引用本文： 邢飛, 李浪, 劉明, 段鑫, 龍也, 項舟. 帕金森病合并髖部骨折的圍手術期治療進展. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(8): 1032-1037. doi: 10.7507/1002-1892.201801133 復制
隨著全球老齡化步伐的加快，老年髖部骨折發生率逐年升高，預計至 2050 年全球每年髖部骨折患者數量將達到 630 萬[1]。髖部骨折的發生會增加老年患者死亡率，而大部分老年髖部骨折都是在日常生活中跌倒引起[2]。帕金森疾病是一種高發于老年人，以震顫、肌強直、運動遲緩等特征為主的進行性神經系統變性疾病，按其臨床癥狀可以分為混合型、強直型、震顫型，60 歲以上人群發病率可達到 1%[3]。有研究對 313 例老年髖部骨折患者進行分析后發現，大部分老年患者術前通常合并引起肢體障礙的合并癥，其中 9% 老年髖部骨折患者合并帕金森疾病[4]。隨著帕金森疾病病程的進展，帕金森病患者與正常人相比，因其姿勢不穩和異常步態等問題存在更高的跌倒骨折風險[5]。研究發現帕金森病患者骨折發生率是正常人的 2.2 倍，而帕金森病合并骨折中一半為髖部骨折[6-7]。帕金森病是由中腦黑質多巴胺能神經元發生變性死亡、紋狀體多巴胺含量異常而致病。目前臨床上通常采取口服左旋多巴用于帕金森疾病的治療，雖然在一定程度上可以緩解帕金森病的臨床癥狀，但并不能提高患者的平衡性[8]。因此，接受常規治療的帕金森病患者相比于未患病者，仍然存在更高的跌倒骨折風險。
研究發現帕金森病患者與正常人相比，存在明顯的低骨密度以及維生素 D 攝取不足的現象，并且骨量丟失高發于身體承重區域，如髖部、脊柱等部位[9]。并且帕金森病患者血液中血清-25 羥維生素 D 的含量明顯低于同齡老年患者[10]。有研究認為帕金森病患者的低骨密度與活動量下降、日曬時間不足、鈣攝取不足等原因存在密切聯系[11]。骨密度是預測人群髖部骨折發生的一個十分重要的指標，臨床上常常通過篩查骨密度并進行藥物干預防止骨質疏松骨折的發生[12]。骨小梁分數是根據雙能 X 線吸收法獲得影像資料，并進行相關參數分析的一種新型骨微觀結構評價指標，近年來被應用于評價骨質量，預測骨折發生風險。有研究采用骨小梁分數評價分析帕金森病患者發現，帕金森病患者的骨量范圍明顯低于同齡對照組，女性帕金森病患者骨量降低范圍明顯大于男性帕金森病患者[13]。因此除姿勢不穩、步態異常以外，由帕金森病引起的骨量丟失同樣增加了髖部骨折的發生風險。
目前對于帕金森病合并髖部骨折的相關治療研究仍較少，因此，本文從圍手術期處理、手術方式選擇以及預后等方面，對帕金森病合并髖部骨折的圍手術期治療進展進行綜述。
1 帕金森病合并髖部骨折的圍手術期處理
骨科醫生在處理帕金森病合并髖關節骨折患者時，除了要關注髖部骨折的治療外，還應兼顧帕金森疾病的治療。因帕金森病的發病年齡主要集中于 60 歲以上，所以帕金森病合并髖部骨折患者主要以老年患者為主[14]。對于主訴為髖部疼痛活動受限并存在摔傷病史的帕金森病患者，應盡快急診行髖關節 X 線片檢查，必要時行髖關節 CT 三維重建，一旦確診為髖部骨折應盡早收治入院，建立相關綠色就醫通道，盡快由相關醫生進行評估干預。
“早期整體治療”模式是近年來臨床醫師針對急診創傷患者提出的治療理念，是一種由傳統單純骨折治療模式轉化為全身整體治療的醫療模式[15]。對于帕金森病合并髖部骨折患者，早期整體治療模式應由創傷骨科、神經內科、重癥醫學科、麻醉科、老年科醫師術前共同評估患者全身情況，包括生命體征、帕金森病情況、其他基礎疾病、疼痛情況、精神意識等[16]；然后根據入院評估結果，盡早開始鎮痛，各科醫師共同制定個性化治療綜合方案，縮短術前等待時間。此外，術前骨牽引常引起疼痛、釘道感染等并發癥，有研究認為對于髖部骨折無需常規采取骨牽引治療[17]。帕金森病合并髖部骨折的麻醉方式主要包括椎管內麻醉和全身麻醉兩種。研究發現對于老年髖部骨折，兩種麻醉方式對術后 1 年死亡率無明顯差異[18]。術后由創傷骨科、神經內科、康復科、老年科以及患者家屬共同協商制定個性化治療方案，加快康復。帕金森病合并髖部骨折患者術后康復過程中仍然存在較高的再跌倒風險，需要系統性地控制帕金森病病情、提高患者家屬護理意識，預防再骨折的發生。
1.1 帕金森病的治療
有研究表明帕金森病合并股骨頸骨折患者行髖關節置換術時，圍手術期系統性給予抗帕金森病藥物組術后關節假體優良率明顯高于未系統服用抗帕金森病藥物組[19]。此外，帕金森病引起的肌強直和震顫不但會增加術后假體脫位、內固定失效等并發癥的發生，同樣也會增加術中手術難度，延長手術時間，增加患者麻醉風險。因此，對于帕金森病合并髖部骨折患者圍手術期處理上，除進行常規髖部骨折圍手術期處理外，關注圍手術期帕金森病的治療顯得十分重要。
目前帕金森病的治療包括藥物和手術兩種治療方式。手術方式主要包括腦深部電刺激術和立體定向毀損術等，但目前帕金森病患者行手術治療的臨床相關研究仍十分有限，手術后療效以及手術風險仍需進一步探討[20]。對于圍手術期帕金森病合并髖部骨折患者的治療目的主要為了緩解圍手術期肌強直、震顫等臨床癥狀，降低術中手術難度，為髖部手術創造有利條件。對于圍手術期帕金森病合并髖部骨折患者采用藥物治療控制帕金森病癥狀，盡可能縮短術前等待時間顯得更加重要。目前藥物治療主要包括復方左旋多巴、多巴胺受體激動劑、抗膽堿能藥物、單胺氧化酶抑制劑、兒茶酚胺鄰甲基轉移酶抑制劑、金剛烷胺等[21]。抗帕金森病藥物雖然一定程度上可以控制帕金森病患者圍手術期臨床癥狀，但有研究發現，抗帕金森病藥物引起的副作用有可能反而會增加帕金森病患者的跌倒風險，例如聯合應用左旋多巴和卡比多巴可能引起直立性低血壓和徐動癥，進而增加患者跌倒風險[22]。因此，在圍手術期用藥時除遵循相關用藥指南以外，還應關注抗帕金森病藥物副作用的治療。
1.2 骨質疏松的治療
帕金森病患者通常伴有嚴重的骨質疏松，其骨量丟失明顯高于同年齡對照組[13]。Khan 等[23]回顧分析 163 例髖部骨折患者，認為術后給予抗骨質疏松治療可以促進患者術后康復及提高患者生存率。雙磷酸鹽作為治療骨質疏松的藥物之一，可以特異性結合骨骼中的羥基磷灰石，同時降低體內破骨細胞活性，可應用于因活動量下降引起的骨量丟失。此外，有研究發現補充維生素 D 對提高患者骨密度有一定促進作用[24]。有學者認為對于所有老年髖部骨折患者均應進行抗骨質疏松治療[25]。但目前并無臨床研究報道圍手術期對帕金森病合并髖部骨折患者進行抗骨質疏松治療，是否會加快術后功能康復。考慮到帕金森病合并老年髖部骨折患者通常伴有嚴重的骨質疏松，建議圍手術期適當使用抗骨質疏松藥物改善患者骨質情況。
1.3 髖部骨折的治療
髖部骨折通常包括股骨頸骨折、轉子間骨折和轉子下骨折三種類型。帕金森病合并髖部骨折主要以股骨頸骨折與轉子間骨折為主。研究發現帕金森病合并髖部骨折患者行手術治療相比于保守治療患者，可以獲得更好的髖關節功能[26]。
1.3.1 股骨頸骨折合并帕金森病手術方式的選擇
目前對于老年股骨頸骨折縮短術前等待時間，盡快行手術治療，在臨床上已基本達成共識。此外，帕金森病合并股骨頸骨折患者相比于單純股骨頸骨折患者骨密度更低，術后發生骨折移位、不愈合和股骨頭壞死發生率更高。因帕金森病合并髖部骨折患者治療上的特殊性，采取何種手術方式臨床上尚存有爭議。目前帕金森病合并股骨頸骨折手術治療方式主要包括內固定和關節置換兩種。堅強內固定是早期用于治療帕金森病合并股骨頸骨折的一種有效手術方式。最早，Couglin 等[27]使用閉合復位加壓髖部螺釘固定治療帕金森病合并髖部骨折，術后死亡率及并發癥發生率較低。隨后，Turcotte 等[28]同樣采取閉合復位加壓髖部螺釘固定治療帕金森病合并 GardenⅠ、Ⅱ 型股骨頸骨折，同樣獲得了良好的臨床效果。然而 Londos 等[29]對 32 例帕金森病合并股骨頸骨折患者行股骨頸骨折鉤釘內固定，術后遠期隨訪發現 7 例患者出現骨折不愈合、股骨頭塌陷等問題。目前并無臨床研究應用空心螺釘進行帕金森病合并髖部骨折的治療，究其原因可能是帕金森病引起的肌強直、震顫以及骨質疏松會提高空心螺釘失效、移位、斷裂等風險。
早期因為關節置換術后死亡率較高，并未應用于帕金森病合并股骨頸骨折的治療中。但隨著關節置換手術技術的發展，關節置換也成為帕金森病合并股骨頸骨折治療的有效方法。Staeheli 等[30]對 56 例行股骨頭假體置換手術的帕金森病合并股骨頸骨折患者平均 7 年隨訪發現，患者術后遠期功能恢復良好。目前較為統一的觀點是，對高齡、手術耐受差、日常活動量少的老年患者，可以考慮優先采取半髖關節置換。此外，楊軼等[19]認為帕金森病合并 Ⅲ、Ⅳ 型股骨頸骨折患者術后并發癥發生率高，術后恢復緩慢，半髖置換可以盡快重建患者活動能力，進而降低肺炎、褥瘡等并發癥的發生，是一種值得推薦的治療方式。全髖關節置換適用于伴有髖臼軟骨退變的患者。研究發現全髖關節置換相比于半髖關節置換在治療股骨頸骨折時術后發生假體脫位的風險更高[31]。但有研究發現全髖關節置換相比于半髖關節置換，遠期髖關節功能隨訪結果更好[32]。考慮到帕金森病患者存在震顫和肌強直等癥狀會提高脫位風險，因此選擇全髖關節置換時應慎重考慮。但目前并無大樣本帕金森病合并股骨頸骨折應用全髖關節置換和半髖關節置換的臨床對比研究。因此，帕金森病合并髖部骨折行全髖關節置換是否比半髖關節置換術后假體脫位風險更高，還需進一步探討。此外，在假體選擇方面，髖關節人工假體主要分為骨水泥型和非骨水泥型兩種[33]。考慮到帕金森病患者的骨質情況，建議優先選擇骨水泥型假體。
帕金森病合并股骨頸骨折行關節置換手術的爭議主要在于選取哪種手術入路可以降低假體脫位的發生。帕金森病患者肌強直引起的髖關節屈曲、內收畸形會增加髖關節置換術后假體脫位的風險[34]。最早許多研究認為，后方入路可有效降低帕金森患者關節置換術后脫位風險[27, 35]。然而，有研究認為后方入路對關節周圍肌肉破壞過多，會增加關節置換術后關節不穩以及脫位風險，而前入路或者外側入路損傷更小，恢復更快[36]。羅文峰等[37]采用改良 Watson-Jones 前側微創入路對 25 例帕金森病合并髖部骨折患者行半髖關節置換，術后無 1 例脫位發生，并認為 Watson-Jones 入路切口小，術中有效避免了對組織擠壓，術后恢復快、并發癥少，同時有效保護了髖關節周圍肌力的平衡。帕金森病患者關節置換術后假體脫位的發生除與手術入路有關外，還與帕金森病病情有十分密切的關系。因此在關注手術入路的同時，還應關注關節置換術后對帕金森病的治療。
1.3.2 股骨轉子間骨折合并帕金森病手術方式的選擇
股骨轉子間骨折約占髖部骨折的一半，與股骨頸骨折不同，股骨轉子部位血供豐富，因此股骨轉子間骨折術后發生骨折不愈合率較低。但合并帕金森病的股骨轉子間骨折因其肌肉骨骼系統不協調，術后恢復時間較久，增加了術后并發癥的發生率[38]。對于股骨轉子間骨折的治療，目前較為認可的是閉合復位內固定術，內固定方式主要包括髓內固定和髓外固定。Agrawal 認為股骨近端鎖定加壓鋼板和動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）均可應用于股骨轉子間骨折，但股骨近端鎖定加壓鋼板組術后骨不連發生率更高[39]。有研究認為股骨近端鎖定加壓鋼板相比于 DHS 更適合股骨轉子下骨折的治療[40]。Mardani-Kivi 等[41]對比了 DHS 和鎖定加壓鋼板治療股骨轉子間骨折療效后發現，DHS 組術后半年髖關節 Harris 評分更高，鎖定加壓鋼板組術后肢體短縮以及內固定失敗發生率更高。Dhamangaonkar 等[42]發現對于不穩定的股骨轉子間骨折，行股骨近端鎖定鋼板組術后肢體短縮發生率高于 DHS 組。DHS 作為髓外固定系統中的一類，可以加壓骨折斷端，具有一定的抗旋轉性，因此一段時間內 DHS 被認為是治療股骨轉子間骨折的首選內固定方式[41]。但目前越來越多臨床研究表明，股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）對骨折斷端血運影響較小，作為髓內固定系統中的一種，屬于生物學固定，比 DHS 更加適合股骨轉子間骨折的治療[43-44]。此外，有研究對比了 PFNA 和 DHS 治療帕金森病合并股骨轉子間骨折的術后療效，DHS 組術后有患者出現輕微跛行以及髖內翻畸形，而 PFNA 組術后恢復良好[45]。Huang 等[43]采用隨機對照研究對比 PFNA、DHS 和股骨近端鎖定加壓鋼板對不穩定型股骨轉子間骨折的治療效果，認為 PFNA 是治療不穩定型股骨轉子間骨折的最佳治療方式。李曄等[46]認為帕金森病患者通常伴有嚴重的骨質疏松，DHS 抗旋轉性較弱，易出現內植物松動進而引起內固定失敗，并認為對于帕金森病合并股骨轉子間骨折應將 PFNA 作為首選內固定物。此外，關節置換在轉子間骨折治療的適應證十分有限。有研究認為對于一些嚴重骨質疏松、術后難以配合功能鍛煉、粉碎、不穩定的轉子間骨折，半髖關節置換也可作為一種治療方式[47]。但目前相關臨床研究較少，因此應慎重考慮行關節置換治療股骨轉子間骨折。
2 帕金森病合并髖部骨折患者的預后
最早髖部骨折 1 年內死亡率約為 30%，雖然近年來隨著手術技術以及相關康復技術的發展，死亡率有一定下降，但仍是骨科醫生需要面臨的一個嚴峻挑戰[48]。Burns 等[49]對 142 例 60 歲以上老年髖部骨折患者行關節置換術后隨訪發現，受年齡、基礎合并癥等因素影響，術后 2 年內死亡率仍可達 26%。Crego-Vita 等[4]對 313 例髖部骨折患者接受髖關節置換手術后進行隨訪發現，住院期間 17 例（5.4%）患者死亡，1 年內死亡 55 例（17.6%），術后第 2 年死亡 45 例（14.4%）。目前雖然沒有帕金森病合并髖部骨折術后死亡率的大樣本臨床研究報道，但是多項臨床研究表明帕金森病合并髖部骨折患者的死亡率要高于單純髖部骨折患者。Yuasa 等[50]對 35 例帕金森病合并髖部骨折患者行手術治療后隨訪 1 年發現，相比于同期 137 例單純髖部骨折患者，合并帕金森病患者髖關節功能評分更低，術后 1 年死亡率為 8.6%，高于單純骨折組（2.9%）。Weber 等[51]認為帕金森病合并髖部骨折術后遠期功能主要與帕金森病嚴重程度密切相關。Karadsheh 等[52]的一個病例對照研究回顧分析了 141 例帕金森病合并髖部骨折患者臨床資料，將合并帕金森疾病的髖部骨折患者與不合并帕金森疾病的髖部患者按 1∶2 進行隨機匹配（匹配條件：年齡、性別、麻醉分級、骨折類型、手術方式）回顧性分析后發現，不合并帕金森疾病的髖部骨折患者中位生存期為 45 個月，而帕金森病合并髖部骨折患者的中位生存期只有 31 個月；再手術率為 11%，明顯高于對照組的 4%，差異有統計學意義；此外，在內固定失效以及關節置換術后假體脫位方面，帕金森病合并髖部骨折組的發生率均明顯高于對照組。此研究認為帕金森病是術后患者死亡的獨立危險因素。目前對于帕金森病合并髖部骨折術后中遠期隨訪結果仍十分有限，需要更多的臨床研究來驗證帕金森病是否是導致髖部骨折術后死亡的獨立危險因素。
Jónsson 等[53]研究發現與單純髖部骨折患者相比，帕金森病合并髖部骨折患者術前合并癥更多，術后恢復時間更久，住院時間更長。Bliemel 等[54]對帕金森病合并髖部骨折患者行內固定或關節置換手術治療后隨訪 6 個月后認為，帕金森病不是增加住院患者死亡率的獨立危險因素，卻是某些特定并發癥和長住院周期的獨立危險因素。Enemark 等[55]對比帕金森病合并髖部骨折與慢性阻塞性肺疾病合并髖部骨折患者發現，帕金森病患者組平均年齡更低，并經過統計學分析認為帕金森病是髖關節術后并發癥發生的獨立危險因素。目前大多數研究認為帕金森疾病會增加髖部骨折術后并發癥發生率，同時延長住院時間，但以上大多數研究均存在樣本量過小的缺點，并不能精準反映帕金森病和術后并發癥的關系。
此外，有研究發現規律服用抗帕金森病藥物，可以提高帕金森病合并髖部骨折患者的手術耐受性以及術后康復效果[56]。但是規律服用抗帕金森藥物是否會降低帕金森病合并髖部骨折患者的死亡率，并無相關臨床報道。
3 小結與展望
帕金森病合并髖部骨折患者圍手術期的處理除需要關注髖部骨折的治療外，還要重點關注帕金森病的治療，并結合患者骨質疏松情況適當給予抗骨質疏松治療。創傷骨科、神經內科、康復科、麻醉科、老年科等科室醫師應共同協作，制定圍手術期個性化康復治療方案。此外，醫護人員還應通過病房宣教等措施提高患者家屬護理意識，避免患者因姿勢不穩等原因導致二次骨折的發生。目前對于老年髖部骨折縮短術前等待時間，盡快行手術治療臨床上基本達成共識。
但對于帕金森病合并髖部骨折手術方式的選擇以及關節置換手術入路的選擇仍然存在一定爭議。目前較為統一的觀點是對高齡、手術耐受差、日常活動量少的老年患者，可考慮優先采取半髖關節置換；對于帕金森病合并轉子間骨折的老年患者，建議優先考慮采用 PFNA 進行治療。老年帕金森病合并髖部骨折的遠期預后和帕金森病病情關系密切，因此術后骨折恢復期臨床醫師同樣需要關注帕金森等基礎疾病的治療，以降低患者死亡風險。
目前，國內外對帕金森病合并髖部骨折的臨床研究較少，其中遠期隨訪數據仍不足，還需要更多臨床研究探索帕金森病合并髖部骨折的圍手術期治療要點，同時結合大樣本臨床數據進行預后危險因素分析。
隨著全球老齡化步伐的加快，老年髖部骨折發生率逐年升高，預計至 2050 年全球每年髖部骨折患者數量將達到 630 萬[1]。髖部骨折的發生會增加老年患者死亡率，而大部分老年髖部骨折都是在日常生活中跌倒引起[2]。帕金森疾病是一種高發于老年人，以震顫、肌強直、運動遲緩等特征為主的進行性神經系統變性疾病，按其臨床癥狀可以分為混合型、強直型、震顫型，60 歲以上人群發病率可達到 1%[3]。有研究對 313 例老年髖部骨折患者進行分析后發現，大部分老年患者術前通常合并引起肢體障礙的合并癥，其中 9% 老年髖部骨折患者合并帕金森疾病[4]。隨著帕金森疾病病程的進展，帕金森病患者與正常人相比，因其姿勢不穩和異常步態等問題存在更高的跌倒骨折風險[5]。研究發現帕金森病患者骨折發生率是正常人的 2.2 倍，而帕金森病合并骨折中一半為髖部骨折[6-7]。帕金森病是由中腦黑質多巴胺能神經元發生變性死亡、紋狀體多巴胺含量異常而致病。目前臨床上通常采取口服左旋多巴用于帕金森疾病的治療，雖然在一定程度上可以緩解帕金森病的臨床癥狀，但并不能提高患者的平衡性[8]。因此，接受常規治療的帕金森病患者相比于未患病者，仍然存在更高的跌倒骨折風險。
研究發現帕金森病患者與正常人相比，存在明顯的低骨密度以及維生素 D 攝取不足的現象，并且骨量丟失高發于身體承重區域，如髖部、脊柱等部位[9]。并且帕金森病患者血液中血清-25 羥維生素 D 的含量明顯低于同齡老年患者[10]。有研究認為帕金森病患者的低骨密度與活動量下降、日曬時間不足、鈣攝取不足等原因存在密切聯系[11]。骨密度是預測人群髖部骨折發生的一個十分重要的指標，臨床上常常通過篩查骨密度并進行藥物干預防止骨質疏松骨折的發生[12]。骨小梁分數是根據雙能 X 線吸收法獲得影像資料，并進行相關參數分析的一種新型骨微觀結構評價指標，近年來被應用于評價骨質量，預測骨折發生風險。有研究采用骨小梁分數評價分析帕金森病患者發現，帕金森病患者的骨量范圍明顯低于同齡對照組，女性帕金森病患者骨量降低范圍明顯大于男性帕金森病患者[13]。因此除姿勢不穩、步態異常以外，由帕金森病引起的骨量丟失同樣增加了髖部骨折的發生風險。
目前對于帕金森病合并髖部骨折的相關治療研究仍較少，因此，本文從圍手術期處理、手術方式選擇以及預后等方面，對帕金森病合并髖部骨折的圍手術期治療進展進行綜述。
1 帕金森病合并髖部骨折的圍手術期處理
骨科醫生在處理帕金森病合并髖關節骨折患者時，除了要關注髖部骨折的治療外，還應兼顧帕金森疾病的治療。因帕金森病的發病年齡主要集中于 60 歲以上，所以帕金森病合并髖部骨折患者主要以老年患者為主[14]。對于主訴為髖部疼痛活動受限并存在摔傷病史的帕金森病患者，應盡快急診行髖關節 X 線片檢查，必要時行髖關節 CT 三維重建，一旦確診為髖部骨折應盡早收治入院，建立相關綠色就醫通道，盡快由相關醫生進行評估干預。
“早期整體治療”模式是近年來臨床醫師針對急診創傷患者提出的治療理念，是一種由傳統單純骨折治療模式轉化為全身整體治療的醫療模式[15]。對于帕金森病合并髖部骨折患者，早期整體治療模式應由創傷骨科、神經內科、重癥醫學科、麻醉科、老年科醫師術前共同評估患者全身情況，包括生命體征、帕金森病情況、其他基礎疾病、疼痛情況、精神意識等[16]；然后根據入院評估結果，盡早開始鎮痛，各科醫師共同制定個性化治療綜合方案，縮短術前等待時間。此外，術前骨牽引常引起疼痛、釘道感染等并發癥，有研究認為對于髖部骨折無需常規采取骨牽引治療[17]。帕金森病合并髖部骨折的麻醉方式主要包括椎管內麻醉和全身麻醉兩種。研究發現對于老年髖部骨折，兩種麻醉方式對術后 1 年死亡率無明顯差異[18]。術后由創傷骨科、神經內科、康復科、老年科以及患者家屬共同協商制定個性化治療方案，加快康復。帕金森病合并髖部骨折患者術后康復過程中仍然存在較高的再跌倒風險，需要系統性地控制帕金森病病情、提高患者家屬護理意識，預防再骨折的發生。
1.1 帕金森病的治療
有研究表明帕金森病合并股骨頸骨折患者行髖關節置換術時，圍手術期系統性給予抗帕金森病藥物組術后關節假體優良率明顯高于未系統服用抗帕金森病藥物組[19]。此外，帕金森病引起的肌強直和震顫不但會增加術后假體脫位、內固定失效等并發癥的發生，同樣也會增加術中手術難度，延長手術時間，增加患者麻醉風險。因此，對于帕金森病合并髖部骨折患者圍手術期處理上，除進行常規髖部骨折圍手術期處理外，關注圍手術期帕金森病的治療顯得十分重要。
目前帕金森病的治療包括藥物和手術兩種治療方式。手術方式主要包括腦深部電刺激術和立體定向毀損術等，但目前帕金森病患者行手術治療的臨床相關研究仍十分有限，手術后療效以及手術風險仍需進一步探討[20]。對于圍手術期帕金森病合并髖部骨折患者的治療目的主要為了緩解圍手術期肌強直、震顫等臨床癥狀，降低術中手術難度，為髖部手術創造有利條件。對于圍手術期帕金森病合并髖部骨折患者采用藥物治療控制帕金森病癥狀，盡可能縮短術前等待時間顯得更加重要。目前藥物治療主要包括復方左旋多巴、多巴胺受體激動劑、抗膽堿能藥物、單胺氧化酶抑制劑、兒茶酚胺鄰甲基轉移酶抑制劑、金剛烷胺等[21]。抗帕金森病藥物雖然一定程度上可以控制帕金森病患者圍手術期臨床癥狀，但有研究發現，抗帕金森病藥物引起的副作用有可能反而會增加帕金森病患者的跌倒風險，例如聯合應用左旋多巴和卡比多巴可能引起直立性低血壓和徐動癥，進而增加患者跌倒風險[22]。因此，在圍手術期用藥時除遵循相關用藥指南以外，還應關注抗帕金森病藥物副作用的治療。
1.2 骨質疏松的治療
帕金森病患者通常伴有嚴重的骨質疏松，其骨量丟失明顯高于同年齡對照組[13]。Khan 等[23]回顧分析 163 例髖部骨折患者，認為術后給予抗骨質疏松治療可以促進患者術后康復及提高患者生存率。雙磷酸鹽作為治療骨質疏松的藥物之一，可以特異性結合骨骼中的羥基磷灰石，同時降低體內破骨細胞活性，可應用于因活動量下降引起的骨量丟失。此外，有研究發現補充維生素 D 對提高患者骨密度有一定促進作用[24]。有學者認為對于所有老年髖部骨折患者均應進行抗骨質疏松治療[25]。但目前并無臨床研究報道圍手術期對帕金森病合并髖部骨折患者進行抗骨質疏松治療，是否會加快術后功能康復。考慮到帕金森病合并老年髖部骨折患者通常伴有嚴重的骨質疏松，建議圍手術期適當使用抗骨質疏松藥物改善患者骨質情況。
1.3 髖部骨折的治療
髖部骨折通常包括股骨頸骨折、轉子間骨折和轉子下骨折三種類型。帕金森病合并髖部骨折主要以股骨頸骨折與轉子間骨折為主。研究發現帕金森病合并髖部骨折患者行手術治療相比于保守治療患者，可以獲得更好的髖關節功能[26]。
1.3.1 股骨頸骨折合并帕金森病手術方式的選擇
目前對于老年股骨頸骨折縮短術前等待時間，盡快行手術治療，在臨床上已基本達成共識。此外，帕金森病合并股骨頸骨折患者相比于單純股骨頸骨折患者骨密度更低，術后發生骨折移位、不愈合和股骨頭壞死發生率更高。因帕金森病合并髖部骨折患者治療上的特殊性，采取何種手術方式臨床上尚存有爭議。目前帕金森病合并股骨頸骨折手術治療方式主要包括內固定和關節置換兩種。堅強內固定是早期用于治療帕金森病合并股骨頸骨折的一種有效手術方式。最早，Couglin 等[27]使用閉合復位加壓髖部螺釘固定治療帕金森病合并髖部骨折，術后死亡率及并發癥發生率較低。隨后，Turcotte 等[28]同樣采取閉合復位加壓髖部螺釘固定治療帕金森病合并 GardenⅠ、Ⅱ 型股骨頸骨折，同樣獲得了良好的臨床效果。然而 Londos 等[29]對 32 例帕金森病合并股骨頸骨折患者行股骨頸骨折鉤釘內固定，術后遠期隨訪發現 7 例患者出現骨折不愈合、股骨頭塌陷等問題。目前并無臨床研究應用空心螺釘進行帕金森病合并髖部骨折的治療，究其原因可能是帕金森病引起的肌強直、震顫以及骨質疏松會提高空心螺釘失效、移位、斷裂等風險。
早期因為關節置換術后死亡率較高，并未應用于帕金森病合并股骨頸骨折的治療中。但隨著關節置換手術技術的發展，關節置換也成為帕金森病合并股骨頸骨折治療的有效方法。Staeheli 等[30]對 56 例行股骨頭假體置換手術的帕金森病合并股骨頸骨折患者平均 7 年隨訪發現，患者術后遠期功能恢復良好。目前較為統一的觀點是，對高齡、手術耐受差、日常活動量少的老年患者，可以考慮優先采取半髖關節置換。此外，楊軼等[19]認為帕金森病合并 Ⅲ、Ⅳ 型股骨頸骨折患者術后并發癥發生率高，術后恢復緩慢，半髖置換可以盡快重建患者活動能力，進而降低肺炎、褥瘡等并發癥的發生，是一種值得推薦的治療方式。全髖關節置換適用于伴有髖臼軟骨退變的患者。研究發現全髖關節置換相比于半髖關節置換在治療股骨頸骨折時術后發生假體脫位的風險更高[31]。但有研究發現全髖關節置換相比于半髖關節置換，遠期髖關節功能隨訪結果更好[32]。考慮到帕金森病患者存在震顫和肌強直等癥狀會提高脫位風險，因此選擇全髖關節置換時應慎重考慮。但目前并無大樣本帕金森病合并股骨頸骨折應用全髖關節置換和半髖關節置換的臨床對比研究。因此，帕金森病合并髖部骨折行全髖關節置換是否比半髖關節置換術后假體脫位風險更高，還需進一步探討。此外，在假體選擇方面，髖關節人工假體主要分為骨水泥型和非骨水泥型兩種[33]。考慮到帕金森病患者的骨質情況，建議優先選擇骨水泥型假體。
帕金森病合并股骨頸骨折行關節置換手術的爭議主要在于選取哪種手術入路可以降低假體脫位的發生。帕金森病患者肌強直引起的髖關節屈曲、內收畸形會增加髖關節置換術后假體脫位的風險[34]。最早許多研究認為，后方入路可有效降低帕金森患者關節置換術后脫位風險[27, 35]。然而，有研究認為后方入路對關節周圍肌肉破壞過多，會增加關節置換術后關節不穩以及脫位風險，而前入路或者外側入路損傷更小，恢復更快[36]。羅文峰等[37]采用改良 Watson-Jones 前側微創入路對 25 例帕金森病合并髖部骨折患者行半髖關節置換，術后無 1 例脫位發生，并認為 Watson-Jones 入路切口小，術中有效避免了對組織擠壓，術后恢復快、并發癥少，同時有效保護了髖關節周圍肌力的平衡。帕金森病患者關節置換術后假體脫位的發生除與手術入路有關外，還與帕金森病病情有十分密切的關系。因此在關注手術入路的同時，還應關注關節置換術后對帕金森病的治療。
1.3.2 股骨轉子間骨折合并帕金森病手術方式的選擇
股骨轉子間骨折約占髖部骨折的一半，與股骨頸骨折不同，股骨轉子部位血供豐富，因此股骨轉子間骨折術后發生骨折不愈合率較低。但合并帕金森病的股骨轉子間骨折因其肌肉骨骼系統不協調，術后恢復時間較久，增加了術后并發癥的發生率[38]。對于股骨轉子間骨折的治療，目前較為認可的是閉合復位內固定術，內固定方式主要包括髓內固定和髓外固定。Agrawal 認為股骨近端鎖定加壓鋼板和動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）均可應用于股骨轉子間骨折，但股骨近端鎖定加壓鋼板組術后骨不連發生率更高[39]。有研究認為股骨近端鎖定加壓鋼板相比于 DHS 更適合股骨轉子下骨折的治療[40]。Mardani-Kivi 等[41]對比了 DHS 和鎖定加壓鋼板治療股骨轉子間骨折療效后發現，DHS 組術后半年髖關節 Harris 評分更高，鎖定加壓鋼板組術后肢體短縮以及內固定失敗發生率更高。Dhamangaonkar 等[42]發現對于不穩定的股骨轉子間骨折，行股骨近端鎖定鋼板組術后肢體短縮發生率高于 DHS 組。DHS 作為髓外固定系統中的一類，可以加壓骨折斷端，具有一定的抗旋轉性，因此一段時間內 DHS 被認為是治療股骨轉子間骨折的首選內固定方式[41]。但目前越來越多臨床研究表明，股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）對骨折斷端血運影響較小，作為髓內固定系統中的一種，屬于生物學固定，比 DHS 更加適合股骨轉子間骨折的治療[43-44]。此外，有研究對比了 PFNA 和 DHS 治療帕金森病合并股骨轉子間骨折的術后療效，DHS 組術后有患者出現輕微跛行以及髖內翻畸形，而 PFNA 組術后恢復良好[45]。Huang 等[43]采用隨機對照研究對比 PFNA、DHS 和股骨近端鎖定加壓鋼板對不穩定型股骨轉子間骨折的治療效果，認為 PFNA 是治療不穩定型股骨轉子間骨折的最佳治療方式。李曄等[46]認為帕金森病患者通常伴有嚴重的骨質疏松，DHS 抗旋轉性較弱，易出現內植物松動進而引起內固定失敗，并認為對于帕金森病合并股骨轉子間骨折應將 PFNA 作為首選內固定物。此外，關節置換在轉子間骨折治療的適應證十分有限。有研究認為對于一些嚴重骨質疏松、術后難以配合功能鍛煉、粉碎、不穩定的轉子間骨折，半髖關節置換也可作為一種治療方式[47]。但目前相關臨床研究較少，因此應慎重考慮行關節置換治療股骨轉子間骨折。
2 帕金森病合并髖部骨折患者的預后
最早髖部骨折 1 年內死亡率約為 30%，雖然近年來隨著手術技術以及相關康復技術的發展，死亡率有一定下降，但仍是骨科醫生需要面臨的一個嚴峻挑戰[48]。Burns 等[49]對 142 例 60 歲以上老年髖部骨折患者行關節置換術后隨訪發現，受年齡、基礎合并癥等因素影響，術后 2 年內死亡率仍可達 26%。Crego-Vita 等[4]對 313 例髖部骨折患者接受髖關節置換手術后進行隨訪發現，住院期間 17 例（5.4%）患者死亡，1 年內死亡 55 例（17.6%），術后第 2 年死亡 45 例（14.4%）。目前雖然沒有帕金森病合并髖部骨折術后死亡率的大樣本臨床研究報道，但是多項臨床研究表明帕金森病合并髖部骨折患者的死亡率要高于單純髖部骨折患者。Yuasa 等[50]對 35 例帕金森病合并髖部骨折患者行手術治療后隨訪 1 年發現，相比于同期 137 例單純髖部骨折患者，合并帕金森病患者髖關節功能評分更低，術后 1 年死亡率為 8.6%，高于單純骨折組（2.9%）。Weber 等[51]認為帕金森病合并髖部骨折術后遠期功能主要與帕金森病嚴重程度密切相關。Karadsheh 等[52]的一個病例對照研究回顧分析了 141 例帕金森病合并髖部骨折患者臨床資料，將合并帕金森疾病的髖部骨折患者與不合并帕金森疾病的髖部患者按 1∶2 進行隨機匹配（匹配條件：年齡、性別、麻醉分級、骨折類型、手術方式）回顧性分析后發現，不合并帕金森疾病的髖部骨折患者中位生存期為 45 個月，而帕金森病合并髖部骨折患者的中位生存期只有 31 個月；再手術率為 11%，明顯高于對照組的 4%，差異有統計學意義；此外，在內固定失效以及關節置換術后假體脫位方面，帕金森病合并髖部骨折組的發生率均明顯高于對照組。此研究認為帕金森病是術后患者死亡的獨立危險因素。目前對于帕金森病合并髖部骨折術后中遠期隨訪結果仍十分有限，需要更多的臨床研究來驗證帕金森病是否是導致髖部骨折術后死亡的獨立危險因素。
Jónsson 等[53]研究發現與單純髖部骨折患者相比，帕金森病合并髖部骨折患者術前合并癥更多，術后恢復時間更久，住院時間更長。Bliemel 等[54]對帕金森病合并髖部骨折患者行內固定或關節置換手術治療后隨訪 6 個月后認為，帕金森病不是增加住院患者死亡率的獨立危險因素，卻是某些特定并發癥和長住院周期的獨立危險因素。Enemark 等[55]對比帕金森病合并髖部骨折與慢性阻塞性肺疾病合并髖部骨折患者發現，帕金森病患者組平均年齡更低，并經過統計學分析認為帕金森病是髖關節術后并發癥發生的獨立危險因素。目前大多數研究認為帕金森疾病會增加髖部骨折術后并發癥發生率，同時延長住院時間，但以上大多數研究均存在樣本量過小的缺點，并不能精準反映帕金森病和術后并發癥的關系。
此外，有研究發現規律服用抗帕金森病藥物，可以提高帕金森病合并髖部骨折患者的手術耐受性以及術后康復效果[56]。但是規律服用抗帕金森藥物是否會降低帕金森病合并髖部骨折患者的死亡率，并無相關臨床報道。
3 小結與展望
帕金森病合并髖部骨折患者圍手術期的處理除需要關注髖部骨折的治療外，還要重點關注帕金森病的治療，并結合患者骨質疏松情況適當給予抗骨質疏松治療。創傷骨科、神經內科、康復科、麻醉科、老年科等科室醫師應共同協作，制定圍手術期個性化康復治療方案。此外，醫護人員還應通過病房宣教等措施提高患者家屬護理意識，避免患者因姿勢不穩等原因導致二次骨折的發生。目前對于老年髖部骨折縮短術前等待時間，盡快行手術治療臨床上基本達成共識。
但對于帕金森病合并髖部骨折手術方式的選擇以及關節置換手術入路的選擇仍然存在一定爭議。目前較為統一的觀點是對高齡、手術耐受差、日常活動量少的老年患者，可考慮優先采取半髖關節置換；對于帕金森病合并轉子間骨折的老年患者，建議優先考慮采用 PFNA 進行治療。老年帕金森病合并髖部骨折的遠期預后和帕金森病病情關系密切，因此術后骨折恢復期臨床醫師同樣需要關注帕金森等基礎疾病的治療，以降低患者死亡風險。
目前，國內外對帕金森病合并髖部骨折的臨床研究較少，其中遠期隨訪數據仍不足，還需要更多臨床研究探索帕金森病合并髖部骨折的圍手術期治療要點，同時結合大樣本臨床數據進行預后危險因素分析。