragments on the trochlea surface was exposed after traction of the olecranon
圖2
A 組患者，男，25 歲，騎摩托車摔倒致左肱骨髁間骨折
a. 術前 X 線片；b. 術后 1 年 6 個月 X 線片示骨折完全愈合，關節對應良好；c. 術后 1 年 6 個月肘關節伸直 10°；d. 術后 1 年 6 個月肘關節屈曲 130°
Figure2. A 25-year-old male patient with intercondylar fracture on left side by motorbike accidenta. X-ray film before operation; b. X-ray film at 1 and a half years after operation, showing bony union and good articular congruence; c. The elbow joint extention 10° at 1 and a half years after operation; d. The elbow joint flextion was 130° at 1 and a half years after operation
3 討論
3.1 體位選擇
不同手術體位除了麻醉氣道管理難度差異外，其區別還在于術者相對于患肢的位置。采用側臥位或俯臥位時術者視野方向自肱骨遠端向肱骨近端，而采用仰臥位時術者貼近患肢近端，視野方向完全反轉，因此對肱骨遠端的形態存在空間認知差別，在對關節面的解剖復位中可能會產生一定影響。本組多數患者采用了患肩后側墊高的仰臥位，患肩前屈 90°，患肘和前臂置于胸前。我們的體會是：在肱三頭肌和鷹嘴連續性保留時，需要對肘關節進行內外雙側操作；而采用仰臥位時可以通過肩關節的屈伸和旋轉，對肘內側和外側操作區域進行靈活轉換；肩關節外展時，可通過屈曲肘關節在肘后外側間隙顯露滑車外側半和肱骨小頭復位情況，而助手也可以在重力對抗下進行尺骨鷹嘴牽引以張開肱尺間隙，更有利于顯露遠端滑車關節面。
3.2 入路選擇
對肘后三頭肌、尺骨鷹嘴和肘肌的不同處理形成多種入路，肱三頭肌兩側入路可以保留伸肘裝置連續性，但鷹嘴仍然覆蓋滑車關節面；尺骨鷹嘴截骨入路又分關節內截骨和關節外截骨，截骨時也有是否保留肘肌瓣的不同，截骨后有不愈合和延遲愈合等并發癥；Bryan-Morrey 入路保留肱三頭肌和肘肌筋膜連續性，但顯露范圍和尺骨鷹嘴關節外截骨相當。不同入路對組織的破壞和顯露范圍不同，入路相關并發癥也不相同。
經關節面的尺骨鷹嘴截骨入路對內外側柱和遠端關節面均能充分顯露，因此被作為肱骨髁間骨折手術治療的金標準入路，但其最大并發癥是鷹嘴截骨后的延遲愈合或不愈合，截骨后再行鷹嘴固定時存在皮下內固定過于突出的問題[4]。行尺骨鷹嘴截骨添加了操作步驟，對手術時間有一定影響，但因為截骨后肱骨遠端良好顯露方便了遠端操作，因此本研究中兩組整體手術時間比較無明顯差異。Chen 等[5]比較了肱三頭肌兩側入路和尺骨鷹嘴截骨入路治療肱骨髁間骨折的整體療效，在不考慮骨折類型情況下，年齡在 60 歲以上的患者尺骨鷹嘴截骨療效較好，而 60 歲以下患者兩種入路療效差異不明顯。羅忠純等[6]報道采用關節外尺骨鷹嘴截骨入路可以良好顯露內外側柱，和本研究肱三頭肌兩側入路組方法相似，即通過提拉尺骨鷹嘴顯露滑車關節面，因此可以用于 C3 型肱骨遠端骨折，但對滑車前側即冠狀面的骨折顯露欠佳；同時，其關節內 V 形鷹嘴截骨組 21 例中有 5 例出現延遲愈合，4 例出現創傷性關節炎。肱三頭肌兩側入路的優點是可避免尺骨鷹嘴截骨和其他因伸肘裝置連續性破壞帶來的并發癥，能充分顯露遠端內外側柱，但滑車關節面仍然覆蓋尺骨鷹嘴，因此對肘關節內外和后側的關節囊切除非常關鍵，切除后側關節囊屈肘下可以顯露滑車后側，緊貼外側副韌帶的尺骨束完全切除外側關節囊可以顯露肱骨小頭，在保留肘關節穩定前提下提拉鷹嘴和屈伸肘關節可以顯露被鷹嘴覆蓋的滑車后部和底部[7]。不進行尺骨鷹嘴截骨時，肱骨遠端的中間關節面骨折塊會被鷹嘴遮蔽，操作比較困難，因此將內外髁骨塊向兩側翻轉脫離鷹嘴覆蓋，中間關節面骨塊先和內髁或外髁復位后用克氏針固定，先將 C3 型骨折轉化為 C1 或 C2 型骨折，然后復位內外髁，通過提拉鷹嘴查看滑車部位關節面復位情況，復雜骨折的逐步簡單化也是復位固定的關鍵。
3.3 固定方式
肱骨遠端鋼板內外側雙柱固定中，鋼板平行放置和垂直放置兩種方式的生物力學優劣并不明顯[8]，平行放置的外側板在遠端要有向前的弧形設計，以符合肱骨遠端前傾的解剖形態，肱骨小頭和滑車部位的螺釘植入時需要貫穿伸肌總腱，本院也不具備適合平行放置的解剖型外側板，因此本研究患者全部采用了垂直放置方式。鎖定板和鎖定螺釘固定具有角穩定作用的生物力學優勢[9]，臨床報道也顯示和普通板固定相比較，采用鎖定鋼板垂直放置內外側雙柱固定的方式療效更好[10-11]。肱骨遠端內外側雙柱和遠端滑車肱骨小頭形成三角形框架，三角框架固定技術已作為常規在臨床廣泛應用并取得滿意效果[12]，本研究患者所使用的接骨板鎖定螺釘方向設計合理，內上髁部位螺釘和外側橫翼螺釘相互交叉直達對側，直接形成完整三角框架固定。
3.4 并發癥預防處理
尺神經麻痹仍然是肱骨髁間甚至肱骨遠端骨折術后常見的并發癥，大部分術后尺神經麻痹癥狀出現于內側柱骨折[13]。為減少術后尺神經麻痹癥狀的發生可以將尺神經進行常規前置，但有分析顯示是否進行前置和術后尺神經癥狀之間無必然聯系[13-14]。Ruan 等[15]對 29 例肱骨髁間骨折手術治療后出現尺神經癥狀的發生率進行了統計分析，顯示原位松解和皮下前置兩種處理間的尺神經激惹發生率無統計學差異。而另一多中心研究顯示，刻意進行皮下前置的患者術后尺神經癥狀出現率反而是原位松解的 4 倍[16]。故本研究患者尺神經均采用了原位留置處理。
綜上述，肱三頭肌兩側入路可以用于肱骨遠端 C3 型骨折的顯露治療，通過提拉尺骨鷹嘴可以獲得關節面的顯露，其整體療效和尺骨鷹嘴 V 形截骨入路相當。但本研究的局限性在于僅通過療效確定入路的優劣性并不客觀，而顯露效果才是決定入路優劣的根本因素，因此對顯露效果的對比有待進一步實驗室研究。
