引用本文： 劉士強, 馬顯杰. 淋巴水腫的顯微外科治療進展. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(9): 1223-1226. doi: 10.7507/1002-1892.201803018 復制
正常機體中約 10% 組織液通過淋巴系統回流，進入機體血液循環系統[1]。由于先天性疾病（如淋巴管發育不全）或后天性損傷（如癌癥根治術淋巴結清掃、反復感染、寄生蟲等），會造成淋巴管系統結構不完整或發生阻塞，使富含蛋白質等多種物質的淋巴液在組織間隙聚集，最終導致淋巴水腫[2]。淋巴水腫若未得到有效處理，長期淤積的淋巴液會引起炎性反應，造成脂肪增生及間質纖維化，表現為淤積區域腫脹，皮膚質地改變，甚至反復發生蜂窩織炎伴疼痛，不僅影響外觀功能，還給患者帶來極大的心理負擔[3]。
目前尚無徹底治愈淋巴水腫方法，只能延緩疾病發展進程及緩解癥狀。治療手段可以分為非手術治療和手術治療[4]。非手術治療主要包括彈力敷料加壓、手法按摩、皮膚護理等，治療效果有限，而且患者必須長期堅持，費用也較高。手術方法主要包括組織切除或抽吸術以及生理重建手術。組織切除或抽吸術后仍需長期維持非手術治療，且由于對淋巴管系統的進一步損傷，可能加重水腫癥狀，目前僅用于嚴重淋巴水腫治療。生理重建手術主要通過各種方法重建淋巴通道，使淤積的淋巴液自發地持續回流，從而長期改善癥狀。2010 年第 1 屆歐洲超顯微大會達成共識，將直徑在 0.3～0.8 mm 的吻合稱為超顯微技術[5]，而淋巴管生理重建手術是這項技術的重要應用領域，目前應用最廣的包括淋巴管靜脈吻合術（lymphatic-venous anastomosis，LVA）、血管化淋巴結移植術（vascularized lymph node transfer，VLNT）以及其他淋巴管再造術等。現對淋巴水腫的顯微外科治療進展作一總結，以供臨床參考。
1 LVA
LVA 主要通過淋巴管與靜脈的吻合，使局部淤積的淋巴液直接回流入靜脈系統，減輕患者癥狀。1969 年 Sedlácek[6]首次將大腿部淋巴管吻合至隱靜脈治療下肢淋巴水腫，但由于隱靜脈管腔壓力較大，靜脈血會回流進入淋巴管。隨后為了解決這一問題，有學者提出將隱靜脈分支結扎以降低隱靜脈主干的壓力[7]。隨著近年來顯微外科技術的發展[8]，LVA 手術方式呈現多樣化，由于小靜脈管腔壓力較主干靜脈小，越來越多術式選擇吻合管徑較細的小靜脈。手術過程大致相似，局麻下將亞甲蘭或吲哚菁綠注入淋巴水腫區域（例如肢體）遠端真皮層或皮下層，使淋巴管顯影，確定吻合部位后，顯微鏡下剝離周圍靜脈與淋巴管并吻合，吻合完畢可再次使用顯影劑觀察是否通暢，然后閉合創面。
但是對于手術過程中淋巴管與靜脈吻合的時期、吻合方式及吻合位置、數量等尚無統一標準。淋巴水腫各個階段均有實施手術的報道[9]，但一般認為早期淋巴管結構尚未受到嚴重損傷，所以手術時機越早效果可能越好[10]，還有部分學者報道在行癌癥根治術淋巴清掃的同時預防性實施 LVA，可明顯降低淋巴水腫的發生率[11]。端端、端側、側端、π 形以及多根淋巴管同時與同一靜脈管腔吻合等多種吻合方式均有使用[12-13]，雖然部分動物實驗表明端側吻合通暢率較高[2]，但具體操作時仍應根據手術時淋巴管血管解剖情況靈活選擇。淋巴管壁非常薄，吻合口較狹窄，容易發生血液倒灌造成阻塞，為了增加吻合后的通暢率，部分學者建議肢體多個部位吻合，例如乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者在前臂、肘關節、上臂等多處實施手術[7]。但也有學者認為多處吻合有可能進一步破壞已受損傷的淋巴管，因此建議在肢體阻塞部位吻合，如只在上肢腋窩處[14]。
LVA 術后效果明顯，由于手術損傷較小，術后并發癥較少。Campisi 等[15]回顧性統計了 40 年間收治的 2 600 余例患者，包括原發或繼發原因導致的上肢及下肢淋巴水腫，大部分采用了腋窩或腹股溝單個部位的 LVA，平均隨訪時間超過 10 年，患者肢體腫脹直徑減少超過 84%，皮膚炎癥發生率顯著降低，超過 86% 的ⅠB 和ⅡA 期淋巴水腫患者術后可以停止保守治療。Mihara 等[16]對 95 例因肢體淋巴水腫而實施 LVA 的患者進行回顧性分析，術中每個患肢至少有 3 處切口處進行淋巴管靜脈端端或端側吻合，術前患肢蜂窩組織炎發作（體溫>38.5℃，患肢皮溫升高，紅斑）每年平均 1.46 次，術后降為 0.18 次，具有統計學差異。Chang 等[17]對 100 例癌癥根治術后發生肢體淋巴水腫患者進行了前瞻性研究，采用多個切口行端端或端側吻合，隨訪 12 個月結果顯示約 96% 的上肢患者術后癥狀改善，患肢體積平均減少了約 74%。
2 VLNT
VLNT 主要包括血管化淋巴結游離移植以及含淋巴結組織瓣乳房再造術。
2.1 血管化淋巴結游離移植
血管化淋巴結游離移植是近十年來逐漸興起的手術方法，首先在機體切取一部分含血管蒂的淋巴結組織，然后將移植物血管蒂在患處連接，通過移植的淋巴結促進患肢淤積的淋巴液回流，目前只應用于肢體淋巴水腫。供區位置主要選擇腹股溝區，還可選擇側胸壁、鎖骨上以及頜下區域；而受區位置包括上肢的腋窩、肘關節或腕關節，以及下肢的腹股溝區、膝關節或足踝部。
1982 年，Clodius 等[18]首先利用腹股溝處淋巴結移植治療對側下肢淋巴水腫，取得初步成效。2006 年，Becker 等[19]報道了 24 例應用淋巴結移植治療經常規保守治療效果較差的上肢淋巴水腫患者，切取腹股溝處淋巴結移植至患肢腋窩或肘部，其中 18 例患者隨訪時間超過 5 年，術后患肢腫脹減輕，皮膚感染癥狀消失。Lin 等[20]認為乳腺癌根治術后上肢淋巴水腫患者腕關節處無瘢痕遺留，解剖血管位置恒定，由于重力作用淋巴組織淤積較多，于 2008 年報道了腹股溝處的淋巴結皮瓣游離移植至患肢腕關節處，13 例患者均取得很好效果。2012 年，Cheng 等[21]將頜下淋巴結移植至踝關節治療下肢淋巴水腫，亦取得較好療效。李平等[22]報道將血管化的鎖骨上窩淋巴結皮瓣移植至足背，患者下肢淋巴水腫得到改善，無明顯并發癥。
2.2 含淋巴結組織瓣乳房再造術
受 Becker 等的研究啟發，Saaristo 等[23]在 2012 年報道將含淋巴結組織瓣乳房再造術用于乳腺癌術后患者的乳房重建及肢體淋巴水腫治療。他們首先切取不帶肌肉的橫行腹直肌肌皮瓣或腹壁下動脈穿支皮瓣，同時攜帶環髂淺血管為蒂的淋巴結組織，然后游離移植至患側并分別吻合兩套血管。通過腹部皮瓣與腹股溝區淋巴結聯合移植的方式，在重建乳房的同時治療了上肢淋巴水腫，術后 9 例患者中有 7 例腫脹肢體直徑縮小。隨后的多項研究也證實了這種術式的有效性，并進行了相應的改進[24-25]。
2.3 血管化淋巴結移植機制與風險
淋巴結移植發揮作用的具體機制仍不清楚，目前主要有兩種假說：其一為淋巴橋接假說，Saaristo 等[23]發現淋巴結向周圍組織釋放高濃度 VEGF-C，部分學者認為移植的淋巴結可刺激周圍淋巴管的生成，從而將淋巴結近端及遠端淋巴管連接起來，使淋巴液回流。其二為淋巴泵假說，移植的淋巴結可以吸收周圍組織的淋巴液，通過淋巴結內部特殊的解剖結構將淋巴液直接匯入靜脈血中，Lin 等[20]和 Cheng 等[26]在移植淋巴結周圍皮下組織注射示蹤劑吲哚菁綠，在移植物靜脈血管中可以檢測到示蹤劑的存在。此外，還有學者認為移植淋巴結組織包含的真皮層含有豐富的毛細淋巴管，可能起到連接淋巴淤積側與正常側的作用。淋巴結取出后由于供區淋巴系統受損，最主要的風險是導致供區淋巴回流障礙，雖然目前報道其發生率低，但術前詳細了解供區解剖，術中仔細分離十分必要。
3 其他淋巴管再造術
3.1 淋巴管移植
Baumeister 等[27]于 1981 年首先使用淋巴管移植治療下肢淋巴水腫，在自體正常部位截取一段淋巴管，將其移植至淋巴水腫部位，通過皮下隧道兩端分別連接淋巴淤積側與正常側淋巴管。大腿是最常用的供區位置，通常大腿正中處含有 6～17 條淋巴管，可切除 2 條 25～30 cm 長淋巴管用于移植；可對四肢、面頸部等多處部位進行治療。若腹股溝區淋巴回流受阻，可分離對側大腿淋巴管，近端不斷蒂，遠端通過皮下隧道與患肢淋巴淤積側吻合，直接將患肢淤積的淋巴液引流至健側腹股溝淋巴結。雖然此方法治療后淋巴顯像顯示管腔通暢，經過長期觀察具有一定有效性，但部分患者會出現供區繼發的淋巴水腫，且供區瘢痕較長，受區可用于吻合的主干淋巴管很難尋找，目前臨床使用較少。
3.2 靜脈移植
靜脈移植的方法同淋巴管橋相似，即在自體正常部位截取一段靜脈血管，兩端分別與淋巴淤積側與機體正常側淋巴管連接。Campisi 等[15]提出可直接在患肢術區截取一段靜脈血管或在前臂截取頭靜脈，通常長度為 7～15 cm，將多根淋巴管同時與靜脈一端連接以增加淋巴流量，防止靜脈機化閉塞，同時靜脈瓣也有利于淋巴液沿正確方向回流。
3.3 大網膜移植
由于大網膜含有豐富的淋巴管，Goldsmith 等[28]以胃網膜血管為蒂行帶蒂或游離移植大網膜，通過皮下隧道將肢體淋巴淤積側與健側相接，使淋巴液回流，改善肢體癥狀。但是大網膜移植操作復雜，所引起的并發癥較多，應用比較局限。近期，Nguyen 等[29]通過內鏡切取大網膜進行游離移植治療肢體淋巴水腫，不僅效果滿意，同時顯著降低了供區并發癥發生率。
4 總結
淋巴水腫是一種常見的進行性疾病，給患者造成巨大的困擾，保守治療效果非常有限。隨著現代顯微外科的發展，以 LVA 及 VLNT 為代表的顯微外科治療手段在近些年應用逐漸增多，其有效性及安全性得到肯定。但淋巴水腫機制尚未闡明，其分期分級及術后評價方法尚待統一，且相關文獻以回顧性研究及病例報道為主，仍需長期的隨機對照研究證據來制定標準診療規范，臨床實踐中應根據每例患者情況給予合適的治療手段。
正常機體中約 10% 組織液通過淋巴系統回流，進入機體血液循環系統[1]。由于先天性疾病（如淋巴管發育不全）或后天性損傷（如癌癥根治術淋巴結清掃、反復感染、寄生蟲等），會造成淋巴管系統結構不完整或發生阻塞，使富含蛋白質等多種物質的淋巴液在組織間隙聚集，最終導致淋巴水腫[2]。淋巴水腫若未得到有效處理，長期淤積的淋巴液會引起炎性反應，造成脂肪增生及間質纖維化，表現為淤積區域腫脹，皮膚質地改變，甚至反復發生蜂窩織炎伴疼痛，不僅影響外觀功能，還給患者帶來極大的心理負擔[3]。
目前尚無徹底治愈淋巴水腫方法，只能延緩疾病發展進程及緩解癥狀。治療手段可以分為非手術治療和手術治療[4]。非手術治療主要包括彈力敷料加壓、手法按摩、皮膚護理等，治療效果有限，而且患者必須長期堅持，費用也較高。手術方法主要包括組織切除或抽吸術以及生理重建手術。組織切除或抽吸術后仍需長期維持非手術治療，且由于對淋巴管系統的進一步損傷，可能加重水腫癥狀，目前僅用于嚴重淋巴水腫治療。生理重建手術主要通過各種方法重建淋巴通道，使淤積的淋巴液自發地持續回流，從而長期改善癥狀。2010 年第 1 屆歐洲超顯微大會達成共識，將直徑在 0.3～0.8 mm 的吻合稱為超顯微技術[5]，而淋巴管生理重建手術是這項技術的重要應用領域，目前應用最廣的包括淋巴管靜脈吻合術（lymphatic-venous anastomosis，LVA）、血管化淋巴結移植術（vascularized lymph node transfer，VLNT）以及其他淋巴管再造術等。現對淋巴水腫的顯微外科治療進展作一總結，以供臨床參考。
1 LVA
LVA 主要通過淋巴管與靜脈的吻合，使局部淤積的淋巴液直接回流入靜脈系統，減輕患者癥狀。1969 年 Sedlácek[6]首次將大腿部淋巴管吻合至隱靜脈治療下肢淋巴水腫，但由于隱靜脈管腔壓力較大，靜脈血會回流進入淋巴管。隨后為了解決這一問題，有學者提出將隱靜脈分支結扎以降低隱靜脈主干的壓力[7]。隨著近年來顯微外科技術的發展[8]，LVA 手術方式呈現多樣化，由于小靜脈管腔壓力較主干靜脈小，越來越多術式選擇吻合管徑較細的小靜脈。手術過程大致相似，局麻下將亞甲蘭或吲哚菁綠注入淋巴水腫區域（例如肢體）遠端真皮層或皮下層，使淋巴管顯影，確定吻合部位后，顯微鏡下剝離周圍靜脈與淋巴管并吻合，吻合完畢可再次使用顯影劑觀察是否通暢，然后閉合創面。
但是對于手術過程中淋巴管與靜脈吻合的時期、吻合方式及吻合位置、數量等尚無統一標準。淋巴水腫各個階段均有實施手術的報道[9]，但一般認為早期淋巴管結構尚未受到嚴重損傷，所以手術時機越早效果可能越好[10]，還有部分學者報道在行癌癥根治術淋巴清掃的同時預防性實施 LVA，可明顯降低淋巴水腫的發生率[11]。端端、端側、側端、π 形以及多根淋巴管同時與同一靜脈管腔吻合等多種吻合方式均有使用[12-13]，雖然部分動物實驗表明端側吻合通暢率較高[2]，但具體操作時仍應根據手術時淋巴管血管解剖情況靈活選擇。淋巴管壁非常薄，吻合口較狹窄，容易發生血液倒灌造成阻塞，為了增加吻合后的通暢率，部分學者建議肢體多個部位吻合，例如乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者在前臂、肘關節、上臂等多處實施手術[7]。但也有學者認為多處吻合有可能進一步破壞已受損傷的淋巴管，因此建議在肢體阻塞部位吻合，如只在上肢腋窩處[14]。
LVA 術后效果明顯，由于手術損傷較小，術后并發癥較少。Campisi 等[15]回顧性統計了 40 年間收治的 2 600 余例患者，包括原發或繼發原因導致的上肢及下肢淋巴水腫，大部分采用了腋窩或腹股溝單個部位的 LVA，平均隨訪時間超過 10 年，患者肢體腫脹直徑減少超過 84%，皮膚炎癥發生率顯著降低，超過 86% 的ⅠB 和ⅡA 期淋巴水腫患者術后可以停止保守治療。Mihara 等[16]對 95 例因肢體淋巴水腫而實施 LVA 的患者進行回顧性分析，術中每個患肢至少有 3 處切口處進行淋巴管靜脈端端或端側吻合，術前患肢蜂窩組織炎發作（體溫>38.5℃，患肢皮溫升高，紅斑）每年平均 1.46 次，術后降為 0.18 次，具有統計學差異。Chang 等[17]對 100 例癌癥根治術后發生肢體淋巴水腫患者進行了前瞻性研究，采用多個切口行端端或端側吻合，隨訪 12 個月結果顯示約 96% 的上肢患者術后癥狀改善，患肢體積平均減少了約 74%。
2 VLNT
VLNT 主要包括血管化淋巴結游離移植以及含淋巴結組織瓣乳房再造術。
2.1 血管化淋巴結游離移植
血管化淋巴結游離移植是近十年來逐漸興起的手術方法，首先在機體切取一部分含血管蒂的淋巴結組織，然后將移植物血管蒂在患處連接，通過移植的淋巴結促進患肢淤積的淋巴液回流，目前只應用于肢體淋巴水腫。供區位置主要選擇腹股溝區，還可選擇側胸壁、鎖骨上以及頜下區域；而受區位置包括上肢的腋窩、肘關節或腕關節，以及下肢的腹股溝區、膝關節或足踝部。
1982 年，Clodius 等[18]首先利用腹股溝處淋巴結移植治療對側下肢淋巴水腫，取得初步成效。2006 年，Becker 等[19]報道了 24 例應用淋巴結移植治療經常規保守治療效果較差的上肢淋巴水腫患者，切取腹股溝處淋巴結移植至患肢腋窩或肘部，其中 18 例患者隨訪時間超過 5 年，術后患肢腫脹減輕，皮膚感染癥狀消失。Lin 等[20]認為乳腺癌根治術后上肢淋巴水腫患者腕關節處無瘢痕遺留，解剖血管位置恒定，由于重力作用淋巴組織淤積較多，于 2008 年報道了腹股溝處的淋巴結皮瓣游離移植至患肢腕關節處，13 例患者均取得很好效果。2012 年，Cheng 等[21]將頜下淋巴結移植至踝關節治療下肢淋巴水腫，亦取得較好療效。李平等[22]報道將血管化的鎖骨上窩淋巴結皮瓣移植至足背，患者下肢淋巴水腫得到改善，無明顯并發癥。
2.2 含淋巴結組織瓣乳房再造術
受 Becker 等的研究啟發，Saaristo 等[23]在 2012 年報道將含淋巴結組織瓣乳房再造術用于乳腺癌術后患者的乳房重建及肢體淋巴水腫治療。他們首先切取不帶肌肉的橫行腹直肌肌皮瓣或腹壁下動脈穿支皮瓣，同時攜帶環髂淺血管為蒂的淋巴結組織，然后游離移植至患側并分別吻合兩套血管。通過腹部皮瓣與腹股溝區淋巴結聯合移植的方式，在重建乳房的同時治療了上肢淋巴水腫，術后 9 例患者中有 7 例腫脹肢體直徑縮小。隨后的多項研究也證實了這種術式的有效性，并進行了相應的改進[24-25]。
2.3 血管化淋巴結移植機制與風險
淋巴結移植發揮作用的具體機制仍不清楚，目前主要有兩種假說：其一為淋巴橋接假說，Saaristo 等[23]發現淋巴結向周圍組織釋放高濃度 VEGF-C，部分學者認為移植的淋巴結可刺激周圍淋巴管的生成，從而將淋巴結近端及遠端淋巴管連接起來，使淋巴液回流。其二為淋巴泵假說，移植的淋巴結可以吸收周圍組織的淋巴液，通過淋巴結內部特殊的解剖結構將淋巴液直接匯入靜脈血中，Lin 等[20]和 Cheng 等[26]在移植淋巴結周圍皮下組織注射示蹤劑吲哚菁綠，在移植物靜脈血管中可以檢測到示蹤劑的存在。此外，還有學者認為移植淋巴結組織包含的真皮層含有豐富的毛細淋巴管，可能起到連接淋巴淤積側與正常側的作用。淋巴結取出后由于供區淋巴系統受損，最主要的風險是導致供區淋巴回流障礙，雖然目前報道其發生率低，但術前詳細了解供區解剖，術中仔細分離十分必要。
3 其他淋巴管再造術
3.1 淋巴管移植
Baumeister 等[27]于 1981 年首先使用淋巴管移植治療下肢淋巴水腫，在自體正常部位截取一段淋巴管，將其移植至淋巴水腫部位，通過皮下隧道兩端分別連接淋巴淤積側與正常側淋巴管。大腿是最常用的供區位置，通常大腿正中處含有 6～17 條淋巴管，可切除 2 條 25～30 cm 長淋巴管用于移植；可對四肢、面頸部等多處部位進行治療。若腹股溝區淋巴回流受阻，可分離對側大腿淋巴管，近端不斷蒂，遠端通過皮下隧道與患肢淋巴淤積側吻合，直接將患肢淤積的淋巴液引流至健側腹股溝淋巴結。雖然此方法治療后淋巴顯像顯示管腔通暢，經過長期觀察具有一定有效性，但部分患者會出現供區繼發的淋巴水腫，且供區瘢痕較長，受區可用于吻合的主干淋巴管很難尋找，目前臨床使用較少。
3.2 靜脈移植
靜脈移植的方法同淋巴管橋相似，即在自體正常部位截取一段靜脈血管，兩端分別與淋巴淤積側與機體正常側淋巴管連接。Campisi 等[15]提出可直接在患肢術區截取一段靜脈血管或在前臂截取頭靜脈，通常長度為 7～15 cm，將多根淋巴管同時與靜脈一端連接以增加淋巴流量，防止靜脈機化閉塞，同時靜脈瓣也有利于淋巴液沿正確方向回流。
3.3 大網膜移植
由于大網膜含有豐富的淋巴管，Goldsmith 等[28]以胃網膜血管為蒂行帶蒂或游離移植大網膜，通過皮下隧道將肢體淋巴淤積側與健側相接，使淋巴液回流，改善肢體癥狀。但是大網膜移植操作復雜，所引起的并發癥較多，應用比較局限。近期，Nguyen 等[29]通過內鏡切取大網膜進行游離移植治療肢體淋巴水腫，不僅效果滿意，同時顯著降低了供區并發癥發生率。
4 總結
淋巴水腫是一種常見的進行性疾病，給患者造成巨大的困擾，保守治療效果非常有限。隨著現代顯微外科的發展，以 LVA 及 VLNT 為代表的顯微外科治療手段在近些年應用逐漸增多，其有效性及安全性得到肯定。但淋巴水腫機制尚未闡明，其分期分級及術后評價方法尚待統一，且相關文獻以回顧性研究及病例報道為主，仍需長期的隨機對照研究證據來制定標準診療規范，臨床實踐中應根據每例患者情況給予合適的治療手段。