引用本文： 王孝輝, 王慶豐, 張彩麗, 沈素紅, 李無陰. 超聲引導下經皮 Herbert 螺釘治療新鮮無移位腕舟骨骨折. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(8): 989-992. doi: 10.7507/1002-1892.201802023 復制
腕舟骨骨折臨床常見，對于新鮮無移位骨折，治療方法及細節尚存在爭議[1]。C 臂 X 線機透視下經皮 Herbert 螺釘固定是較好的治療方法之一[2]，但經皮透視固定存在反復穿刺、較長的放射線暴露等問題[3]。2013 年 5 月—2015 年 8 月，我們采用超聲引導下經皮 Herbert 螺釘固定治療新鮮 Krimmer 分型[4]A2 型腕舟骨骨折 15 例，效果良好。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 12 例，女 3 例；年齡 18～51 歲，平均 33.4 歲。左側 7 例，右側 8 例。致傷原因：摔傷 9 例，訓練傷 3 例，機器傷 3 例。患者術前均行 X 線片檢查，骨折根據 Krimmer 分型均為 A2 型，即舟骨中、遠 1/3 無移位橫行骨折。受傷至手術時間 2～15 d，平均 5 d。無其他合并癥。
1.2 手術方法
患者于臂叢神經阻滯麻醉下，上肢外展，腕關節處于背伸尺偏位，腕關節下輕度墊高。調節術中高頻超聲參數，將超聲探頭放置于裝有無菌耦合劑的無菌手套內，無菌塑料薄膜包裹超聲連接線。第 1 腕掌關節近端涂無菌耦合劑或生理鹽水，超聲探測橈掌側舟狀骨及大多角骨關節間隙并標記（超聲圖像顯示兩弧形中間凹陷影即為關節間隙）；擦去耦合劑，聚維酮碘溶液消毒，用 30 mL 注射器針頭插入舟骨與大多角骨間隙，將大多角骨翹向尺側，超聲探測舟骨的長軸，同時將注射器針頭沿腕舟骨長軸插入（方向約為橈偏及掌偏 45°），沿注射器針芯打入導針；再次探測進針點及方向，C 臂 X 線機透視證實導針位置正確，拔除針頭，沿進針點作長 5 mm 左右切口（本組切口長 5～8 mm，平均 6.2 mm），打入適當長度的 Herbert 螺釘，縫合傷口。
本組 15 例患者中，12 例經超聲引導復位固定獲得成功；2 例肥胖患者因定位不準，術中改行 C 臂 X 線機引導下復位；1 例 Herbert 螺釘固定后螺釘位置偏于一側，C 臂 X 線機透視下重新打入導針并再次固定。
1.3 術后處理及療效評價標準
術后“人”字支具固定腕關節 6 周，6 周后行功能鍛煉。術后每月攝 X 線片 1 次。記錄手術時間、術中出血量、術中透視次數、骨折愈合情況，腕關節功能采用改良 Mayo 腕關節評分[5]進行評定。
2 結果
本組患者手術時間 28～53 min，平均 33.9 min；術中出血量 5～30 mL，平均 10.5 mL；術中透視次數 2～6 次，平均 2.6 次。15 例均獲隨訪，隨訪時間 6～18 個月，平均 10.5 個月。1 例患者出現釘道入口皮膚處疼痛、酸脹感，經熏洗后逐漸緩解。無感染等其他并發癥發生。骨折均獲骨性愈合，愈合時間 8～16 周，平均 11.6 周。末次隨訪時根據改良 Mayo 腕關節評分標準，本組為 76～99 分，平均 92.5 分；獲優 12 例，良 2 例，可 1 例，優良率 93.3%。見圖 1。
圖1
患者，男，21 歲，摔傷致左腕舟骨骨折（Krimmer 分型 A2 型）
a. 術前 X 線片；b. 術中超聲定位（2 個弧形之間的凹陷陰影為舟骨，大多角骨間隙）；c. 術中超聲定位腕舟骨長軸（箭頭示骨折位置）；d. 術后 3 d X 線片；e. 術后 16 個月 X 線片示骨折愈合
Figure1. A 21-year-old male patient with the left wrist carpal scaphoid fracture caused by falls (Krimmer type A2)a. Preoperative X-ray film;b. Intraoperative ultrasound positioning (shadow of 2 arcs was scaphoid, trapezium interspace); c. Intraoperative ultrasound of the long axis of scaphoid (arrow indicated the location of the fracture); d. X-ray film at 3 days after operation; e. X-ray film at 16 months after operation, showed fracture healing
3 討論
無移位腕舟骨骨折治療方法存在爭議。管型石膏固定時間長，且骨折端固定不牢，易產生微動，斷端無加壓，存在一定的不愈合率，拆除石膏后有關節僵硬、肌肉萎縮等并發癥[6-7]。切開復位固定對舟骨周圍韌帶及血供破壞大，易導致骨折延遲愈合及不愈合[8]。經皮內固定是一種微創治療方法，受較多學者推崇[9]。臨床研究表明，該法可縮短骨折愈合時間，骨不連發生率低且成本效益較高[10]。但該法也存在導針定位較困難，不能直視骨折線，導針隨腕部位置變動而出現定位偏差，術中醫患接受放射損害較多等問題。孫勇偉等[11]采用 CT 引導下經皮 Herbert 螺釘微創治療腕舟骨骨折，認為其操作安全高效，醫源性損傷小。林旭等[12]采用計算機輔助設計個體化腕舟骨重建來指導經皮螺釘固定，減少了術中反復穿針及透視次數，提高了準確性。Yin 等[13]采用 3D 打印輔助經皮螺釘固定治療舟骨骨折，可一次性解決手術中反復穿針、多次定位等問題。但此類方法也存在花費大、所需條件高等缺陷。
近年來，便攜、無輻射的超聲在手部骨折、掌板及側副韌帶損傷等方面應用越來越多[14-15]，具有較高的特異性及敏感性[16]；在引導骨折閉合復位方面，也是很有價值的輔助措施[17-20]。Anas 等[21]在尸體上利用 3D 超聲引導下定位螺釘植入參數進行經皮固定，13 例患者中 10 例獲得成功，作者認為 3D 超聲將來可能替代術中透視，從而應用于舟骨骨折的經皮固定。
微創經皮固定時，骨折的良好復位及恰當的進針位點和角度，是保證手術成功及遠期療效的重要環節。動態超聲可顯示腕舟骨骨折的位置及移位情況（超聲圖像顯示腕舟骨弧形皮質線出現斷裂及臺階），牽引并手法復位后皮質弧線恢復，斷端間隙縮小。常規進針點位于大多角骨與舟骨關節間隙，利用超聲圖像可準確判斷此間隙，進而確定注射器針頭進針位置，根據舟骨長軸的超聲軸線判斷注射器針頭方向，然后沿注射器針芯打入導針。此法減少了導針隨位置變動造成的置入角度偏差；導針置入后活動腕關節，再次超聲掃查，檢查骨折復位及斷端穩定性，C 臂 X 線機透視證實后打入適當長度的 Herbert 螺釘。我們利用超聲技術，通過觀察大多角骨及舟骨關節間隙確定注射器針頭位置；利用超聲圖像檢測的腕舟骨軸線確定注射器針頭方向，通過 C 臂 X 線機透視證實增加了準確性，同時也減少了術中透視次數。
綜上述，超聲引導下經皮 Herbert 螺釘固定治療 Krimmer 分型 A2 型腕舟骨骨折，創傷小，放射損害小，操作安全，是一種可行的治療方法。但此法應用中也存在一些不足：腕舟骨處軟組織的解剖結構與超聲探頭不平行，導致了超聲回聲的不同，因而需多次探查，才能準確確定舟骨長軸；難以觀察骨內導針的位置，需 C 臂 X 線機透視進一步證實；手術時間較 C 臂 X 線機透視下長；對于肥胖患者，效果相對較差。因此術中若能適當結合 C 臂 X 線機透視，則效果更佳。
腕舟骨骨折臨床常見，對于新鮮無移位骨折，治療方法及細節尚存在爭議[1]。C 臂 X 線機透視下經皮 Herbert 螺釘固定是較好的治療方法之一[2]，但經皮透視固定存在反復穿刺、較長的放射線暴露等問題[3]。2013 年 5 月—2015 年 8 月，我們采用超聲引導下經皮 Herbert 螺釘固定治療新鮮 Krimmer 分型[4]A2 型腕舟骨骨折 15 例，效果良好。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 12 例，女 3 例；年齡 18～51 歲，平均 33.4 歲。左側 7 例，右側 8 例。致傷原因：摔傷 9 例，訓練傷 3 例，機器傷 3 例。患者術前均行 X 線片檢查，骨折根據 Krimmer 分型均為 A2 型，即舟骨中、遠 1/3 無移位橫行骨折。受傷至手術時間 2～15 d，平均 5 d。無其他合并癥。
1.2 手術方法
患者于臂叢神經阻滯麻醉下，上肢外展，腕關節處于背伸尺偏位，腕關節下輕度墊高。調節術中高頻超聲參數，將超聲探頭放置于裝有無菌耦合劑的無菌手套內，無菌塑料薄膜包裹超聲連接線。第 1 腕掌關節近端涂無菌耦合劑或生理鹽水，超聲探測橈掌側舟狀骨及大多角骨關節間隙并標記（超聲圖像顯示兩弧形中間凹陷影即為關節間隙）；擦去耦合劑，聚維酮碘溶液消毒，用 30 mL 注射器針頭插入舟骨與大多角骨間隙，將大多角骨翹向尺側，超聲探測舟骨的長軸，同時將注射器針頭沿腕舟骨長軸插入（方向約為橈偏及掌偏 45°），沿注射器針芯打入導針；再次探測進針點及方向，C 臂 X 線機透視證實導針位置正確，拔除針頭，沿進針點作長 5 mm 左右切口（本組切口長 5～8 mm，平均 6.2 mm），打入適當長度的 Herbert 螺釘，縫合傷口。
本組 15 例患者中，12 例經超聲引導復位固定獲得成功；2 例肥胖患者因定位不準，術中改行 C 臂 X 線機引導下復位；1 例 Herbert 螺釘固定后螺釘位置偏于一側，C 臂 X 線機透視下重新打入導針并再次固定。
1.3 術后處理及療效評價標準
術后“人”字支具固定腕關節 6 周，6 周后行功能鍛煉。術后每月攝 X 線片 1 次。記錄手術時間、術中出血量、術中透視次數、骨折愈合情況，腕關節功能采用改良 Mayo 腕關節評分[5]進行評定。
2 結果
本組患者手術時間 28～53 min，平均 33.9 min；術中出血量 5～30 mL，平均 10.5 mL；術中透視次數 2～6 次，平均 2.6 次。15 例均獲隨訪，隨訪時間 6～18 個月，平均 10.5 個月。1 例患者出現釘道入口皮膚處疼痛、酸脹感，經熏洗后逐漸緩解。無感染等其他并發癥發生。骨折均獲骨性愈合，愈合時間 8～16 周，平均 11.6 周。末次隨訪時根據改良 Mayo 腕關節評分標準，本組為 76～99 分，平均 92.5 分；獲優 12 例，良 2 例，可 1 例，優良率 93.3%。見圖 1。
圖1
患者，男，21 歲，摔傷致左腕舟骨骨折（Krimmer 分型 A2 型）
a. 術前 X 線片；b. 術中超聲定位（2 個弧形之間的凹陷陰影為舟骨，大多角骨間隙）；c. 術中超聲定位腕舟骨長軸（箭頭示骨折位置）；d. 術后 3 d X 線片；e. 術后 16 個月 X 線片示骨折愈合
Figure1. A 21-year-old male patient with the left wrist carpal scaphoid fracture caused by falls (Krimmer type A2)a. Preoperative X-ray film;b. Intraoperative ultrasound positioning (shadow of 2 arcs was scaphoid, trapezium interspace); c. Intraoperative ultrasound of the long axis of scaphoid (arrow indicated the location of the fracture); d. X-ray film at 3 days after operation; e. X-ray film at 16 months after operation, showed fracture healing
3 討論
無移位腕舟骨骨折治療方法存在爭議。管型石膏固定時間長，且骨折端固定不牢，易產生微動，斷端無加壓，存在一定的不愈合率，拆除石膏后有關節僵硬、肌肉萎縮等并發癥[6-7]。切開復位固定對舟骨周圍韌帶及血供破壞大，易導致骨折延遲愈合及不愈合[8]。經皮內固定是一種微創治療方法，受較多學者推崇[9]。臨床研究表明，該法可縮短骨折愈合時間，骨不連發生率低且成本效益較高[10]。但該法也存在導針定位較困難，不能直視骨折線，導針隨腕部位置變動而出現定位偏差，術中醫患接受放射損害較多等問題。孫勇偉等[11]采用 CT 引導下經皮 Herbert 螺釘微創治療腕舟骨骨折，認為其操作安全高效，醫源性損傷小。林旭等[12]采用計算機輔助設計個體化腕舟骨重建來指導經皮螺釘固定，減少了術中反復穿針及透視次數，提高了準確性。Yin 等[13]采用 3D 打印輔助經皮螺釘固定治療舟骨骨折，可一次性解決手術中反復穿針、多次定位等問題。但此類方法也存在花費大、所需條件高等缺陷。
近年來，便攜、無輻射的超聲在手部骨折、掌板及側副韌帶損傷等方面應用越來越多[14-15]，具有較高的特異性及敏感性[16]；在引導骨折閉合復位方面，也是很有價值的輔助措施[17-20]。Anas 等[21]在尸體上利用 3D 超聲引導下定位螺釘植入參數進行經皮固定，13 例患者中 10 例獲得成功，作者認為 3D 超聲將來可能替代術中透視，從而應用于舟骨骨折的經皮固定。
微創經皮固定時，骨折的良好復位及恰當的進針位點和角度，是保證手術成功及遠期療效的重要環節。動態超聲可顯示腕舟骨骨折的位置及移位情況（超聲圖像顯示腕舟骨弧形皮質線出現斷裂及臺階），牽引并手法復位后皮質弧線恢復，斷端間隙縮小。常規進針點位于大多角骨與舟骨關節間隙，利用超聲圖像可準確判斷此間隙，進而確定注射器針頭進針位置，根據舟骨長軸的超聲軸線判斷注射器針頭方向，然后沿注射器針芯打入導針。此法減少了導針隨位置變動造成的置入角度偏差；導針置入后活動腕關節，再次超聲掃查，檢查骨折復位及斷端穩定性，C 臂 X 線機透視證實后打入適當長度的 Herbert 螺釘。我們利用超聲技術，通過觀察大多角骨及舟骨關節間隙確定注射器針頭位置；利用超聲圖像檢測的腕舟骨軸線確定注射器針頭方向，通過 C 臂 X 線機透視證實增加了準確性，同時也減少了術中透視次數。
綜上述，超聲引導下經皮 Herbert 螺釘固定治療 Krimmer 分型 A2 型腕舟骨骨折，創傷小，放射損害小，操作安全，是一種可行的治療方法。但此法應用中也存在一些不足：腕舟骨處軟組織的解剖結構與超聲探頭不平行，導致了超聲回聲的不同，因而需多次探查，才能準確確定舟骨長軸；難以觀察骨內導針的位置，需 C 臂 X 線機透視進一步證實；手術時間較 C 臂 X 線機透視下長；對于肥胖患者，效果相對較差。因此術中若能適當結合 C 臂 X 線機透視，則效果更佳。
