引用本文： 閆榮亮, 曲家富, 曹立海, 劉洪達, 陳江華, 高巖, 彭義. 微型鎖定鋼板聯合克氏針治療粉碎 Jones 骨折療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(5): 587-590. doi: 10.7507/1002-1892.201711104 復制
第 5 跖骨骨折是最常見的跖骨骨折，占跖骨骨折的 45%～70%[1]，其中 80% 第 5 跖骨骨折累及基底部[2]。1902 年 Jones 首次報道了包括他本人在內的 6 例第 5 跖骨近端骨折。Stewart[3]首次提出“Jones 骨折”的命名，將其定義為骨折線位于第 5 跖骨近干骺端與骨干交界區，且累及第 4、5 跖骨間關節面的橫向骨折。此后因其不愈合率較高而受到廣泛關注。Jones 骨折治療不當，往往會造成嚴重后遺癥，如骨折不愈合、畸形愈合、頑固性疼痛、足底壓力分布異常癥等，從而嚴重影響患者足部功能與生活質量。其中粉碎 Jones 骨折固定難度大，術后不愈合率高。2011 年 1 月—2016 年 10 月，我們采用微型鎖定鋼板聯合克氏針固定治療粉碎 Jones 骨折 25 例，取得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 9 例，女 16 例；年齡 16～66 歲，平均 31.4 歲。左側 11 例，右側 14 例。致傷原因：扭傷 21 例，摔傷 3 例，砸傷 1 例。所有患者骨折線多呈 Y 形或 T 形，骨質碎裂成 3 塊以上。其中 12 例合并其他部位骨折，包括外踝骨折 5 例，其他跖骨骨折 4 例，跟骨骨折 2 例，距骨骨折 1 例。受傷至手術時間 1～9 d，平均 5 d。
1.2 手術方法
神經阻滯麻醉后，上氣囊止血帶手術。以骨折線為中心作第 5 跖骨背外側改良 L 形切口，逐層切開，鈍性分離腓腸神經分支周圍軟組織以及腓骨短肌腱。顯露并復位骨折端，直視下復位滿意后給予克氏針臨時固定，檢查確定關節面平整后，于第 5 跖骨背外側安放適當預彎塑形的微型鎖定鋼板，檢查鋼板與骨面貼附良好后打入螺釘，確定螺釘未進入第 5 跗跖關節間隙。采用克氏針固定碎裂小骨塊，根據骨折粉碎情況，適當采用 1 枚或多枚克氏針固定碎裂骨塊。術中攝 X 線片示解剖復位后折彎并剪短克氏針，旋轉克氏針尾貼服于骨面。沖洗切口，逐層縫合包扎。
1.3 術后處理
術后 2～3 d 行足踝部不負重功能鍛煉，術后 1 周穿免負重鞋下地活動，術后 1 個月逐漸完全負重功能鍛煉。
術后 1、2、3、6、9 個月及之后每隔半年復查 X 線片；術后 9～12 個月取出克氏針及微型鎖定鋼板。術后 12 個月時采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價疼痛改善情況，采用美國矯形足踝協會（AOFAS）足部評分評價功能。
2 結果
本組患者術后切口均Ⅰ期愈合。25 例均獲隨訪，隨訪時間 12～36 個月，平均 21.7 個月。骨折均愈合，愈合時間 8～12 周，平均 9.4 周，無不愈合、遲延愈合及畸形愈合發生。術后 12 個月 VAS 評分為（1.15±0.87）分；AOFAS 足部評分為（89.45±6.24）分，獲優 14 例、良 9 例、可 1 例、差 1 例，優良率 92%。見圖 1、2。
圖1
患者，男，52 歲，摔傷致左側粉碎 Jones 骨折
a. 術前正位及斜位 X 線片；b. 術前冠狀位及矢狀位 CT；c. 術后 12 個月正位、側位、斜位 X 線片；d. 術后 12 個月內固定物取出后正位、側位、斜位 X 線片
Figure1. A 52-year-old male patient with comminuted Jones fracture at left side caused by fallinga. Preoperative anteroposterior and oblique X-ray films; b. Preoperative coronal and sagittal CT; c. Anteroposterior, lateral, and oblique X-ray films at 12 months postoperatively; d. Anteroposterior, lateral, and oblique X-ray films after removal of implants at 12 months postoperatively
圖2
患者，女，36 歲，扭傷致右側粉碎 Jones 骨折
a. 術前斜位及正位 X 線片；b. 術前冠狀位及矢狀位 CT；c. 術后 9 個月正位、側位、斜位 X 線片；d. 術后 9 個月內固定物取出后正位、側位、斜位 X 線片
Figure2. A 36-year-old female patient with comminuted Jones fracture at right side caused by spraina. Preoperative oblique and anteroposterior X-ray films; b. Preoperative coronal and sagittal CT; c. Anteroposterior, lateral, and oblique X-ray films at 9 months postoperatively; d. Anteroposterior, lateral, and oblique X-ray films after removal of implants at 9 months postoperatively
3 討論
3.1 Jones 骨折的定義、受傷機制及血供特點
Lawrence 等[4]根據損傷機制、骨折部位和預后等特點，將第 5 跖骨近端骨折分為 3 區，Ⅰ區骨折為位于跖骨粗隆部的撕脫骨折；Ⅱ區骨折又稱 Jones 骨折，是指干骺端與骨干連接部的骨折；Ⅲ區骨折是跖骨干的骨折。Jones 骨折常涉及第 4、5 跖骨基底間關節而成為關節內骨折。
Jones 因受傷機制而關注第 5 跖骨基底骨折，他認為在解剖上第 5 跖骨基底與第 4 跖骨基底、骰骨間韌帶連接牢固，所以當第 5 跖骨基底遭遇扭轉間接暴力時容易發生骨折而非脫位[5]，在此之前普遍認為所有跖骨骨折都是直接暴力所致。Richli 等[6]研究認為第 3 腓骨肌腱是造成 Jones 骨折的主要病理結構。Jones 骨折的詳細受傷機制不清楚，但普遍認為其受傷機制為踝關節跖屈狀態下，前足受到較強的內收暴力[7-8]。而粉碎 Jones 骨折的受傷暴力更大，能量更高，并發其他部位骨折可能性大。本組患者中高達 48% 的患者合并其他部位骨折，其中砸傷 1 例，為直接暴力所致，同時并發了跟骨骨折及距骨骨折。
Jones 骨折具有較高的延遲愈合率和不愈合發生率，原因在于第 5 跖骨近端特殊的血供特點。Smith 等[9]通過尸體解剖發現，第 5 跖骨近端的血供來源于滋養動脈、干骺端動脈穿支和骨膜動脈分支三部分，而在滋養動脈與干骺端動脈穿支間存在明顯的分界區。McKeon 等[10]發現第 5 跖骨滋養動脈位于第 5 跖骨粗隆尖遠端約 26.8 mm 處，起源于第 4 跖骨跖側動脈，于第 5 跖骨跖內側進入第 5 跖骨并向遠側與近側分支。骨折發生時常造成其近側支的破壞，干骺端與骨干結合部形成相對缺血區，進而影響近端骨折的愈合。第 5 跖骨基底部有腓骨短肌腱、跖腱膜與第 3 腓骨肌腱附著，血供相對豐富。粉碎 Jones 骨折的骨折線往往呈 Y 形或 T 形，不僅破壞了滋養動脈，同時骨膜撕裂損傷嚴重，破壞了骨膜動脈穿支及干骺端動脈穿支，對第 5 跖骨基底部血供影響較大，加重了骨折端的壞死程度，使骨折端和軟組織新生血管形成減慢，侵入血腫形成機化的時間延長，進而嚴重影響骨折愈合。
3.2 粉碎 Jones 骨折治療方式及內固定的選擇
非移位的 Jones 骨折是否行手術治療雖有爭議，但多項研究[11-13]認為對于非移位的 Jones 骨折，手術治療可以縮短愈合時間，降低骨折不愈合率及再骨折率。移位的 Jones 骨折需行手術治療，手術治療目的是骨折獲得解剖復位及可靠固定，使患者術后能夠早期功能鍛煉，縮短恢復期，提高足部功能。許多研究[11, 13]建議早期 Jones 骨折采用髓內螺釘固定；但也存在一些缺點，如出現螺釘斷裂、骨折再移位、跖骨痛及引起腓骨短肌肌腱斷裂、激惹腓腸神經、螺釘帽突出引起不適等并發癥，同時對術者技術要求高[14-15]。
粉碎 Jones 骨折的骨折端穩定性差，復位、固定難度大。在治療粉碎 Jones 骨折方面，微型鎖定鋼板聯合克氏針固定與髓內釘固定比較具有以下優勢：① 當 Jones 骨折存在多枚碎裂骨塊時，采用髓內釘固定困難，常無法達到解剖復位；采用微型鎖定鋼板固定主要骨塊，聯合克氏針固定碎裂骨塊，有利于骨折端的解剖復位。② 采用髓內釘固定粉碎 Jones 骨折時固定穩定性差，術后復位丟失可能性大，常需短腿石膏下托甚至管型石膏長時間制動，不利于患肢功能恢復；微型鎖定鋼板可起到內固定支架作用，使骨折端固定牢靠，具有良好的抗彎曲應力、扭轉應力作用，術后無需制動，可早期進行主動功能練習，有利于患肢功能恢復。③ 微型鎖定鋼板于骨折端外側相當于張力帶的作用，術后早期活動時起到加壓固定作用，有利于患者早期負重行走。④ 采用髓內釘固定從第 5 跖骨背內側進釘極其重要，以確保螺釘在髓內向遠端打入，術中需多次透視，以確定進針點及螺釘與第 5 跖骨軸線平行，否則螺釘遠端易穿透骨皮質，導致手術失敗。髓內釘手術操作難度大，且設備要求高。采用微型鎖定鋼板聯合克氏針治療粉碎 Jones 骨折于直視下復位，操作簡便。
3.3 術中注意事項
采用微型鎖定鋼板聯合克氏針固定術中注意事項：① 因足背皮膚軟組織菲薄，且微型鎖定鋼板非解剖形態，放置微型鎖定鋼板前需行預彎處理，防止微型鎖定鋼板隆起，摩擦、激惹皮膚軟組織。② 術中建議采用改良 L 形切口，縱形部分顯露第 5 跖骨基底干骺端，斜形部分用于顯露第 5 跖骨基底關節面，有利于探查、復位粉碎的關節面。③ 因腓腸神經在切口處迂曲，建議鈍性分離腓腸神經分支周圍軟組織以及腓骨短肌腱，防止損傷神經肌腱。Lee 等[16]報道鎖定鋼板固定治療不穩定性、粉碎性第 5 跖骨基底骨折，相比其他內固定物具有較大優勢。本組采用微型鎖定鋼板聯合克氏針固定治療粉碎 Jones 骨折均獲得解剖復位，隨訪中無內固定失敗、術后骨折再移位等并發癥發生。因此患者急性期后即可早期進行主動足趾、踝關節屈伸功能鍛煉，無需制動。本組患者骨折愈合時間 8～12 周，平均 9.4 周，大大縮短了愈合時間，愈合率為 100%，無骨折不愈合、遲延愈合及畸形愈合發生。且術后功能恢復良好，優良率達 92%。
綜上述，微型鎖定鋼板聯合克氏針固定治療粉碎 Jones 骨折具有操作簡便、固定牢靠、愈合率高、足部功能恢復好等優點，近中期療效較好，遠期療效有待進一步觀察。
第 5 跖骨骨折是最常見的跖骨骨折，占跖骨骨折的 45%～70%[1]，其中 80% 第 5 跖骨骨折累及基底部[2]。1902 年 Jones 首次報道了包括他本人在內的 6 例第 5 跖骨近端骨折。Stewart[3]首次提出“Jones 骨折”的命名，將其定義為骨折線位于第 5 跖骨近干骺端與骨干交界區，且累及第 4、5 跖骨間關節面的橫向骨折。此后因其不愈合率較高而受到廣泛關注。Jones 骨折治療不當，往往會造成嚴重后遺癥，如骨折不愈合、畸形愈合、頑固性疼痛、足底壓力分布異常癥等，從而嚴重影響患者足部功能與生活質量。其中粉碎 Jones 骨折固定難度大，術后不愈合率高。2011 年 1 月—2016 年 10 月，我們采用微型鎖定鋼板聯合克氏針固定治療粉碎 Jones 骨折 25 例，取得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 9 例，女 16 例；年齡 16～66 歲，平均 31.4 歲。左側 11 例，右側 14 例。致傷原因：扭傷 21 例，摔傷 3 例，砸傷 1 例。所有患者骨折線多呈 Y 形或 T 形，骨質碎裂成 3 塊以上。其中 12 例合并其他部位骨折，包括外踝骨折 5 例，其他跖骨骨折 4 例，跟骨骨折 2 例，距骨骨折 1 例。受傷至手術時間 1～9 d，平均 5 d。
1.2 手術方法
神經阻滯麻醉后，上氣囊止血帶手術。以骨折線為中心作第 5 跖骨背外側改良 L 形切口，逐層切開，鈍性分離腓腸神經分支周圍軟組織以及腓骨短肌腱。顯露并復位骨折端，直視下復位滿意后給予克氏針臨時固定，檢查確定關節面平整后，于第 5 跖骨背外側安放適當預彎塑形的微型鎖定鋼板，檢查鋼板與骨面貼附良好后打入螺釘，確定螺釘未進入第 5 跗跖關節間隙。采用克氏針固定碎裂小骨塊，根據骨折粉碎情況，適當采用 1 枚或多枚克氏針固定碎裂骨塊。術中攝 X 線片示解剖復位后折彎并剪短克氏針，旋轉克氏針尾貼服于骨面。沖洗切口，逐層縫合包扎。
1.3 術后處理
術后 2～3 d 行足踝部不負重功能鍛煉，術后 1 周穿免負重鞋下地活動，術后 1 個月逐漸完全負重功能鍛煉。
術后 1、2、3、6、9 個月及之后每隔半年復查 X 線片；術后 9～12 個月取出克氏針及微型鎖定鋼板。術后 12 個月時采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價疼痛改善情況，采用美國矯形足踝協會（AOFAS）足部評分評價功能。
2 結果
本組患者術后切口均Ⅰ期愈合。25 例均獲隨訪，隨訪時間 12～36 個月，平均 21.7 個月。骨折均愈合，愈合時間 8～12 周，平均 9.4 周，無不愈合、遲延愈合及畸形愈合發生。術后 12 個月 VAS 評分為（1.15±0.87）分；AOFAS 足部評分為（89.45±6.24）分，獲優 14 例、良 9 例、可 1 例、差 1 例，優良率 92%。見圖 1、2。
圖1
患者，男，52 歲，摔傷致左側粉碎 Jones 骨折
a. 術前正位及斜位 X 線片；b. 術前冠狀位及矢狀位 CT；c. 術后 12 個月正位、側位、斜位 X 線片；d. 術后 12 個月內固定物取出后正位、側位、斜位 X 線片
Figure1. A 52-year-old male patient with comminuted Jones fracture at left side caused by fallinga. Preoperative anteroposterior and oblique X-ray films; b. Preoperative coronal and sagittal CT; c. Anteroposterior, lateral, and oblique X-ray films at 12 months postoperatively; d. Anteroposterior, lateral, and oblique X-ray films after removal of implants at 12 months postoperatively
圖2
患者，女，36 歲，扭傷致右側粉碎 Jones 骨折
a. 術前斜位及正位 X 線片；b. 術前冠狀位及矢狀位 CT；c. 術后 9 個月正位、側位、斜位 X 線片；d. 術后 9 個月內固定物取出后正位、側位、斜位 X 線片
Figure2. A 36-year-old female patient with comminuted Jones fracture at right side caused by spraina. Preoperative oblique and anteroposterior X-ray films; b. Preoperative coronal and sagittal CT; c. Anteroposterior, lateral, and oblique X-ray films at 9 months postoperatively; d. Anteroposterior, lateral, and oblique X-ray films after removal of implants at 9 months postoperatively
3 討論
3.1 Jones 骨折的定義、受傷機制及血供特點
Lawrence 等[4]根據損傷機制、骨折部位和預后等特點，將第 5 跖骨近端骨折分為 3 區，Ⅰ區骨折為位于跖骨粗隆部的撕脫骨折；Ⅱ區骨折又稱 Jones 骨折，是指干骺端與骨干連接部的骨折；Ⅲ區骨折是跖骨干的骨折。Jones 骨折常涉及第 4、5 跖骨基底間關節而成為關節內骨折。
Jones 因受傷機制而關注第 5 跖骨基底骨折，他認為在解剖上第 5 跖骨基底與第 4 跖骨基底、骰骨間韌帶連接牢固，所以當第 5 跖骨基底遭遇扭轉間接暴力時容易發生骨折而非脫位[5]，在此之前普遍認為所有跖骨骨折都是直接暴力所致。Richli 等[6]研究認為第 3 腓骨肌腱是造成 Jones 骨折的主要病理結構。Jones 骨折的詳細受傷機制不清楚，但普遍認為其受傷機制為踝關節跖屈狀態下，前足受到較強的內收暴力[7-8]。而粉碎 Jones 骨折的受傷暴力更大，能量更高，并發其他部位骨折可能性大。本組患者中高達 48% 的患者合并其他部位骨折，其中砸傷 1 例，為直接暴力所致，同時并發了跟骨骨折及距骨骨折。
Jones 骨折具有較高的延遲愈合率和不愈合發生率，原因在于第 5 跖骨近端特殊的血供特點。Smith 等[9]通過尸體解剖發現，第 5 跖骨近端的血供來源于滋養動脈、干骺端動脈穿支和骨膜動脈分支三部分，而在滋養動脈與干骺端動脈穿支間存在明顯的分界區。McKeon 等[10]發現第 5 跖骨滋養動脈位于第 5 跖骨粗隆尖遠端約 26.8 mm 處，起源于第 4 跖骨跖側動脈，于第 5 跖骨跖內側進入第 5 跖骨并向遠側與近側分支。骨折發生時常造成其近側支的破壞，干骺端與骨干結合部形成相對缺血區，進而影響近端骨折的愈合。第 5 跖骨基底部有腓骨短肌腱、跖腱膜與第 3 腓骨肌腱附著，血供相對豐富。粉碎 Jones 骨折的骨折線往往呈 Y 形或 T 形，不僅破壞了滋養動脈，同時骨膜撕裂損傷嚴重，破壞了骨膜動脈穿支及干骺端動脈穿支，對第 5 跖骨基底部血供影響較大，加重了骨折端的壞死程度，使骨折端和軟組織新生血管形成減慢，侵入血腫形成機化的時間延長，進而嚴重影響骨折愈合。
3.2 粉碎 Jones 骨折治療方式及內固定的選擇
非移位的 Jones 骨折是否行手術治療雖有爭議，但多項研究[11-13]認為對于非移位的 Jones 骨折，手術治療可以縮短愈合時間，降低骨折不愈合率及再骨折率。移位的 Jones 骨折需行手術治療，手術治療目的是骨折獲得解剖復位及可靠固定，使患者術后能夠早期功能鍛煉，縮短恢復期，提高足部功能。許多研究[11, 13]建議早期 Jones 骨折采用髓內螺釘固定；但也存在一些缺點，如出現螺釘斷裂、骨折再移位、跖骨痛及引起腓骨短肌肌腱斷裂、激惹腓腸神經、螺釘帽突出引起不適等并發癥，同時對術者技術要求高[14-15]。
粉碎 Jones 骨折的骨折端穩定性差，復位、固定難度大。在治療粉碎 Jones 骨折方面，微型鎖定鋼板聯合克氏針固定與髓內釘固定比較具有以下優勢：① 當 Jones 骨折存在多枚碎裂骨塊時，采用髓內釘固定困難，常無法達到解剖復位；采用微型鎖定鋼板固定主要骨塊，聯合克氏針固定碎裂骨塊，有利于骨折端的解剖復位。② 采用髓內釘固定粉碎 Jones 骨折時固定穩定性差，術后復位丟失可能性大，常需短腿石膏下托甚至管型石膏長時間制動，不利于患肢功能恢復；微型鎖定鋼板可起到內固定支架作用，使骨折端固定牢靠，具有良好的抗彎曲應力、扭轉應力作用，術后無需制動，可早期進行主動功能練習，有利于患肢功能恢復。③ 微型鎖定鋼板于骨折端外側相當于張力帶的作用，術后早期活動時起到加壓固定作用，有利于患者早期負重行走。④ 采用髓內釘固定從第 5 跖骨背內側進釘極其重要，以確保螺釘在髓內向遠端打入，術中需多次透視，以確定進針點及螺釘與第 5 跖骨軸線平行，否則螺釘遠端易穿透骨皮質，導致手術失敗。髓內釘手術操作難度大，且設備要求高。采用微型鎖定鋼板聯合克氏針治療粉碎 Jones 骨折于直視下復位，操作簡便。
3.3 術中注意事項
采用微型鎖定鋼板聯合克氏針固定術中注意事項：① 因足背皮膚軟組織菲薄，且微型鎖定鋼板非解剖形態，放置微型鎖定鋼板前需行預彎處理，防止微型鎖定鋼板隆起，摩擦、激惹皮膚軟組織。② 術中建議采用改良 L 形切口，縱形部分顯露第 5 跖骨基底干骺端，斜形部分用于顯露第 5 跖骨基底關節面，有利于探查、復位粉碎的關節面。③ 因腓腸神經在切口處迂曲，建議鈍性分離腓腸神經分支周圍軟組織以及腓骨短肌腱，防止損傷神經肌腱。Lee 等[16]報道鎖定鋼板固定治療不穩定性、粉碎性第 5 跖骨基底骨折，相比其他內固定物具有較大優勢。本組采用微型鎖定鋼板聯合克氏針固定治療粉碎 Jones 骨折均獲得解剖復位，隨訪中無內固定失敗、術后骨折再移位等并發癥發生。因此患者急性期后即可早期進行主動足趾、踝關節屈伸功能鍛煉，無需制動。本組患者骨折愈合時間 8～12 周，平均 9.4 周，大大縮短了愈合時間，愈合率為 100%，無骨折不愈合、遲延愈合及畸形愈合發生。且術后功能恢復良好，優良率達 92%。
綜上述，微型鎖定鋼板聯合克氏針固定治療粉碎 Jones 骨折具有操作簡便、固定牢靠、愈合率高、足部功能恢復好等優點，近中期療效較好，遠期療效有待進一步觀察。
