引用本文： 鄭沐欣, 林曉東, 許樹柴, 劉洪亮, 劉健, 黃澤鑫. 尺骨截骨并彈性懸吊固定術治療尺骨撞擊綜合征. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(8): 993-996. doi: 10.7507/1002-1892.201802058 復制
尺骨撞擊綜合征是一種累及尺腕關節和遠端尺橈關節的疾病，主要由尺骨正向變異（腕關節正位 X 線片顯示，尺骨頭關節面的平行線超過橈骨乙狀切跡最遠端關節面的平行線[1]）引起，是造成腕關節疼痛及不穩的主要原因之一[1-2]。目前，臨床主要采用尺骨截骨術治療該疾病，療效確切。但臨床工作中我們發現當尺骨過長（正向變異超過 8 mm）時，截骨后需大量松解尺骨頭周圍軟組織，加之尺骨復位后旋前方肌肌張力降低，可能造成遠端尺橈關節不穩。2015 年 10 月—2016 年 8 月，我們收治 3 例尺骨正向變異超過 8 mm 的尺骨撞擊綜合征患者，于尺骨橫形截骨后行彈性懸吊固定遠端尺橈關節，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 1 例，女 2 例；年齡分別為 32、29、59 歲。左腕 2 例，右腕 1 例。1 例男性患者為交通事故傷致開放性尺橈骨骨折行鋼板螺釘內固定術后 1 年余，遺留遠端尺橈關節脫位并撞擊；余 2 例無明顯外傷史和手術史，但有長期腕關節勞動史，病程達 10 余年。3 例均存在腕關節尺側疼痛，旋轉和尺偏時加重，關節活動受限和握力下降。疼痛視覺模擬評分（VAS）分別為 7、5、5 分。Cooney 腕關節功能評分分別為 45、60、60 分，均為差。術前 X 線片測量尺骨正向變異分別為 12.7、9.0、8.7 mm：診斷為尺骨撞擊綜合征。3 例均經保守治療 3 個月以上無效。
1.2 手術方法
手術均由同一醫師完成。臂叢神經阻滯麻醉下，患者取平臥位。采用尺側入路，切口長約 6 cm，逐層切開，顯露尺骨遠端及尺骨頭。用標記筆沿尺骨作一縱軸線，選用 5～6 孔普通管狀鋼板放于尺骨尺側，鋼板遠端留出 1.5～2.0 cm 空間作為微型紐扣鋼板放置位置，以管狀鋼板遠端第 3 孔作為遠端平行截骨線標記，按術前計劃截骨長度再作一近端平行截骨線，予以微型擺鋸作平行截骨；測量確認截骨長度為術前正向變異值后，將斷端按標記縱線復位以避免旋轉，術中復位較為困難，遂作尺骨頭周圍軟組織廣泛松解，再行復位；放置鋼板，遠端第 3 孔與截骨平面平行，空出此孔，再分別鉆孔、測深，遠端擰入 2 枚螺釘，近端擰入 2～3 枚螺釘。截骨完成后查體，提示 3 例遠端尺橈關節不穩定，“琴鍵征”試驗（+）。以帶孔 2 mm 克氏針從橈側向尺側鉆孔，克氏針經下尺橈聯合近端線下約 1 mm，作一垂直前臂縱軸的骨隧道，將 2 條強力縫線穿過 1 枚微型紐扣鋼板上 2 孔形成 4 股線，通過克氏針將 4 股線穿過骨隧道至尺骨側，再將線穿過另 1 枚紐扣鋼板，確保紐扣鋼板下無軟組織卡壓后，將紐扣鋼板在骨髓道口處收緊打結，作懸吊固定。再次查體見“琴鍵征”試驗（-），前臂旋轉時遠端尺橈關節穩定。沖洗術口、止血，留置 1 條引流條，逐層縫合，適度加壓包扎。
1.3 術后處理
術后維持患肢懸吊、尺側石膏托外固定 2 周，常規給予抗生素預防感染，24 h 后拔除引流條。術后第 2 天行手指屈伸鍛煉和腕關節輕度旋轉活動，2 周后拆除石膏行腕屈伸、旋轉及尺橈偏活動。
2 結果
術后 X 線片顯示 3 例遠端尺橈關節匹配（尺骨正向變異<1 mm、分離<1 mm），與健側相比無明顯差異。患者切口均 Ⅰ 期愈合，無神經血管損傷、感染及遠端尺橈關節脫位等并發癥發生。3 例患者均獲隨訪，隨訪時間分別為 27、17、23 個月。末次隨訪時 X 線片復查示截骨均達骨性愈合，內固定在位；患者腕關節疼痛、活動受限均明顯好轉，手部握力改善。末次隨訪時 VAS 評分分別為 2、0、1 分；Cooney 腕關節功能評分分別為 80、100、90 分，均為優。1 例女性患者 15 個月后取出內固定物，余 2 例未取出內固定物。見圖 1。
圖1
患者，女，29 歲，右側尺骨撞擊綜合征
a. 術前 X 線片示尺骨正向變異 9.0 mm；b. 術前 X 線片示計劃截骨長度；c. 術后 1 d 正側位 X 線片；d. 術后 15 個月（拆除內固定）正側位 X 線片；e. 術后 15 個月腕關節功能
Figure1. A 29-year-old female patient with right ulnar impaction syndromea. Preoperative X-ray film showed that the ulnar variance was 9.0 mm; b. Preoperative X-ray film showed that the plan length of osteotomy; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation;d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 15 months after operation (after internal fixator removal); e. Functional images of wrist at 15 months after operation
3 討論
尺骨正向變異>2 mm 且合并腕關節尺側疼痛等癥狀即可考慮診斷為尺骨撞擊綜合征，保守治療只能暫時緩解癥狀，手術是徹底治療尺骨撞擊征的唯一方法[3-4]。本組 3 例患者尺骨正向變異均超過 8 mm 以上，由于尺骨異常增長，尺腕關節承受了更大應力，特別是旋轉應力，同時尺骨和腕骨的撞擊又造成腕尺側軟組織血供和滑液營養障礙，韌帶和三角纖維軟骨盤易于磨損，從而導致慢性頑固性腕關節疼痛[5]。
尺骨短縮截骨術由 Palmer 于 1989 年提出，通過手術縮短尺骨長度可以使尺腕關節壓力相應減小，至今仍應用廣泛，且療效肯定[5-8]。當尺骨正向變異較小時，單純尺骨截骨短縮聯合鋼板螺釘內固定可以使遠端尺橈關節解剖復位并且穩定。當尺骨正向變異較大時，尺骨截骨后解剖復位較困難，需大量松解尺骨頭周圍軟組織，導致遠端尺橈關節失穩[9-10]。陳軼騰等[11]采用尺骨截骨結合克氏針內固定術治療陳舊性遠端尺橈關節脫位，在截骨同時固定遠端尺橈關節，療效滿意。但由于腕關節旋轉功能要求較高，克氏針有斷裂的風險，且剛性固定犧牲了遠端尺橈關節早期旋轉功能，容易導致關節僵硬。如何解決尺骨撞擊同時固定遠端尺橈關節，并避免剛性固定帶來的并發癥，成為臨床醫生需要思考的問題。
彈性懸吊裝置最早用于下脛腓聯合分離的治療，近年來廣泛應用于膝關節交叉韌帶重建、肩鎖關節脫位等領域[6]。以微型鋼板懸吊固定遠端尺橈關節是受到肩鎖關節脫位 Endobutton 鋼板懸吊固定啟發，這種固定能使肩鎖關節保持一定微動，滿足了彈性固定的復位要求[12]。實驗證明，在懸吊固定裝置中，Endobutton 鋼板的機械強度較強[13-14]；基于尸體標本的生物力學試驗證實，采用鈕扣鋼板彈性懸吊可以限制尺橈骨移位，重建遠端尺橈關節及前臂的解剖結構和穩定性[15-16]。Sang 等[17]報道用尺骨截骨術聯合紐扣鋼板懸吊固定治療腕關節腱鞘巨細胞瘤引起的病理性遠端尺橈關節脫位，也獲得良好療效。
本組 3 例患者經尺骨截骨并彈性懸吊固定術治療后，腕關節疼痛癥狀明顯緩解，活動無明顯受限，腕關節穩定，取得了良好療效。我科既往收治的尺骨撞擊綜合征患者，大部分尺骨正向變異在 2～8 mm 之間，通過單純尺骨截骨術可緩解腕關節疼痛癥狀，且無遠端尺橈關節不穩等并發癥發生。當尺骨正向變異超過 8 mm 時，術中發現截骨固定后存在遠端尺橈關節不穩，若采用克氏針固定存在以下問題：因骨隧道較大，醫源性骨折風險較大；術后需門診取出克氏針；早期活動會導致克氏針形變甚至斷裂，剛性固定也犧牲了遠端尺橈關節微動的特點，發生腕關節僵硬風險較大；克氏針固定只能限制旋轉，無法控制冠狀面移位；術中 C 臂 X 線機只能觀察冠狀位和矢狀位復位情況，在無 CT 檢查情況下，水平面的遠端尺橈關節復位不良可帶來更多遠期并發癥。而彈性懸吊固定只需要 2 mm 的單一骨隧道，有效避免了醫源性骨折風險，彈性固定也保持了遠端尺橈關節的微動，避免遠期腕關節僵硬，且無需門診取除。微型鋼板經皮放置簡單微創，可恢復骨間膜縱向穩定性，也不引起神經血管損傷[18]，術中即可檢查關節穩定性和活動度，術后早期即可行功能鍛煉。另外，選擇尺骨橫形截骨可更準確參照術前測量變異長度截骨，截骨段復位更佳，避免過多破壞骨膜等組織，避免術后骨不連等情況的發生。
綜上述，對于尺骨正向變異超過 8 mm、復位后存在遠端尺橈關節不穩的尺骨撞擊征患者，采用尺骨截骨術可糾正尺骨變異，恢復遠端尺橈關節的解剖結構，聯合微型紐扣鋼板及強力縫線的彈性固定，能恢復遠端尺橈關節的力學穩定性。但此種病例較少，目前隨訪時間較短，仍需要長期隨訪，對于遠端尺橈關節的彈性固定也需要更多生物力學及臨床研究。
尺骨撞擊綜合征是一種累及尺腕關節和遠端尺橈關節的疾病，主要由尺骨正向變異（腕關節正位 X 線片顯示，尺骨頭關節面的平行線超過橈骨乙狀切跡最遠端關節面的平行線[1]）引起，是造成腕關節疼痛及不穩的主要原因之一[1-2]。目前，臨床主要采用尺骨截骨術治療該疾病，療效確切。但臨床工作中我們發現當尺骨過長（正向變異超過 8 mm）時，截骨后需大量松解尺骨頭周圍軟組織，加之尺骨復位后旋前方肌肌張力降低，可能造成遠端尺橈關節不穩。2015 年 10 月—2016 年 8 月，我們收治 3 例尺骨正向變異超過 8 mm 的尺骨撞擊綜合征患者，于尺骨橫形截骨后行彈性懸吊固定遠端尺橈關節，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 1 例，女 2 例；年齡分別為 32、29、59 歲。左腕 2 例，右腕 1 例。1 例男性患者為交通事故傷致開放性尺橈骨骨折行鋼板螺釘內固定術后 1 年余，遺留遠端尺橈關節脫位并撞擊；余 2 例無明顯外傷史和手術史，但有長期腕關節勞動史，病程達 10 余年。3 例均存在腕關節尺側疼痛，旋轉和尺偏時加重，關節活動受限和握力下降。疼痛視覺模擬評分（VAS）分別為 7、5、5 分。Cooney 腕關節功能評分分別為 45、60、60 分，均為差。術前 X 線片測量尺骨正向變異分別為 12.7、9.0、8.7 mm：診斷為尺骨撞擊綜合征。3 例均經保守治療 3 個月以上無效。
1.2 手術方法
手術均由同一醫師完成。臂叢神經阻滯麻醉下，患者取平臥位。采用尺側入路，切口長約 6 cm，逐層切開，顯露尺骨遠端及尺骨頭。用標記筆沿尺骨作一縱軸線，選用 5～6 孔普通管狀鋼板放于尺骨尺側，鋼板遠端留出 1.5～2.0 cm 空間作為微型紐扣鋼板放置位置，以管狀鋼板遠端第 3 孔作為遠端平行截骨線標記，按術前計劃截骨長度再作一近端平行截骨線，予以微型擺鋸作平行截骨；測量確認截骨長度為術前正向變異值后，將斷端按標記縱線復位以避免旋轉，術中復位較為困難，遂作尺骨頭周圍軟組織廣泛松解，再行復位；放置鋼板，遠端第 3 孔與截骨平面平行，空出此孔，再分別鉆孔、測深，遠端擰入 2 枚螺釘，近端擰入 2～3 枚螺釘。截骨完成后查體，提示 3 例遠端尺橈關節不穩定，“琴鍵征”試驗（+）。以帶孔 2 mm 克氏針從橈側向尺側鉆孔，克氏針經下尺橈聯合近端線下約 1 mm，作一垂直前臂縱軸的骨隧道，將 2 條強力縫線穿過 1 枚微型紐扣鋼板上 2 孔形成 4 股線，通過克氏針將 4 股線穿過骨隧道至尺骨側，再將線穿過另 1 枚紐扣鋼板，確保紐扣鋼板下無軟組織卡壓后，將紐扣鋼板在骨髓道口處收緊打結，作懸吊固定。再次查體見“琴鍵征”試驗（-），前臂旋轉時遠端尺橈關節穩定。沖洗術口、止血，留置 1 條引流條，逐層縫合，適度加壓包扎。
1.3 術后處理
術后維持患肢懸吊、尺側石膏托外固定 2 周，常規給予抗生素預防感染，24 h 后拔除引流條。術后第 2 天行手指屈伸鍛煉和腕關節輕度旋轉活動，2 周后拆除石膏行腕屈伸、旋轉及尺橈偏活動。
2 結果
術后 X 線片顯示 3 例遠端尺橈關節匹配（尺骨正向變異<1 mm、分離<1 mm），與健側相比無明顯差異。患者切口均 Ⅰ 期愈合，無神經血管損傷、感染及遠端尺橈關節脫位等并發癥發生。3 例患者均獲隨訪，隨訪時間分別為 27、17、23 個月。末次隨訪時 X 線片復查示截骨均達骨性愈合，內固定在位；患者腕關節疼痛、活動受限均明顯好轉，手部握力改善。末次隨訪時 VAS 評分分別為 2、0、1 分；Cooney 腕關節功能評分分別為 80、100、90 分，均為優。1 例女性患者 15 個月后取出內固定物，余 2 例未取出內固定物。見圖 1。
圖1
患者，女，29 歲，右側尺骨撞擊綜合征
a. 術前 X 線片示尺骨正向變異 9.0 mm；b. 術前 X 線片示計劃截骨長度；c. 術后 1 d 正側位 X 線片；d. 術后 15 個月（拆除內固定）正側位 X 線片；e. 術后 15 個月腕關節功能
Figure1. A 29-year-old female patient with right ulnar impaction syndromea. Preoperative X-ray film showed that the ulnar variance was 9.0 mm; b. Preoperative X-ray film showed that the plan length of osteotomy; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation;d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 15 months after operation (after internal fixator removal); e. Functional images of wrist at 15 months after operation
3 討論
尺骨正向變異>2 mm 且合并腕關節尺側疼痛等癥狀即可考慮診斷為尺骨撞擊綜合征，保守治療只能暫時緩解癥狀，手術是徹底治療尺骨撞擊征的唯一方法[3-4]。本組 3 例患者尺骨正向變異均超過 8 mm 以上，由于尺骨異常增長，尺腕關節承受了更大應力，特別是旋轉應力，同時尺骨和腕骨的撞擊又造成腕尺側軟組織血供和滑液營養障礙，韌帶和三角纖維軟骨盤易于磨損，從而導致慢性頑固性腕關節疼痛[5]。
尺骨短縮截骨術由 Palmer 于 1989 年提出，通過手術縮短尺骨長度可以使尺腕關節壓力相應減小，至今仍應用廣泛，且療效肯定[5-8]。當尺骨正向變異較小時，單純尺骨截骨短縮聯合鋼板螺釘內固定可以使遠端尺橈關節解剖復位并且穩定。當尺骨正向變異較大時，尺骨截骨后解剖復位較困難，需大量松解尺骨頭周圍軟組織，導致遠端尺橈關節失穩[9-10]。陳軼騰等[11]采用尺骨截骨結合克氏針內固定術治療陳舊性遠端尺橈關節脫位，在截骨同時固定遠端尺橈關節，療效滿意。但由于腕關節旋轉功能要求較高，克氏針有斷裂的風險，且剛性固定犧牲了遠端尺橈關節早期旋轉功能，容易導致關節僵硬。如何解決尺骨撞擊同時固定遠端尺橈關節，并避免剛性固定帶來的并發癥，成為臨床醫生需要思考的問題。
彈性懸吊裝置最早用于下脛腓聯合分離的治療，近年來廣泛應用于膝關節交叉韌帶重建、肩鎖關節脫位等領域[6]。以微型鋼板懸吊固定遠端尺橈關節是受到肩鎖關節脫位 Endobutton 鋼板懸吊固定啟發，這種固定能使肩鎖關節保持一定微動，滿足了彈性固定的復位要求[12]。實驗證明，在懸吊固定裝置中，Endobutton 鋼板的機械強度較強[13-14]；基于尸體標本的生物力學試驗證實，采用鈕扣鋼板彈性懸吊可以限制尺橈骨移位，重建遠端尺橈關節及前臂的解剖結構和穩定性[15-16]。Sang 等[17]報道用尺骨截骨術聯合紐扣鋼板懸吊固定治療腕關節腱鞘巨細胞瘤引起的病理性遠端尺橈關節脫位，也獲得良好療效。
本組 3 例患者經尺骨截骨并彈性懸吊固定術治療后，腕關節疼痛癥狀明顯緩解，活動無明顯受限，腕關節穩定，取得了良好療效。我科既往收治的尺骨撞擊綜合征患者，大部分尺骨正向變異在 2～8 mm 之間，通過單純尺骨截骨術可緩解腕關節疼痛癥狀，且無遠端尺橈關節不穩等并發癥發生。當尺骨正向變異超過 8 mm 時，術中發現截骨固定后存在遠端尺橈關節不穩，若采用克氏針固定存在以下問題：因骨隧道較大，醫源性骨折風險較大；術后需門診取出克氏針；早期活動會導致克氏針形變甚至斷裂，剛性固定也犧牲了遠端尺橈關節微動的特點，發生腕關節僵硬風險較大；克氏針固定只能限制旋轉，無法控制冠狀面移位；術中 C 臂 X 線機只能觀察冠狀位和矢狀位復位情況，在無 CT 檢查情況下，水平面的遠端尺橈關節復位不良可帶來更多遠期并發癥。而彈性懸吊固定只需要 2 mm 的單一骨隧道，有效避免了醫源性骨折風險，彈性固定也保持了遠端尺橈關節的微動，避免遠期腕關節僵硬，且無需門診取除。微型鋼板經皮放置簡單微創，可恢復骨間膜縱向穩定性，也不引起神經血管損傷[18]，術中即可檢查關節穩定性和活動度，術后早期即可行功能鍛煉。另外，選擇尺骨橫形截骨可更準確參照術前測量變異長度截骨，截骨段復位更佳，避免過多破壞骨膜等組織，避免術后骨不連等情況的發生。
綜上述，對于尺骨正向變異超過 8 mm、復位后存在遠端尺橈關節不穩的尺骨撞擊征患者，采用尺骨截骨術可糾正尺骨變異，恢復遠端尺橈關節的解剖結構，聯合微型紐扣鋼板及強力縫線的彈性固定，能恢復遠端尺橈關節的力學穩定性。但此種病例較少，目前隨訪時間較短，仍需要長期隨訪，對于遠端尺橈關節的彈性固定也需要更多生物力學及臨床研究。
