引用本文： 時志斌, 倪建龍, 樊立宏, 唐一侖, 張子琦, 張晨, 黨曉謙. 關節鏡下單純內引流術與聯合囊壁切除術治療腘窩囊腫的前瞻性對比研究. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(10): 1326-1331. doi: 10.7507/1002-1892.201804113 復制
腘窩囊腫是膝關節附近最常見病變之一[1]，對于保守治療無效的癥狀性腘窩囊腫，以往多采用后方入路開放手術切除整個囊壁，但復發率高達 42%～63%[2-3]。隨著對腘窩囊腫認識的深入，人們發現腓腸肌半膜肌滑囊是該病病理基礎[4-5]，當關節內出現病變時，膝關節囊后壁與腓腸肌半膜肌滑囊之間出現裂隙并形成單向瓣膜，導致關節液單方向進入腓腸肌半膜肌滑囊而形成腘窩囊腫[6-7]。基于此理論的關節鏡下內引流術，既通過關節囊裂口切除了瓣膜，變單向瓣膜為雙向流通；又可通過治療關節內原發病變，減少滑液產生來源，復發率較前明顯降低，安全微創，大大提高了臨床療效[8-10]。
然而，是否有必要在關節鏡下內引流術后同期行囊壁切除，是一個值得探討的問題。有學者認為同期切除囊壁可進一步提高療效[11-13]，但會增加手術難度與時間。而且，近來有研究發現同期行囊壁切除增加了腘窩血管損傷風險[14]。針對這一問題，經過西安交通大學第二附屬醫院倫理委員會批準，我們開展了一項前瞻性雙盲隨機對照研究，探討與單純關節鏡下內引流術相比，聯合囊壁切除能否在提高腘窩囊腫治療效果同時降低復發率。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 腘窩囊腫合并關節內病變，關節內病變包括骨關節炎、游離體形成和半月板損傷；患者主要臨床癥狀為患側膝關節疼痛，后方脹痛不適，腘窩可捫及光滑包塊，局部壓痛陽性，皮膚感覺正常，關節活動度受限；經 B 超及 MRI 確認腘窩囊腫形成；經 2 名醫生確診為腘窩囊腫。②MRI 測量腘窩囊腫最大直徑≥5 cm。③ 保守治療 6 個月以上且無效。
排除標準：① 合并韌帶損傷、類風濕性關節炎、感染性關節炎、痛風性關節炎者；② 骨關節炎 Kellgren-Lawrence 分級 1、2 級者；③ 患側有下肢手術史者；④ 伴有糖尿病、血液高凝狀態、下肢慢性血栓性疾病者；⑤ 未獲完整隨訪以及術后因其他疾病接受手術者。
2014 年 3 月—2017 年 3 月，西安交通大學第二附屬醫院共收治 82 例腘窩囊腫患者擬行手術治療，其中 56 例符合選擇標準，納入研究。患者均簽署知情同意書。采用隨機區組設計，患者分為試驗組（28 例）和對照組（28 例）。試驗組接受關節鏡下內引流術聯合囊壁切除，對照組行常規關節鏡下內引流術。試驗組 1 例術后 6 個月后失訪，1 例術后 2 個月時因膽囊炎接受手術治療；對照組 1 例術后 1 年未復查 MRI；以上患者均從研究中剔除；余 53 例患者（試驗組 26 例，對照組 27 例）最終納入研究。
1.2 一般資料
試驗組：男 18 例，女 8 例；年齡 37～60 歲，平均 47.2 歲。均為初次、單側發病；左膝 16 例，右膝 10 例。病程 1.1～3.0 年，平均 1.8 年。MRI 測量腘窩囊腫最大直徑（8.1±1.6）cm。腘窩囊腫根據 Rauschning 和 Lindgren 分級[15]：Ⅰ級 8 例，Ⅱ級 12 例，Ⅲ級 6 例。合并骨關節炎 10 例，Kellgren-Lawrence 分級分別為 1 級 7 例，2 級 3 例；游離體形成 7 例；半月板損傷 9 例。.
對照組：男 19 例，女 8 例；年齡 38～64 歲，平均 47.4 歲。均為初次、單側發病；左膝 16 例，右膝 11 例。病程 1.0～2.8 年，平均 1.7 年。MRI 測量腘窩囊腫最大直徑（7.9±1.3）cm。腘窩囊腫根據 Rauschning 和 Lindgren 分級[15]：Ⅰ級 7 例，Ⅱ級 12 例，Ⅲ級 8 例。合并骨關節炎 11 例，Kellgren-Lawrence 分級分別為 1 級 7 例，2 級 4 例；游離體形成 8 例；半月板損傷 8 例。
兩組患者性別、年齡、側別、病程、腘窩囊腫最大直徑及分級、合并疾病等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成。試驗組：全麻（12 例）或蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉（14 例）下，患者取仰臥位，大腿中上 1/3 上氣囊止血帶。常規前外、前內入路，探查膝關節，根據診斷行鏡下半月板部分切除、游離體摘除或骨關節炎關節清理術。處理完畢關節內病變后，鏡頭經髁間窩入路進入后內間室，輔助膝關節后內側入路，于股骨內髁后方關節囊皺褶處尋找腓腸肌半膜肌滑囊開口裂隙，滑膜刨刀及探針交替使用，確認無誤后，射頻及滑膜刨刀擴大裂隙開口至 1.5 cm 左右，將交通口處組織盡量徹底切除，可見到黃色黏稠囊液向關節內溢出，內引流術完成（圖 1）。鏡頭繼續深入腘窩囊腫內，可見多房樣囊內分隔及光滑的囊壁內表面，刨刀從擴大的裂口探入囊腔，從內部切除分隔及囊壁組織，注意盡量保護內側腓腸肌外膜及黃色的血管神經鞘外脂肪組織。常規閉合手術切口，均不放置引流。
對照組：全麻（13 例）或蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉（14 例）下，患者體位及關節鏡下內引流術操作同試驗組。術中觀察囊腫內多房樣結構，不予以處理。
圖1
關節鏡下內引流術操作示意圖
a. 發現腓腸肌半膜肌滑囊開口裂隙（箭頭）；b. 射頻刀清理滑囊開口裂隙處滑膜（箭頭）；c. 找到腘窩囊腫開口（箭頭）；d. 射頻刀擴大腘窩囊腫內口（箭頭）；e. 腘窩囊腫內口擴大后，可見黃色囊液（箭頭）
Figure1. Schematic diagram of arthroscopic internal drainage of popliteal cysta. The opening fissure of gastrocnemius and semimembranosus was found (arrow); b. The synovial membrane at the internal opening of popliteal cyst (arrow) was cleaned by the radiofrequency knife; c. The internal opening of popliteal cyst (arrow) was found; d. The internal opening of popliteal cyst (arrow) was enlarged by the radiofrequency knife;e. The internal opening of popliteal cyst was enlarged and the yellow cystic fluid was visible (arrow)
1.4 術后處理
兩組術后處理方法一致。術后即刻開始冰敷，每 4 小時 1 次，每次 20 min，連續 1 周。第 2 天開始股四頭肌訓練及關節功能康復訓練；術后 1 周開始扶拐部分負重下地行走，2 周后完全負重下地行走，4 周后恢復正常生活。
1.5 療效評價指標
患者及隨訪觀察醫師采用盲法，患者隨訪由一位未參與手術的醫師獨立完成。記錄兩組手術時間以及術后腘窩淤斑持續時間、小腿中段后方壓痛持續時間。術前，術后 1 d 及 1、2 周于脛骨結節下方 15 cm 平面測量小腿周徑，計算小腿周徑差值（觀測時間點與術前差值）。術后 1 周，采用下肢血管彩色多普勒超聲觀察下肢靜脈血栓形成情況。術后 1 年行 Rauschning 和 Lindgren 分級[15]，共分為 4 級：0 級，無腫脹，無關節活動受限；1 級，劇烈活動后存在輕度腫脹和后方緊張感，關節活動度輕度受限；2 級，正常活動后存在腫脹和疼痛感，關節活動度受限<20°；3 級，休息時也有腫脹和疼痛感，關節活動度受限>20°。MRI 檢查腘窩囊腫是否消失或減小，并測量其最大直徑。
1.6 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料采用χ2 檢驗和 Fisher 確切概率法；等級資料采用秩和檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 12～14 個月，平均 12.5 個月。試驗組手術時間為（48.25±7.11）min，較對照組的（38.45±6.56）min 明顯延長，比較差異有統計學意義（t=4.848，P=0.021）。術后試驗組腘窩淤斑持續時間、小腿中段后方壓痛持續時間分別為（10.55±3.27）、（7.82±2.16）d，均較對照組（5.24±3.54）、（3.52±1.25）d 延長，比較差異有統計學意義（t=7.632，P=0.000；t=5.124，P=0.013）。
試驗組術前小腿周徑為（32.24±2.31）cm，對照組為（31.85±3.18）cm，比較差異無統計學意義（t=2.136，P=0.068）。術后 1 d 及 1、2 周試驗組小腿周徑差值均大于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。術后 1 周下肢血管彩色多普勒超聲檢查發現，試驗組術后 2 例發生肌間靜脈血栓形成，對照組無下肢血栓形成，比較差異無統計學意義（P=0.236）。
術后 1 年 Rauschning 和 Lindgren 分級[16]，試驗組 0 級 16 例、1 級 6 例、2 級 4 例，對照組 0 級 17 例、1 級 4 例、2 級 6 例，兩組比較差異無統計學意義（Z=–1.872，P=0.078）。MRI 檢查示，試驗組 9 例（34.62%）仍有殘余囊腫，最大直徑 0.5～1.7 cm，平均 1.3 cm；對照組 13 例（48.15%）仍有殘余囊腫，最大直徑 0.4～1.9 cm，平均 1.7 cm；兩組其余患者囊腫均消失，隨訪期間無復發。兩組囊腫殘留率比較，差異無統計學意義（χ2=2.293，P=0.852）。見圖 2、3。
圖2
試驗組患者，男，48 歲，右側腘窩囊腫 MRI
a. 術前；b. 術后 1 周；c. 術后 1 年
Figure2. MRI of a 48-year-old male patient with right popliteal cyst in the trial groupa. Before operation; b. At 1 week after operation; c. At 1 year after operation
圖3
對照組患者，女，55 歲，左側腘窩囊腫 MRI
a. 術前；b. 術后 1 周；c. 術后 1 年
Figure3. MRI of a 55-year-old female patient with left popliteal cyst in the control groupa. Before operation; b. At 1 week after operation; c. At 1 year after operation
表1
術后各時間點兩組小腿周徑差值比較（
）
Table1.
Comparison of circumference difference of calf between 2 groups at different time points after operation (
)
3 討論
腘窩囊腫是過多關節液被“單方向”泵入腓腸肌半膜肌滑囊而導致的高張力性囊性病變，不同于腱鞘囊腫等其他囊性病變，囊腫囊壁內層滑膜不是囊內容物的主要來源，因此我們認為理論上無需在治療腘窩囊腫的同時進行囊壁切除術。近年研究發現，關節鏡下內引流術雖然未切除囊壁，但術后復發率卻顯著低于開放的囊腫切除手術[8]，本研究結果也驗證了該結論。采用單純關節鏡下引流的對照組患者，術后 MRI 隨訪無 1 例復發，說明切除關節腔與腓腸肌半膜肌滑囊之間的單向瓣膜，恢復關節液在兩者之間的雙向自由交通，才是治療腘窩囊腫的關鍵。另外一些學者認為，在關節鏡下內引流術基礎上聯合囊壁切除術，通過完全切除腘窩囊腫囊壁，可以提高療效，降低囊腫殘留率和復發率[11-12, 16]。但是文獻復習發現，該結論大多來源于與開放手術之間的療效對照研究，迄今未見關節鏡下囊壁切除術與單純內引流術的對照性研究[17]。本研究發現，兩組在隨訪期內，Rauschning 和 Lindgren 分級無統計學差異，提示與單純關節鏡下內引流術相比，聯合囊壁切除并未提高療效；術后 MRI 復查發現試驗組有 34.62% 患者囊腫殘留，雖比對照組（48.15%）稍低，但兩者無統計學差異，說明囊壁切除術后仍有新生囊壁形成可能。
然而需要注意的是，囊壁切除術需要將高速運轉的刨削刀頭及射頻刀頭從入口處伸入囊腔內，由內向外切除囊壁組織。而腘窩囊腫較大時常會壓迫緊鄰的腘動靜脈，導致血管輕度移位，關節鏡下手術無法像開放手術那樣對重要結構進行牽開保護，雖然有關節鏡全程監控，但仍有導致血管壁輕微損傷的可能。2009 年 Kp 等[14]報道關節鏡下囊壁切除術后 2 個月，1 例患者出現了腘動脈假性動脈瘤，因此他們建議在切除囊壁時盡量不要刨削囊腫外側壁，以防損傷腘動脈。Neagoe 等[18]的研究發現，1985 年—2014 年文獻報道了 62 例關節鏡下醫源性嚴重腘血管損傷，雖然大多出現在半月板切除、韌帶重建、滑膜切除術中，但其共同特點是關節鏡下后間室操作過多。雖然此類損傷相對罕見，但可能導致截肢等災難性后果，所以需要引起術者高度警惕。我們臨床實踐中凡涉及到后間室的關節鏡下操作，均會在術后 1 周常規行下肢血管彩色多普勒超聲檢查，進行血管狀態篩查。本研究檢查發現，試驗組 2 例發生下肢肌間靜脈血栓形成，經過保守治療痊愈，而對照組未見下肢血栓形成。雖然不是嚴重的血管損傷，且與對照組無顯著性差異，但仍應引起足夠的重視。究其原因，是與止血帶應用時間有關，還是與囊壁切除時導致了血管壁的輕微損傷有關，需要進一步研究證實。
本研究還發現，試驗組手術時間更長，患者術后小腿腫脹及疼痛程度更嚴重，腘窩處淤斑消退時間更長，分析原因可能與相對復雜的操作，以及較大范圍的清掃造成術后肌間滲血，導致了輕微的肌間隔內壓力增高有關。而對照組僅進行了后關節囊交通口的擴大，以及單向瓣膜的切除，手術相對簡單，耗時較短，術后患者不適更少。
本研究不足：① 本研究為早中期研究，平均隨訪時間較短，僅 12.5 個月，囊壁切除術治療腘窩囊腫的優勢是否會隨著隨訪時間延長而顯示出來，需要更長時間的觀察。② 分組時未考慮合并的關節內疾病種類情況，而原發病的轉歸一定程度上決定了病理性關節液的形成，影響到腘窩囊腫復發率，可能會影響兩組間療效比較結果。
綜上述，與單純關節鏡下內引流術相比，聯合囊壁切除術近期療效無明顯優勢，且手術難度加大，手術時間延長，有增加術后下肢靜脈血栓形成風險的可能。因此，建議在關節鏡下的腘窩囊腫切除時應謹慎施行這一術式。
腘窩囊腫是膝關節附近最常見病變之一[1]，對于保守治療無效的癥狀性腘窩囊腫，以往多采用后方入路開放手術切除整個囊壁，但復發率高達 42%～63%[2-3]。隨著對腘窩囊腫認識的深入，人們發現腓腸肌半膜肌滑囊是該病病理基礎[4-5]，當關節內出現病變時，膝關節囊后壁與腓腸肌半膜肌滑囊之間出現裂隙并形成單向瓣膜，導致關節液單方向進入腓腸肌半膜肌滑囊而形成腘窩囊腫[6-7]。基于此理論的關節鏡下內引流術，既通過關節囊裂口切除了瓣膜，變單向瓣膜為雙向流通；又可通過治療關節內原發病變，減少滑液產生來源，復發率較前明顯降低，安全微創，大大提高了臨床療效[8-10]。
然而，是否有必要在關節鏡下內引流術后同期行囊壁切除，是一個值得探討的問題。有學者認為同期切除囊壁可進一步提高療效[11-13]，但會增加手術難度與時間。而且，近來有研究發現同期行囊壁切除增加了腘窩血管損傷風險[14]。針對這一問題，經過西安交通大學第二附屬醫院倫理委員會批準，我們開展了一項前瞻性雙盲隨機對照研究，探討與單純關節鏡下內引流術相比，聯合囊壁切除能否在提高腘窩囊腫治療效果同時降低復發率。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 腘窩囊腫合并關節內病變，關節內病變包括骨關節炎、游離體形成和半月板損傷；患者主要臨床癥狀為患側膝關節疼痛，后方脹痛不適，腘窩可捫及光滑包塊，局部壓痛陽性，皮膚感覺正常，關節活動度受限；經 B 超及 MRI 確認腘窩囊腫形成；經 2 名醫生確診為腘窩囊腫。②MRI 測量腘窩囊腫最大直徑≥5 cm。③ 保守治療 6 個月以上且無效。
排除標準：① 合并韌帶損傷、類風濕性關節炎、感染性關節炎、痛風性關節炎者；② 骨關節炎 Kellgren-Lawrence 分級 1、2 級者；③ 患側有下肢手術史者；④ 伴有糖尿病、血液高凝狀態、下肢慢性血栓性疾病者；⑤ 未獲完整隨訪以及術后因其他疾病接受手術者。
2014 年 3 月—2017 年 3 月，西安交通大學第二附屬醫院共收治 82 例腘窩囊腫患者擬行手術治療，其中 56 例符合選擇標準，納入研究。患者均簽署知情同意書。采用隨機區組設計，患者分為試驗組（28 例）和對照組（28 例）。試驗組接受關節鏡下內引流術聯合囊壁切除，對照組行常規關節鏡下內引流術。試驗組 1 例術后 6 個月后失訪，1 例術后 2 個月時因膽囊炎接受手術治療；對照組 1 例術后 1 年未復查 MRI；以上患者均從研究中剔除；余 53 例患者（試驗組 26 例，對照組 27 例）最終納入研究。
1.2 一般資料
試驗組：男 18 例，女 8 例；年齡 37～60 歲，平均 47.2 歲。均為初次、單側發病；左膝 16 例，右膝 10 例。病程 1.1～3.0 年，平均 1.8 年。MRI 測量腘窩囊腫最大直徑（8.1±1.6）cm。腘窩囊腫根據 Rauschning 和 Lindgren 分級[15]：Ⅰ級 8 例，Ⅱ級 12 例，Ⅲ級 6 例。合并骨關節炎 10 例，Kellgren-Lawrence 分級分別為 1 級 7 例，2 級 3 例；游離體形成 7 例；半月板損傷 9 例。.
對照組：男 19 例，女 8 例；年齡 38～64 歲，平均 47.4 歲。均為初次、單側發病；左膝 16 例，右膝 11 例。病程 1.0～2.8 年，平均 1.7 年。MRI 測量腘窩囊腫最大直徑（7.9±1.3）cm。腘窩囊腫根據 Rauschning 和 Lindgren 分級[15]：Ⅰ級 7 例，Ⅱ級 12 例，Ⅲ級 8 例。合并骨關節炎 11 例，Kellgren-Lawrence 分級分別為 1 級 7 例，2 級 4 例；游離體形成 8 例；半月板損傷 8 例。
兩組患者性別、年齡、側別、病程、腘窩囊腫最大直徑及分級、合并疾病等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成。試驗組：全麻（12 例）或蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉（14 例）下，患者取仰臥位，大腿中上 1/3 上氣囊止血帶。常規前外、前內入路，探查膝關節，根據診斷行鏡下半月板部分切除、游離體摘除或骨關節炎關節清理術。處理完畢關節內病變后，鏡頭經髁間窩入路進入后內間室，輔助膝關節后內側入路，于股骨內髁后方關節囊皺褶處尋找腓腸肌半膜肌滑囊開口裂隙，滑膜刨刀及探針交替使用，確認無誤后，射頻及滑膜刨刀擴大裂隙開口至 1.5 cm 左右，將交通口處組織盡量徹底切除，可見到黃色黏稠囊液向關節內溢出，內引流術完成（圖 1）。鏡頭繼續深入腘窩囊腫內，可見多房樣囊內分隔及光滑的囊壁內表面，刨刀從擴大的裂口探入囊腔，從內部切除分隔及囊壁組織，注意盡量保護內側腓腸肌外膜及黃色的血管神經鞘外脂肪組織。常規閉合手術切口，均不放置引流。
對照組：全麻（13 例）或蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉（14 例）下，患者體位及關節鏡下內引流術操作同試驗組。術中觀察囊腫內多房樣結構，不予以處理。
圖1
關節鏡下內引流術操作示意圖
a. 發現腓腸肌半膜肌滑囊開口裂隙（箭頭）；b. 射頻刀清理滑囊開口裂隙處滑膜（箭頭）；c. 找到腘窩囊腫開口（箭頭）；d. 射頻刀擴大腘窩囊腫內口（箭頭）；e. 腘窩囊腫內口擴大后，可見黃色囊液（箭頭）
Figure1. Schematic diagram of arthroscopic internal drainage of popliteal cysta. The opening fissure of gastrocnemius and semimembranosus was found (arrow); b. The synovial membrane at the internal opening of popliteal cyst (arrow) was cleaned by the radiofrequency knife; c. The internal opening of popliteal cyst (arrow) was found; d. The internal opening of popliteal cyst (arrow) was enlarged by the radiofrequency knife;e. The internal opening of popliteal cyst was enlarged and the yellow cystic fluid was visible (arrow)
1.4 術后處理
兩組術后處理方法一致。術后即刻開始冰敷，每 4 小時 1 次，每次 20 min，連續 1 周。第 2 天開始股四頭肌訓練及關節功能康復訓練；術后 1 周開始扶拐部分負重下地行走，2 周后完全負重下地行走，4 周后恢復正常生活。
1.5 療效評價指標
患者及隨訪觀察醫師采用盲法，患者隨訪由一位未參與手術的醫師獨立完成。記錄兩組手術時間以及術后腘窩淤斑持續時間、小腿中段后方壓痛持續時間。術前，術后 1 d 及 1、2 周于脛骨結節下方 15 cm 平面測量小腿周徑，計算小腿周徑差值（觀測時間點與術前差值）。術后 1 周，采用下肢血管彩色多普勒超聲觀察下肢靜脈血栓形成情況。術后 1 年行 Rauschning 和 Lindgren 分級[15]，共分為 4 級：0 級，無腫脹，無關節活動受限；1 級，劇烈活動后存在輕度腫脹和后方緊張感，關節活動度輕度受限；2 級，正常活動后存在腫脹和疼痛感，關節活動度受限<20°；3 級，休息時也有腫脹和疼痛感，關節活動度受限>20°。MRI 檢查腘窩囊腫是否消失或減小，并測量其最大直徑。
1.6 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料采用χ2 檢驗和 Fisher 確切概率法；等級資料采用秩和檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 12～14 個月，平均 12.5 個月。試驗組手術時間為（48.25±7.11）min，較對照組的（38.45±6.56）min 明顯延長，比較差異有統計學意義（t=4.848，P=0.021）。術后試驗組腘窩淤斑持續時間、小腿中段后方壓痛持續時間分別為（10.55±3.27）、（7.82±2.16）d，均較對照組（5.24±3.54）、（3.52±1.25）d 延長，比較差異有統計學意義（t=7.632，P=0.000；t=5.124，P=0.013）。
試驗組術前小腿周徑為（32.24±2.31）cm，對照組為（31.85±3.18）cm，比較差異無統計學意義（t=2.136，P=0.068）。術后 1 d 及 1、2 周試驗組小腿周徑差值均大于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。術后 1 周下肢血管彩色多普勒超聲檢查發現，試驗組術后 2 例發生肌間靜脈血栓形成，對照組無下肢血栓形成，比較差異無統計學意義（P=0.236）。
術后 1 年 Rauschning 和 Lindgren 分級[16]，試驗組 0 級 16 例、1 級 6 例、2 級 4 例，對照組 0 級 17 例、1 級 4 例、2 級 6 例，兩組比較差異無統計學意義（Z=–1.872，P=0.078）。MRI 檢查示，試驗組 9 例（34.62%）仍有殘余囊腫，最大直徑 0.5～1.7 cm，平均 1.3 cm；對照組 13 例（48.15%）仍有殘余囊腫，最大直徑 0.4～1.9 cm，平均 1.7 cm；兩組其余患者囊腫均消失，隨訪期間無復發。兩組囊腫殘留率比較，差異無統計學意義（χ2=2.293，P=0.852）。見圖 2、3。
圖2
試驗組患者，男，48 歲，右側腘窩囊腫 MRI
a. 術前；b. 術后 1 周；c. 術后 1 年
Figure2. MRI of a 48-year-old male patient with right popliteal cyst in the trial groupa. Before operation; b. At 1 week after operation; c. At 1 year after operation
圖3
對照組患者，女，55 歲，左側腘窩囊腫 MRI
a. 術前；b. 術后 1 周；c. 術后 1 年
Figure3. MRI of a 55-year-old female patient with left popliteal cyst in the control groupa. Before operation; b. At 1 week after operation; c. At 1 year after operation
表1
術后各時間點兩組小腿周徑差值比較（
）
Table1.
Comparison of circumference difference of calf between 2 groups at different time points after operation (
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3 討論
腘窩囊腫是過多關節液被“單方向”泵入腓腸肌半膜肌滑囊而導致的高張力性囊性病變，不同于腱鞘囊腫等其他囊性病變，囊腫囊壁內層滑膜不是囊內容物的主要來源，因此我們認為理論上無需在治療腘窩囊腫的同時進行囊壁切除術。近年研究發現，關節鏡下內引流術雖然未切除囊壁，但術后復發率卻顯著低于開放的囊腫切除手術[8]，本研究結果也驗證了該結論。采用單純關節鏡下引流的對照組患者，術后 MRI 隨訪無 1 例復發，說明切除關節腔與腓腸肌半膜肌滑囊之間的單向瓣膜，恢復關節液在兩者之間的雙向自由交通，才是治療腘窩囊腫的關鍵。另外一些學者認為，在關節鏡下內引流術基礎上聯合囊壁切除術，通過完全切除腘窩囊腫囊壁，可以提高療效，降低囊腫殘留率和復發率[11-12, 16]。但是文獻復習發現，該結論大多來源于與開放手術之間的療效對照研究，迄今未見關節鏡下囊壁切除術與單純內引流術的對照性研究[17]。本研究發現，兩組在隨訪期內，Rauschning 和 Lindgren 分級無統計學差異，提示與單純關節鏡下內引流術相比，聯合囊壁切除并未提高療效；術后 MRI 復查發現試驗組有 34.62% 患者囊腫殘留，雖比對照組（48.15%）稍低，但兩者無統計學差異，說明囊壁切除術后仍有新生囊壁形成可能。
然而需要注意的是，囊壁切除術需要將高速運轉的刨削刀頭及射頻刀頭從入口處伸入囊腔內，由內向外切除囊壁組織。而腘窩囊腫較大時常會壓迫緊鄰的腘動靜脈，導致血管輕度移位，關節鏡下手術無法像開放手術那樣對重要結構進行牽開保護，雖然有關節鏡全程監控，但仍有導致血管壁輕微損傷的可能。2009 年 Kp 等[14]報道關節鏡下囊壁切除術后 2 個月，1 例患者出現了腘動脈假性動脈瘤，因此他們建議在切除囊壁時盡量不要刨削囊腫外側壁，以防損傷腘動脈。Neagoe 等[18]的研究發現，1985 年—2014 年文獻報道了 62 例關節鏡下醫源性嚴重腘血管損傷，雖然大多出現在半月板切除、韌帶重建、滑膜切除術中，但其共同特點是關節鏡下后間室操作過多。雖然此類損傷相對罕見，但可能導致截肢等災難性后果，所以需要引起術者高度警惕。我們臨床實踐中凡涉及到后間室的關節鏡下操作，均會在術后 1 周常規行下肢血管彩色多普勒超聲檢查，進行血管狀態篩查。本研究檢查發現，試驗組 2 例發生下肢肌間靜脈血栓形成，經過保守治療痊愈，而對照組未見下肢血栓形成。雖然不是嚴重的血管損傷，且與對照組無顯著性差異，但仍應引起足夠的重視。究其原因，是與止血帶應用時間有關，還是與囊壁切除時導致了血管壁的輕微損傷有關，需要進一步研究證實。
本研究還發現，試驗組手術時間更長，患者術后小腿腫脹及疼痛程度更嚴重，腘窩處淤斑消退時間更長，分析原因可能與相對復雜的操作，以及較大范圍的清掃造成術后肌間滲血，導致了輕微的肌間隔內壓力增高有關。而對照組僅進行了后關節囊交通口的擴大，以及單向瓣膜的切除，手術相對簡單，耗時較短，術后患者不適更少。
本研究不足：① 本研究為早中期研究，平均隨訪時間較短，僅 12.5 個月，囊壁切除術治療腘窩囊腫的優勢是否會隨著隨訪時間延長而顯示出來，需要更長時間的觀察。② 分組時未考慮合并的關節內疾病種類情況，而原發病的轉歸一定程度上決定了病理性關節液的形成，影響到腘窩囊腫復發率，可能會影響兩組間療效比較結果。
綜上述，與單純關節鏡下內引流術相比，聯合囊壁切除術近期療效無明顯優勢，且手術難度加大，手術時間延長，有增加術后下肢靜脈血栓形成風險的可能。因此，建議在關節鏡下的腘窩囊腫切除時應謹慎施行這一術式。
