引用本文： 高磊, 王碩, 王雷, 王江寧. 皮膚牽張閉合器在糖尿病足創面修復中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(5): 591-595. doi: 10.7507/1002-1892.201801104 復制
糖尿病足是糖尿病遠期并發癥之一，也是導致糖尿病患者截肢率、致死率高的并發癥之一[1]。糖尿病足為下肢遠端血管病變合并神經病變，伴或不伴足部感染、潰瘍和深部組織破壞。糖尿病足創面愈合慢，治療費用高，長期創面存在會導致原病情加重[2-3]。傳統外科治療方法包括換藥、清創植皮、局部皮瓣修復、游離皮瓣修復等，但治療周期長，需多次手術，發生感染的風險較大。皮膚牽張閉合器是一種可以使創面在減張情況下逐漸閉合的輔助材料，目前已應用于四肢外傷創面、骶尾部褥瘡潰瘍創面的治療。2015 年 10 月—2016 年 7 月，我們采用皮膚牽張閉合器治療 24 例糖尿病足創面，取得了較好療效。現與同期采用封閉式負壓引流聯合植皮修復的 24 例患者進行比較，探討皮膚牽張閉合器用于該類創面治療的優勢。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 糖尿病足患者，TEXAS 分級分期[4]為 2 級 C 期或者 3 級 D 期；② 經正規保守換藥治療無效。排除標準：① 急性感染期創面，創緣組織水腫較嚴重，組織脆性大；② 清創后周圍組織微循環灌注不佳；③ 患者存在嚴重的心肺疾病，一般身體狀況差。2015 年 10 月—2016 年 7 月，共納入 48 例（48 足）糖尿病足患者。其中，24 例采用皮膚牽張閉合器[5-6]治療（試驗組），24 例采用封閉式負壓引流聯合植皮[7-9]修復（對照組）。
1.2 一般資料
試驗組：男 15 例，女 9 例；年齡 55～73 歲，平均 65.4 歲。左足 10 例，右足 14 例。患者均為 2 型糖尿病；糖尿病病程 16～40 年，平均 26.9 年。糖尿病足病程 4 個月～2 年，平均 1.16 年。根據 TEXAS 分級分期：2 級 C 期 14 例，3 級 D 期 10 例。術前患者糖化血紅蛋白 5.2%～5.9%，平均 5.53%。
對照組：男 10 例，女 14 例；年齡 54～74 歲，平均 65.8 歲。左足 11 例，右足 13 例。患者均為 2 型糖尿病；糖尿病病程 18～36 年，平均 26.9 年。糖尿病足病程 3 個月～2 年，平均 1.04 年。根據 TEXAS 分級分期：2 級 C 期 17 例，3 級 D 期 7 例。術前患者糖化血紅蛋白 5.1%～5.7%，平均 5.44%。
兩組患者性別、年齡、側別、病程、TEXAS 分級分期等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 治療方法
兩組患者入院后均行創面細菌培養，根據細菌培養結果應用敏感抗生素治療，同時對患者其他并發癥進行治療。
1.3.1 試驗組
采取椎管內麻醉后，患者仰臥于手術臺上，常規消毒、鋪單，徹底清除壞死組織，包括顏色暗紅的炎性肉芽組織，顏色灰白的肌肉組織及無活性的腱性組織，對于壞疽組織徹底清除（如患趾完全壞疽，先行清創截趾術），H2O2 及生理鹽水先后沖洗創口。清創或者截趾后創面范圍為 6.0 cm×4.5 cm～8.0 cm×5.0 cm。本組均采用拜爾衛姆中國科技發展有限公司的皮膚牽張閉合器。沿創面長軸兩邊皮膚軟組織內、距創緣 1.0～1.5 cm 處，各間斷穿入直徑 0.8 mm 鉤針；然后應用 2 個套桿分別將創口兩側鉤針連接，依次組裝鉤針卡槽、類彈簧對合器；最后連接拉桿。安裝完畢后，從 0.5 kg 張力開始牽拉創面兩側皮膚，由于創口兩側皮膚彈性作用，創口面積減小。牽引時注意皮緣血供情況，如術中張力較大，可適當游離創面周圍皮下組織，并將類彈簧對合器松至 0 kg 張力，再牽拉至 0.5 kg 張力，以 2 次/min 循環重復，約 5 min，然后依次進行 1.5 kg 和 3.0 kg 牽張力循環牽拉皮膚，共計 15 min，最終保持在 3.0 kg 牽張力（皮緣最大承受牽張力）。此時創緣的緊張度最大，創面未閉合區域應用凡士林紗布覆蓋，保證創面逐漸閉合同時充分引流，結束手術。
術后每日 2 次檢查皮緣松緊程度，如有皮緣松弛，再次進行上述牽張循環，使皮膚保持在最大牽張力狀態，并持續得到延展，直至新延展的皮膚軟組織可以閉合創面或者接近閉合后拆除牽伸器，再次手術無張力狀態下縫合創口。
1.3.2 對照組
采取椎管內麻醉后，患者仰臥于手術臺上，常規消毒、鋪單。首先，徹底清除壞死組織，如患趾壞疽首先行趾離斷術，再行創面清創。清創或者截趾后創面范圍為 7.0 cm×4.0 cm～8.0 cm×4.5 cm。本組均采用封閉式負壓引流聯合植皮修復。清創術后先對創面采取封閉式負壓吸引，依據創面缺損面積及形狀，修剪負壓海綿敷料，敷料貼敷于創面上方，然后薄膜覆蓋，外接負壓裝置。術后維持負壓 11～16 kPa，注意負壓管引流通暢，必要時行生理鹽水沖洗引流管。術后 7 d 拆除負壓海綿敷料，觀察創面肉芽組織生長情況，如創面基底滿足植皮條件，則行植皮術，否則繼續封閉式負壓引流治療。
依據創面缺損面積及形狀，于患肢大腿或者小腿內側，應用取皮刀切取刃厚皮片；將皮片覆蓋于創面，覆蓋凡士林紗布后，繼續應用負壓海綿敷料覆蓋，外接負壓裝置，行封閉式負壓引流治療，維持負壓 11～16 kPa。10 d 后更換負壓海綿敷料，觀察植皮成活情況。
1.4 統計學方法
采用 SPSS18.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后對照組及試驗組各 1 例發生感染。對照組感染、植皮失敗者經再次封閉式負壓引流聯合植皮修復后，創面愈合；試驗組感染者經拆除皮膚牽張閉合器、清創縫合后，創面換藥直至愈合。其余患者創面均順利愈合，其中試驗組愈合時間為（12.8±11.6）d，較對照組（22.3±10.4）d 顯著縮短，比較差異有統計學意義（t=2.987，P=0.005）。兩組患者術后均獲隨訪，隨訪時間 3～12 個月，創面無裂開，隨訪期間潰瘍無復發。見圖 1。
圖1
試驗組患者，男，67 歲，右足糖尿病足伴足趾壞疽（TEXAS 分級分期 3 級 D 期）
a、b. 術前；c. 清創及截趾后創面；d. 術中安裝皮膚牽張閉合器；e. 術后 5 d 創面拉攏縫合；f. 術后 7 d；g. 術后 14 d；h. 術后 3 個月
Figure1. A 67-year-old male patient with diabetic foot and gangrene of right foot (TEXAS stage 3 and stage D) in trial groupa, b. Before operation; c. The wound after debridement and toes amputation; d. Installed the skin stretching device; e. The wound was sutured at 5 days after operation; f. At 7 days after operation; g. At 14 days after operation; h. At 3 months after operation
3 討論
目前，臨床治療糖尿病足創面主要 3 種方法。第 1 種為采用各種敷料[10-13]（水膠體、水凝膠、藻類敷料等）修復創面，但敷料價格昂貴，患者經濟負擔較大。第 2 種為封閉式負壓引流聯合植皮修復，該方法可使創面完全無張力閉合，但是糖尿病足患者下肢血供較差，創面局部存在嚴重缺血，植皮后可能不成活，而且如取皮面積過大供皮區存在感染可能。第 3 種為皮瓣修復，該方法可修復肌腱、骨等外露創面，但同樣因糖尿病足局部血供較差，局部微循環難以很快建立，皮瓣壞死風險高。
皮膚牽張閉合器技術于 1993 年由 Hirshowitz B 提出，但是由于裝置較簡單，其鉤針對皮膚軟組織存在副損傷，尤其當牽張力較大時，不利于創緣合攏，反而造成局部皮膚切割性損傷，因此未獲得廣泛應用，直至 Wilhelm Fleischman 教授對皮膚牽張閉合器進行了改良（即本組采用的器械）[5-6, 14-18]。改良后的皮膚牽張閉合器以最小皮膚牽張力（0.5 kg）作為起始牽張力，當周圍皮膚得到初步擴展后，依次增加牽張力（0.5、1.5、3.0 kg），使創緣皮膚組織始終在最大牽張力下牽拉，直至創緣延展的皮膚軟組織可以閉合創面或者接近閉合，為無張力閉合創面創造條件。目前，皮膚牽張閉合器已用于皮膚軟組織缺損的修復，因創面為鄰近周圍皮膚拉伸后縫合關閉，所以創面愈合后具有組織學方面的優勢。但該技術用于特殊創面（如糖尿病足）治療的報道較少[5-6, 19]。本研究中，我們采用皮膚牽張閉合器技術治療糖尿病足創面，均為患足血供較差患者（TEXAS 分級分期 2 級 C 期和 3 級 D 期），取得了較好效果。與封閉式負壓引流聯合植皮修復相比，有效縮短了治療時間。我們認為應用皮膚牽張閉合器技術治療糖尿病足創面，可避免因患足血供差帶來的創緣壞死問題，同時以牽張力遞進方式保持皮緣最大牽張力的牽拉，穩定了創緣皮膚組織的經皮氧分壓，且糖尿病足創口由于皮膚牽張閉合器的使用未一期閉合而留有間隙，此時創口內的分泌物得到更好引流[18, 20]。
但選擇皮膚牽張閉合器技術時需要注意以下方面：① 皮膚在非急性牽張過程中，皮膚膠原纖維機械性牽拉 8～12 h 后創緣皮膚松弛，此時創緣的牽張力將減小，不能達到皮膚最大牽張力，因此需要循環牽張，以保持創緣維持在最大牽張力的牽張狀態[18]。② 對于糖尿病足急性感染期創面，創緣組織水腫、脆性大，皮膚牽張閉合器的應用達不到延展皮膚的效果，反而會加重皮膚軟組織的損傷，因此對于組織脆性較大的創面，首先需要徹底清創和換藥治療，為應用皮膚牽張閉合器技術奠定基礎。③ 皮膚牽張閉合器技術是一種以點代面的整體牽拉方式，對于局部皮膚是由三點連接形成的線，經過牽拉后，創緣周圍皮膚保持良好的經皮氧分壓，從而牽拉形成的新皮膚可以獲得足夠的微循環血供，但創緣重度缺血（無法建立微循環）時則不宜使用該技術。④ 本研究試驗組創面位于足部外側或內側的足背皮膚與足底皮膚交界處，由于足底皮膚形成較厚的角質層，皮膚彈性差，如果對足底潰瘍進行清創，清創后不易應用皮膚牽張閉合器閉合；試驗組創面寬度介于 4.5~6.0 cm之間，創口周圍皮膚被牽張后均延展出足夠的皮膚以閉合創面；由于糖尿病足患者肢體存在不同程度的缺血，因此創緣皮膚延展性受到影響，但是同樣的最大牽張力（3 kg）可以使外傷導致的創面（非糖尿病引起）延展出更多皮膚。⑤ 由于皮膚牽張閉合器需牽拉一段時間，因此需要定期消毒，保持裝置及針道相對清潔。
綜上述，皮膚牽張閉合器技術可用于糖尿病足創面的治療，但是其相關適應證及選擇標準均有待進一步完善。例如，通過踝肱指數、趾肱指數及血管經皮氧分壓等量化指標，評估治療前后患者皮膚組織缺血程度的變化；采用動態激光多普勒血流監測皮膚牽張后血液灌注情況。此外，還需要開展皮膚牽張閉合器技術基礎實驗研究，分析皮膚牽張力與牽張后所形成的新生皮膚面積的關系，使皮膚牽張閉合器技術更科學地應用于糖尿病足創面的治療。
糖尿病足是糖尿病遠期并發癥之一，也是導致糖尿病患者截肢率、致死率高的并發癥之一[1]。糖尿病足為下肢遠端血管病變合并神經病變，伴或不伴足部感染、潰瘍和深部組織破壞。糖尿病足創面愈合慢，治療費用高，長期創面存在會導致原病情加重[2-3]。傳統外科治療方法包括換藥、清創植皮、局部皮瓣修復、游離皮瓣修復等，但治療周期長，需多次手術，發生感染的風險較大。皮膚牽張閉合器是一種可以使創面在減張情況下逐漸閉合的輔助材料，目前已應用于四肢外傷創面、骶尾部褥瘡潰瘍創面的治療。2015 年 10 月—2016 年 7 月，我們采用皮膚牽張閉合器治療 24 例糖尿病足創面，取得了較好療效。現與同期采用封閉式負壓引流聯合植皮修復的 24 例患者進行比較，探討皮膚牽張閉合器用于該類創面治療的優勢。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 糖尿病足患者，TEXAS 分級分期[4]為 2 級 C 期或者 3 級 D 期；② 經正規保守換藥治療無效。排除標準：① 急性感染期創面，創緣組織水腫較嚴重，組織脆性大；② 清創后周圍組織微循環灌注不佳；③ 患者存在嚴重的心肺疾病，一般身體狀況差。2015 年 10 月—2016 年 7 月，共納入 48 例（48 足）糖尿病足患者。其中，24 例采用皮膚牽張閉合器[5-6]治療（試驗組），24 例采用封閉式負壓引流聯合植皮[7-9]修復（對照組）。
1.2 一般資料
試驗組：男 15 例，女 9 例；年齡 55～73 歲，平均 65.4 歲。左足 10 例，右足 14 例。患者均為 2 型糖尿病；糖尿病病程 16～40 年，平均 26.9 年。糖尿病足病程 4 個月～2 年，平均 1.16 年。根據 TEXAS 分級分期：2 級 C 期 14 例，3 級 D 期 10 例。術前患者糖化血紅蛋白 5.2%～5.9%，平均 5.53%。
對照組：男 10 例，女 14 例；年齡 54～74 歲，平均 65.8 歲。左足 11 例，右足 13 例。患者均為 2 型糖尿病；糖尿病病程 18～36 年，平均 26.9 年。糖尿病足病程 3 個月～2 年，平均 1.04 年。根據 TEXAS 分級分期：2 級 C 期 17 例，3 級 D 期 7 例。術前患者糖化血紅蛋白 5.1%～5.7%，平均 5.44%。
兩組患者性別、年齡、側別、病程、TEXAS 分級分期等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 治療方法
兩組患者入院后均行創面細菌培養，根據細菌培養結果應用敏感抗生素治療，同時對患者其他并發癥進行治療。
1.3.1 試驗組
采取椎管內麻醉后，患者仰臥于手術臺上，常規消毒、鋪單，徹底清除壞死組織，包括顏色暗紅的炎性肉芽組織，顏色灰白的肌肉組織及無活性的腱性組織，對于壞疽組織徹底清除（如患趾完全壞疽，先行清創截趾術），H2O2 及生理鹽水先后沖洗創口。清創或者截趾后創面范圍為 6.0 cm×4.5 cm～8.0 cm×5.0 cm。本組均采用拜爾衛姆中國科技發展有限公司的皮膚牽張閉合器。沿創面長軸兩邊皮膚軟組織內、距創緣 1.0～1.5 cm 處，各間斷穿入直徑 0.8 mm 鉤針；然后應用 2 個套桿分別將創口兩側鉤針連接，依次組裝鉤針卡槽、類彈簧對合器；最后連接拉桿。安裝完畢后，從 0.5 kg 張力開始牽拉創面兩側皮膚，由于創口兩側皮膚彈性作用，創口面積減小。牽引時注意皮緣血供情況，如術中張力較大，可適當游離創面周圍皮下組織，并將類彈簧對合器松至 0 kg 張力，再牽拉至 0.5 kg 張力，以 2 次/min 循環重復，約 5 min，然后依次進行 1.5 kg 和 3.0 kg 牽張力循環牽拉皮膚，共計 15 min，最終保持在 3.0 kg 牽張力（皮緣最大承受牽張力）。此時創緣的緊張度最大，創面未閉合區域應用凡士林紗布覆蓋，保證創面逐漸閉合同時充分引流，結束手術。
術后每日 2 次檢查皮緣松緊程度，如有皮緣松弛，再次進行上述牽張循環，使皮膚保持在最大牽張力狀態，并持續得到延展，直至新延展的皮膚軟組織可以閉合創面或者接近閉合后拆除牽伸器，再次手術無張力狀態下縫合創口。
1.3.2 對照組
采取椎管內麻醉后，患者仰臥于手術臺上，常規消毒、鋪單。首先，徹底清除壞死組織，如患趾壞疽首先行趾離斷術，再行創面清創。清創或者截趾后創面范圍為 7.0 cm×4.0 cm～8.0 cm×4.5 cm。本組均采用封閉式負壓引流聯合植皮修復。清創術后先對創面采取封閉式負壓吸引，依據創面缺損面積及形狀，修剪負壓海綿敷料，敷料貼敷于創面上方，然后薄膜覆蓋，外接負壓裝置。術后維持負壓 11～16 kPa，注意負壓管引流通暢，必要時行生理鹽水沖洗引流管。術后 7 d 拆除負壓海綿敷料，觀察創面肉芽組織生長情況，如創面基底滿足植皮條件，則行植皮術，否則繼續封閉式負壓引流治療。
依據創面缺損面積及形狀，于患肢大腿或者小腿內側，應用取皮刀切取刃厚皮片；將皮片覆蓋于創面，覆蓋凡士林紗布后，繼續應用負壓海綿敷料覆蓋，外接負壓裝置，行封閉式負壓引流治療，維持負壓 11～16 kPa。10 d 后更換負壓海綿敷料，觀察植皮成活情況。
1.4 統計學方法
采用 SPSS18.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后對照組及試驗組各 1 例發生感染。對照組感染、植皮失敗者經再次封閉式負壓引流聯合植皮修復后，創面愈合；試驗組感染者經拆除皮膚牽張閉合器、清創縫合后，創面換藥直至愈合。其余患者創面均順利愈合，其中試驗組愈合時間為（12.8±11.6）d，較對照組（22.3±10.4）d 顯著縮短，比較差異有統計學意義（t=2.987，P=0.005）。兩組患者術后均獲隨訪，隨訪時間 3～12 個月，創面無裂開，隨訪期間潰瘍無復發。見圖 1。
圖1
試驗組患者，男，67 歲，右足糖尿病足伴足趾壞疽（TEXAS 分級分期 3 級 D 期）
a、b. 術前；c. 清創及截趾后創面；d. 術中安裝皮膚牽張閉合器；e. 術后 5 d 創面拉攏縫合；f. 術后 7 d；g. 術后 14 d；h. 術后 3 個月
Figure1. A 67-year-old male patient with diabetic foot and gangrene of right foot (TEXAS stage 3 and stage D) in trial groupa, b. Before operation; c. The wound after debridement and toes amputation; d. Installed the skin stretching device; e. The wound was sutured at 5 days after operation; f. At 7 days after operation; g. At 14 days after operation; h. At 3 months after operation
3 討論
目前，臨床治療糖尿病足創面主要 3 種方法。第 1 種為采用各種敷料[10-13]（水膠體、水凝膠、藻類敷料等）修復創面，但敷料價格昂貴，患者經濟負擔較大。第 2 種為封閉式負壓引流聯合植皮修復，該方法可使創面完全無張力閉合，但是糖尿病足患者下肢血供較差，創面局部存在嚴重缺血，植皮后可能不成活，而且如取皮面積過大供皮區存在感染可能。第 3 種為皮瓣修復，該方法可修復肌腱、骨等外露創面，但同樣因糖尿病足局部血供較差，局部微循環難以很快建立，皮瓣壞死風險高。
皮膚牽張閉合器技術于 1993 年由 Hirshowitz B 提出，但是由于裝置較簡單，其鉤針對皮膚軟組織存在副損傷，尤其當牽張力較大時，不利于創緣合攏，反而造成局部皮膚切割性損傷，因此未獲得廣泛應用，直至 Wilhelm Fleischman 教授對皮膚牽張閉合器進行了改良（即本組采用的器械）[5-6, 14-18]。改良后的皮膚牽張閉合器以最小皮膚牽張力（0.5 kg）作為起始牽張力，當周圍皮膚得到初步擴展后，依次增加牽張力（0.5、1.5、3.0 kg），使創緣皮膚組織始終在最大牽張力下牽拉，直至創緣延展的皮膚軟組織可以閉合創面或者接近閉合，為無張力閉合創面創造條件。目前，皮膚牽張閉合器已用于皮膚軟組織缺損的修復，因創面為鄰近周圍皮膚拉伸后縫合關閉，所以創面愈合后具有組織學方面的優勢。但該技術用于特殊創面（如糖尿病足）治療的報道較少[5-6, 19]。本研究中，我們采用皮膚牽張閉合器技術治療糖尿病足創面，均為患足血供較差患者（TEXAS 分級分期 2 級 C 期和 3 級 D 期），取得了較好效果。與封閉式負壓引流聯合植皮修復相比，有效縮短了治療時間。我們認為應用皮膚牽張閉合器技術治療糖尿病足創面，可避免因患足血供差帶來的創緣壞死問題，同時以牽張力遞進方式保持皮緣最大牽張力的牽拉，穩定了創緣皮膚組織的經皮氧分壓，且糖尿病足創口由于皮膚牽張閉合器的使用未一期閉合而留有間隙，此時創口內的分泌物得到更好引流[18, 20]。
但選擇皮膚牽張閉合器技術時需要注意以下方面：① 皮膚在非急性牽張過程中，皮膚膠原纖維機械性牽拉 8～12 h 后創緣皮膚松弛，此時創緣的牽張力將減小，不能達到皮膚最大牽張力，因此需要循環牽張，以保持創緣維持在最大牽張力的牽張狀態[18]。② 對于糖尿病足急性感染期創面，創緣組織水腫、脆性大，皮膚牽張閉合器的應用達不到延展皮膚的效果，反而會加重皮膚軟組織的損傷，因此對于組織脆性較大的創面，首先需要徹底清創和換藥治療，為應用皮膚牽張閉合器技術奠定基礎。③ 皮膚牽張閉合器技術是一種以點代面的整體牽拉方式，對于局部皮膚是由三點連接形成的線，經過牽拉后，創緣周圍皮膚保持良好的經皮氧分壓，從而牽拉形成的新皮膚可以獲得足夠的微循環血供，但創緣重度缺血（無法建立微循環）時則不宜使用該技術。④ 本研究試驗組創面位于足部外側或內側的足背皮膚與足底皮膚交界處，由于足底皮膚形成較厚的角質層，皮膚彈性差，如果對足底潰瘍進行清創，清創后不易應用皮膚牽張閉合器閉合；試驗組創面寬度介于 4.5~6.0 cm之間，創口周圍皮膚被牽張后均延展出足夠的皮膚以閉合創面；由于糖尿病足患者肢體存在不同程度的缺血，因此創緣皮膚延展性受到影響，但是同樣的最大牽張力（3 kg）可以使外傷導致的創面（非糖尿病引起）延展出更多皮膚。⑤ 由于皮膚牽張閉合器需牽拉一段時間，因此需要定期消毒，保持裝置及針道相對清潔。
綜上述，皮膚牽張閉合器技術可用于糖尿病足創面的治療，但是其相關適應證及選擇標準均有待進一步完善。例如，通過踝肱指數、趾肱指數及血管經皮氧分壓等量化指標，評估治療前后患者皮膚組織缺血程度的變化；采用動態激光多普勒血流監測皮膚牽張后血液灌注情況。此外，還需要開展皮膚牽張閉合器技術基礎實驗研究，分析皮膚牽張力與牽張后所形成的新生皮膚面積的關系，使皮膚牽張閉合器技術更科學地應用于糖尿病足創面的治療。
