引用本文： 唐舉玉, 杜威, 卿黎明, 吳攀峰, 周征兵, 俞芳, 龐曉陽, 曾磊, 潘丁, 肖勇兵, 劉睿. Flow-through 嵌合旋股外側動脈降支穿支皮瓣的臨床應用. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(8): 1052-1055. doi: 10.7507/1002-1892.201802039 復制
旋股外側動脈降支血管體區穿支皮瓣具有血供可靠、可切取面積大、解剖較為恒定、血管蒂長及口徑粗等優點，臨床應用廣泛。除單純穿支皮瓣外，還衍生了 Flow-through、聯體、分葉、嵌合、顯微削薄等特殊形式穿支皮瓣[1-6]。對于深部組織缺損同時合并主干血管損傷的嚴重肢體損傷，臨床處理十分棘手，部分創面經久不愈，形成慢性骨髓炎，最終導致截肢等嚴重后果。對于此類創面的修復，傳統肌皮瓣由于肌瓣與皮瓣不能分離，不能實現創面的立體修復；肌瓣與皮瓣組合移植可達有效修復，但供區損傷大、手術風險高，臨床應用受限[7-9]。2014 年 5 月—2017 年 6 月，我們采用 Flow-through 嵌合旋股外側動脈降支穿支皮瓣移植術式，修復合并深部死腔、骨缺損或骨關節與肌腱外露的四肢皮膚軟組織缺損 6 例，獲得了滿意的臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者均為男性；年齡 26～60 歲，平均 44 歲。致傷原因：交通事故傷 4 例，機器絞軋傷 1 例，重物砸傷 1 例。損傷部位：下肢 5 例，其中左側小腿 3 例，右側小腿 2 例；左手 1 例。患者入院前均接受 1 次及以上清創或修復手術。受傷至本次入院時間為 3～14 d，平均 7 d。入院檢查：皮膚軟組織缺損且合并不同程度死腔，創面感染或滲出明顯；創面范圍 7 cm×4 cm～26 cm×10 cm；合并骨缺損 3 例，骨關節及肌腱外露 3 例，慢性骨髓炎 2 例，主干動脈損傷 2 例。
1.2 手術方法
患者于全麻后取平臥位，止血帶下清創，徹底清除創面變性、壞死及炎性肉芽組織和壞死骨質。游離受區血管，測量所需血管蒂長度。依據創面形狀、面積、合并死腔大小、所需血管蒂長度，選擇對側肢體設計 Flow-through 嵌合旋股外側動脈降支穿支皮瓣。采用“逆行四面解剖法”切取皮瓣[1, 10]，穿支顯露后，于穿支旁分開股外側肌及股直肌肌間隙，順穿支游離合適的穿支蒂長度，轉而顯露分離出旋股外側動脈降支血管，確認其至肌肉的分支及至皮瓣的穿支，分別以各分支為蒂切取肌瓣和穿支皮瓣，直至匯入旋股外側降支血管主干，各獨立組織瓣完全游離后逐一檢查其血運，確定血運可靠后依據所需血管蒂長度斷蒂。肌瓣切取范圍 5 cm×2 cm～20 cm×5 cm，穿支皮瓣切取范圍 10 cm×5 cm～28 cm×11 cm。采用肌瓣填塞死腔，穿支皮瓣覆蓋淺表創面，將旋股外側動脈降支近端與受區主干動脈近端吻合，其遠端與受區主干動脈遠端吻合，并吻合其伴行靜脈。皮瓣供區創口直接閉合。對于軟組織條件好、未合并感染的非主要創面，在穿支皮瓣手術的基礎上聯合植皮手術進行創面修復。
2 結果
術后皮瓣均順利成活，未發生血管危象與感染，皮瓣受區創面與供區切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 3～24 個月，平均 10 個月。所有皮瓣顏色、質地良好，重建的主干動脈通暢，患肢末梢血運良好，冬天無變涼、怕冷情況。皮瓣供區僅遺留線性瘢痕，股四頭肌肌力正常，膝關節活動無影響。
3 典型病例
患者 男，46 歲。交通事故傷致左小腿皮膚軟組織缺損，內踝骨缺損合并骨與肌腱外露及深部死腔。傷后至手術時間為 1 d，創面面積為 7 cm×6 cm。設計并切取 Flow-through 嵌合旋股外側動脈降支穿支皮瓣，其中采用大小為 5 cm×4 cm 的股外側肌瓣填塞深部死腔，大小為 10.0 cm×6.5 cm 的旋股外側動脈降支穿支皮瓣覆蓋淺表創面。為避免犧牲脛后動脈主干，將旋股外側動脈降支近端與脛后動脈近端吻合，其遠端與脛后動脈遠端吻合，并吻合其伴行靜脈 2 根。皮瓣供區直接縫合，小腿近端創面植皮修復。術后皮瓣成活良好，創面及供區切口均Ⅰ期愈合。患者獲隨訪 23 個月，皮瓣顏色、質地好，外形不臃腫。供區僅遺留線性瘢痕，大腿功能無影響。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前創面；b. 術前皮瓣設計；c. 術中切取皮瓣；d. 血運重建示意圖；e. 術后即刻創面；f. 術后供區直接閉合；g. 術后 23 個月受區；h. 術后 23 個月供區
Figure1. A typical casea. The wound before operation; b. Flap designed before operation; c. Flap harvested during operation; d. Reconstruction diagram of blood supply; e. The wound at immediate after operation; f. The donor site sutured directly; g. The recipient site at 23 months after operation; h. The donor site at 23 months after operation
4 討論
4.1 Flow-through 嵌合旋股外側動脈降支穿支皮瓣的定義
Flow-through 嵌合旋股外側動脈降支穿支皮瓣是指在旋股外側動脈降支血管體區切取一個旋股外側動脈降支穿支皮瓣，同時切取一個或多個股外側肌瓣，各組織瓣僅以穿支與旋股外側動脈降支連接，股外側肌瓣用于填塞深部死腔，穿支皮瓣覆蓋淺表創面，移植時將旋股外側動脈降支的近端與受區主干動脈近端吻合、其遠端與受區主干動脈遠端吻合，并吻合其伴行靜脈，由此重建多個組織瓣的血液循環并重建受區主干動脈連續性。該術式是 Flow-through 旋股外側動脈降支穿支皮瓣和嵌合旋股外側動脈降支穿支皮瓣技術的組合，是由旋股外側動脈降支穿支皮瓣衍生的一種新的皮瓣類型[11-12]。
4.2 Flow-through 嵌合旋股外側動脈降支穿支皮瓣的優點與適應證
該皮瓣不僅保留了 Flow-through 旋股外側動脈降支穿支皮瓣的優勢，在重建皮瓣血液循環的同時可以重建受區缺損的主干動脈（或避免犧牲受區主干動脈），其重建的皮瓣血流動力學最接近生理（可平衡和緩沖血流），可以降低皮瓣血管危象的發生率[13-16]；同時吸取了嵌合旋股外側動脈降支穿支皮瓣的優點，股外側肌瓣血供好，抗感染能力強，股外側肌瓣與旋股外側動脈降支穿支皮瓣僅通過旋股外側動脈降支穿支相連，各組織瓣均有一定自由度，股外側肌瓣可自由填充死腔，皮瓣自由覆蓋體表創面，該皮瓣移植僅需吻合一組母體血管，不僅能實現創面的立體修復，而且重建或不犧牲受區血管，取得了滿意的修復效果[17-19]。該術式適用于四肢合并深部死腔和主干動脈損傷的創面修復，同時也適合不伴主干動脈缺損、合并深部死腔創面的重建，應用 Flow-through 技術可以避免犧牲肢體主干動脈。
4.3 Flow-through 嵌合旋股外側動脈降支穿支皮瓣存在問題與注意事項
Flow-through 嵌合股前外側穿支皮瓣需要切取一級源血管（旋股外側動脈降支）和股外側肌瓣，創傷相對較大，出血較多，應注意術中止血和術后引流。各組織瓣都有旋股外側動脈降支分出的獨立營養血管支配，皮瓣移植時要注意理順血管蒂，防止扭轉與卡壓。
綜上述，Flow-through 嵌合旋股外側動脈降支穿支皮瓣在修復淺表創面的同時，可以一期重建肢體主干動脈缺損和有效填塞深部死腔，是修復合并深部死腔與主干動脈缺損的肢體創面的有效方法之一。
旋股外側動脈降支血管體區穿支皮瓣具有血供可靠、可切取面積大、解剖較為恒定、血管蒂長及口徑粗等優點，臨床應用廣泛。除單純穿支皮瓣外，還衍生了 Flow-through、聯體、分葉、嵌合、顯微削薄等特殊形式穿支皮瓣[1-6]。對于深部組織缺損同時合并主干血管損傷的嚴重肢體損傷，臨床處理十分棘手，部分創面經久不愈，形成慢性骨髓炎，最終導致截肢等嚴重后果。對于此類創面的修復，傳統肌皮瓣由于肌瓣與皮瓣不能分離，不能實現創面的立體修復；肌瓣與皮瓣組合移植可達有效修復，但供區損傷大、手術風險高，臨床應用受限[7-9]。2014 年 5 月—2017 年 6 月，我們采用 Flow-through 嵌合旋股外側動脈降支穿支皮瓣移植術式，修復合并深部死腔、骨缺損或骨關節與肌腱外露的四肢皮膚軟組織缺損 6 例，獲得了滿意的臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者均為男性；年齡 26～60 歲，平均 44 歲。致傷原因：交通事故傷 4 例，機器絞軋傷 1 例，重物砸傷 1 例。損傷部位：下肢 5 例，其中左側小腿 3 例，右側小腿 2 例；左手 1 例。患者入院前均接受 1 次及以上清創或修復手術。受傷至本次入院時間為 3～14 d，平均 7 d。入院檢查：皮膚軟組織缺損且合并不同程度死腔，創面感染或滲出明顯；創面范圍 7 cm×4 cm～26 cm×10 cm；合并骨缺損 3 例，骨關節及肌腱外露 3 例，慢性骨髓炎 2 例，主干動脈損傷 2 例。
1.2 手術方法
患者于全麻后取平臥位，止血帶下清創，徹底清除創面變性、壞死及炎性肉芽組織和壞死骨質。游離受區血管，測量所需血管蒂長度。依據創面形狀、面積、合并死腔大小、所需血管蒂長度，選擇對側肢體設計 Flow-through 嵌合旋股外側動脈降支穿支皮瓣。采用“逆行四面解剖法”切取皮瓣[1, 10]，穿支顯露后，于穿支旁分開股外側肌及股直肌肌間隙，順穿支游離合適的穿支蒂長度，轉而顯露分離出旋股外側動脈降支血管，確認其至肌肉的分支及至皮瓣的穿支，分別以各分支為蒂切取肌瓣和穿支皮瓣，直至匯入旋股外側降支血管主干，各獨立組織瓣完全游離后逐一檢查其血運，確定血運可靠后依據所需血管蒂長度斷蒂。肌瓣切取范圍 5 cm×2 cm～20 cm×5 cm，穿支皮瓣切取范圍 10 cm×5 cm～28 cm×11 cm。采用肌瓣填塞死腔，穿支皮瓣覆蓋淺表創面，將旋股外側動脈降支近端與受區主干動脈近端吻合，其遠端與受區主干動脈遠端吻合，并吻合其伴行靜脈。皮瓣供區創口直接閉合。對于軟組織條件好、未合并感染的非主要創面，在穿支皮瓣手術的基礎上聯合植皮手術進行創面修復。
2 結果
術后皮瓣均順利成活，未發生血管危象與感染，皮瓣受區創面與供區切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 3～24 個月，平均 10 個月。所有皮瓣顏色、質地良好，重建的主干動脈通暢，患肢末梢血運良好，冬天無變涼、怕冷情況。皮瓣供區僅遺留線性瘢痕，股四頭肌肌力正常，膝關節活動無影響。
3 典型病例
患者 男，46 歲。交通事故傷致左小腿皮膚軟組織缺損，內踝骨缺損合并骨與肌腱外露及深部死腔。傷后至手術時間為 1 d，創面面積為 7 cm×6 cm。設計并切取 Flow-through 嵌合旋股外側動脈降支穿支皮瓣，其中采用大小為 5 cm×4 cm 的股外側肌瓣填塞深部死腔，大小為 10.0 cm×6.5 cm 的旋股外側動脈降支穿支皮瓣覆蓋淺表創面。為避免犧牲脛后動脈主干，將旋股外側動脈降支近端與脛后動脈近端吻合，其遠端與脛后動脈遠端吻合，并吻合其伴行靜脈 2 根。皮瓣供區直接縫合，小腿近端創面植皮修復。術后皮瓣成活良好，創面及供區切口均Ⅰ期愈合。患者獲隨訪 23 個月，皮瓣顏色、質地好，外形不臃腫。供區僅遺留線性瘢痕，大腿功能無影響。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前創面；b. 術前皮瓣設計；c. 術中切取皮瓣；d. 血運重建示意圖；e. 術后即刻創面；f. 術后供區直接閉合；g. 術后 23 個月受區；h. 術后 23 個月供區
Figure1. A typical casea. The wound before operation; b. Flap designed before operation; c. Flap harvested during operation; d. Reconstruction diagram of blood supply; e. The wound at immediate after operation; f. The donor site sutured directly; g. The recipient site at 23 months after operation; h. The donor site at 23 months after operation
4 討論
4.1 Flow-through 嵌合旋股外側動脈降支穿支皮瓣的定義
Flow-through 嵌合旋股外側動脈降支穿支皮瓣是指在旋股外側動脈降支血管體區切取一個旋股外側動脈降支穿支皮瓣，同時切取一個或多個股外側肌瓣，各組織瓣僅以穿支與旋股外側動脈降支連接，股外側肌瓣用于填塞深部死腔，穿支皮瓣覆蓋淺表創面，移植時將旋股外側動脈降支的近端與受區主干動脈近端吻合、其遠端與受區主干動脈遠端吻合，并吻合其伴行靜脈，由此重建多個組織瓣的血液循環并重建受區主干動脈連續性。該術式是 Flow-through 旋股外側動脈降支穿支皮瓣和嵌合旋股外側動脈降支穿支皮瓣技術的組合，是由旋股外側動脈降支穿支皮瓣衍生的一種新的皮瓣類型[11-12]。
4.2 Flow-through 嵌合旋股外側動脈降支穿支皮瓣的優點與適應證
該皮瓣不僅保留了 Flow-through 旋股外側動脈降支穿支皮瓣的優勢，在重建皮瓣血液循環的同時可以重建受區缺損的主干動脈（或避免犧牲受區主干動脈），其重建的皮瓣血流動力學最接近生理（可平衡和緩沖血流），可以降低皮瓣血管危象的發生率[13-16]；同時吸取了嵌合旋股外側動脈降支穿支皮瓣的優點，股外側肌瓣血供好，抗感染能力強，股外側肌瓣與旋股外側動脈降支穿支皮瓣僅通過旋股外側動脈降支穿支相連，各組織瓣均有一定自由度，股外側肌瓣可自由填充死腔，皮瓣自由覆蓋體表創面，該皮瓣移植僅需吻合一組母體血管，不僅能實現創面的立體修復，而且重建或不犧牲受區血管，取得了滿意的修復效果[17-19]。該術式適用于四肢合并深部死腔和主干動脈損傷的創面修復，同時也適合不伴主干動脈缺損、合并深部死腔創面的重建，應用 Flow-through 技術可以避免犧牲肢體主干動脈。
4.3 Flow-through 嵌合旋股外側動脈降支穿支皮瓣存在問題與注意事項
Flow-through 嵌合股前外側穿支皮瓣需要切取一級源血管（旋股外側動脈降支）和股外側肌瓣，創傷相對較大，出血較多，應注意術中止血和術后引流。各組織瓣都有旋股外側動脈降支分出的獨立營養血管支配，皮瓣移植時要注意理順血管蒂，防止扭轉與卡壓。
綜上述，Flow-through 嵌合旋股外側動脈降支穿支皮瓣在修復淺表創面的同時，可以一期重建肢體主干動脈缺損和有效填塞深部死腔，是修復合并深部死腔與主干動脈缺損的肢體創面的有效方法之一。
