引用本文： 袁菊, 王望舒, 楊田野, 李甜, 耿雨佳, 高海, 邵英. 帶軟骨膜的薄層肋軟骨作大翼軟骨外側腳支撐移植物在唇裂繼發鼻畸形中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(5): 601-606. doi: 10.7507/1002-1892.201711147 復制
唇裂繼發鼻畸形其患側大翼軟骨存在位置不正及發育不良兩方面問題，位置不正表現為大翼軟骨向外、下、后方移位，發育不良表現為患側大翼軟骨較健側薄弱[1-2]。鼻唇肌肉三維定向立體重建修復術可通過重建唇鼻張力帶調整軟骨位置[3]，當大翼軟骨嚴重畸形時，需用軟骨移植支撐塌陷的鼻翼。鼻翼整形中，耳甲腔軟骨因形態與其匹配度高，成為臨床最佳供體，但切取軟骨量有限。唇裂繼發鼻畸形需矯正多部位畸形時需取肋軟骨，為避免增加供區，可選擇部分肋軟骨作為大翼軟骨外側腳支撐移植物，支撐塌陷鼻翼。2015 年 10 月—2017 年 4 月，我們收治 28 例唇裂繼發鼻畸形患者，矯正術中采用帶軟骨膜的薄層肋軟骨條作患側大翼軟骨外側腳支撐移植物，取得良好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 16 例，女 12 例；年齡 18～31 歲，平均 24 歲。患者均在嬰幼兒時期（0～3 歲）采用 Millard 旋轉推進法行唇裂一期修復手術。繼發鼻畸形左側 11 例、右側 13 例，雙側 4 例。入院檢查：患側鼻翼塌陷明顯，鼻翼外側腳外移，雙側鼻孔不對稱，鼻尖、鼻背低平，鼻小柱短小。患者自覺鼻唇部外形影響美觀，要求再次手術治療。
1.2 手術方法
氣管插管全麻聯合局部浸潤麻醉，手術分兩組同時進行。A 組：取附帶軟骨膜的肋軟骨。選取右側第 6、7 肋，于擬取肋骨緣下方作 2～3 cm 長斜形切口，女性患者可采用乳房下皺襞切口。切開皮膚及皮下組織，鈍性分開肌肉，可見軟骨膜包裹的肋軟骨。將肋軟骨及其上層軟骨膜一并切取，軟骨側面及深面的軟骨膜保留于原位，以防止氣胸產生。檢查無氣胸后，分層縫合剩余軟骨膜、肌肉、皮下及皮膚。置負壓引流管，切口適當加壓包扎。濕鹽水紗布包裹取出的帶軟骨膜的肋軟骨。
B 組：首先行唇部畸形修復，應用鼻唇肌肉三維定向立體重建修復術[3]，重建鼻唇肌肉張力系統，恢復正常張力帶結構，使鼻翼外側腳內移。鼻部采用開放式入路，鼻小柱最細窄處作 V 形切口，切口左、右兩側沿鼻翼軟骨尾側緣走行。分離軟骨上表面組織附著，暴露大翼軟骨，可見患側大翼軟骨薄弱，分離患側大翼軟骨外側腳附件軟骨與梨狀孔纖維連接的附著，使大翼軟骨外側腳游離。剪斷患側內側腳周圍的纖維連接，釋放大翼軟骨外側腳及內側腳。
然后，雕刻自體肋軟骨移植物。① 在軟骨膜側切取厚度為 0.8 mm 的帶軟骨膜的肋軟骨，雕刻為 20.0 mm×5.0 mm×0.8 mm 的肋軟骨條，軟骨面每隔 1 mm 作一劃痕，其深度為軟骨厚度 1/2，作為患側大翼軟骨外側腳支撐移植物。② 肋軟骨最中心部分雕刻為 1～2 條鼻小柱支撐移植物。③ 肋軟骨旁正中部分雕刻為 2 條擴展移植物。④ 根據對側鼻翼基底高度，剩余肋軟骨塊切碎后作為鼻翼基底移植物，墊高鼻翼基底部的上頜骨梨狀孔邊緣塌陷區。移植物雕刻后放入生理鹽水中 30 min。
最后，重新定位大翼軟骨。上提患側大翼軟骨內側腳，至雙側大翼軟骨穹窿齊平。鼻小柱支撐移植物插入兩大翼軟骨內側腳之間，擴展移植物分別放于鼻背側鼻中隔的左、右側，與鼻小柱支撐移植物交匯，根據患者對鼻尖外形要求，適當調整二者之間的夾角。軟骨間聯合張力跨位縫合固定鼻小柱支撐移植物和擴展移植物[4]。將大翼軟骨外側腳支撐移植物軟骨膜面朝下，劃痕面朝上，放置于患側大翼軟骨外側腳上方并縫合固定，大翼軟骨外側腳支撐移植物橫跨梨狀孔與大翼軟骨穹窿頂端，支撐塌陷的鼻翼。見圖 1～4。術后鼻外塑形 1 個月，鼻撐支撐 3～6 個月。
圖1
移植物位于軟骨位置及切割方法示意圖
棕褐色部分為軟骨膜 1、2：附帶軟骨膜的肋軟骨邊緣，用于雕刻成大翼軟骨外側腳支撐移植物 3：肋軟骨最中心部分，用于雕刻成鼻小柱支撐移植物 4、5：對稱的肋軟骨部位雕刻為擴展移植物 a. 軟骨切開前；b 軟骨切開后
Figure1. Schematic diagram of the graft location in cartilage and cutting methodBrown part indicated the perichondrium 1, 2: The edge of the costal cartilage with perichondrium which was used to engrave the lateral crural onlay graft 3: The central part of the costal cartilage which was used to engrave the columella support graft 4, 5: Symmetrical costal cartilage which was carved into spreader graft a. Before cartilage cutting; b. After cartilage cutting
圖2
肋軟骨移植物雕刻示意圖
a. 術中取出帶肋軟骨膜的肋軟骨；b.大翼軟骨外側腳支撐移植物（1）及鼻小柱支撐移植物（2）；c. 擴展移植物（3）；d、e. 帶軟骨膜的肋軟骨作適當劃痕后彎曲
Figure2. Schematic diagram of cartilage graft carvinga. Costal cartilage with perichondrium; b. Lateral crural onlay graft (1) and columella support graft (2); c. Spreader graft (3); d, e. Costal cartilage bent after scratching
圖3
移植物放置位置示意圖
1：大翼軟骨外側腳支撐移植物 2：鼻小柱支撐移植物 3、4：擴展移植物 a. 軟骨支架結構正位圖；b. 軟骨支架結構鼻底位圖；c. 去除大翼軟骨后的軟骨支架側位
Figure3. Schematic diagram of graft placement1: Lateral crural onlay graft 2: Columella support graft 3, 4: Spreader graft a. Cartilage framework anteroposterior position; b. The structure from the nasal view; c. Lateral view of cartilage after removal of alar cartilage
圖4
術中操作示意圖
a. 將鼻小柱支撐移植物放置兩鼻翼內側腳間；b. 大翼軟骨外側腳支撐移植物放置于患側大翼軟骨外側腳上方；c. 術后即刻鼻底位；d. 術后即刻正位
Figure4. Schematic diagram of intraoperative operationa. Put the columella support graft between the inner sides of the two alar wings; b. Lateral crural onlay graft was placed on the lateral side of the alar cartilage; c. Nasal position at immediate after operation; d. Anteroposterior position at immediate after operation
1.3 療效評價指標
術前及術后 6～8 個月攝正位、鼻底位、左右斜位及左右側位圖片。鼻底位照片分析鼻孔形狀的改善；其他體位照片對比鼻正面和側面的美學形態，分析修復鼻翼塌陷外形的效果。于鼻底位照片上，標記鼻小柱與上唇交界中點為 O 點，通過 O 點的橫向水平線記為 X 線、縱向線（即面中線）記為 Y 線。測量鼻孔最高點至 X 線距離（記為 a）、鼻孔最外側點至 Y 線距離（記為 b）、鼻尖最高點至 X 線距離（記為 c）。見圖 5。
本組單側畸形患者行相關對稱性觀察，其中，鼻孔最高點對稱性＝患側 a/健側 a×100%，若比值越接近 100%，則表示兩側鼻孔最高點對稱性越好；鼻孔最外側點對稱性＝健側 b/患側 b×100%，若比值越接近 100%，則表示兩側鼻孔最外側點對稱性越好。雙側畸形患者手術前后鼻孔基本對稱，變化主要體現在鼻翼高度和鼻翼最外側的位移，故不進行對稱性比較。
圖5
鼻孔最高點、最外側點及鼻尖高度測量示意圖
Figure5.
Schematic diagram of the measurement of the nostrils highest point, outermost point, and nose height
1.4 統計學方法
采用 SPSS 17.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組 28 例患者均順利完成手術，切口均Ⅰ期愈合，無手術相關并發癥發生。術后患者均獲隨訪，隨訪時間 6～24 個月，平均 12 個月。術后隨訪鼻翼大小、形態穩定，無軟骨外露、血腫、感染等發生，雙側鼻翼、鼻孔基本對稱。見圖 6。
單側畸形患者鼻孔最高點對稱性術前為 57.643%±27.491%、術后為 90.246%±18.769%，鼻孔最外側點對稱性術前為 77.391%±30.628%、術后為 92.373%±21.662%，手術前后比較差異具有統計學意義（t=–5.182，P=0.000；t=–2.113，P=0.039）。患側鼻孔最高點至 X 線距離術前為（4.71±1.83）mm、術后（10.12±2.87）mm，鼻孔最外側點至 Y 線距離術前為（17.38±2.54）mm、術后（14.34±2.02）mm，手術前后比較差異均有統計學意義（t=–8.410，P=0.000；t=4.960，P=0.000）。
本組患者鼻尖高度及形態較術前改善明顯，鼻小柱高度增加；鼻尖最高點至 X 線距離術前為（18.67±1.96）mm、術后為（22.56±2.29）mm，手術前后比較差異有統計學意義（t=–6.833，P=0.000）。鼻小柱瘢痕不明顯。肋軟骨供區無胸廓外形改變、瘢痕恢復良好。
術后 4 例切口瘢痕明顯，給予外用抑制瘢痕增生藥物，并輔助瘢痕激光治療，效果滿意。3 例鼻孔及鼻翼仍不對稱，1 例于術后 8 個月再次手術，另 2 例于術后 6 個月行雙包埋縫合法[5]，外用鼻撐輔助治療，效果滿意。1 例因患側鼻翼外側腳位置欠佳，術后 10 個月再次手術治療，效果滿意。
圖6
患者，男，31 歲，左側唇裂修復術后繼發鼻畸形
a. 術前正位；b. 術前鼻底位 ；c. 術前左 45°位；d. 術后 12 個月正位；e. 術后 12 個月鼻底位；f. 術后 12 個月左 45°位
Figure6. A 31-year-old patient with the secondary left cleft lip nasal deformitya. Preoperative anteroposterior position; b. Preoperative nasal position; c. Preoperative 45° left position; d. Anteroposterior position at 12 months after operation; e. Nasal position at 12 months after operation; f. The 45° left position at 12 months after operation
3 討論
唇裂繼發鼻畸形是上頜骨、鼻軟骨、鼻唇部肌肉發育異常所致，包括梨狀孔緣向后外方移位，患側上頜骨較健側低平；鼻軟骨發育不良和錯位，解剖學依據為患側大翼軟骨短小、薄弱、畸形，軟骨整體向外下方移位；口輪匝肌及鼻底肌肉的連續性中斷，附著于塌陷上頜骨的翼部和橫部肌束向外側牽拉鼻翼[6-7]。最終導致患側鼻翼塌陷、鼻翼外側腳外移、鼻孔橫置、鼻尖低平等表現。矯正方案包括恢復唇鼻部肌肉的正常位置及連續性，加強鼻支架支撐并使其保持居中位置。鼻軟骨畸形相關研究發現，其主要力學集中在鼻正中支架及鼻翼處，因此強有力的軟骨支撐是手術成功的關鍵[8-9]。
解剖研究測量示，大翼軟骨似倒 U 形片狀軟骨，外側腳呈長條形或菱形，長（20.24±1.36）mm、寬（9.74±0.83）mm，厚（0.74±0.07） mm[10]。我們根據大翼軟骨外側腳的形態和彎曲度，用帶軟骨膜的薄層肋軟骨雕刻成適合作為大翼軟骨外側腳的支撐移植物。軟骨彎曲方向可通過精密雕刻確定，肋軟骨膜下的致密膠原組織層具有使肋軟骨片向軟骨膜側彎曲的特性，在肋軟骨一側作一定深度切口后，軟骨會向無切口側彎曲[11]。我們根據肋軟骨這一生物學特性，將切取的帶軟骨膜的薄層肋軟骨作適當劃痕，改變其原有曲度，使薄層肋軟骨彎曲弧度接近大翼軟骨外側腳弧度，這也成為其作為大翼軟骨外側腳支撐的一大優勢。但術中需要注意，肋軟骨彎曲程度是多種因素復合效應，因此雕刻完成即刻不能完全顯示其彎曲程度，需要經足夠時間（約 30 min）后發生翹曲。
合適弧度和足夠強度是大翼軟骨外側腳支撐物的兩個關鍵因素，軟骨生物力學特性與支撐強度密切相關[12-13]。不同位置的軟骨因微觀結構和生化組成不同，生物力學性質也存在差異。生物力學試驗結果顯示，大翼軟骨與耳軟骨、鼻中隔軟骨生物學強度接近，肋軟骨生物學強度遠大于大翼軟骨[14-15]。而使用生物力學強度遠大于大翼軟骨的肋軟骨矯正主要基于以下方面原因。由于唇裂繼發鼻畸形患者的大翼軟骨較軟、畸形和塌陷嚴重、患側（單側或雙側）軟組織缺陷、以及上唇及鼻底部存在瘢痕牽拉，導致患側鼻軟組織亦低于健側，矯正至正常位置后上層軟組織會對新軟骨支架產生較大被覆力，因此需要強化結構來抵消原有力量，將大翼軟骨重新定位并增強此處結構。以往多采用鼻中隔軟骨作為鼻小柱支撐移植物，耳甲腔軟骨作為大翼軟骨支撐移植物[16]。但嚴重唇裂繼發鼻畸形患者，鼻中隔軟骨量有限且強度不足；耳甲腔軟骨彈性好、可彎曲，但它對于糾正嚴重的大翼軟骨短縮、側向無力和屈曲作用有限，均不能承受矯正后的強大被覆力及牽拉力，不足以完全矯正畸形。所以我們認為需要選擇肋軟骨支撐，以保持鼻處于新的正中位置。
薄層肋軟骨保留軟骨膜能提高移植物塑形及彈性，根據生物力學原理，帶軟骨膜的肋軟骨拉伸、壓縮、彎曲等生物力學指標均明顯優于不帶肋軟骨膜者[17-18]。而且軟骨膜滲透作用強，能增加血運，保持軟骨營養[19-20]，對軟骨具有保護作用，縫合時不易撕脫。
綜上述，應用帶軟骨膜的薄層肋軟骨在糾正唇裂繼發鼻畸形的鼻翼塌陷方面具有一定優勢，術后患側鼻孔能恢復正常形態，保持鼻孔高度。利用肋軟骨彎曲的規律，采用薄層肋軟骨加劃痕方法，能將彎曲力量集中在軟骨膜側，雕刻為具有彎曲弧度的大翼軟骨外側腳支撐移植物，在重度唇裂繼發鼻畸形矯正術中也能得到理想效果。但本研究不足之處在于納入患者量有限，隨訪時間不夠長，今后將擴大樣本量并進行前瞻性、隨機對照的臨床研究。
唇裂繼發鼻畸形其患側大翼軟骨存在位置不正及發育不良兩方面問題，位置不正表現為大翼軟骨向外、下、后方移位，發育不良表現為患側大翼軟骨較健側薄弱[1-2]。鼻唇肌肉三維定向立體重建修復術可通過重建唇鼻張力帶調整軟骨位置[3]，當大翼軟骨嚴重畸形時，需用軟骨移植支撐塌陷的鼻翼。鼻翼整形中，耳甲腔軟骨因形態與其匹配度高，成為臨床最佳供體，但切取軟骨量有限。唇裂繼發鼻畸形需矯正多部位畸形時需取肋軟骨，為避免增加供區，可選擇部分肋軟骨作為大翼軟骨外側腳支撐移植物，支撐塌陷鼻翼。2015 年 10 月—2017 年 4 月，我們收治 28 例唇裂繼發鼻畸形患者，矯正術中采用帶軟骨膜的薄層肋軟骨條作患側大翼軟骨外側腳支撐移植物，取得良好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 16 例，女 12 例；年齡 18～31 歲，平均 24 歲。患者均在嬰幼兒時期（0～3 歲）采用 Millard 旋轉推進法行唇裂一期修復手術。繼發鼻畸形左側 11 例、右側 13 例，雙側 4 例。入院檢查：患側鼻翼塌陷明顯，鼻翼外側腳外移，雙側鼻孔不對稱，鼻尖、鼻背低平，鼻小柱短小。患者自覺鼻唇部外形影響美觀，要求再次手術治療。
1.2 手術方法
氣管插管全麻聯合局部浸潤麻醉，手術分兩組同時進行。A 組：取附帶軟骨膜的肋軟骨。選取右側第 6、7 肋，于擬取肋骨緣下方作 2～3 cm 長斜形切口，女性患者可采用乳房下皺襞切口。切開皮膚及皮下組織，鈍性分開肌肉，可見軟骨膜包裹的肋軟骨。將肋軟骨及其上層軟骨膜一并切取，軟骨側面及深面的軟骨膜保留于原位，以防止氣胸產生。檢查無氣胸后，分層縫合剩余軟骨膜、肌肉、皮下及皮膚。置負壓引流管，切口適當加壓包扎。濕鹽水紗布包裹取出的帶軟骨膜的肋軟骨。
B 組：首先行唇部畸形修復，應用鼻唇肌肉三維定向立體重建修復術[3]，重建鼻唇肌肉張力系統，恢復正常張力帶結構，使鼻翼外側腳內移。鼻部采用開放式入路，鼻小柱最細窄處作 V 形切口，切口左、右兩側沿鼻翼軟骨尾側緣走行。分離軟骨上表面組織附著，暴露大翼軟骨，可見患側大翼軟骨薄弱，分離患側大翼軟骨外側腳附件軟骨與梨狀孔纖維連接的附著，使大翼軟骨外側腳游離。剪斷患側內側腳周圍的纖維連接，釋放大翼軟骨外側腳及內側腳。
然后，雕刻自體肋軟骨移植物。① 在軟骨膜側切取厚度為 0.8 mm 的帶軟骨膜的肋軟骨，雕刻為 20.0 mm×5.0 mm×0.8 mm 的肋軟骨條，軟骨面每隔 1 mm 作一劃痕，其深度為軟骨厚度 1/2，作為患側大翼軟骨外側腳支撐移植物。② 肋軟骨最中心部分雕刻為 1～2 條鼻小柱支撐移植物。③ 肋軟骨旁正中部分雕刻為 2 條擴展移植物。④ 根據對側鼻翼基底高度，剩余肋軟骨塊切碎后作為鼻翼基底移植物，墊高鼻翼基底部的上頜骨梨狀孔邊緣塌陷區。移植物雕刻后放入生理鹽水中 30 min。
最后，重新定位大翼軟骨。上提患側大翼軟骨內側腳，至雙側大翼軟骨穹窿齊平。鼻小柱支撐移植物插入兩大翼軟骨內側腳之間，擴展移植物分別放于鼻背側鼻中隔的左、右側，與鼻小柱支撐移植物交匯，根據患者對鼻尖外形要求，適當調整二者之間的夾角。軟骨間聯合張力跨位縫合固定鼻小柱支撐移植物和擴展移植物[4]。將大翼軟骨外側腳支撐移植物軟骨膜面朝下，劃痕面朝上，放置于患側大翼軟骨外側腳上方并縫合固定，大翼軟骨外側腳支撐移植物橫跨梨狀孔與大翼軟骨穹窿頂端，支撐塌陷的鼻翼。見圖 1～4。術后鼻外塑形 1 個月，鼻撐支撐 3～6 個月。
圖1
移植物位于軟骨位置及切割方法示意圖
棕褐色部分為軟骨膜 1、2：附帶軟骨膜的肋軟骨邊緣，用于雕刻成大翼軟骨外側腳支撐移植物 3：肋軟骨最中心部分，用于雕刻成鼻小柱支撐移植物 4、5：對稱的肋軟骨部位雕刻為擴展移植物 a. 軟骨切開前；b 軟骨切開后
Figure1. Schematic diagram of the graft location in cartilage and cutting methodBrown part indicated the perichondrium 1, 2: The edge of the costal cartilage with perichondrium which was used to engrave the lateral crural onlay graft 3: The central part of the costal cartilage which was used to engrave the columella support graft 4, 5: Symmetrical costal cartilage which was carved into spreader graft a. Before cartilage cutting; b. After cartilage cutting
圖2
肋軟骨移植物雕刻示意圖
a. 術中取出帶肋軟骨膜的肋軟骨；b.大翼軟骨外側腳支撐移植物（1）及鼻小柱支撐移植物（2）；c. 擴展移植物（3）；d、e. 帶軟骨膜的肋軟骨作適當劃痕后彎曲
Figure2. Schematic diagram of cartilage graft carvinga. Costal cartilage with perichondrium; b. Lateral crural onlay graft (1) and columella support graft (2); c. Spreader graft (3); d, e. Costal cartilage bent after scratching
圖3
移植物放置位置示意圖
1：大翼軟骨外側腳支撐移植物 2：鼻小柱支撐移植物 3、4：擴展移植物 a. 軟骨支架結構正位圖；b. 軟骨支架結構鼻底位圖；c. 去除大翼軟骨后的軟骨支架側位
Figure3. Schematic diagram of graft placement1: Lateral crural onlay graft 2: Columella support graft 3, 4: Spreader graft a. Cartilage framework anteroposterior position; b. The structure from the nasal view; c. Lateral view of cartilage after removal of alar cartilage
圖4
術中操作示意圖
a. 將鼻小柱支撐移植物放置兩鼻翼內側腳間；b. 大翼軟骨外側腳支撐移植物放置于患側大翼軟骨外側腳上方；c. 術后即刻鼻底位；d. 術后即刻正位
Figure4. Schematic diagram of intraoperative operationa. Put the columella support graft between the inner sides of the two alar wings; b. Lateral crural onlay graft was placed on the lateral side of the alar cartilage; c. Nasal position at immediate after operation; d. Anteroposterior position at immediate after operation
1.3 療效評價指標
術前及術后 6～8 個月攝正位、鼻底位、左右斜位及左右側位圖片。鼻底位照片分析鼻孔形狀的改善；其他體位照片對比鼻正面和側面的美學形態，分析修復鼻翼塌陷外形的效果。于鼻底位照片上，標記鼻小柱與上唇交界中點為 O 點，通過 O 點的橫向水平線記為 X 線、縱向線（即面中線）記為 Y 線。測量鼻孔最高點至 X 線距離（記為 a）、鼻孔最外側點至 Y 線距離（記為 b）、鼻尖最高點至 X 線距離（記為 c）。見圖 5。
本組單側畸形患者行相關對稱性觀察，其中，鼻孔最高點對稱性＝患側 a/健側 a×100%，若比值越接近 100%，則表示兩側鼻孔最高點對稱性越好；鼻孔最外側點對稱性＝健側 b/患側 b×100%，若比值越接近 100%，則表示兩側鼻孔最外側點對稱性越好。雙側畸形患者手術前后鼻孔基本對稱，變化主要體現在鼻翼高度和鼻翼最外側的位移，故不進行對稱性比較。
圖5
鼻孔最高點、最外側點及鼻尖高度測量示意圖
Figure5.
Schematic diagram of the measurement of the nostrils highest point, outermost point, and nose height
1.4 統計學方法
采用 SPSS 17.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組 28 例患者均順利完成手術，切口均Ⅰ期愈合，無手術相關并發癥發生。術后患者均獲隨訪，隨訪時間 6～24 個月，平均 12 個月。術后隨訪鼻翼大小、形態穩定，無軟骨外露、血腫、感染等發生，雙側鼻翼、鼻孔基本對稱。見圖 6。
單側畸形患者鼻孔最高點對稱性術前為 57.643%±27.491%、術后為 90.246%±18.769%，鼻孔最外側點對稱性術前為 77.391%±30.628%、術后為 92.373%±21.662%，手術前后比較差異具有統計學意義（t=–5.182，P=0.000；t=–2.113，P=0.039）。患側鼻孔最高點至 X 線距離術前為（4.71±1.83）mm、術后（10.12±2.87）mm，鼻孔最外側點至 Y 線距離術前為（17.38±2.54）mm、術后（14.34±2.02）mm，手術前后比較差異均有統計學意義（t=–8.410，P=0.000；t=4.960，P=0.000）。
本組患者鼻尖高度及形態較術前改善明顯，鼻小柱高度增加；鼻尖最高點至 X 線距離術前為（18.67±1.96）mm、術后為（22.56±2.29）mm，手術前后比較差異有統計學意義（t=–6.833，P=0.000）。鼻小柱瘢痕不明顯。肋軟骨供區無胸廓外形改變、瘢痕恢復良好。
術后 4 例切口瘢痕明顯，給予外用抑制瘢痕增生藥物，并輔助瘢痕激光治療，效果滿意。3 例鼻孔及鼻翼仍不對稱，1 例于術后 8 個月再次手術，另 2 例于術后 6 個月行雙包埋縫合法[5]，外用鼻撐輔助治療，效果滿意。1 例因患側鼻翼外側腳位置欠佳，術后 10 個月再次手術治療，效果滿意。
圖6
患者，男，31 歲，左側唇裂修復術后繼發鼻畸形
a. 術前正位；b. 術前鼻底位 ；c. 術前左 45°位；d. 術后 12 個月正位；e. 術后 12 個月鼻底位；f. 術后 12 個月左 45°位
Figure6. A 31-year-old patient with the secondary left cleft lip nasal deformitya. Preoperative anteroposterior position; b. Preoperative nasal position; c. Preoperative 45° left position; d. Anteroposterior position at 12 months after operation; e. Nasal position at 12 months after operation; f. The 45° left position at 12 months after operation
3 討論
唇裂繼發鼻畸形是上頜骨、鼻軟骨、鼻唇部肌肉發育異常所致，包括梨狀孔緣向后外方移位，患側上頜骨較健側低平；鼻軟骨發育不良和錯位，解剖學依據為患側大翼軟骨短小、薄弱、畸形，軟骨整體向外下方移位；口輪匝肌及鼻底肌肉的連續性中斷，附著于塌陷上頜骨的翼部和橫部肌束向外側牽拉鼻翼[6-7]。最終導致患側鼻翼塌陷、鼻翼外側腳外移、鼻孔橫置、鼻尖低平等表現。矯正方案包括恢復唇鼻部肌肉的正常位置及連續性，加強鼻支架支撐并使其保持居中位置。鼻軟骨畸形相關研究發現，其主要力學集中在鼻正中支架及鼻翼處，因此強有力的軟骨支撐是手術成功的關鍵[8-9]。
解剖研究測量示，大翼軟骨似倒 U 形片狀軟骨，外側腳呈長條形或菱形，長（20.24±1.36）mm、寬（9.74±0.83）mm，厚（0.74±0.07） mm[10]。我們根據大翼軟骨外側腳的形態和彎曲度，用帶軟骨膜的薄層肋軟骨雕刻成適合作為大翼軟骨外側腳的支撐移植物。軟骨彎曲方向可通過精密雕刻確定，肋軟骨膜下的致密膠原組織層具有使肋軟骨片向軟骨膜側彎曲的特性，在肋軟骨一側作一定深度切口后，軟骨會向無切口側彎曲[11]。我們根據肋軟骨這一生物學特性，將切取的帶軟骨膜的薄層肋軟骨作適當劃痕，改變其原有曲度，使薄層肋軟骨彎曲弧度接近大翼軟骨外側腳弧度，這也成為其作為大翼軟骨外側腳支撐的一大優勢。但術中需要注意，肋軟骨彎曲程度是多種因素復合效應，因此雕刻完成即刻不能完全顯示其彎曲程度，需要經足夠時間（約 30 min）后發生翹曲。
合適弧度和足夠強度是大翼軟骨外側腳支撐物的兩個關鍵因素，軟骨生物力學特性與支撐強度密切相關[12-13]。不同位置的軟骨因微觀結構和生化組成不同，生物力學性質也存在差異。生物力學試驗結果顯示，大翼軟骨與耳軟骨、鼻中隔軟骨生物學強度接近，肋軟骨生物學強度遠大于大翼軟骨[14-15]。而使用生物力學強度遠大于大翼軟骨的肋軟骨矯正主要基于以下方面原因。由于唇裂繼發鼻畸形患者的大翼軟骨較軟、畸形和塌陷嚴重、患側（單側或雙側）軟組織缺陷、以及上唇及鼻底部存在瘢痕牽拉，導致患側鼻軟組織亦低于健側，矯正至正常位置后上層軟組織會對新軟骨支架產生較大被覆力，因此需要強化結構來抵消原有力量，將大翼軟骨重新定位并增強此處結構。以往多采用鼻中隔軟骨作為鼻小柱支撐移植物，耳甲腔軟骨作為大翼軟骨支撐移植物[16]。但嚴重唇裂繼發鼻畸形患者，鼻中隔軟骨量有限且強度不足；耳甲腔軟骨彈性好、可彎曲，但它對于糾正嚴重的大翼軟骨短縮、側向無力和屈曲作用有限，均不能承受矯正后的強大被覆力及牽拉力，不足以完全矯正畸形。所以我們認為需要選擇肋軟骨支撐，以保持鼻處于新的正中位置。
薄層肋軟骨保留軟骨膜能提高移植物塑形及彈性，根據生物力學原理，帶軟骨膜的肋軟骨拉伸、壓縮、彎曲等生物力學指標均明顯優于不帶肋軟骨膜者[17-18]。而且軟骨膜滲透作用強，能增加血運，保持軟骨營養[19-20]，對軟骨具有保護作用，縫合時不易撕脫。
綜上述，應用帶軟骨膜的薄層肋軟骨在糾正唇裂繼發鼻畸形的鼻翼塌陷方面具有一定優勢，術后患側鼻孔能恢復正常形態，保持鼻孔高度。利用肋軟骨彎曲的規律，采用薄層肋軟骨加劃痕方法，能將彎曲力量集中在軟骨膜側，雕刻為具有彎曲弧度的大翼軟骨外側腳支撐移植物，在重度唇裂繼發鼻畸形矯正術中也能得到理想效果。但本研究不足之處在于納入患者量有限，隨訪時間不夠長，今后將擴大樣本量并進行前瞻性、隨機對照的臨床研究。
