引用本文： 劉勇, 劉曉雪, 肖海濤, 伍俊良, 岑瑛. 恥骨上區瘢痕疙瘩的治療體會. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(7): 970-972. doi: 10.7507/1002-1892.201801053 復制
瘢痕疙瘩是皮膚創傷后或不明原因所致的皮膚異常增生瘢痕組織，單純手術切除后復發率可達 45%～100%[1]。其中，胸、肩、恥骨上區等軀干部位因高張力特性，瘢痕疙瘩復發率位居前列[2]。2014 年 1 月—2015 年 12 月，我們收治 21 例恥骨上區瘢痕疙瘩患者。采用瘢痕疙瘩切除后，髂腹股溝皮瓣修復創面，同時聯合電子射線治療，獲得較好療效。現總結治療經驗及體會，報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 6 例，女 15 例；年齡 11～69 歲，中位年齡 39 歲。病因：會陰部毛囊炎遷延刺激形成瘢痕疙瘩 16 例，外傷或腹部手術后增生 5 例。病程 8 個月～21 年，中位時間 3.5 年。患者瘢痕部位均有不同程度痛癢癥狀，15 例瘢痕疙瘩伴感染病灶。本組 7 例為復發患者，其中 2 例為單純切除手術后復發，2 例為單純激素注射治療后復發，2 例為切除手術聯合激素注射后復發，1 例切除手術聯合放射治療后復發。瘢痕疙瘩范圍為 6.0 cm×3.5 cm～14.0 cm×7.0 cm。
1.2 治療方法
1.2.1 手術切除瘢痕疙瘩
用切口薄膜封閉瘢痕疙瘩病變組織，距瘢痕疙瘩邊緣 1 mm 劃線標記切口線。以 5 g/L 利多卡因注射液加 1∶20 萬 U 腎上腺素局部浸潤麻醉后，沿切口線切開皮膚、皮下組織達深筋膜淺層，切除瘢痕組織。以雙氧水、稀釋聚維酮碘沖洗創面，濕紗布保護。取瘢痕組織送病理檢查。術前高頻彩色多普勒超聲定位旋髂淺的穿出點及走行，術中根據旋轉點結合創面大小逆行設計髂腹股溝皮瓣，切取并逆行掀起移位至創面，皮瓣與創周無張力縫合。本組皮瓣切取范圍為 8 cm×5 cm～16 cm×8 cm。供區皮下減張后直接縫合。皮瓣及供區放置引流管，加壓包扎。采取下肢固定于屈髖、屈膝位至 2 周拆線，以減少供區張力；一般 48 h 內拔出引流管。
1.2.2 電子射線治療
所有患者術后 24 h 內開始接受電子射線治療。采用美國瓦里安公司 2300CD 型電子直線加速器，在手術切口周圍正常組織遮蓋保護后，距離手術切口 0.5～1.0 cm（包含縫線的針眼）處，以 6 MeV 電子射線治療，每次劑量 5 Gy，每天 1 次，連續 3 d 為 1 個療程，總劑量 15 Gy。
2 結果
術后病理檢查結果證實本組均為瘢痕疙瘩。術后皮瓣均成活。僅 1 例供區切口位于皮瓣蒂部處愈合不佳，經換藥 2 周后愈合；其余供區切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～24 個月，平均 16 個月。參照復發評估標準[3]：瘢痕增生隆起，擴張超出了原手術切口范圍，患者自覺可有或無瘢痕癢、痛等癥狀；本組隨訪期間 4 例復發，治愈率為 81%。復發患者中，2 例為初次治療，2 例為再次復發；復發患者均接受曲安奈德瘢痕內注射（1 次/月），治療期間瘢痕疙瘩增生得到控制。見圖 1。
圖1
患者，女，61 歲，下腹部及會陰瘢痕疙瘩伴感染
a. 術前；b. 術后 2 年
3 討論
會陰部恥骨上區皮膚有高張力特性，而切口張力是瘢痕疙瘩一大發病原因，故會陰部恥骨上區瘢痕疙瘩臨床治療比較棘手。任何瘢痕疙瘩手術方式的選擇都應考慮切口縫合張力最小化。恥骨上區瘢痕疙瘩切除后，如切口張力較高，勉強直接拉攏縫合后會導致陰阜上移影響外形，還會增加復發率。游離植皮修復創面后存在皮片攣縮，移植皮膚邊緣張力上升，也會導致瘢痕疙瘩復發率較高。因此應優先考慮皮瓣修復，恥骨上區可選用腹部皮瓣、髂腹股溝皮瓣以及陰股溝皮瓣等。其中，髂腹股溝皮瓣血管較恒定，切取容易，皮瓣設計不受比例限制，且供區隱蔽，故本組術中完全松解外陰牽拉移位后，均選擇該皮瓣修復，不僅獲得良好外觀，更重要的是去除了瘢痕疙瘩復發的張力性因素，降低了復發率。同時，腹股溝供區減張縫合，并結合術后屈髖、屈膝位減輕切口張力。
手術切除聯合術后放射治療被公認為治療瘢痕疙瘩的最佳治療方法之一[4]。研究表明，術后 24 h 內進行放射治療可以減低瘢痕疙瘩復發率[5]。但應注意植皮術后需皮片成活或拆線后才進行放射治療 [6]。本組患者均為皮瓣修復，故選擇術后 24 h 開始電子射線治療，總劑量為 15 Gy。經平均 16 個月隨訪，治愈率達 81%，低于國內外的一些報道[7-8]，分析與本組均為恥骨上區這一特定部位的高張力及易伴發感染有關。另外，Kovalic 等（1989）的研究表明，有既往治療史的患者再次放射治療預后明顯比第 1 次放射治療患者差，這可能是本組復發率較高的另外一個原因。
綜上述，手術切除恥骨上區瘢痕疙瘩聯合髂腹股溝皮瓣修復，具有手術操作簡便且供區切口隱蔽的優點；結合術后早期電子射線照射可以有效降低瘢痕疙瘩的復發率。
瘢痕疙瘩是皮膚創傷后或不明原因所致的皮膚異常增生瘢痕組織，單純手術切除后復發率可達 45%～100%[1]。其中，胸、肩、恥骨上區等軀干部位因高張力特性，瘢痕疙瘩復發率位居前列[2]。2014 年 1 月—2015 年 12 月，我們收治 21 例恥骨上區瘢痕疙瘩患者。采用瘢痕疙瘩切除后，髂腹股溝皮瓣修復創面，同時聯合電子射線治療，獲得較好療效。現總結治療經驗及體會，報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 6 例，女 15 例；年齡 11～69 歲，中位年齡 39 歲。病因：會陰部毛囊炎遷延刺激形成瘢痕疙瘩 16 例，外傷或腹部手術后增生 5 例。病程 8 個月～21 年，中位時間 3.5 年。患者瘢痕部位均有不同程度痛癢癥狀，15 例瘢痕疙瘩伴感染病灶。本組 7 例為復發患者，其中 2 例為單純切除手術后復發，2 例為單純激素注射治療后復發，2 例為切除手術聯合激素注射后復發，1 例切除手術聯合放射治療后復發。瘢痕疙瘩范圍為 6.0 cm×3.5 cm～14.0 cm×7.0 cm。
1.2 治療方法
1.2.1 手術切除瘢痕疙瘩
用切口薄膜封閉瘢痕疙瘩病變組織，距瘢痕疙瘩邊緣 1 mm 劃線標記切口線。以 5 g/L 利多卡因注射液加 1∶20 萬 U 腎上腺素局部浸潤麻醉后，沿切口線切開皮膚、皮下組織達深筋膜淺層，切除瘢痕組織。以雙氧水、稀釋聚維酮碘沖洗創面，濕紗布保護。取瘢痕組織送病理檢查。術前高頻彩色多普勒超聲定位旋髂淺的穿出點及走行，術中根據旋轉點結合創面大小逆行設計髂腹股溝皮瓣，切取并逆行掀起移位至創面，皮瓣與創周無張力縫合。本組皮瓣切取范圍為 8 cm×5 cm～16 cm×8 cm。供區皮下減張后直接縫合。皮瓣及供區放置引流管，加壓包扎。采取下肢固定于屈髖、屈膝位至 2 周拆線，以減少供區張力；一般 48 h 內拔出引流管。
1.2.2 電子射線治療
所有患者術后 24 h 內開始接受電子射線治療。采用美國瓦里安公司 2300CD 型電子直線加速器，在手術切口周圍正常組織遮蓋保護后，距離手術切口 0.5～1.0 cm（包含縫線的針眼）處，以 6 MeV 電子射線治療，每次劑量 5 Gy，每天 1 次，連續 3 d 為 1 個療程，總劑量 15 Gy。
2 結果
術后病理檢查結果證實本組均為瘢痕疙瘩。術后皮瓣均成活。僅 1 例供區切口位于皮瓣蒂部處愈合不佳，經換藥 2 周后愈合；其余供區切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～24 個月，平均 16 個月。參照復發評估標準[3]：瘢痕增生隆起，擴張超出了原手術切口范圍，患者自覺可有或無瘢痕癢、痛等癥狀；本組隨訪期間 4 例復發，治愈率為 81%。復發患者中，2 例為初次治療，2 例為再次復發；復發患者均接受曲安奈德瘢痕內注射（1 次/月），治療期間瘢痕疙瘩增生得到控制。見圖 1。
圖1
患者，女，61 歲，下腹部及會陰瘢痕疙瘩伴感染
a. 術前；b. 術后 2 年
3 討論
會陰部恥骨上區皮膚有高張力特性，而切口張力是瘢痕疙瘩一大發病原因，故會陰部恥骨上區瘢痕疙瘩臨床治療比較棘手。任何瘢痕疙瘩手術方式的選擇都應考慮切口縫合張力最小化。恥骨上區瘢痕疙瘩切除后，如切口張力較高，勉強直接拉攏縫合后會導致陰阜上移影響外形，還會增加復發率。游離植皮修復創面后存在皮片攣縮，移植皮膚邊緣張力上升，也會導致瘢痕疙瘩復發率較高。因此應優先考慮皮瓣修復，恥骨上區可選用腹部皮瓣、髂腹股溝皮瓣以及陰股溝皮瓣等。其中，髂腹股溝皮瓣血管較恒定，切取容易，皮瓣設計不受比例限制，且供區隱蔽，故本組術中完全松解外陰牽拉移位后，均選擇該皮瓣修復，不僅獲得良好外觀，更重要的是去除了瘢痕疙瘩復發的張力性因素，降低了復發率。同時，腹股溝供區減張縫合，并結合術后屈髖、屈膝位減輕切口張力。
手術切除聯合術后放射治療被公認為治療瘢痕疙瘩的最佳治療方法之一[4]。研究表明，術后 24 h 內進行放射治療可以減低瘢痕疙瘩復發率[5]。但應注意植皮術后需皮片成活或拆線后才進行放射治療 [6]。本組患者均為皮瓣修復，故選擇術后 24 h 開始電子射線治療，總劑量為 15 Gy。經平均 16 個月隨訪，治愈率達 81%，低于國內外的一些報道[7-8]，分析與本組均為恥骨上區這一特定部位的高張力及易伴發感染有關。另外，Kovalic 等（1989）的研究表明，有既往治療史的患者再次放射治療預后明顯比第 1 次放射治療患者差，這可能是本組復發率較高的另外一個原因。
綜上述，手術切除恥骨上區瘢痕疙瘩聯合髂腹股溝皮瓣修復，具有手術操作簡便且供區切口隱蔽的優點；結合術后早期電子射線照射可以有效降低瘢痕疙瘩的復發率。
