引用本文： 陳家磊, 晏兆奎, 鐘剛, 方躍. 應用皮膚牽張器閉合脛骨骨折術后皮膚軟組織缺損. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(5): 596-600. doi: 10.7507/1002-1892.201708072 復制
脛骨骨折內固定或外固定術后，都可能發生皮膚軟組織缺損，甚至骨外露或內固定外露[1-2]。傳統治療方法包括游離植皮、皮瓣移位修復等，以上方法對術者顯微外科技術要求較高，而且術后還存在取皮供區及小腿受區形成瘢痕、色素沉著、受區感覺消失等問題[3-5]。目前已有應用皮膚牽張法修復皮膚軟組織缺損的報道，但大多存在裝置簡易、牽拉力不均勻、不能調節牽拉力等缺點，限制了臨床應用[6-10]。本研究中的皮膚牽張器利用螺紋杠桿原理，通過調節螺母帶動牽引針，產生足夠、持續且穩定的牽引力。2016 年 4 月—2017 年 3 月，我們采用該皮膚牽張器治療 15 例脛骨骨折術后皮膚軟組織缺損患者，取得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 11 例，女 4 例；年齡 24～59 歲，平均 37.5 歲。致傷原因：交通事故傷 7 例，重物砸傷 3 例，高處墜落傷 3 例，摔傷 2 例；均無神經及血管損傷。閉合骨折 3 例，傷后行切開復位鋼板螺釘內固定術；開放骨折 12 例，傷后行創面清創、外支架固定術。首次手術后 1～3 個月小腿皮膚軟組織缺損未愈合，缺損范圍為 14 cm×5 cm～20 cm×7 cm，均為長條形或梭形。
1.2 手術方法
皮膚牽張器由北京骨外固定技術研究所提供。見圖 1。患者于全麻下取仰臥位，用生理鹽水及雙氧水清洗創面及患肢。皮膚牽張器安裝步驟：① 創面擴創但不游離創緣皮膚，先自皮膚缺損處一側皮緣的近端，距離創緣 1.0～2.5 cm 處作為進針點，刺破皮膚穿入 1 枚直徑 1.5～2.5 mm 克氏針，潛行 2～3 cm 后再穿至皮外，然后相隔 2～3 cm 后再穿入皮膚，如此反復，直至從皮膚缺損處的另一端穿出。② 同法再用另 1 枚克氏針穿入對側皮緣。③ 在克氏針皮外部分安裝皮膚牽張器的鎖針夾，鎖針夾一頭穿過螺桿，一頭鎖緊克氏針。④ 在螺桿上鎖針夾的外側，依次安裝彈簧、調節螺母和螺帽。擰緊調節螺母直至皮膚有擴張趨勢，但需觀察皮膚毛細血管反應正常后，將螺帽旋至調節螺母外側并緊貼，以防調節螺母松動。另一方面，還可通過彈簧長度間接判斷牽張力的大小，當彈簧長度壓縮至正常長度的 1/2 時牽張力約為 1.5 kg。見圖 2。最后，無菌敷料覆蓋創面。
1.3 術后處理及療效評價
術后患肢保暖，每 8 小時觀察牽張皮膚色澤、毛細血管反應及克氏針切割皮膚情況，必要時旋松螺帽以調整張力，以免影響皮膚血供。在皮膚血供良好前提下，術后第 2 天開始牽張皮膚，每天早晚各 1 次，每次旋緊螺帽 2～3 mm，隔天創面換藥，并行細菌涂片培養，根據細菌培養結果及藥物敏感情況選擇應用抗生素。待皮膚缺損覆蓋且皮緣接觸時，于局麻下拆除皮膚牽張器，抽出 2 枚克氏針，傷口處行間斷縫合術。之后每日更換無菌敷料，3～5 d 傷口無明顯紅腫、滲液即可出院，定期門診隨訪。
術后當天及 12 d 拆線時行傷口愈合評分，評分標準[11]：1 分，傷口處無可見的軟組織反應；2 分，傷口輕度水腫或紅疹；3 分，縫線處有 1 cm 以上炎性反應，且伴疼痛或發紅；4 分，血腫或膿腫形成；5 分，傷口開裂、皮膚壞死或創面無法一期閉合。
1.4 統計學方法
采用 SPSS21.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術時間 30～70 min，平均 45 min。15 例皮膚軟組織缺損經 6～13 d 牽張均得到覆蓋，傷口經間斷縫合后 12 d 均愈合并拆線。術后無克氏針切割皮膚導致脫出，創面細菌培養均為陰性。牽張期間 1 例患者針道處出現少量分泌物，經換藥及紅外線烤燈治療 3 d 后愈合。傷口愈合評分從術后當天（3.40±0.51）分降至術后 12 d 的（1.27±0.46）分，差異有統計學意義（t=12.911，P=0.000）。15 例患者均獲隨訪，隨訪時間 4～12 個月，平均 6.5 個月。牽張后皮膚色澤、彈性及痛觸覺均同正常皮膚，毛發生長正常。2 例訴小腿緊繃感或束縛感等不適，經踝關節及膝關節屈伸功能鍛煉 3 個月后，不適明顯緩解。
3 典型病例
患者 女，46 歲。交通事故傷致左脛骨骨折，行切開復位鋼板螺釘內固定術。術后發生手術切口周圍皮膚腫脹、發紺、壞死，經擴創處理后 6 周仍殘留 14 cm×5 cm 創面，伴脛骨、肌腱及鋼板外露。給予皮膚牽張器治療，安置牽張器后創面即縮小至 10 cm×3 cm。術后第 2 天開始牽張皮膚，7 d 時皮膚缺損覆蓋且皮緣接觸，拆除皮膚牽張器及克氏針后，行傷口間斷縫合。術后 12 d 傷口愈合良好，無滲出、紅腫，傷口愈合評分從術后當天 4 分降至術后 12 d 的 1 分。術后 2 個月傷口完全愈合。見圖 3。
圖1
皮膚牽張器
a. 示意圖 1：螺帽 2：調節螺母 3：彈簧 4：鎖針夾 5：克氏針；b. 組裝前各組件實物；c. 組裝后實物及調節工具
Figure1. Skin stretchera. Schematic diagram 1: Nut 2: Adjusting nut 3: Spring 4: Kirschner wire clamp 5: Kirschner wire; b. Components of skin stretcher before assembled; c. Skin stretcher after assembled and tools for adjusting
圖2
皮膚牽張器手術安裝步驟
a. 克氏針間隔 2～3 cm 皮下潛行；b. 克氏針在創緣兩側安裝完畢；c. 安裝皮膚牽張器
Figure2. Surgical installation procedure of skin stretchera. Kirschner wire punctured skin at interval of 2-3 cm; b. Kirschner wires installed on both sides of wound edge; c. Skin stretcher installed together
圖3
典型病例
a. 術前；b. 皮膚牽張術后即刻；c. 術后 7 d；d. 術后 12 d；e. 術后 2 個月
Figure3. A typical casea. Preoperative appearance; b. At immediate after skin stretching surgery; c. Postoperative at 7 days; d. Postoperative at 12 days; e. Postoperative at 2 months
4 討論
4.1 脛骨骨折術后皮膚缺損原因
脛骨骨折術后皮膚軟組織缺損原因主要是：① 對于閉合骨折患者，由于小腿鋼板緊貼皮下放置，容易壓迫皮膚導致局部缺血壞死[12]。② 對于開放骨折患者，一方面可能骨折即伴有皮膚軟組織缺損，或者因反復擴創，皮膚軟組織缺損較大，無法直接縫合[13]。
4.2 皮膚牽張法的原理、技術要點及適應證
4.2.1 皮膚牽張法對皮膚的影響
皮膚牽張法可以將機械張力作用于皮膚，并利用皮膚的機械蠕變特性，使其長度在一定范圍內逐漸增加[14]。機械張力對皮膚的影響包括：① 在器官層面，機械應力刺激下皮膚表面積可在原表面積基礎上擴大 1 倍以上，而且是通在不改變皮膚厚度的前提下增加表面積[15]。② 在細胞水平，表皮層的張力促進了角化細胞的有絲分裂，而真皮層的張力促進了成纖維細胞的分裂以及細胞外基質的蛋白合成[16]；同時，特殊波形的機械力牽張皮膚也能促進皮膚細胞分化和血管形成，并改變皮膚組織的外形[17-18]。③ 在分子水平，Wong 等[19]研究表明機械牽張力可以激活表皮層的角化細胞-角化細胞、角化細胞-細胞外基質信號通路，以及真皮層的成纖維細胞之間的信號通路。
4.2.2 皮膚牽張法的技術要點
對于皮膚牽張法的許多技術要點目前仍存在爭論，如皮膚擴張模式和牽張速度等。Z?llner 等[20]認為在人體頭皮下植入皮膚擴張器后，其中心區域所承受的張力更大，而這一區域擴張后的皮膚面積達初始面積 1 倍以上，而越向邊緣區域，皮膚的新增面積逐漸遞減。有研究對比了 2 mm/d 和 4 mm/d 兩種牽張速度在皮膚牽張器治療四肢瘢痕中的療效，結果顯示較慢的牽拉速度治療效果更好，可能是四肢相對于其余部位活動度更大，較慢速度牽拉皮膚可獲得更穩定的皮膚增量，皮膚即時回縮少[9]。
本研究中使用的皮膚牽張器技術要點：① 克氏針距離創緣距離（針緣距）和 2 枚克氏針之間的距離（針間距）會影響皮膚牽張程度，針緣距通常是 2～5 cm 或者是創面寬度的一半[21]。創面越大，則針緣距也越大。這樣安置可在創面閉合前提供足夠多的皮膚儲備，以免由于牽張力過大使克氏針切出皮膚。另外，由于牽拉后皮膚張力隨著皮膚延伸而逐漸降低，因此需要在牽張過程中大致估計皮膚張力以不斷調整針間距，使皮膚保持足夠、持續且穩定的牽張力。② 克氏針在皮下潛行的距離為 2～3 cm，穿出皮膚后再走行 2～3 cm 第 2 次穿入皮膚。這種類似水平褥式縫合的方法既可以提供足夠的把持力，又可以避免過度破壞皮膚血供。③ 如何設計克氏針走行是應用皮膚牽張器的難點。閉合長條形創面時，克氏針無需預彎，直接在創面兩側穿入即可。閉合梭形或橢圓形創面時，為保持均衡的牽張力，需要以相同的針緣距進行牽拉。我們推薦在穿針之前，先以 1.0 mm 鋼絲在皮膚表面根據創緣弧度進行預彎，滿意后以其為模板預彎克氏針。④ 預防術后并發癥。我們推薦術后建立醫護一體化專項小組，并根據魯開化等[22]對皮膚軟組織擴張術并發癥的定義，根據以下標準觀察牽張皮瓣，及時調整牽張器，預防術后并發癥，避免手術失敗。a. 血腫。縫合口可有全血滲出，局部腫脹，張力大，有難以忍受的脹痛感，皮膚表面青紫，有皮內瘀斑，嚴重時出現表皮水皰。b. 感染。牽張器周圍出現紅、腫、熱、痛等感染表現，創面滲液渾濁，涂片查見細菌，有時可有發熱（腋溫>37℃），血常規檢查白細胞>10×109/L 及中性粒細胞比例>80%。c. 皮瓣壞死。若具備以下 5 項中的任何 3 項即可判斷皮瓣壞死：顏色蒼白甚至呈暗紫色；皮膚張力大，彈性差；毛細血管反應時間>2 s；皮溫發涼，較健側明顯降低；針刺試驗出血緩慢甚至不出血，血液顏色呈暗紅色。
4.2.3 皮膚牽張器適應證
目前尚無明確的皮膚牽張器適應證，但這種方法是閉合骨外露、鋼板外露等復雜創面的理想方式，或者可作為創面不具備皮瓣轉移條件時的備選方式[21]。結合臨床實踐，我們認為皮膚牽張器可用于治療以下疾病：① 創傷性皮膚缺損，Gustilo Ⅲ度開放骨折皮膚缺損；② 骨筋膜室綜合征切開減壓術后創面；③ 張力性切口，尤其是骨折切開復位內固定術后骨外露、鋼板外露；④ 截肢術后殘端；⑤ 皮瓣供區缺損；⑥ 骨腫瘤切除術后皮膚缺損。
膚牽張器不宜用于植皮創面、水腫皮膚或感染皮膚等。有學者提出可以聯合應用封閉式負壓引流裝置治療感染創面[21]。但我們認為雖然皮膚牽張術后創面縮小有利于感染控制，但仍需要將反復擴創、使用敏感抗生素作為創面抗感染治療的首選方案。
4.3 皮膚牽張器的優點
本組 15 例封閉創面后 12 d 傷口均愈合，且臨床傷口愈合評分為 1～2 分。這是由于該皮膚牽張器利用螺紋杠桿原理，通過改變調節螺母在螺桿上的位置帶動牽引針緩慢、柔性地移動而產生牽引力。Hirshowitz 等[23]提出維持皮膚牽張的張力安全范圍為 0.5～4.0 kg。如超出該范圍，牽張時會破壞皮膚毛細血管網，導致皮膚邊緣繼發性缺血壞死[24]。相較于傳統減張縫合點對點的作用力，牽引針可在創緣之間產生線對線的作用力，牽拉效果更好，對創緣周圍正常皮膚軟組織不易產生牽拉割肉現象。同時，與臨床上常用的利用皮膚牽張原理封閉創面方法相比，皮膚牽張器也有明顯優勢。與硅膠線或硅膠管等彈性皮膚牽張技術相比[6-7]，皮膚牽張器具有較強的皮膚牽張力，且方便調節張力大小。雖然有臨床報道一種具有張力指示刻度的拉桿式皮膚牽張器，但這種牽張器僅能提供 0.5、1.5、3.0 kg 3 種等級牽張力，不具備微調功能和彈性牽拉功能[10]。我們使用的皮膚牽張器具備不同牽張力的微調功能，并能通過彈簧作用進行皮膚彈性牽拉。另外，與牽張帶皮膚牽張技術相比[8-9]，皮膚牽張器具有固定牢靠、適用范圍廣的優點。
綜上述，采用皮膚牽張器能閉合脛骨骨折術后皮膚軟組織缺損，牽張后的皮膚色澤、彈性、毛發生長及痛觸覺均與正常皮膚相似，遺留瘢痕小。但本研究也存在局限性：① 病例較少，隨訪時間較短；② 患者平均年齡較小，不能反映皮膚牽張器在 60 歲以上老年患者中的應用效果。同時，目前仍無量化指標來精確判斷不同部位皮膚機械牽張力的初始大小、牽張速度、張力增加幅度等。所以需要進一步探究皮膚生物學及生物力學特性，將不同部位、不同年齡階段的皮膚特點作為研究重點；利用有限元分析等計算機技術將皮膚生長進一步量化，從而明確新生皮膚的生長速度、模式及特性。
脛骨骨折內固定或外固定術后，都可能發生皮膚軟組織缺損，甚至骨外露或內固定外露[1-2]。傳統治療方法包括游離植皮、皮瓣移位修復等，以上方法對術者顯微外科技術要求較高，而且術后還存在取皮供區及小腿受區形成瘢痕、色素沉著、受區感覺消失等問題[3-5]。目前已有應用皮膚牽張法修復皮膚軟組織缺損的報道，但大多存在裝置簡易、牽拉力不均勻、不能調節牽拉力等缺點，限制了臨床應用[6-10]。本研究中的皮膚牽張器利用螺紋杠桿原理，通過調節螺母帶動牽引針，產生足夠、持續且穩定的牽引力。2016 年 4 月—2017 年 3 月，我們采用該皮膚牽張器治療 15 例脛骨骨折術后皮膚軟組織缺損患者，取得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 11 例，女 4 例；年齡 24～59 歲，平均 37.5 歲。致傷原因：交通事故傷 7 例，重物砸傷 3 例，高處墜落傷 3 例，摔傷 2 例；均無神經及血管損傷。閉合骨折 3 例，傷后行切開復位鋼板螺釘內固定術；開放骨折 12 例，傷后行創面清創、外支架固定術。首次手術后 1～3 個月小腿皮膚軟組織缺損未愈合，缺損范圍為 14 cm×5 cm～20 cm×7 cm，均為長條形或梭形。
1.2 手術方法
皮膚牽張器由北京骨外固定技術研究所提供。見圖 1。患者于全麻下取仰臥位，用生理鹽水及雙氧水清洗創面及患肢。皮膚牽張器安裝步驟：① 創面擴創但不游離創緣皮膚，先自皮膚缺損處一側皮緣的近端，距離創緣 1.0～2.5 cm 處作為進針點，刺破皮膚穿入 1 枚直徑 1.5～2.5 mm 克氏針，潛行 2～3 cm 后再穿至皮外，然后相隔 2～3 cm 后再穿入皮膚，如此反復，直至從皮膚缺損處的另一端穿出。② 同法再用另 1 枚克氏針穿入對側皮緣。③ 在克氏針皮外部分安裝皮膚牽張器的鎖針夾，鎖針夾一頭穿過螺桿，一頭鎖緊克氏針。④ 在螺桿上鎖針夾的外側，依次安裝彈簧、調節螺母和螺帽。擰緊調節螺母直至皮膚有擴張趨勢，但需觀察皮膚毛細血管反應正常后，將螺帽旋至調節螺母外側并緊貼，以防調節螺母松動。另一方面，還可通過彈簧長度間接判斷牽張力的大小，當彈簧長度壓縮至正常長度的 1/2 時牽張力約為 1.5 kg。見圖 2。最后，無菌敷料覆蓋創面。
1.3 術后處理及療效評價
術后患肢保暖，每 8 小時觀察牽張皮膚色澤、毛細血管反應及克氏針切割皮膚情況，必要時旋松螺帽以調整張力，以免影響皮膚血供。在皮膚血供良好前提下，術后第 2 天開始牽張皮膚，每天早晚各 1 次，每次旋緊螺帽 2～3 mm，隔天創面換藥，并行細菌涂片培養，根據細菌培養結果及藥物敏感情況選擇應用抗生素。待皮膚缺損覆蓋且皮緣接觸時，于局麻下拆除皮膚牽張器，抽出 2 枚克氏針，傷口處行間斷縫合術。之后每日更換無菌敷料，3～5 d 傷口無明顯紅腫、滲液即可出院，定期門診隨訪。
術后當天及 12 d 拆線時行傷口愈合評分，評分標準[11]：1 分，傷口處無可見的軟組織反應；2 分，傷口輕度水腫或紅疹；3 分，縫線處有 1 cm 以上炎性反應，且伴疼痛或發紅；4 分，血腫或膿腫形成；5 分，傷口開裂、皮膚壞死或創面無法一期閉合。
1.4 統計學方法
采用 SPSS21.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術時間 30～70 min，平均 45 min。15 例皮膚軟組織缺損經 6～13 d 牽張均得到覆蓋，傷口經間斷縫合后 12 d 均愈合并拆線。術后無克氏針切割皮膚導致脫出，創面細菌培養均為陰性。牽張期間 1 例患者針道處出現少量分泌物，經換藥及紅外線烤燈治療 3 d 后愈合。傷口愈合評分從術后當天（3.40±0.51）分降至術后 12 d 的（1.27±0.46）分，差異有統計學意義（t=12.911，P=0.000）。15 例患者均獲隨訪，隨訪時間 4～12 個月，平均 6.5 個月。牽張后皮膚色澤、彈性及痛觸覺均同正常皮膚，毛發生長正常。2 例訴小腿緊繃感或束縛感等不適，經踝關節及膝關節屈伸功能鍛煉 3 個月后，不適明顯緩解。
3 典型病例
患者 女，46 歲。交通事故傷致左脛骨骨折，行切開復位鋼板螺釘內固定術。術后發生手術切口周圍皮膚腫脹、發紺、壞死，經擴創處理后 6 周仍殘留 14 cm×5 cm 創面，伴脛骨、肌腱及鋼板外露。給予皮膚牽張器治療，安置牽張器后創面即縮小至 10 cm×3 cm。術后第 2 天開始牽張皮膚，7 d 時皮膚缺損覆蓋且皮緣接觸，拆除皮膚牽張器及克氏針后，行傷口間斷縫合。術后 12 d 傷口愈合良好，無滲出、紅腫，傷口愈合評分從術后當天 4 分降至術后 12 d 的 1 分。術后 2 個月傷口完全愈合。見圖 3。
圖1
皮膚牽張器
a. 示意圖 1：螺帽 2：調節螺母 3：彈簧 4：鎖針夾 5：克氏針；b. 組裝前各組件實物；c. 組裝后實物及調節工具
Figure1. Skin stretchera. Schematic diagram 1: Nut 2: Adjusting nut 3: Spring 4: Kirschner wire clamp 5: Kirschner wire; b. Components of skin stretcher before assembled; c. Skin stretcher after assembled and tools for adjusting
圖2
皮膚牽張器手術安裝步驟
a. 克氏針間隔 2～3 cm 皮下潛行；b. 克氏針在創緣兩側安裝完畢；c. 安裝皮膚牽張器
Figure2. Surgical installation procedure of skin stretchera. Kirschner wire punctured skin at interval of 2-3 cm; b. Kirschner wires installed on both sides of wound edge; c. Skin stretcher installed together
圖3
典型病例
a. 術前；b. 皮膚牽張術后即刻；c. 術后 7 d；d. 術后 12 d；e. 術后 2 個月
Figure3. A typical casea. Preoperative appearance; b. At immediate after skin stretching surgery; c. Postoperative at 7 days; d. Postoperative at 12 days; e. Postoperative at 2 months
4 討論
4.1 脛骨骨折術后皮膚缺損原因
脛骨骨折術后皮膚軟組織缺損原因主要是：① 對于閉合骨折患者，由于小腿鋼板緊貼皮下放置，容易壓迫皮膚導致局部缺血壞死[12]。② 對于開放骨折患者，一方面可能骨折即伴有皮膚軟組織缺損，或者因反復擴創，皮膚軟組織缺損較大，無法直接縫合[13]。
4.2 皮膚牽張法的原理、技術要點及適應證
4.2.1 皮膚牽張法對皮膚的影響
皮膚牽張法可以將機械張力作用于皮膚，并利用皮膚的機械蠕變特性，使其長度在一定范圍內逐漸增加[14]。機械張力對皮膚的影響包括：① 在器官層面，機械應力刺激下皮膚表面積可在原表面積基礎上擴大 1 倍以上，而且是通在不改變皮膚厚度的前提下增加表面積[15]。② 在細胞水平，表皮層的張力促進了角化細胞的有絲分裂，而真皮層的張力促進了成纖維細胞的分裂以及細胞外基質的蛋白合成[16]；同時，特殊波形的機械力牽張皮膚也能促進皮膚細胞分化和血管形成，并改變皮膚組織的外形[17-18]。③ 在分子水平，Wong 等[19]研究表明機械牽張力可以激活表皮層的角化細胞-角化細胞、角化細胞-細胞外基質信號通路，以及真皮層的成纖維細胞之間的信號通路。
4.2.2 皮膚牽張法的技術要點
對于皮膚牽張法的許多技術要點目前仍存在爭論，如皮膚擴張模式和牽張速度等。Z?llner 等[20]認為在人體頭皮下植入皮膚擴張器后，其中心區域所承受的張力更大，而這一區域擴張后的皮膚面積達初始面積 1 倍以上，而越向邊緣區域，皮膚的新增面積逐漸遞減。有研究對比了 2 mm/d 和 4 mm/d 兩種牽張速度在皮膚牽張器治療四肢瘢痕中的療效，結果顯示較慢的牽拉速度治療效果更好，可能是四肢相對于其余部位活動度更大，較慢速度牽拉皮膚可獲得更穩定的皮膚增量，皮膚即時回縮少[9]。
本研究中使用的皮膚牽張器技術要點：① 克氏針距離創緣距離（針緣距）和 2 枚克氏針之間的距離（針間距）會影響皮膚牽張程度，針緣距通常是 2～5 cm 或者是創面寬度的一半[21]。創面越大，則針緣距也越大。這樣安置可在創面閉合前提供足夠多的皮膚儲備，以免由于牽張力過大使克氏針切出皮膚。另外，由于牽拉后皮膚張力隨著皮膚延伸而逐漸降低，因此需要在牽張過程中大致估計皮膚張力以不斷調整針間距，使皮膚保持足夠、持續且穩定的牽張力。② 克氏針在皮下潛行的距離為 2～3 cm，穿出皮膚后再走行 2～3 cm 第 2 次穿入皮膚。這種類似水平褥式縫合的方法既可以提供足夠的把持力，又可以避免過度破壞皮膚血供。③ 如何設計克氏針走行是應用皮膚牽張器的難點。閉合長條形創面時，克氏針無需預彎，直接在創面兩側穿入即可。閉合梭形或橢圓形創面時，為保持均衡的牽張力，需要以相同的針緣距進行牽拉。我們推薦在穿針之前，先以 1.0 mm 鋼絲在皮膚表面根據創緣弧度進行預彎，滿意后以其為模板預彎克氏針。④ 預防術后并發癥。我們推薦術后建立醫護一體化專項小組，并根據魯開化等[22]對皮膚軟組織擴張術并發癥的定義，根據以下標準觀察牽張皮瓣，及時調整牽張器，預防術后并發癥，避免手術失敗。a. 血腫。縫合口可有全血滲出，局部腫脹，張力大，有難以忍受的脹痛感，皮膚表面青紫，有皮內瘀斑，嚴重時出現表皮水皰。b. 感染。牽張器周圍出現紅、腫、熱、痛等感染表現，創面滲液渾濁，涂片查見細菌，有時可有發熱（腋溫>37℃），血常規檢查白細胞>10×109/L 及中性粒細胞比例>80%。c. 皮瓣壞死。若具備以下 5 項中的任何 3 項即可判斷皮瓣壞死：顏色蒼白甚至呈暗紫色；皮膚張力大，彈性差；毛細血管反應時間>2 s；皮溫發涼，較健側明顯降低；針刺試驗出血緩慢甚至不出血，血液顏色呈暗紅色。
4.2.3 皮膚牽張器適應證
目前尚無明確的皮膚牽張器適應證，但這種方法是閉合骨外露、鋼板外露等復雜創面的理想方式，或者可作為創面不具備皮瓣轉移條件時的備選方式[21]。結合臨床實踐，我們認為皮膚牽張器可用于治療以下疾病：① 創傷性皮膚缺損，Gustilo Ⅲ度開放骨折皮膚缺損；② 骨筋膜室綜合征切開減壓術后創面；③ 張力性切口，尤其是骨折切開復位內固定術后骨外露、鋼板外露；④ 截肢術后殘端；⑤ 皮瓣供區缺損；⑥ 骨腫瘤切除術后皮膚缺損。
膚牽張器不宜用于植皮創面、水腫皮膚或感染皮膚等。有學者提出可以聯合應用封閉式負壓引流裝置治療感染創面[21]。但我們認為雖然皮膚牽張術后創面縮小有利于感染控制，但仍需要將反復擴創、使用敏感抗生素作為創面抗感染治療的首選方案。
4.3 皮膚牽張器的優點
本組 15 例封閉創面后 12 d 傷口均愈合，且臨床傷口愈合評分為 1～2 分。這是由于該皮膚牽張器利用螺紋杠桿原理，通過改變調節螺母在螺桿上的位置帶動牽引針緩慢、柔性地移動而產生牽引力。Hirshowitz 等[23]提出維持皮膚牽張的張力安全范圍為 0.5～4.0 kg。如超出該范圍，牽張時會破壞皮膚毛細血管網，導致皮膚邊緣繼發性缺血壞死[24]。相較于傳統減張縫合點對點的作用力，牽引針可在創緣之間產生線對線的作用力，牽拉效果更好，對創緣周圍正常皮膚軟組織不易產生牽拉割肉現象。同時，與臨床上常用的利用皮膚牽張原理封閉創面方法相比，皮膚牽張器也有明顯優勢。與硅膠線或硅膠管等彈性皮膚牽張技術相比[6-7]，皮膚牽張器具有較強的皮膚牽張力，且方便調節張力大小。雖然有臨床報道一種具有張力指示刻度的拉桿式皮膚牽張器，但這種牽張器僅能提供 0.5、1.5、3.0 kg 3 種等級牽張力，不具備微調功能和彈性牽拉功能[10]。我們使用的皮膚牽張器具備不同牽張力的微調功能，并能通過彈簧作用進行皮膚彈性牽拉。另外，與牽張帶皮膚牽張技術相比[8-9]，皮膚牽張器具有固定牢靠、適用范圍廣的優點。
綜上述，采用皮膚牽張器能閉合脛骨骨折術后皮膚軟組織缺損，牽張后的皮膚色澤、彈性、毛發生長及痛觸覺均與正常皮膚相似，遺留瘢痕小。但本研究也存在局限性：① 病例較少，隨訪時間較短；② 患者平均年齡較小，不能反映皮膚牽張器在 60 歲以上老年患者中的應用效果。同時，目前仍無量化指標來精確判斷不同部位皮膚機械牽張力的初始大小、牽張速度、張力增加幅度等。所以需要進一步探究皮膚生物學及生物力學特性，將不同部位、不同年齡階段的皮膚特點作為研究重點；利用有限元分析等計算機技術將皮膚生長進一步量化，從而明確新生皮膚的生長速度、模式及特性。
