引用本文： 高志濤, 李彥林, 王國梁, 蔡國鋒. 內側髕股韌帶重建治療髕骨脫位影響因素研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(8): 1047-1051. doi: 10.7507/1002-1892.201710049 復制
近年來，采用內側髕股韌帶（medial patellofemoral ligament，MPFL）重建治療髕骨脫位得到越來越多關注，但目前對于最佳重建手術技術仍未達成共識[1]。Shah 等[1]的 Meta 分析表明 MPFL 重建術后并發癥發生率為 26.1%，包括術后切口問題、膝關節疼痛、膝關節屈伸功能受限、術后髕骨不穩定、髕骨骨折，發生并發癥患者中約 15.4% 需再次手術。Parikh 等[2]統計 MPFL 重建術后并發癥發生率為 16.2%，其中 47% 并發癥與手術操作失誤相關。現從手術技術及術前髕骨不穩定因素兩方面，對影響 MPFL 重建治療髕骨脫位療效的因素進行總結，為臨床治療提供參考。
1 手術技術
1.1 股骨止點定位
股骨止點定位不準確是導致 MPFL 重建手術失敗的常見因素。MPFL 股骨止點定位決定了移植物長度，進而決定了膝關節屈曲不同角度時移植物張力，即決定了髕骨的運動軌跡[3]。Stephen 等[4]對 8 具尸體行 MPFL 重建研究，發現股骨止點定位僅偏離解剖位置 5 mm，就會導致膝關節屈伸活動時髕骨運動軌跡發生異常。Thaunat 等[5]認為如股骨止點偏近端或偏前，膝關節伸直時移植物出現松弛，而屈曲時出現緊張，臨床表現為膝前疼痛以及屈膝受限；相反，如果股骨止點偏遠端或偏后，膝關節伸直時移植物出現緊張，而屈曲時出現松弛，臨床表現為伸膝受限。同時，股骨止點定位不準確會導致移植物過度傾斜，使其無法防止膝關節屈曲<40° 范圍內髕骨過度外側移位，進而出現髕骨復發脫位[6]。這也是臨床部分患者 MPFL 重建術后髕骨仍發生持續外側脫位，而移植物未斷裂的原因。因此對于 MPFL 重建術，股骨止點定位準確是關鍵環節[3]。
目前，對于 MPFL 股骨止點的解剖定位尚存在爭議。Tanaka[7]對 33 具尸體膝關節標本進行解剖研究，其中 4 具膝關節內側無明顯髕股韌帶纖維、1 具因存在骨贅均排出研究，其余 28 具膝關節中 MPFL 股骨止點和髕骨止點寬度分別為（10.7±1.8）mm 和（30.4±5.5）mm。此研究結果表明，MPFL 在股骨及髕骨的止點均有一定寬度，因此需要進一步研究來確定重建 MPFL 時最佳股骨止點及髕骨止點。Kang 等[8]對 12 具新鮮冷凍膝關節標本進行解剖研究，發現 MPFL 的起始點形成兩個相對集中的纖維束，纖維束分為下直束和上斜束，兩纖維束總長度分別為（71.78±5.51）mm 和（73.67±5.40）mm，兩束夾角為（15.1±2.1）°。雖然上斜束和下直束分別走行于髕骨內側下方和上方，但不完全分離，使 MPFL 成為一個完整結構。同時，MPFL 的股骨止點位于收肌結節和股骨內上髁間區域，以股骨內上髁為標志，股骨止點與股骨內上髁間的垂直距離為（8.90±3.27）mm、水平距離為（13.47±3.68）mm[8]。Nelitz 等[9]研究了 27 例髕股關節不穩的兒童和青少年患者 X 線片，測量結果提示 MPFL 股骨止點位于股骨骨骺線遠端 2.9～8.5 mm 處，平均 6.4 mm。Kepler 等[10]研究了 43 例髕骨外側脫位兒童 MPFL 股骨止點，發現 MPFL 股骨止點位于內側骨骺遠端平均 5 mm 的區域。
Sch?ttle 等[11]建議術中行 X 線透視，以便更準確地定位 MPFL 股骨止點。他們提出可在側位 X 線片確定股骨止點，具體為股骨后皮質切線前方 1 mm、股骨內側髁起始部垂線遠端 2.5 mm 處，Blumensaat 線最后部垂線的近端。但實際手術中獲得標準側位 X 線片難度較大。同時，Stephen 等[12]認為由于負重情況不同股骨后側皮質曲線存在差異，因此股骨后側皮質曲線不能準確定位 MPFL 股骨止點位置。他們提出將 MPFL 股骨止點與股骨內側髁的前后及遠端距離相聯系，具體為：股骨內側髁前后距離作為 100%，則 MPFL 股骨止點距離前方為 60%、距離后方為 40%、距離遠端為 50%，可將上述影像學標志作為術中準確定位股骨止點的輔助工具。但是實際術中 C 臂 X 線機透視定位 MPFL 股骨止點僅為粗略估計，不能作為確定股骨止點位置的唯一標準。而且一些研究者發現，即使術中獲得了真正的側位 X 線片，也不能保證獲得準確的 MPFL 股骨止點，因此影像學方法不應作為唯一測定方法[13-14]。MPFL 股骨止點定位最準確方法是在股骨收肌結節區域作一切口，借助大收肌腱止點找到 MPFL 股骨止點，一般 MPFL 股骨止點位于內收肌結節遠端（10.6±2.5）mm，并且平行于股骨的長軸線[15]。
1.2 髕骨止點因素
Kikuchi 等[16]對 35 具膝關節標本研究表明，以髕骨總長度作為 100%，髕骨上極至 MPFL 上緣垂直距離與髕骨總長度之比為 12%±4.4%，髕骨下極至 MPFL 下緣垂直距離與髕骨總長度之比為 58%±9.6%。Barnett 等[17]利用影像學解剖標志對 10 具新鮮冷凍尸體定位 MPFL 髕骨止點，分析認為 MPFL 髕骨止點位于髕骨后皮質切線前方（7.4±3.5）mm，與髕骨關節近側緣遠端（5.4±2.6）mm 的垂直線相交點。MPFL 附著部位占髕骨全長的 33%，位于髕骨縱軸近端 1/3 與遠端 2/3 交匯處。但實際臨床中 MPFL 長度的變化更多取決于股骨止點而不是髕骨止點[3]，但是也不可隨意選擇髕骨固定點。根據 MPFL 髕骨止點的位置及寬度，雙束重建 MPFL 的失敗率低于單束重建[18]。
1.3 移植物張力
移植物張力過大是另一個導致手術失敗的技術因素。正常情況下，MPFL 無內側張力，只有當側向力作用于髕骨時，它才承受拉力[19]。運動學研究表明，在膝關節 0～60° 屈曲過程中 MPFL 最長且等距，最大長度在 30° 時，為（56.4±6.8）mm；而屈膝 60～120° 時 MPFL 逐漸松弛，從而避免髕股關節壓力過度增高，進而影響膝關節活動度[3]。如果移植物過度收緊，張力過大，將出現膝關節屈曲受限，疼痛、僵硬，甚至髕骨高壓[20]。以往研究發現，移植物張力為 2 N 時可穩定髕骨而不增加內側髕股的壓力，如張力過大會限制髕骨外側移動且增加髕股關節內側壓力，但是張力過小又可能導致內側限制程度過低，從而導致復發性外側不穩。重建術中可對比健側髕骨移位程度，從而獲得手術側移植物最佳張力，如兩側膝關節均有癥狀，則手術側髕骨外側橫移范圍小于髕骨寬度一半時接近正常[21]。
1.4 移植物固定角度
以往觀點認為重建術中應在膝關節屈曲 45～60° 固定移植物，以確保髕骨與滑車溝匹配。但 Yoo 等[22]認為最佳移植物固定角度為 30°，可確保膝關節屈曲 0～30° 過程中髕骨無外移不穩定。正常 MPFL 在膝關節屈曲 0～60° 時呈等距性，但隨著屈曲角度增加會逐漸松弛。因此，以解剖止點作為起點時應將膝關節屈曲至 30° 進行固定，移植物固定之后注意明確膝關節活動不受限，膝關節屈曲 0～30° 時髕骨無外移不穩定情況。另外，屈膝 30° 固定時注意適當拉緊移植物，使髕骨被動滑動距離為髕骨寬度的 1/4～1/2，以免對髕骨產生過度限制[23]。
2 其他髕骨不穩定相關因素
排除上述 MPFL 重建手術技術因素外，仍有部分患者手術失敗，分析與存在其他導致髕骨不穩定的因素有關，包括股骨滑車發育不良、脛骨結節-股骨滑車溝（tuberositas tibae-trochlear groove，TT-TG）值異常、高位髕骨、髕骨傾斜角增大[24-25]。
2.1 股骨滑車發育不良
正常股骨滑車溝深度達 5 mm 以上，滑車溝角為（137±6）°[23]。如股骨滑車發育不良，存在滑車溝平淺、股骨外髁低平時，髕骨失去了外側骨性支持，也會導致髕骨不穩。股骨滑車發育不良會影響 MPFL 重建手術療效，甚至導致手術失敗。Nelitz 等[26]對髕骨不穩定手術后失敗原因進行分析，發現手術失敗組中存在嚴重股骨滑車發育不良（DEJOUR 型 B～D 型）者達 89%，手術成功組中僅占 21%。Wagner 等[27]提出存在嚴重股骨滑車發育不良者 MPFL 重建術療效較差的原因是，在股骨滑車發育不良的情況下移植 MPFL 增加了髕骨負荷，從而增加了髕骨的不穩定性。因此，如患者存在嚴重股骨滑車發育不良，應考慮同時行滑車溝成形術。Kita 等[28]認為嚴重股骨滑車發育不良是預測單純 MPFL 重建術后存在髕股關節不穩的最重要因素，Fucen-tese 等[29]認為滑車溝成形術可以改善患者股骨滑車發育不良所致的髕股關節不穩。但因為滑車溝成形術操作復雜且并發癥發生風險高，目前臨床應用較少，僅用于其他手術效果不良的補救措施[30]。
2.2 TT-TG 值異常
TT-TG 值相當于脛骨結節到滑車溝的距離，正常值<15 mm。當 TT-TG 值>20 mm，膝關節在屈伸活動時將對髕骨產生向外的拉力，易造成髕骨向外脫位。Wagner 等[27]建議 TT-TG 值異常時應行手術糾正，因其會影響 MPFL 重建術療效。但 Matsushita 等[31]比較了 34 例復發性髕骨脫位患者單純重建 MPFL 治療結果，其中 TT-TG 值≥20 mm 19 例、TT-TG 值<20 mm 15 例，兩組重建術療效相似，均無復發脫位。但 Frederick 等[23]認為 TT-TG 值>20 mm 時應給予糾正，因為 TT-TG 值異常會導致伸膝裝置遠端力線異常，重建 MPFL 時為了髕骨復位會過度增加移植物張力，進而增加了髕骨內側關節軟骨應力，最終導致內側髕股關節高壓。此時，如聯合脛骨結節內移，可以有效改善遠端力線異常，不僅降低髕骨復發脫位的風險，同時也避免為了髕骨復位而增加移植物張力。
2.3 高位髕骨
在正常膝關節中，髕骨長度與髕腱長度存在一種恒定關系，正常比值為 1.0，變異率低于 20%[23]。Insall 指數為髕腱長度與髕骨長度的比值，如超過 20%，表明髕骨上移。高位髕骨患者膝關節位于伸直位時，髕骨大部分位于滑車上方，髕骨關節面與滑車關節面相接處面積較小，若存在股骨滑車發育不良及力線異常，在膝關節屈曲至 30° 過程中，髕骨不能順利進入滑車溝，處于不穩定狀態，易發生外側脫位或半脫位。因此，在重建 MPFL 治療髕骨脫位時，如存在高位髕骨應行髕骨遠置[23]，然而髕骨必須降低的閾值仍不清楚[32]。一些學者認為 MPFL 重建可以降低髕骨高度[20]。Wagner 等[27]發現在髕骨不穩的患者中約 58% 存在高位髕骨，70% 患者 Insall 指數在 1.2～1.3 之間，這些患者行 MPFL 重建后髕骨高度恢復正常，這可能是高位髕骨不影響臨床效果的主要原因。Tischer 等[33]認為重建 MPFL 時如存在高位髕骨，股骨止點選擇應靠近近端，以減少高位髕骨對 MPFL 重建術療效的影響。
2.4 髕骨傾斜角增大
髕骨傾斜角為經過股骨內外側髁后緣的直線與經過髕骨內外側緣直線間的夾角，正常的髕骨傾斜角<20°。Reider 等[34]研究發現，外傷后由于炎癥、神經病變及軟組織失衡等多種因素，常導致髕骨外側支持帶攣縮，由于髕骨外側支持帶的攣縮及內側軟組織功能不全進而導致髕骨外側傾斜，最終出現髕骨傾斜角增大。Wagner 等[27]發現 MPFL 重建后能減小髕骨傾斜角，從 16.1° 降低至 11.2°。李保燦等[35]觀察了膝關節伸直位和屈膝 30° 位時髕骨傾斜角變化對髕股關節不穩的影響，發現髕骨不穩定組的傾斜角度變化較髕骨穩定組大。吳俊峰等[36]研究發現髕骨傾斜角對髕骨關節不穩具有良好的診斷價值，髕股關節不穩組患者的髕骨傾斜角為（24.8±9.0）°，較對照組的（12.3±5.2）° 明顯增大，差異有統計學意義。因此，重建術中應根據髕骨傾斜試驗結果決定是否行外側支持帶松解，以減小髕骨在屈膝 0～30° 活動時的傾斜角度增加程度，進而避免其導致的髕骨失穩及外側髕骨高壓癥。
3 總結
MPFL 重建術能夠恢復髕骨內側穩定性，從而降低髕骨向外側脫位風險。術中操作應注意股骨止點定位準確、選擇適當的移植物張力及固定角度。同時，根據患者自身情況，可考慮聯合其他手術方案以消除導致髕骨不穩的因素，如股骨滑車發育不良、高位髕骨、TT-TG 值異常等，以降低手術并發癥及失敗率。
近年來，采用內側髕股韌帶（medial patellofemoral ligament，MPFL）重建治療髕骨脫位得到越來越多關注，但目前對于最佳重建手術技術仍未達成共識[1]。Shah 等[1]的 Meta 分析表明 MPFL 重建術后并發癥發生率為 26.1%，包括術后切口問題、膝關節疼痛、膝關節屈伸功能受限、術后髕骨不穩定、髕骨骨折，發生并發癥患者中約 15.4% 需再次手術。Parikh 等[2]統計 MPFL 重建術后并發癥發生率為 16.2%，其中 47% 并發癥與手術操作失誤相關。現從手術技術及術前髕骨不穩定因素兩方面，對影響 MPFL 重建治療髕骨脫位療效的因素進行總結，為臨床治療提供參考。
1 手術技術
1.1 股骨止點定位
股骨止點定位不準確是導致 MPFL 重建手術失敗的常見因素。MPFL 股骨止點定位決定了移植物長度，進而決定了膝關節屈曲不同角度時移植物張力，即決定了髕骨的運動軌跡[3]。Stephen 等[4]對 8 具尸體行 MPFL 重建研究，發現股骨止點定位僅偏離解剖位置 5 mm，就會導致膝關節屈伸活動時髕骨運動軌跡發生異常。Thaunat 等[5]認為如股骨止點偏近端或偏前，膝關節伸直時移植物出現松弛，而屈曲時出現緊張，臨床表現為膝前疼痛以及屈膝受限；相反，如果股骨止點偏遠端或偏后，膝關節伸直時移植物出現緊張，而屈曲時出現松弛，臨床表現為伸膝受限。同時，股骨止點定位不準確會導致移植物過度傾斜，使其無法防止膝關節屈曲<40° 范圍內髕骨過度外側移位，進而出現髕骨復發脫位[6]。這也是臨床部分患者 MPFL 重建術后髕骨仍發生持續外側脫位，而移植物未斷裂的原因。因此對于 MPFL 重建術，股骨止點定位準確是關鍵環節[3]。
目前，對于 MPFL 股骨止點的解剖定位尚存在爭議。Tanaka[7]對 33 具尸體膝關節標本進行解剖研究，其中 4 具膝關節內側無明顯髕股韌帶纖維、1 具因存在骨贅均排出研究，其余 28 具膝關節中 MPFL 股骨止點和髕骨止點寬度分別為（10.7±1.8）mm 和（30.4±5.5）mm。此研究結果表明，MPFL 在股骨及髕骨的止點均有一定寬度，因此需要進一步研究來確定重建 MPFL 時最佳股骨止點及髕骨止點。Kang 等[8]對 12 具新鮮冷凍膝關節標本進行解剖研究，發現 MPFL 的起始點形成兩個相對集中的纖維束，纖維束分為下直束和上斜束，兩纖維束總長度分別為（71.78±5.51）mm 和（73.67±5.40）mm，兩束夾角為（15.1±2.1）°。雖然上斜束和下直束分別走行于髕骨內側下方和上方，但不完全分離，使 MPFL 成為一個完整結構。同時，MPFL 的股骨止點位于收肌結節和股骨內上髁間區域，以股骨內上髁為標志，股骨止點與股骨內上髁間的垂直距離為（8.90±3.27）mm、水平距離為（13.47±3.68）mm[8]。Nelitz 等[9]研究了 27 例髕股關節不穩的兒童和青少年患者 X 線片，測量結果提示 MPFL 股骨止點位于股骨骨骺線遠端 2.9～8.5 mm 處，平均 6.4 mm。Kepler 等[10]研究了 43 例髕骨外側脫位兒童 MPFL 股骨止點，發現 MPFL 股骨止點位于內側骨骺遠端平均 5 mm 的區域。
Sch?ttle 等[11]建議術中行 X 線透視，以便更準確地定位 MPFL 股骨止點。他們提出可在側位 X 線片確定股骨止點，具體為股骨后皮質切線前方 1 mm、股骨內側髁起始部垂線遠端 2.5 mm 處，Blumensaat 線最后部垂線的近端。但實際手術中獲得標準側位 X 線片難度較大。同時，Stephen 等[12]認為由于負重情況不同股骨后側皮質曲線存在差異，因此股骨后側皮質曲線不能準確定位 MPFL 股骨止點位置。他們提出將 MPFL 股骨止點與股骨內側髁的前后及遠端距離相聯系，具體為：股骨內側髁前后距離作為 100%，則 MPFL 股骨止點距離前方為 60%、距離后方為 40%、距離遠端為 50%，可將上述影像學標志作為術中準確定位股骨止點的輔助工具。但是實際術中 C 臂 X 線機透視定位 MPFL 股骨止點僅為粗略估計，不能作為確定股骨止點位置的唯一標準。而且一些研究者發現，即使術中獲得了真正的側位 X 線片，也不能保證獲得準確的 MPFL 股骨止點，因此影像學方法不應作為唯一測定方法[13-14]。MPFL 股骨止點定位最準確方法是在股骨收肌結節區域作一切口，借助大收肌腱止點找到 MPFL 股骨止點，一般 MPFL 股骨止點位于內收肌結節遠端（10.6±2.5）mm，并且平行于股骨的長軸線[15]。
1.2 髕骨止點因素
Kikuchi 等[16]對 35 具膝關節標本研究表明，以髕骨總長度作為 100%，髕骨上極至 MPFL 上緣垂直距離與髕骨總長度之比為 12%±4.4%，髕骨下極至 MPFL 下緣垂直距離與髕骨總長度之比為 58%±9.6%。Barnett 等[17]利用影像學解剖標志對 10 具新鮮冷凍尸體定位 MPFL 髕骨止點，分析認為 MPFL 髕骨止點位于髕骨后皮質切線前方（7.4±3.5）mm，與髕骨關節近側緣遠端（5.4±2.6）mm 的垂直線相交點。MPFL 附著部位占髕骨全長的 33%，位于髕骨縱軸近端 1/3 與遠端 2/3 交匯處。但實際臨床中 MPFL 長度的變化更多取決于股骨止點而不是髕骨止點[3]，但是也不可隨意選擇髕骨固定點。根據 MPFL 髕骨止點的位置及寬度，雙束重建 MPFL 的失敗率低于單束重建[18]。
1.3 移植物張力
移植物張力過大是另一個導致手術失敗的技術因素。正常情況下，MPFL 無內側張力，只有當側向力作用于髕骨時，它才承受拉力[19]。運動學研究表明，在膝關節 0～60° 屈曲過程中 MPFL 最長且等距，最大長度在 30° 時，為（56.4±6.8）mm；而屈膝 60～120° 時 MPFL 逐漸松弛，從而避免髕股關節壓力過度增高，進而影響膝關節活動度[3]。如果移植物過度收緊，張力過大，將出現膝關節屈曲受限，疼痛、僵硬，甚至髕骨高壓[20]。以往研究發現，移植物張力為 2 N 時可穩定髕骨而不增加內側髕股的壓力，如張力過大會限制髕骨外側移動且增加髕股關節內側壓力，但是張力過小又可能導致內側限制程度過低，從而導致復發性外側不穩。重建術中可對比健側髕骨移位程度，從而獲得手術側移植物最佳張力，如兩側膝關節均有癥狀，則手術側髕骨外側橫移范圍小于髕骨寬度一半時接近正常[21]。
1.4 移植物固定角度
以往觀點認為重建術中應在膝關節屈曲 45～60° 固定移植物，以確保髕骨與滑車溝匹配。但 Yoo 等[22]認為最佳移植物固定角度為 30°，可確保膝關節屈曲 0～30° 過程中髕骨無外移不穩定。正常 MPFL 在膝關節屈曲 0～60° 時呈等距性，但隨著屈曲角度增加會逐漸松弛。因此，以解剖止點作為起點時應將膝關節屈曲至 30° 進行固定，移植物固定之后注意明確膝關節活動不受限，膝關節屈曲 0～30° 時髕骨無外移不穩定情況。另外，屈膝 30° 固定時注意適當拉緊移植物，使髕骨被動滑動距離為髕骨寬度的 1/4～1/2，以免對髕骨產生過度限制[23]。
2 其他髕骨不穩定相關因素
排除上述 MPFL 重建手術技術因素外，仍有部分患者手術失敗，分析與存在其他導致髕骨不穩定的因素有關，包括股骨滑車發育不良、脛骨結節-股骨滑車溝（tuberositas tibae-trochlear groove，TT-TG）值異常、高位髕骨、髕骨傾斜角增大[24-25]。
2.1 股骨滑車發育不良
正常股骨滑車溝深度達 5 mm 以上，滑車溝角為（137±6）°[23]。如股骨滑車發育不良，存在滑車溝平淺、股骨外髁低平時，髕骨失去了外側骨性支持，也會導致髕骨不穩。股骨滑車發育不良會影響 MPFL 重建手術療效，甚至導致手術失敗。Nelitz 等[26]對髕骨不穩定手術后失敗原因進行分析，發現手術失敗組中存在嚴重股骨滑車發育不良（DEJOUR 型 B～D 型）者達 89%，手術成功組中僅占 21%。Wagner 等[27]提出存在嚴重股骨滑車發育不良者 MPFL 重建術療效較差的原因是，在股骨滑車發育不良的情況下移植 MPFL 增加了髕骨負荷，從而增加了髕骨的不穩定性。因此，如患者存在嚴重股骨滑車發育不良，應考慮同時行滑車溝成形術。Kita 等[28]認為嚴重股骨滑車發育不良是預測單純 MPFL 重建術后存在髕股關節不穩的最重要因素，Fucen-tese 等[29]認為滑車溝成形術可以改善患者股骨滑車發育不良所致的髕股關節不穩。但因為滑車溝成形術操作復雜且并發癥發生風險高，目前臨床應用較少，僅用于其他手術效果不良的補救措施[30]。
2.2 TT-TG 值異常
TT-TG 值相當于脛骨結節到滑車溝的距離，正常值<15 mm。當 TT-TG 值>20 mm，膝關節在屈伸活動時將對髕骨產生向外的拉力，易造成髕骨向外脫位。Wagner 等[27]建議 TT-TG 值異常時應行手術糾正，因其會影響 MPFL 重建術療效。但 Matsushita 等[31]比較了 34 例復發性髕骨脫位患者單純重建 MPFL 治療結果，其中 TT-TG 值≥20 mm 19 例、TT-TG 值<20 mm 15 例，兩組重建術療效相似，均無復發脫位。但 Frederick 等[23]認為 TT-TG 值>20 mm 時應給予糾正，因為 TT-TG 值異常會導致伸膝裝置遠端力線異常，重建 MPFL 時為了髕骨復位會過度增加移植物張力，進而增加了髕骨內側關節軟骨應力，最終導致內側髕股關節高壓。此時，如聯合脛骨結節內移，可以有效改善遠端力線異常，不僅降低髕骨復發脫位的風險，同時也避免為了髕骨復位而增加移植物張力。
2.3 高位髕骨
在正常膝關節中，髕骨長度與髕腱長度存在一種恒定關系，正常比值為 1.0，變異率低于 20%[23]。Insall 指數為髕腱長度與髕骨長度的比值，如超過 20%，表明髕骨上移。高位髕骨患者膝關節位于伸直位時，髕骨大部分位于滑車上方，髕骨關節面與滑車關節面相接處面積較小，若存在股骨滑車發育不良及力線異常，在膝關節屈曲至 30° 過程中，髕骨不能順利進入滑車溝，處于不穩定狀態，易發生外側脫位或半脫位。因此，在重建 MPFL 治療髕骨脫位時，如存在高位髕骨應行髕骨遠置[23]，然而髕骨必須降低的閾值仍不清楚[32]。一些學者認為 MPFL 重建可以降低髕骨高度[20]。Wagner 等[27]發現在髕骨不穩的患者中約 58% 存在高位髕骨，70% 患者 Insall 指數在 1.2～1.3 之間，這些患者行 MPFL 重建后髕骨高度恢復正常，這可能是高位髕骨不影響臨床效果的主要原因。Tischer 等[33]認為重建 MPFL 時如存在高位髕骨，股骨止點選擇應靠近近端，以減少高位髕骨對 MPFL 重建術療效的影響。
2.4 髕骨傾斜角增大
髕骨傾斜角為經過股骨內外側髁后緣的直線與經過髕骨內外側緣直線間的夾角，正常的髕骨傾斜角<20°。Reider 等[34]研究發現，外傷后由于炎癥、神經病變及軟組織失衡等多種因素，常導致髕骨外側支持帶攣縮，由于髕骨外側支持帶的攣縮及內側軟組織功能不全進而導致髕骨外側傾斜，最終出現髕骨傾斜角增大。Wagner 等[27]發現 MPFL 重建后能減小髕骨傾斜角，從 16.1° 降低至 11.2°。李保燦等[35]觀察了膝關節伸直位和屈膝 30° 位時髕骨傾斜角變化對髕股關節不穩的影響，發現髕骨不穩定組的傾斜角度變化較髕骨穩定組大。吳俊峰等[36]研究發現髕骨傾斜角對髕骨關節不穩具有良好的診斷價值，髕股關節不穩組患者的髕骨傾斜角為（24.8±9.0）°，較對照組的（12.3±5.2）° 明顯增大，差異有統計學意義。因此，重建術中應根據髕骨傾斜試驗結果決定是否行外側支持帶松解，以減小髕骨在屈膝 0～30° 活動時的傾斜角度增加程度，進而避免其導致的髕骨失穩及外側髕骨高壓癥。
3 總結
MPFL 重建術能夠恢復髕骨內側穩定性，從而降低髕骨向外側脫位風險。術中操作應注意股骨止點定位準確、選擇適當的移植物張力及固定角度。同時，根據患者自身情況，可考慮聯合其他手術方案以消除導致髕骨不穩的因素，如股骨滑車發育不良、高位髕骨、TT-TG 值異常等，以降低手術并發癥及失敗率。