引用本文： 謝添, 馬彬彬, 李滎娟, 鄒繼紅, 邱曉東, 陳輝, 王宸, 芮云峰. 加速康復外科在老年髖部骨折的研究現狀. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(8): 1038-1046. doi: 10.7507/1002-1892.201712083 復制
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）主要是指采用有循證醫學證據支持的圍手術期的一系列優化措施，以減少手術患者的生理及心理創傷應激，從而達到加速康復的管理理念[1]。加速康復理念起源于 20 世紀 90 年代，由丹麥外科醫生 Kehlet 提出，起初應用于胃腸外科并取得了突破性的進展[2]。目前，英國全民保健系統針對結直腸、骨科、泌尿、婦科及乳腺外科 5 個領域推廣應用 ERAS 的理念[3]。
而隨著全球性的老年人口增長，髖部骨折（包括股骨頸骨折和股骨轉子間骨折）已成為老年人越來越常見的損傷。老年髖部骨折發病率高、死亡率高、致殘率高，嚴重損害了人們的生活質量[4-5]。目前亞洲擁有世界約 75% 的人口，并且老年人口正在快速增長，亞洲老年人口的比例將從 1995 年的 5.3% 增長到 2025 年的 9.3%，在過去的 30 年里亞洲國家髖部骨折發病率增長了 2～3 倍，這勢必造成衛生保健費用的大幅度增加[6-7]。當前中國的髖部骨折發病率仍屬于較低水平，但無論從人口基數還是增長速度方面考慮，中國未來幾年的老年髖部骨折必然將成為突出的社會和醫療問題。一般來說，老年人比年輕人面對創傷時擁有的生理功能儲備更少，包括心臟泵血功能的下降、不同程度的肝腎功能受損、藥物代謝與排泄能力的減低、血容量的改變等，這些決定了在經受相同的創傷打擊時，老年患者面臨的各種風險將更高、更復雜[8]。所以在治療老年髖部骨折時涉及到更多的相關合并癥和并發癥的管理，這就需要在傳統標準治療的基礎上運用更先進科學的理念。
早在 ERAS 理念提出時，Kehlet[9]就指出減少創傷應激是 ERAS 的理念核心。而對于老年髖部骨折患者，包括麻醉、手術創傷、疼痛和饑餓等創傷應激，往往引起一系列嚴重不良后果，如下肢深靜脈血栓形成等并發癥風險較高[10]，嚴重的手術應激甚至影響患者術后認知功能的恢復[5]。因此，實施 ERAS 理念為老年髖部骨折患者減輕手術應激，從而減少術后并發癥和降低死亡率，達到縮短住院時長、減少花費、早期康復的目的，這也為將來應對老年髖部骨折這一社會和醫療突出問題提供可選擇的方案[5, 10-11]。現結合近年文獻報道，從急診、術前、術中、術后的不同階段，針對鎮痛管理、血液管理、患者教育等多個方面，將 ERAS 在老年髖部骨折圍術期的應用現狀綜述如下。
1 急診治療管理
1.1 老年髖部骨折綠色通道
老年髖部骨折常為突發外傷，除了與骨折外傷和老年人高齡相關的并發癥，還有因長期臥床引起的肺部感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥高發，這些并發癥可直接影響到死亡率，早期干預、早期手術、早期康復鍛煉是老年髖部骨折治療的關鍵。研究表明[12-13]，早期手術能減輕疼痛，促進運動恢復，降低各種并發癥特別是肺部并發癥的發生率。據 Weller 等[14]和 Eriksson 等[15]報道，髖部骨折患者宜在入院 24 h 內手術，不宜超過 48 h；甚至在 24 h 后手術也會增加院內死亡率（OR=1.13，95%CI 1.10～1.16），超過 48 h 其死亡率將會進一步增高（OR=1.60，95%CI 1.42～1.80）。張長青等[16]報道，要建立較完善的老年髖部骨折救治綠色通道，除了骨折分型、適應證選擇、手術計劃與實施、術后處理與康復等常規操作之外，還要特別強調以下幾個主要環節：① 急診評估與準入；② 麻醉會診與準備；③ 術后監護和康復。Kosy 等[17]在研究中描述髖部骨折綠色通道：在救護車上即進行綠色通道團隊溝通聯系、建立靜脈液路、進行心電圖檢查并給予鎮痛藥物；入院后急診護士立即與急救護士進行規范化交接，包括詢問患者是否有嚴重的內科疾病并收集患者關鍵的社會信息；交接完成后對患者進行疼痛評分，對評分較高者進行鎮痛治療，此后優先進行 X 線片檢查；出結果后請骨科醫師會診，骨科醫師確認髖部骨折后，患者推入手術等待區，并請麻醉師及內科醫師聯合會診，評估是否可以進行手術治療，對于長期應用華法林等抗凝藥物的患者可以給予凝血酶原復合物等予以逆轉，以保證手術安全進行；確認可行后麻醉師給予髂筋膜阻滯麻醉后送入手術室，手術完成后返回骨科病房；若存在嚴重內科疾病，則將患者先轉移至骨科病房，治療患者基礎疾病以期排除手術禁忌證。
我國老年髖部骨折綠色通道的建設起步較晚，缺乏大量的相關研究和報道。有學者認為[16]，在國內有條件的地區和醫療機構，可以先行開展老年髖部骨折救治綠色通道。
1.2 急診鎮痛處理與多模式鎮痛的啟動
髖部骨折患者大多經受較劇烈的疼痛。胡承方等[18]研究指出，患者的年齡與髖部骨折術前疼痛有一定關系，在 71～90 歲年齡段中，術前疼痛視覺模擬評分（VAS）低于 31～50 歲和 51～70 歲年齡段，但 VAS 評分仍然達到（7.6±0.8）分，屬于中、重度疼痛，而術后疼痛在不同年齡段之間無明顯差異。老年髖部骨折患者所經受的疼痛雖然存在個體差異，但總體的嚴重程度說明充分的疼痛管理無論在術前還是術后都非常重要，是提高老年髖部骨折患者管理質量的關鍵環節。有證據顯示[19]，疼痛管理不好，與術后包括感染、深靜脈血栓形成等并發癥的發生直接相關。此外，術后疼痛顯著提高術后譫妄的發生率，而隨著術后譫妄的進展，術后認知功能障礙甚至老年癡呆的發生風險將進一步提高[20-21]。
多模式鎮痛是將作用機制不同的鎮痛藥物和鎮痛方法組合在一起，發揮鎮痛的協同或相加作用，降低單一用藥的劑量和不良反應，同時可以提高對藥物的耐受性，加快起效時間和延長鎮痛時間[22]。以多模式鎮痛、預防性鎮痛、個體化鎮痛為三大基本原則的鎮痛管理已在相關專家共識推薦[23]，涉及患者術前、術中和術后的全流程管理。多數情況下，患者發生骨折后將會被第一時間送往急診，急診的鎮痛處理措施意味著全流程的疼痛管理、多模式鎮痛的啟動。有報道指出[24]，越來越多的急診室使用局部麻醉處理髖部骨折，方法包括髂筋膜阻滯、股神經阻滯等，神經阻滯結合周圍神經導管可以提供持續的麻醉，為接下來的疼痛管理提供了良好條件，這也為多模式鎮痛提供了可以選擇的一種方法。報道中同時提出，積極的急診鎮痛處理可以有效降低阿片類鎮痛藥的使用量以及術后譫妄等并發癥的發生率，這也體現了應用多模式鎮痛的基本訴求。
雖然越來越多的醫院急診使用局部麻醉鎮痛取得了較好的鎮痛效果，但 Rashid 等[25]發現，在參與調查的急診部門中僅有 44% 使用了局部麻醉為股骨近端骨折患者提供鎮痛；Haslam 等[26]也報道了在急診部門，神經阻滯麻醉的作用被嚴重低估了。目前的現狀可能與在急診實施局部麻醉所涉及的額外費用、技術難度、時間限制、麻醉師培訓等方面有關。
2 術前管理
2.1 患者教育
老年髖部骨折患者由于疼痛、肢體功能受限、致殘可能性等因素，心理狀態常處于亞健康狀態，積極溝通教育是整個治療的重要組成部分[27]。老年髖部骨折患者中高齡患者還常合并老年癡呆等認知功能障礙，患者教育可以縮短住院時間，降低手術并發癥，同時緩解患者的術前焦慮和抑郁癥狀，增強信心，并提高患者滿意度[28]。相關研究發現[29-30]，焦慮可以增加痛覺敏感性，術前教育對緩解焦慮及其相關的術后疼痛有幫助。就教育方式而言，由術者一對一地提供視頻結合宣教手冊的教育方式，被認為是最有效的教育途徑，不僅可提供個體化問題的咨詢[31]，還能通過視頻使患者及其家屬直觀地了解手術環境，這都將有利于緩解焦慮；宣教手冊等教育材料的存在還能幫助患者及其家屬隨時記憶受教內容，避免遺忘。結合我國現狀[11]，其中相當一部分人文化水平較低，術前教育時應多采用通俗易懂的語言進行講解，最好有一定文化程度的家屬陪同，當老年人不能理解術者所交待的內容時，由家屬進行解釋。
相關研究發現[32-35]，盡管對患者及家屬進行術前教育后，其對圍術期所獲得知識的滿意度有所提高，間接地改善了醫患關系，但其焦慮等情緒并未減輕，而且可能與之相關的術后譫妄、術后疼痛、住院時間等也均未獲得改善。但這些研究均存在一定缺陷，該類研究涉及到的更多是術前口頭教育或是單純軟件教育，并未將多種教育方式結合起來。因此，術前患者教育對于焦慮及術后相關癥狀的影響還有待進一步研究。中國髖、膝關節置換術加速康復——圍術期疼痛與睡眠管理專家共識推薦[23]，對于經過術前教育但焦慮、恐懼等情緒仍不能緩解，致術前當晚失眠者，可給予艾司唑侖口服 1～2 mg。由于老年患者多伴有高血壓、冠心病以及腦梗死等慢性疾病，因此失眠不僅會作為重要的應激源增加心腦血管不良事件的發生率，還可導致麻醉前因血壓過高而被迫終止手術，均不利于患者的早期康復。
2.2 患者創傷應激和術前代謝飲食
ERAS 的核心是運用各種綜合措施減少患者因創傷應激帶來的各種不利影響[1]，處理骨折創傷應激以及預防隨之而來的手術創傷應激是在管理骨折患者過程中，做到減輕疼痛、預防術后惡心嘔吐和患者肢體功能減退的關鍵[36]。
在處理創傷、手術相關的炎性反應方面，有研究支持糖皮質激素的應用可以改善患者術后恢復[37-39]。一項有關于全髖關節置換的隨機雙盲對照研究結果顯示[40]，術前靜脈滴注甲潑尼龍 125 mg，能夠顯著提高試驗組術后 24 h 內鎮痛作用，但并未發現能夠減少住院時間，考慮到該研究樣本較少（試驗組與對照組各 24 例），其代表性有待大樣本研究進一步證實。
創傷與手術應激改變了患者的身體機能，進而影響到患者的術后康復。同樣，在創傷和手術應激狀態下，患者的代謝狀態和飲食同樣影響到患者的術后康復。近期研究表明[41]在全髖關節置換術中，術前額外的碳水化合物攝入，有利于減少住院時長和降低炎性指標 C 反應蛋白水平。另一項關于全髖關節置換術的研究[42]中，試驗組患者在術前 2 h 飲用高碳水化合物，與對照組相比，代表身體機能合成狀態的類胰島素生長因子 1 的水平顯著提高，提示在術前禁食、水的患者中，脂肪丟失更嚴重。根據 ERAS 理念和中國髖、膝關節置換術加速康復——圍術期管理策略專家共識[43-44]，麻醉前 6 h 禁食蛋白質類流質（牛奶、肉湯）、麻醉前 4 h 禁食碳水化合物（稀飯、饅頭）、麻醉前 2 h 禁飲清亮液體為 ERAS 管理所推薦，而術前 2 h 飲用高能量碳水化合物清亮飲品對于老年髖部骨折創傷應激的改變和術后功能恢復的作用，值得深入研究和探討。
2.3 術前鎮痛
在急診部門局部麻醉的實施，啟動了老年髖部骨折患者多模式鎮痛管理，而應用選擇性環氧合酶-2 抑制劑則是多模式鎮痛的基礎。相關研究表明，選擇性環氧合酶-2 抑制劑可以抑制花生四烯酸轉變為前列腺素，阻滯外周疼痛感受器向中樞的傳輸[45]，提高中樞神經的痛疼閾值，起到超前、預防性鎮痛的作用。
在骨科手術中，尤其是老年髖部骨折手術中，手術創傷較大，常常會激活外周傷害感受器，使得體內選擇性環氧合酶-2 表達增加，容易導致中樞神經系統非自然重構而出現外周痛覺超敏[46]。以塞來昔布為代表的選擇性環氧合酶-2 抑制劑，對凝血、血小板功能以及胃腸功能影響較小[47-48]，且不增加心血管意外的發生率，有中樞鎮痛和周圍鎮痛的雙重作用。術前使用可提前對脊髓進行痛覺鈍化，形成中樞痛覺抑制，降低手術對機體的傷害，從而起到超前、預防性鎮痛[49]的作用，也是減少阿片類鎮痛藥使用量進而減少其相關副作用，促進患者加速康復的重要機制。
3 術中管理
3.1 術中麻醉和鎮痛
就單純麻醉方面考慮[50]，外周神經阻滯對全身影響小，麻醉風險及并發癥相對較少。而髖部手術以老年患者居多，且多伴有慢性疾病，故首選椎管內麻醉。其不僅能達到滿意的麻醉效果而不影響神志，還有利于保護心肺功能、減少腸麻痹，促進術后早期進食及功能鍛煉。此外，Lunn 等[51]發現，相對于其他麻醉方式，低比重椎管內麻醉恢復較快，有利于早期功能鍛煉，所以髖部手術推薦低比重椎管內麻醉。髂筋膜阻滯可以大大減輕切皮時的疼痛反應，對術中血流動力學平穩維持及術后疼痛控制效果確切，其與椎管內麻醉的聯合使用越來越受到麻醉醫師的關注。術畢關口前，在術區由深至淺給予“雞尾酒式”鎮痛藥物注射，可以阻斷損傷部位的神經軸突遞質交換，減少損傷疼痛信號的傳遞，從而達到術后即刻鎮痛[52]，并減少阿片類藥物的使用[53]，同時有利于術后止血及患肢早期功能鍛煉[54]。Kelley 等[54]指出，羅哌卡因、酮咯酸以及腎上腺素組成的“雞尾酒療法”止痛效果較好，而酮咯酸是止痛的主要成分，腎上腺素可減少局麻藥的毒性反應，減慢其吸收和延長麻醉時效[55]。根據中國髖、膝關節置換術加速康復——圍術期管理策略專家共識與圍術期疼痛與睡眠管理專家共識[23, 44]推薦，術中切口周圍注射鎮痛，可選擇羅哌卡因 200 mg+80 mL 生理鹽水或羅哌卡因 200 mg+芬太尼、腎上腺素等藥物，術中關節囊及皮下細針多點注射。
3.2 血液管理和下肢深靜脈血栓形成的預防
血液管理是影響住院時長的可控因素之一[56-58]，全髖關節置換術平均失血量約為 1 500 mL，術后血紅蛋白約下降 0.3 g/L[59]。已有大量方法運用于圍術期的血液管理，包括止血帶應用、抗凝藥物、物理冰敷、控制性低血壓等[60-61]，目前應用最多的是輸入同種異體血進行糾正。但是同種異體輸血可增加術后不良事件發生率，如感染、免疫反應、心血管功能紊亂甚至死亡，從而增加經濟負擔、住院時間，延遲功能愈合[62-64]。圍術期運用氨甲環酸降低術后失血量及輸血率是目前止血研究的熱點[65]。目前眾多研究采納的方法各異，Baruah 等[66]和 Zufferey 等[67]研究只是單純在術前應用 15 mg/kg 靜脈滴注；而 Mohib 等[68]和 Watts 等[69]則為術前應用 15 mg/kg 靜脈滴注，術后繼續給予 15 mg/kg 靜脈滴注；總體來看[11, 65]，在切皮前及松止血帶前均予以 15 mg/kg 靜脈滴注，術后額外給予一定劑量靜脈滴注，能夠降低術后失血量及輸血率，同時不增加靜脈血栓形成發生風險。有研究指出[70-71]，術中應用氨甲環酸及血液回收，于術中、術后行血液回輸，并采用控制性低血壓麻醉，均可減少術中出血量以及避免同種異體輸血。Monsef 等[62]提出，術中血液回輸是最安全的可以替代同種異體輸血的措施，并且不增加住院時長。
老年髖部骨折患者是下肢深靜脈血栓形成高發人群[10]，針對抗凝藥物的使用，相關指南推薦[44]：術前 12 h 內不使用低分子肝素，術后 12～24 h（硬膜外腔導管拔除后 4～6 h）皮下給予常規劑量低分子肝素；術后 6～10 h（硬膜外腔導管拔除后 6～10 h）開始使用利伐沙班 10 mg/d，口服，每日 1 次；術前或術后當晚開始應用維生素 K 拮抗劑（華法林），監測用藥劑量，維持 INR 在 2.0～2.5，切勿超過 3.0。而對于術中應用氨甲環酸后的下肢深靜脈血栓形成預防，應根據術后 6 h 以后患者引流量的變化決定，引流管無明顯出血或引流管血清已分離、傷口出血趨于停止時開始應用抗凝血藥，大部分患者術后 6～12 h 出血趨于停止，應在術后 6～12 h 應用抗凝血藥；若個別患者術后 12 h 以后仍有明顯出血，可酌情延后應用抗凝血藥。
周亞斌等[11]報道，術后 12 h 開始，對無血栓形成者給予預防量低分子量肝素（低分子量肝素鈉 4 250 U/次，1 次/d）；對于有血栓形成者，則給予治療劑量（低分子量肝素鈉 4 250 U/次，2 次/d）進行下肢深靜脈血栓形成的防治。出院后需繼續應用抗凝血藥預防靜脈血栓形成，無血栓形成者每天 1 支（低分子肝素鈉 4 250 U）皮下注射，應用至術后 35 d；有血栓形成者每天 2 支皮下注射，2 周后復查下肢深靜脈彩超，血栓消失后改為每天 1 支，應用至血栓風險消失。
3.3 置管、預防褥瘡、保溫等術中措施
術中各種置管是一把雙刃劍，例如，導尿管的置入可延長患者自主排尿的時間[72]，但考慮到老年患者多伴有泌尿系統疾病，所以建議術前置入導尿管。而術前在側臥位下置入導尿管可減少術前搬動，從而減少應激。術后常規放置預防性引流管不僅會增加患者不適感以及切口感染率，而且會延長患者開始功能鍛煉的時間，不利于術后早期康復。若術中出血量較大、組織損傷較重可留置引流管，但盡量在 24 h 內拔除[11]。
術中小切口技術可以降低軟組織損傷、減少術中出血，還可以減輕術后疼痛，加快術后康復[73]。由于老年患者感覺神經敏感度降低，皮膚失去彈性，自我保護能力下降，當皮膚組織受到壓迫后很容易引發壓瘡，所以老年髖部骨折患者預防壓瘡的護理措施也一直深受重視[74]，而壓瘡一旦生成會嚴重影響患者功能鍛煉，也因此增加住院時長和費用。董珺[75]指出髖關節置換術通常采用側臥位，手術時可在下側外踝墊 5～7 cm 棉墊以緩和重力，并涂凡士林緩解摩擦力和剪切力以緩解皮膚持續受壓帶來的創傷。
外科手術過程中，引起患者體溫丟失的因素有很多，通常手術室溫度都較低，消毒暴露視野、除去衣物以及消毒液揮發作用均能引起患者體溫下降；另外，患者術中血液丟失、快速補液、低溫液體沖洗、麻醉抑制體溫調節中樞等，都將成為患者保溫的不利因素。Husted 等[76]和 Jin 等[77]早期研究發現，術中低體溫將置患者于應激狀態，增加切口感染發生率，體溫每下降 1～3℃，切口感染發生率將增加 2～3 倍，同時也會增加心腦血管不良事件的發生率。不僅如此，低體溫還增加血液管理的難度，因為低溫狀態下凝血酶活性降低，術中和術后出血量更有可能增加。低體溫還可降低老年患者免疫力，增加院內感染風險，延緩老年患者早期功能鍛煉以及出院。因此，可通過術前預熱手術室溫度，并使用輸液加熱裝置以及嚴格遵守術中補液原則等措施，確保患者體溫在 36～37℃。雖然關于術中保溫仍存在一些爭議，例如，Salazar 等[78]提出術中低體溫可能與術后短期的認知功能損害有關，然而對術后長期認知功能的影響尚有待探究。但就目前觀察，有充足的理由將體溫保護納入到 ERAS 的管理中[4]。
4 術后管理
4.1 術后鎮痛
有研究表明[79]，術后鎮痛可以緩解術后譫妄的程度，而對已經發生術后譫妄的患者僅給予鎮靜治療，尤其是苯二氮卓類藥物，鎮痛效果通常適得其反。鎮痛泵是術后鎮痛麻醉科的常規選擇，其主要成分為阿片類藥物，該藥易引起出汗、尿潴留、呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應，長期應用還可增加持續疼痛的風險[80]。當鎮痛泵中阿片類藥物劑量較小時起不到鎮痛效果，反而可引起諸多不良反應[47]。另外，由于人體對阿片類藥物的敏感程度存在個體差異，因此阿片類藥物鎮痛劑量很難掌控。故術后可以在鎮痛泵的基礎上使用以塞來昔布為代表的選擇性環氧化酶-2 抑制劑藥物，不僅可以減少手術切口炎癥因子的表達，還可以使患者的疼痛閾值穩定在較高水平，從而達到滿意的鎮痛效果[81]。此外，De Oliveira 等[82]和 Lunn 等[83]發現，糖皮質激素不僅可以改善術后疼痛，還可以促進術后康復，而單劑量應用不會引起嚴重的并發癥尤其是切口感染等的發生[84]。因此，將糖皮質激素和選擇性環氧化酶-2 抑制劑類藥物與阿片類鎮痛藥結合用于術后鎮痛，可減少阿片類藥物的用量及不良反應。此外，術后冰敷也是一種常用的鎮痛方法[85]，還有降低術區周圍組織溫度、促進血管收縮、減輕組織水腫的作用，但應注意預防凍瘡[86]，因此建議連續冰敷 2 h 后停止 20 min。
老年髖部骨折患者的疼痛管理是全流程的任務，在急診、術前、術中和術后的原則和目的基本相同，即多模式鎮痛下針對不同治療時期的特點，采取相應的治療方法，緩解創傷疼痛應激對患者生理、心理的打擊[23]；同時各個階段的鎮痛可以是序貫的，如急診展開的神經阻滯結合外周神經導管置入，可以將鎮痛維持到術中甚至術后，而術前的預防性鎮痛為術后減少阿片類鎮痛藥的使用和降低由此帶來的副作用奠定了基礎。術中鎮痛是麻醉學重要的組成，在保證手術效果和患者安全基礎上，減少術后并發癥和不良反應，術中“雞尾酒式”麻醉結合低比重椎管內麻醉是目前比較推崇的方法[51-54]。術后鎮痛遵循階梯化疼痛管理，主要依據 VAS 評分和患者自身條件個體化治療，這與術前鎮痛也有相同之處。可見無論任何階段，鎮痛管理始終相互聯系，秉承 ERAS 理念下鎮痛的基本原則。
4.2 早期康復活動和出院隨訪
Kehlet 等[87]和 Bandholm 等[88]研究已經指出，早期康復鍛煉是 ERAS 理念中重要的內容，長期臥床可增加胰島素抵抗、肺功能減低、下肢深靜脈血栓形成等風險，術后康復效果與康復開展時間早晚密切相關。因此，在良好鎮痛控制和安全保障下，術后應積極開展主動功能鍛煉，手術當天即可進行床上或床下功能活動，以期患者盡早恢復肌肉力量，達到術前既定目標[44]。當然早期康復鍛煉是一個包括諸多細節、循序漸進的過程。患者術后麻醉復蘇送回病房后，即應該關閉導尿管，讓患者進行膀胱功能訓練，當患者有尿意時，囑家屬及時告知責任護士開放導尿管。目前，臨床上尚無具體的拔出導尿管的時間標準，如無特殊情況建議導尿管在術后 24 h 內拔除[89]。如上文所訴，傷口引流置管是一把雙刃劍，有研究表明[44]，術后早期拔出傷口引流管有助于緩解患者心理負擔、降低感染風險和有效主動鍛煉。術后早期進食對患者早期康復也有積極意義[11]，麻醉技術的發展使術后腸麻痹的發生率明顯降低，術后 6 h 進食較為安全，開始可先飲水，如無不適可進食少量流質。早期功能康復過程可按肌肉功能、關節屈伸、床邊站立、外力協助行走等過程開展。術后 6 h 行主動踝泵訓練和股四頭肌等長收縮以及關節屈伸鍛煉，可促進患肢血液循環，增強患肢肌力，而持續被動鍛煉對患者功能恢復無作用。在此過程中，如患者未感到不適，可于術后當天將床頭搖至 90° 進行坐位練習。術后第 2 天在康復醫師指導下坐于床邊進行腿部肌肉的力量訓練，如無不適，則在康復醫師協助下進行助行器站立及行走訓練，之后每天在康復醫師指導下下床鍛煉 6～8 h，直至出院[90-91]。
Husted 等[36]報道出院條件：① 能夠獨立穿衣服；② 具備上下床及從椅子上坐下及起立的能力；③ 在家屬或助行器輔助下行走 70 m 以上；④ 口服止痛藥的情況下，活動疼痛評分<5 分；⑤ 接受出院并具備出院的基本知識。國內周宗科等[44]學者對出院標準的意見不一，但多推薦建立出院后管理和隨訪制度。結合患者和當地醫療水平具體情況，患者出院后可選擇回家、社區醫院和康復中心繼續進行功能鍛煉；此外，在出院時應制定有計劃的下肢深靜脈血栓形成、疼痛和睡眠障礙等預防和治療方案。出院后隨訪工作能夠及時檢查傷口、拆線、評價治療效果，并調整下肢深靜脈血栓形成、疼痛和睡眠障礙等相關疾病的治療方案。
ERAS 在外科的應用已經取得了重要進展，以結直腸手術為代表的 ERAS 所獲得的成果有目共睹，隨著中國社會老齡化加重，加上髖部骨折創傷應激大、老年人合并基礎疾病多等特點，ERAS 在老年髖部骨折的應用前景廣闊。術前的應急準備快速接收患者并啟動診療程序，為 ERAS 在老年髖部骨折的實施開啟了加速康復的大門；多模式鎮痛、術前創傷應激狀態的治療和手術創傷應激的預防是加速康復的基礎；麻醉、護理、內科等多學科的共同參與為加速康復提供了細則化的管理。因此 ERAS 理念全流程、多角度地促進了老年髖部骨折患者的加速康復。當然，目前仍需要大量研究調查為 ERAS 理念在老年髖部骨折的應用提供獲益的證據，探討研究適合老年髖部骨折患者的最優化治療方案仍是眾多臨床工作者的長期任務，ERAS 理念也將隨著更廣泛的普及和應用而獲得進步和發展。
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）主要是指采用有循證醫學證據支持的圍手術期的一系列優化措施，以減少手術患者的生理及心理創傷應激，從而達到加速康復的管理理念[1]。加速康復理念起源于 20 世紀 90 年代，由丹麥外科醫生 Kehlet 提出，起初應用于胃腸外科并取得了突破性的進展[2]。目前，英國全民保健系統針對結直腸、骨科、泌尿、婦科及乳腺外科 5 個領域推廣應用 ERAS 的理念[3]。
而隨著全球性的老年人口增長，髖部骨折（包括股骨頸骨折和股骨轉子間骨折）已成為老年人越來越常見的損傷。老年髖部骨折發病率高、死亡率高、致殘率高，嚴重損害了人們的生活質量[4-5]。目前亞洲擁有世界約 75% 的人口，并且老年人口正在快速增長，亞洲老年人口的比例將從 1995 年的 5.3% 增長到 2025 年的 9.3%，在過去的 30 年里亞洲國家髖部骨折發病率增長了 2～3 倍，這勢必造成衛生保健費用的大幅度增加[6-7]。當前中國的髖部骨折發病率仍屬于較低水平，但無論從人口基數還是增長速度方面考慮，中國未來幾年的老年髖部骨折必然將成為突出的社會和醫療問題。一般來說，老年人比年輕人面對創傷時擁有的生理功能儲備更少，包括心臟泵血功能的下降、不同程度的肝腎功能受損、藥物代謝與排泄能力的減低、血容量的改變等，這些決定了在經受相同的創傷打擊時，老年患者面臨的各種風險將更高、更復雜[8]。所以在治療老年髖部骨折時涉及到更多的相關合并癥和并發癥的管理，這就需要在傳統標準治療的基礎上運用更先進科學的理念。
早在 ERAS 理念提出時，Kehlet[9]就指出減少創傷應激是 ERAS 的理念核心。而對于老年髖部骨折患者，包括麻醉、手術創傷、疼痛和饑餓等創傷應激，往往引起一系列嚴重不良后果，如下肢深靜脈血栓形成等并發癥風險較高[10]，嚴重的手術應激甚至影響患者術后認知功能的恢復[5]。因此，實施 ERAS 理念為老年髖部骨折患者減輕手術應激，從而減少術后并發癥和降低死亡率，達到縮短住院時長、減少花費、早期康復的目的，這也為將來應對老年髖部骨折這一社會和醫療突出問題提供可選擇的方案[5, 10-11]。現結合近年文獻報道，從急診、術前、術中、術后的不同階段，針對鎮痛管理、血液管理、患者教育等多個方面，將 ERAS 在老年髖部骨折圍術期的應用現狀綜述如下。
1 急診治療管理
1.1 老年髖部骨折綠色通道
老年髖部骨折常為突發外傷，除了與骨折外傷和老年人高齡相關的并發癥，還有因長期臥床引起的肺部感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥高發，這些并發癥可直接影響到死亡率，早期干預、早期手術、早期康復鍛煉是老年髖部骨折治療的關鍵。研究表明[12-13]，早期手術能減輕疼痛，促進運動恢復，降低各種并發癥特別是肺部并發癥的發生率。據 Weller 等[14]和 Eriksson 等[15]報道，髖部骨折患者宜在入院 24 h 內手術，不宜超過 48 h；甚至在 24 h 后手術也會增加院內死亡率（OR=1.13，95%CI 1.10～1.16），超過 48 h 其死亡率將會進一步增高（OR=1.60，95%CI 1.42～1.80）。張長青等[16]報道，要建立較完善的老年髖部骨折救治綠色通道，除了骨折分型、適應證選擇、手術計劃與實施、術后處理與康復等常規操作之外，還要特別強調以下幾個主要環節：① 急診評估與準入；② 麻醉會診與準備；③ 術后監護和康復。Kosy 等[17]在研究中描述髖部骨折綠色通道：在救護車上即進行綠色通道團隊溝通聯系、建立靜脈液路、進行心電圖檢查并給予鎮痛藥物；入院后急診護士立即與急救護士進行規范化交接，包括詢問患者是否有嚴重的內科疾病并收集患者關鍵的社會信息；交接完成后對患者進行疼痛評分，對評分較高者進行鎮痛治療，此后優先進行 X 線片檢查；出結果后請骨科醫師會診，骨科醫師確認髖部骨折后，患者推入手術等待區，并請麻醉師及內科醫師聯合會診，評估是否可以進行手術治療，對于長期應用華法林等抗凝藥物的患者可以給予凝血酶原復合物等予以逆轉，以保證手術安全進行；確認可行后麻醉師給予髂筋膜阻滯麻醉后送入手術室，手術完成后返回骨科病房；若存在嚴重內科疾病，則將患者先轉移至骨科病房，治療患者基礎疾病以期排除手術禁忌證。
我國老年髖部骨折綠色通道的建設起步較晚，缺乏大量的相關研究和報道。有學者認為[16]，在國內有條件的地區和醫療機構，可以先行開展老年髖部骨折救治綠色通道。
1.2 急診鎮痛處理與多模式鎮痛的啟動
髖部骨折患者大多經受較劇烈的疼痛。胡承方等[18]研究指出，患者的年齡與髖部骨折術前疼痛有一定關系，在 71～90 歲年齡段中，術前疼痛視覺模擬評分（VAS）低于 31～50 歲和 51～70 歲年齡段，但 VAS 評分仍然達到（7.6±0.8）分，屬于中、重度疼痛，而術后疼痛在不同年齡段之間無明顯差異。老年髖部骨折患者所經受的疼痛雖然存在個體差異，但總體的嚴重程度說明充分的疼痛管理無論在術前還是術后都非常重要，是提高老年髖部骨折患者管理質量的關鍵環節。有證據顯示[19]，疼痛管理不好，與術后包括感染、深靜脈血栓形成等并發癥的發生直接相關。此外，術后疼痛顯著提高術后譫妄的發生率，而隨著術后譫妄的進展，術后認知功能障礙甚至老年癡呆的發生風險將進一步提高[20-21]。
多模式鎮痛是將作用機制不同的鎮痛藥物和鎮痛方法組合在一起，發揮鎮痛的協同或相加作用，降低單一用藥的劑量和不良反應，同時可以提高對藥物的耐受性，加快起效時間和延長鎮痛時間[22]。以多模式鎮痛、預防性鎮痛、個體化鎮痛為三大基本原則的鎮痛管理已在相關專家共識推薦[23]，涉及患者術前、術中和術后的全流程管理。多數情況下，患者發生骨折后將會被第一時間送往急診，急診的鎮痛處理措施意味著全流程的疼痛管理、多模式鎮痛的啟動。有報道指出[24]，越來越多的急診室使用局部麻醉處理髖部骨折，方法包括髂筋膜阻滯、股神經阻滯等，神經阻滯結合周圍神經導管可以提供持續的麻醉，為接下來的疼痛管理提供了良好條件，這也為多模式鎮痛提供了可以選擇的一種方法。報道中同時提出，積極的急診鎮痛處理可以有效降低阿片類鎮痛藥的使用量以及術后譫妄等并發癥的發生率，這也體現了應用多模式鎮痛的基本訴求。
雖然越來越多的醫院急診使用局部麻醉鎮痛取得了較好的鎮痛效果，但 Rashid 等[25]發現，在參與調查的急診部門中僅有 44% 使用了局部麻醉為股骨近端骨折患者提供鎮痛；Haslam 等[26]也報道了在急診部門，神經阻滯麻醉的作用被嚴重低估了。目前的現狀可能與在急診實施局部麻醉所涉及的額外費用、技術難度、時間限制、麻醉師培訓等方面有關。
2 術前管理
2.1 患者教育
老年髖部骨折患者由于疼痛、肢體功能受限、致殘可能性等因素，心理狀態常處于亞健康狀態，積極溝通教育是整個治療的重要組成部分[27]。老年髖部骨折患者中高齡患者還常合并老年癡呆等認知功能障礙，患者教育可以縮短住院時間，降低手術并發癥，同時緩解患者的術前焦慮和抑郁癥狀，增強信心，并提高患者滿意度[28]。相關研究發現[29-30]，焦慮可以增加痛覺敏感性，術前教育對緩解焦慮及其相關的術后疼痛有幫助。就教育方式而言，由術者一對一地提供視頻結合宣教手冊的教育方式，被認為是最有效的教育途徑，不僅可提供個體化問題的咨詢[31]，還能通過視頻使患者及其家屬直觀地了解手術環境，這都將有利于緩解焦慮；宣教手冊等教育材料的存在還能幫助患者及其家屬隨時記憶受教內容，避免遺忘。結合我國現狀[11]，其中相當一部分人文化水平較低，術前教育時應多采用通俗易懂的語言進行講解，最好有一定文化程度的家屬陪同，當老年人不能理解術者所交待的內容時，由家屬進行解釋。
相關研究發現[32-35]，盡管對患者及家屬進行術前教育后，其對圍術期所獲得知識的滿意度有所提高，間接地改善了醫患關系，但其焦慮等情緒并未減輕，而且可能與之相關的術后譫妄、術后疼痛、住院時間等也均未獲得改善。但這些研究均存在一定缺陷，該類研究涉及到的更多是術前口頭教育或是單純軟件教育，并未將多種教育方式結合起來。因此，術前患者教育對于焦慮及術后相關癥狀的影響還有待進一步研究。中國髖、膝關節置換術加速康復——圍術期疼痛與睡眠管理專家共識推薦[23]，對于經過術前教育但焦慮、恐懼等情緒仍不能緩解，致術前當晚失眠者，可給予艾司唑侖口服 1～2 mg。由于老年患者多伴有高血壓、冠心病以及腦梗死等慢性疾病，因此失眠不僅會作為重要的應激源增加心腦血管不良事件的發生率，還可導致麻醉前因血壓過高而被迫終止手術，均不利于患者的早期康復。
2.2 患者創傷應激和術前代謝飲食
ERAS 的核心是運用各種綜合措施減少患者因創傷應激帶來的各種不利影響[1]，處理骨折創傷應激以及預防隨之而來的手術創傷應激是在管理骨折患者過程中，做到減輕疼痛、預防術后惡心嘔吐和患者肢體功能減退的關鍵[36]。
在處理創傷、手術相關的炎性反應方面，有研究支持糖皮質激素的應用可以改善患者術后恢復[37-39]。一項有關于全髖關節置換的隨機雙盲對照研究結果顯示[40]，術前靜脈滴注甲潑尼龍 125 mg，能夠顯著提高試驗組術后 24 h 內鎮痛作用，但并未發現能夠減少住院時間，考慮到該研究樣本較少（試驗組與對照組各 24 例），其代表性有待大樣本研究進一步證實。
創傷與手術應激改變了患者的身體機能，進而影響到患者的術后康復。同樣，在創傷和手術應激狀態下，患者的代謝狀態和飲食同樣影響到患者的術后康復。近期研究表明[41]在全髖關節置換術中，術前額外的碳水化合物攝入，有利于減少住院時長和降低炎性指標 C 反應蛋白水平。另一項關于全髖關節置換術的研究[42]中，試驗組患者在術前 2 h 飲用高碳水化合物，與對照組相比，代表身體機能合成狀態的類胰島素生長因子 1 的水平顯著提高，提示在術前禁食、水的患者中，脂肪丟失更嚴重。根據 ERAS 理念和中國髖、膝關節置換術加速康復——圍術期管理策略專家共識[43-44]，麻醉前 6 h 禁食蛋白質類流質（牛奶、肉湯）、麻醉前 4 h 禁食碳水化合物（稀飯、饅頭）、麻醉前 2 h 禁飲清亮液體為 ERAS 管理所推薦，而術前 2 h 飲用高能量碳水化合物清亮飲品對于老年髖部骨折創傷應激的改變和術后功能恢復的作用，值得深入研究和探討。
2.3 術前鎮痛
在急診部門局部麻醉的實施，啟動了老年髖部骨折患者多模式鎮痛管理，而應用選擇性環氧合酶-2 抑制劑則是多模式鎮痛的基礎。相關研究表明，選擇性環氧合酶-2 抑制劑可以抑制花生四烯酸轉變為前列腺素，阻滯外周疼痛感受器向中樞的傳輸[45]，提高中樞神經的痛疼閾值，起到超前、預防性鎮痛的作用。
在骨科手術中，尤其是老年髖部骨折手術中，手術創傷較大，常常會激活外周傷害感受器，使得體內選擇性環氧合酶-2 表達增加，容易導致中樞神經系統非自然重構而出現外周痛覺超敏[46]。以塞來昔布為代表的選擇性環氧合酶-2 抑制劑，對凝血、血小板功能以及胃腸功能影響較小[47-48]，且不增加心血管意外的發生率，有中樞鎮痛和周圍鎮痛的雙重作用。術前使用可提前對脊髓進行痛覺鈍化，形成中樞痛覺抑制，降低手術對機體的傷害，從而起到超前、預防性鎮痛[49]的作用，也是減少阿片類鎮痛藥使用量進而減少其相關副作用，促進患者加速康復的重要機制。
3 術中管理
3.1 術中麻醉和鎮痛
就單純麻醉方面考慮[50]，外周神經阻滯對全身影響小，麻醉風險及并發癥相對較少。而髖部手術以老年患者居多，且多伴有慢性疾病，故首選椎管內麻醉。其不僅能達到滿意的麻醉效果而不影響神志，還有利于保護心肺功能、減少腸麻痹，促進術后早期進食及功能鍛煉。此外，Lunn 等[51]發現，相對于其他麻醉方式，低比重椎管內麻醉恢復較快，有利于早期功能鍛煉，所以髖部手術推薦低比重椎管內麻醉。髂筋膜阻滯可以大大減輕切皮時的疼痛反應，對術中血流動力學平穩維持及術后疼痛控制效果確切，其與椎管內麻醉的聯合使用越來越受到麻醉醫師的關注。術畢關口前，在術區由深至淺給予“雞尾酒式”鎮痛藥物注射，可以阻斷損傷部位的神經軸突遞質交換，減少損傷疼痛信號的傳遞，從而達到術后即刻鎮痛[52]，并減少阿片類藥物的使用[53]，同時有利于術后止血及患肢早期功能鍛煉[54]。Kelley 等[54]指出，羅哌卡因、酮咯酸以及腎上腺素組成的“雞尾酒療法”止痛效果較好，而酮咯酸是止痛的主要成分，腎上腺素可減少局麻藥的毒性反應，減慢其吸收和延長麻醉時效[55]。根據中國髖、膝關節置換術加速康復——圍術期管理策略專家共識與圍術期疼痛與睡眠管理專家共識[23, 44]推薦，術中切口周圍注射鎮痛，可選擇羅哌卡因 200 mg+80 mL 生理鹽水或羅哌卡因 200 mg+芬太尼、腎上腺素等藥物，術中關節囊及皮下細針多點注射。
3.2 血液管理和下肢深靜脈血栓形成的預防
血液管理是影響住院時長的可控因素之一[56-58]，全髖關節置換術平均失血量約為 1 500 mL，術后血紅蛋白約下降 0.3 g/L[59]。已有大量方法運用于圍術期的血液管理，包括止血帶應用、抗凝藥物、物理冰敷、控制性低血壓等[60-61]，目前應用最多的是輸入同種異體血進行糾正。但是同種異體輸血可增加術后不良事件發生率，如感染、免疫反應、心血管功能紊亂甚至死亡，從而增加經濟負擔、住院時間，延遲功能愈合[62-64]。圍術期運用氨甲環酸降低術后失血量及輸血率是目前止血研究的熱點[65]。目前眾多研究采納的方法各異，Baruah 等[66]和 Zufferey 等[67]研究只是單純在術前應用 15 mg/kg 靜脈滴注；而 Mohib 等[68]和 Watts 等[69]則為術前應用 15 mg/kg 靜脈滴注，術后繼續給予 15 mg/kg 靜脈滴注；總體來看[11, 65]，在切皮前及松止血帶前均予以 15 mg/kg 靜脈滴注，術后額外給予一定劑量靜脈滴注，能夠降低術后失血量及輸血率，同時不增加靜脈血栓形成發生風險。有研究指出[70-71]，術中應用氨甲環酸及血液回收，于術中、術后行血液回輸，并采用控制性低血壓麻醉，均可減少術中出血量以及避免同種異體輸血。Monsef 等[62]提出，術中血液回輸是最安全的可以替代同種異體輸血的措施，并且不增加住院時長。
老年髖部骨折患者是下肢深靜脈血栓形成高發人群[10]，針對抗凝藥物的使用，相關指南推薦[44]：術前 12 h 內不使用低分子肝素，術后 12～24 h（硬膜外腔導管拔除后 4～6 h）皮下給予常規劑量低分子肝素；術后 6～10 h（硬膜外腔導管拔除后 6～10 h）開始使用利伐沙班 10 mg/d，口服，每日 1 次；術前或術后當晚開始應用維生素 K 拮抗劑（華法林），監測用藥劑量，維持 INR 在 2.0～2.5，切勿超過 3.0。而對于術中應用氨甲環酸后的下肢深靜脈血栓形成預防，應根據術后 6 h 以后患者引流量的變化決定，引流管無明顯出血或引流管血清已分離、傷口出血趨于停止時開始應用抗凝血藥，大部分患者術后 6～12 h 出血趨于停止，應在術后 6～12 h 應用抗凝血藥；若個別患者術后 12 h 以后仍有明顯出血，可酌情延后應用抗凝血藥。
周亞斌等[11]報道，術后 12 h 開始，對無血栓形成者給予預防量低分子量肝素（低分子量肝素鈉 4 250 U/次，1 次/d）；對于有血栓形成者，則給予治療劑量（低分子量肝素鈉 4 250 U/次，2 次/d）進行下肢深靜脈血栓形成的防治。出院后需繼續應用抗凝血藥預防靜脈血栓形成，無血栓形成者每天 1 支（低分子肝素鈉 4 250 U）皮下注射，應用至術后 35 d；有血栓形成者每天 2 支皮下注射，2 周后復查下肢深靜脈彩超，血栓消失后改為每天 1 支，應用至血栓風險消失。
3.3 置管、預防褥瘡、保溫等術中措施
術中各種置管是一把雙刃劍，例如，導尿管的置入可延長患者自主排尿的時間[72]，但考慮到老年患者多伴有泌尿系統疾病，所以建議術前置入導尿管。而術前在側臥位下置入導尿管可減少術前搬動，從而減少應激。術后常規放置預防性引流管不僅會增加患者不適感以及切口感染率，而且會延長患者開始功能鍛煉的時間，不利于術后早期康復。若術中出血量較大、組織損傷較重可留置引流管，但盡量在 24 h 內拔除[11]。
術中小切口技術可以降低軟組織損傷、減少術中出血，還可以減輕術后疼痛，加快術后康復[73]。由于老年患者感覺神經敏感度降低，皮膚失去彈性，自我保護能力下降，當皮膚組織受到壓迫后很容易引發壓瘡，所以老年髖部骨折患者預防壓瘡的護理措施也一直深受重視[74]，而壓瘡一旦生成會嚴重影響患者功能鍛煉，也因此增加住院時長和費用。董珺[75]指出髖關節置換術通常采用側臥位，手術時可在下側外踝墊 5～7 cm 棉墊以緩和重力，并涂凡士林緩解摩擦力和剪切力以緩解皮膚持續受壓帶來的創傷。
外科手術過程中，引起患者體溫丟失的因素有很多，通常手術室溫度都較低，消毒暴露視野、除去衣物以及消毒液揮發作用均能引起患者體溫下降；另外，患者術中血液丟失、快速補液、低溫液體沖洗、麻醉抑制體溫調節中樞等，都將成為患者保溫的不利因素。Husted 等[76]和 Jin 等[77]早期研究發現，術中低體溫將置患者于應激狀態，增加切口感染發生率，體溫每下降 1～3℃，切口感染發生率將增加 2～3 倍，同時也會增加心腦血管不良事件的發生率。不僅如此，低體溫還增加血液管理的難度，因為低溫狀態下凝血酶活性降低，術中和術后出血量更有可能增加。低體溫還可降低老年患者免疫力，增加院內感染風險，延緩老年患者早期功能鍛煉以及出院。因此，可通過術前預熱手術室溫度，并使用輸液加熱裝置以及嚴格遵守術中補液原則等措施，確保患者體溫在 36～37℃。雖然關于術中保溫仍存在一些爭議，例如，Salazar 等[78]提出術中低體溫可能與術后短期的認知功能損害有關，然而對術后長期認知功能的影響尚有待探究。但就目前觀察，有充足的理由將體溫保護納入到 ERAS 的管理中[4]。
4 術后管理
4.1 術后鎮痛
有研究表明[79]，術后鎮痛可以緩解術后譫妄的程度，而對已經發生術后譫妄的患者僅給予鎮靜治療，尤其是苯二氮卓類藥物，鎮痛效果通常適得其反。鎮痛泵是術后鎮痛麻醉科的常規選擇，其主要成分為阿片類藥物，該藥易引起出汗、尿潴留、呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應，長期應用還可增加持續疼痛的風險[80]。當鎮痛泵中阿片類藥物劑量較小時起不到鎮痛效果，反而可引起諸多不良反應[47]。另外，由于人體對阿片類藥物的敏感程度存在個體差異，因此阿片類藥物鎮痛劑量很難掌控。故術后可以在鎮痛泵的基礎上使用以塞來昔布為代表的選擇性環氧化酶-2 抑制劑藥物，不僅可以減少手術切口炎癥因子的表達，還可以使患者的疼痛閾值穩定在較高水平，從而達到滿意的鎮痛效果[81]。此外，De Oliveira 等[82]和 Lunn 等[83]發現，糖皮質激素不僅可以改善術后疼痛，還可以促進術后康復，而單劑量應用不會引起嚴重的并發癥尤其是切口感染等的發生[84]。因此，將糖皮質激素和選擇性環氧化酶-2 抑制劑類藥物與阿片類鎮痛藥結合用于術后鎮痛，可減少阿片類藥物的用量及不良反應。此外，術后冰敷也是一種常用的鎮痛方法[85]，還有降低術區周圍組織溫度、促進血管收縮、減輕組織水腫的作用，但應注意預防凍瘡[86]，因此建議連續冰敷 2 h 后停止 20 min。
老年髖部骨折患者的疼痛管理是全流程的任務，在急診、術前、術中和術后的原則和目的基本相同，即多模式鎮痛下針對不同治療時期的特點，采取相應的治療方法，緩解創傷疼痛應激對患者生理、心理的打擊[23]；同時各個階段的鎮痛可以是序貫的，如急診展開的神經阻滯結合外周神經導管置入，可以將鎮痛維持到術中甚至術后，而術前的預防性鎮痛為術后減少阿片類鎮痛藥的使用和降低由此帶來的副作用奠定了基礎。術中鎮痛是麻醉學重要的組成，在保證手術效果和患者安全基礎上，減少術后并發癥和不良反應，術中“雞尾酒式”麻醉結合低比重椎管內麻醉是目前比較推崇的方法[51-54]。術后鎮痛遵循階梯化疼痛管理，主要依據 VAS 評分和患者自身條件個體化治療，這與術前鎮痛也有相同之處。可見無論任何階段，鎮痛管理始終相互聯系，秉承 ERAS 理念下鎮痛的基本原則。
4.2 早期康復活動和出院隨訪
Kehlet 等[87]和 Bandholm 等[88]研究已經指出，早期康復鍛煉是 ERAS 理念中重要的內容，長期臥床可增加胰島素抵抗、肺功能減低、下肢深靜脈血栓形成等風險，術后康復效果與康復開展時間早晚密切相關。因此，在良好鎮痛控制和安全保障下，術后應積極開展主動功能鍛煉，手術當天即可進行床上或床下功能活動，以期患者盡早恢復肌肉力量，達到術前既定目標[44]。當然早期康復鍛煉是一個包括諸多細節、循序漸進的過程。患者術后麻醉復蘇送回病房后，即應該關閉導尿管，讓患者進行膀胱功能訓練，當患者有尿意時，囑家屬及時告知責任護士開放導尿管。目前，臨床上尚無具體的拔出導尿管的時間標準，如無特殊情況建議導尿管在術后 24 h 內拔除[89]。如上文所訴，傷口引流置管是一把雙刃劍，有研究表明[44]，術后早期拔出傷口引流管有助于緩解患者心理負擔、降低感染風險和有效主動鍛煉。術后早期進食對患者早期康復也有積極意義[11]，麻醉技術的發展使術后腸麻痹的發生率明顯降低，術后 6 h 進食較為安全，開始可先飲水，如無不適可進食少量流質。早期功能康復過程可按肌肉功能、關節屈伸、床邊站立、外力協助行走等過程開展。術后 6 h 行主動踝泵訓練和股四頭肌等長收縮以及關節屈伸鍛煉，可促進患肢血液循環，增強患肢肌力，而持續被動鍛煉對患者功能恢復無作用。在此過程中，如患者未感到不適，可于術后當天將床頭搖至 90° 進行坐位練習。術后第 2 天在康復醫師指導下坐于床邊進行腿部肌肉的力量訓練，如無不適，則在康復醫師協助下進行助行器站立及行走訓練，之后每天在康復醫師指導下下床鍛煉 6～8 h，直至出院[90-91]。
Husted 等[36]報道出院條件：① 能夠獨立穿衣服；② 具備上下床及從椅子上坐下及起立的能力；③ 在家屬或助行器輔助下行走 70 m 以上；④ 口服止痛藥的情況下，活動疼痛評分<5 分；⑤ 接受出院并具備出院的基本知識。國內周宗科等[44]學者對出院標準的意見不一，但多推薦建立出院后管理和隨訪制度。結合患者和當地醫療水平具體情況，患者出院后可選擇回家、社區醫院和康復中心繼續進行功能鍛煉；此外，在出院時應制定有計劃的下肢深靜脈血栓形成、疼痛和睡眠障礙等預防和治療方案。出院后隨訪工作能夠及時檢查傷口、拆線、評價治療效果，并調整下肢深靜脈血栓形成、疼痛和睡眠障礙等相關疾病的治療方案。
ERAS 在外科的應用已經取得了重要進展，以結直腸手術為代表的 ERAS 所獲得的成果有目共睹，隨著中國社會老齡化加重，加上髖部骨折創傷應激大、老年人合并基礎疾病多等特點，ERAS 在老年髖部骨折的應用前景廣闊。術前的應急準備快速接收患者并啟動診療程序，為 ERAS 在老年髖部骨折的實施開啟了加速康復的大門；多模式鎮痛、術前創傷應激狀態的治療和手術創傷應激的預防是加速康復的基礎；麻醉、護理、內科等多學科的共同參與為加速康復提供了細則化的管理。因此 ERAS 理念全流程、多角度地促進了老年髖部骨折患者的加速康復。當然，目前仍需要大量研究調查為 ERAS 理念在老年髖部骨折的應用提供獲益的證據，探討研究適合老年髖部骨折患者的最優化治療方案仍是眾多臨床工作者的長期任務，ERAS 理念也將隨著更廣泛的普及和應用而獲得進步和發展。