引用本文： 萬睿. 乳房脂肪瓣矯治重度乳頭凹陷的療效. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(7): 968-969. doi: 10.7507/1002-1892.201801121 復制
乳頭凹陷是美容門診較為常見的疾患，據統計發病率為 3.26%[1]。乳頭凹陷分為輕、中、重度[2-3]。目前，臨床矯治乳頭凹陷常用方法有物理牽引法、縫合法、皮瓣法[4-5]，單純物理牽引法及縫合法治療輕、中度凹陷可獲得較好外觀，但治療重度乳頭凹陷均存在一些不足。皮瓣法矯治乳頭凹陷具有以下優勢：良好的手術視野下可以對乳頭下攣縮的結締組織及乳腺導管進行充分松解，同時可通過皮瓣轉移實現對乳頭的支撐，從而降低乳頭回縮概率[5-6]。2013 年 2 月—2017 年 1 月，我們收治 8 例重度乳頭凹陷患者，經乳房脂肪瓣矯治取得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組均為已婚、已育女性患者；年齡 25～36 歲，平均 30.7 歲。生育一孩 6 例，生育二孩 2 例。雙側乳頭凹陷 2 例，單側乳頭凹陷 6 例。乳頭凹陷分度[2-3]：輕度，乳頭部分凹陷，乳頭頸存在，用手能擠出內陷乳頭，且擠出后乳頭大小與正常相似；中度，乳頭全部凹陷于乳暈中，用手可擠出內陷乳頭，但乳頭較正常小，多數沒有乳頭頸部；重度，乳頭完全埋在乳暈基底皮膚平面下，無法擠出內陷乳頭。本組均為重度凹陷，乳頭均不能牽拉出乳暈。其中 1 例曾行乳頭凹陷矯治術，效果欠佳且術后發生感染。
1.2 手術方法
患者取平臥位，局部浸潤麻醉后，在乳頭凹陷最深處作橫切口，深達乳腺導管匯集處，切斷攣縮乳腺導管，使乳頭能夠完全拉出乳暈。在乳頭內側乳腺脂肪層制備面積為 3.5 cm×2.5 cm 的帶蒂脂肪瓣，將脂肪瓣翻轉平鋪至切斷的攣縮乳腺導管處，無張力縫合固定，起到充填乳頭下方空隙作用及隔離預防乳頭與深部組織再次粘連的作用。用可吸收線適度收緊乳頭頸部，修剪切口緣內卷的乳頭皮膚，間斷外翻縫合。術后常規換藥，10 d 后拆線。
2 結果
本組術后即刻乳頭突出形態好，無乳頭壞死發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 6～15 個月，平均 12.3 個月。乳頭均明顯突出，感覺無喪失，隨訪期間凹陷無復發，未遺留明顯切口瘢痕。 見圖 1。
圖1
患者，女，28 歲，左側重度乳頭凹陷
a. 術前；b. 術中制備脂肪瓣；c. 術后即刻；d. 術后 15 個月
3 討論
皮瓣法矯治乳頭凹陷是在乳頭乳暈上設計皮瓣，增加了輔助切口，遺留瘢痕概率增加，影響了乳房外觀[7-8]。為此，我們僅在凹陷最深處作切口，乳暈上不作輔助切口，減少了切口，最大程度避免術后遺留切口瘢痕。術中切斷攣縮的乳腺導管后，使用皮下、乳腺淺面脂肪來制備脂肪瓣填充空腔，脂肪瓣充填后乳頭突起飽滿，同時脂肪組織也有效隔離了乳頭與深部組織，減少了后期纖維結締組織攣縮導致乳頭再次凹陷風險。脂肪瓣切取面積可根據乳頭凹陷程度稍作調整，切取原則是保證脂肪瓣血運同時，無張力移位后，能夠鋪平整個凹陷乳頭的基底部，或比基底部略大 2～3 mm，使脂肪瓣能充分充填凹陷，突出乳頭。術中離斷乳頭深面攣縮的乳腺導管時，分離層次應在真皮下層，注意保護真皮下血管網，以保證乳頭血運。同時，分離范圍不能無限擴大，局限在乳頭范圍即可，使松解后的乳頭能夠無張力牽拉出乳暈即可，避免擴大分離范圍導致血供不佳。
乳房的神經支配主要是第 2～6 肋間神經的外側皮支和前皮支。乳頭、乳暈區的神經主要是由第 3、4、5 肋間神經的外側皮支和前皮支支配，以及伴隨乳腺導管走行的深支。支配乳頭的神經主要來自第 4 肋間神經外側皮支。乳頭、乳暈外下象限神經分布較其他象限密集[9]。基于解剖學理論，制備乳房脂肪瓣時，蒂部選擇在乳頭深面略偏內下象限，脂肪瓣自乳房內下象限向乳頭方向仔細切取，避免損傷外下象限的第 4 肋間神經外側皮支。由于乳腺導管切斷松解，可能會損傷伴隨乳腺導管走行的深支神經，故保護進入乳頭、乳暈的淺支神經顯得尤為重要。因此，術中不僅需要注意在松解凹陷乳頭時避免擴大分離，也要在制備脂肪瓣時注意切取方向，這樣有利于保證血運的同時保護神經不受損傷。理論上乳腺導管切斷松解后，乳頭感覺會減弱，但本組隨訪時未發現明顯乳頭感覺減退，患者均表示乳頭感覺良好。另外，重度乳頭凹陷患者術中均會切斷乳頭深面攣縮的乳腺導管，對于有生育計劃患者術后無法進行患側乳房母乳喂養，術前應告知患者。
乳頭凹陷是美容門診較為常見的疾患，據統計發病率為 3.26%[1]。乳頭凹陷分為輕、中、重度[2-3]。目前，臨床矯治乳頭凹陷常用方法有物理牽引法、縫合法、皮瓣法[4-5]，單純物理牽引法及縫合法治療輕、中度凹陷可獲得較好外觀，但治療重度乳頭凹陷均存在一些不足。皮瓣法矯治乳頭凹陷具有以下優勢：良好的手術視野下可以對乳頭下攣縮的結締組織及乳腺導管進行充分松解，同時可通過皮瓣轉移實現對乳頭的支撐，從而降低乳頭回縮概率[5-6]。2013 年 2 月—2017 年 1 月，我們收治 8 例重度乳頭凹陷患者，經乳房脂肪瓣矯治取得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組均為已婚、已育女性患者；年齡 25～36 歲，平均 30.7 歲。生育一孩 6 例，生育二孩 2 例。雙側乳頭凹陷 2 例，單側乳頭凹陷 6 例。乳頭凹陷分度[2-3]：輕度，乳頭部分凹陷，乳頭頸存在，用手能擠出內陷乳頭，且擠出后乳頭大小與正常相似；中度，乳頭全部凹陷于乳暈中，用手可擠出內陷乳頭，但乳頭較正常小，多數沒有乳頭頸部；重度，乳頭完全埋在乳暈基底皮膚平面下，無法擠出內陷乳頭。本組均為重度凹陷，乳頭均不能牽拉出乳暈。其中 1 例曾行乳頭凹陷矯治術，效果欠佳且術后發生感染。
1.2 手術方法
患者取平臥位，局部浸潤麻醉后，在乳頭凹陷最深處作橫切口，深達乳腺導管匯集處，切斷攣縮乳腺導管，使乳頭能夠完全拉出乳暈。在乳頭內側乳腺脂肪層制備面積為 3.5 cm×2.5 cm 的帶蒂脂肪瓣，將脂肪瓣翻轉平鋪至切斷的攣縮乳腺導管處，無張力縫合固定，起到充填乳頭下方空隙作用及隔離預防乳頭與深部組織再次粘連的作用。用可吸收線適度收緊乳頭頸部，修剪切口緣內卷的乳頭皮膚，間斷外翻縫合。術后常規換藥，10 d 后拆線。
2 結果
本組術后即刻乳頭突出形態好，無乳頭壞死發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 6～15 個月，平均 12.3 個月。乳頭均明顯突出，感覺無喪失，隨訪期間凹陷無復發，未遺留明顯切口瘢痕。 見圖 1。
圖1
患者，女，28 歲，左側重度乳頭凹陷
a. 術前；b. 術中制備脂肪瓣；c. 術后即刻；d. 術后 15 個月
3 討論
皮瓣法矯治乳頭凹陷是在乳頭乳暈上設計皮瓣，增加了輔助切口，遺留瘢痕概率增加，影響了乳房外觀[7-8]。為此，我們僅在凹陷最深處作切口，乳暈上不作輔助切口，減少了切口，最大程度避免術后遺留切口瘢痕。術中切斷攣縮的乳腺導管后，使用皮下、乳腺淺面脂肪來制備脂肪瓣填充空腔，脂肪瓣充填后乳頭突起飽滿，同時脂肪組織也有效隔離了乳頭與深部組織，減少了后期纖維結締組織攣縮導致乳頭再次凹陷風險。脂肪瓣切取面積可根據乳頭凹陷程度稍作調整，切取原則是保證脂肪瓣血運同時，無張力移位后，能夠鋪平整個凹陷乳頭的基底部，或比基底部略大 2～3 mm，使脂肪瓣能充分充填凹陷，突出乳頭。術中離斷乳頭深面攣縮的乳腺導管時，分離層次應在真皮下層，注意保護真皮下血管網，以保證乳頭血運。同時，分離范圍不能無限擴大，局限在乳頭范圍即可，使松解后的乳頭能夠無張力牽拉出乳暈即可，避免擴大分離范圍導致血供不佳。
乳房的神經支配主要是第 2～6 肋間神經的外側皮支和前皮支。乳頭、乳暈區的神經主要是由第 3、4、5 肋間神經的外側皮支和前皮支支配，以及伴隨乳腺導管走行的深支。支配乳頭的神經主要來自第 4 肋間神經外側皮支。乳頭、乳暈外下象限神經分布較其他象限密集[9]。基于解剖學理論，制備乳房脂肪瓣時，蒂部選擇在乳頭深面略偏內下象限，脂肪瓣自乳房內下象限向乳頭方向仔細切取，避免損傷外下象限的第 4 肋間神經外側皮支。由于乳腺導管切斷松解，可能會損傷伴隨乳腺導管走行的深支神經，故保護進入乳頭、乳暈的淺支神經顯得尤為重要。因此，術中不僅需要注意在松解凹陷乳頭時避免擴大分離，也要在制備脂肪瓣時注意切取方向，這樣有利于保證血運的同時保護神經不受損傷。理論上乳腺導管切斷松解后，乳頭感覺會減弱，但本組隨訪時未發現明顯乳頭感覺減退，患者均表示乳頭感覺良好。另外，重度乳頭凹陷患者術中均會切斷乳頭深面攣縮的乳腺導管，對于有生育計劃患者術后無法進行患側乳房母乳喂養，術前應告知患者。
