引用本文： 孫振輝, 趙成禮, 陳亦飛, 李楠, 張弢, 辛景義, 馬信龍. 載距突螺釘固定跟骨骨折恒定骨折塊的植入方法研究. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(5): 581-586. doi: 10.7507/1002-1892.201801041 復制
跟骨骨折是最常見的足跗骨骨折類型，約占全身骨折的 2%[1]；65%～70% 跟骨骨折累及距下關節或跟骰關節[2]。此類型骨折主要發生于 21～40 歲青壯年男性人群，臨床處理不當容易導致患者行走痛，嚴重者喪失勞動能力[3]。目前，對于移位的跟骨關節內骨折臨床傾向于切開復位內固定（open reduction internal fixation，ORIF）治療，旨在恢復跟骨高度、寬度、長度、跟骨軸及距下關節面匹配性[4]。跟骨第 1 骨折線通常導致載距突恒定骨折塊（constant fragment，CF），因為 CF 通過跟距韌帶和距骨緊密連接，所以移位程度較小，同時此部分骨質致密[5]，可作為跟骨骨折后關節面、結節部、頭部復位的基礎。載距突（sustentaculum tali，ST）螺釘可以穩定固定關節面骨折，把跟骨后關節面部和 CF 固定為 1 個骨折單位[6]。然而 ST 體表標志不明顯，臨床通常采用經跟骨后關節面自后外向前內經驗性徒手安置螺釘，準確性較低。ST 螺釘植入不當會導致其把持力不足、距下關節面損傷、跗骨竇或踝管內結構損傷等并發癥[7]。為明確 ST 解剖特點、精確后距下關節面 ST 螺釘入口位置及植入方向，我們對天津市西青醫院骨科收治的 33 例跟骨骨折并行足踝 CT 掃描患者進行了三維影像學分析。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本研究獲得天津市西青醫院倫理委員會批準，于 CT 工作站調取 2016 年 1 月—4 月所有行足踝 CT 掃描患者共 100 例，數據輸出為 Dicom 格式。由同一名影像學醫師閱讀 CT 數據和病例記錄資料，包括檢查日期、性別、骨折側別、初始診斷。納入標準：① 年齡 18～60 歲；② 單側跟骨骨折；③ 健側足踝無骨折、脫位等病史，健側足行中立位掃描。排除標準：① 足部掃描資料不全；② 存在健側足踝畸形、退變、類風濕性關節炎、腫瘤、結核、感染、嚴重骨質疏松等；③ 平足或高弓足畸形；④ 有足踝骨折或矯形手術史。本研究共納入 33 例患者資料，男 18 例、女 15 例；年齡 18～60 歲，中位年齡 41.0 歲。骨折側別：左側 16 例，右側 17 例。
1.2 研究方法
所有患者均采用 16 排螺旋 CT（GE Healthcare 公司，美國）行雙側足踝掃描，層厚 1 mm。將 CT 原始數據導入 Mimics 17.0 軟件（Materialise 公司，比利時），建立跟骨三維模型并進行影像學測量。由 1 名足踝外科主治醫師獨立完成測量，共測量 2 次，期間間隔 2 個月，重復測量差異 ICC>0.85。
1.2.1 ST 解剖學參數
首先調整 CT 圖像為標準位置（biomet 模塊）：以踝穴縱軸為 AP 軸。參照文獻[8]解剖確定 ST 方法，于軸位視窗顯示跟骨中距下關節面最寬層面中點確定 ST 測量平面，矢狀位視窗環線（spline）標記 ST“類四方體”結構中心（O 點）和后下點（P 點）（MED 模塊），測量 ST 上緣長度、下緣長度以及中線長度、高度；測量 ST 中線與足底水平面成角。見圖 1。
圖1
跟骨 ST 解剖學參數測量
a. 于軸位視窗顯示跟骨中距下關節面最寬層面，以該層面中點確定 ST 測量平面；b. ST 上緣長度（A）、下緣長度（B）、中線長度（C）及高度（D）
Figure1. Measurement of anatomical parameters of STa. The axial position window showed the middle subtalar joint planes. Determined the ST measurement plane at the midpoint of the widest plane; b. The length of upper edge (A), lower edge (B), midline (C) of ST and the height (D) of midline
1.2.2 ST 螺釘入口位置相關參數
以第 5 跖骨頭基底、?趾內側籽骨、跟骨結節最低點 3 點建立足水平面，旋轉三維模型至踝關節標準側位（距骨內外側穹窿完全重疊）[9]，于跟骨外側壁標記 O 點、P 點的投射點 O’點、P’點，其中 P’點即 ST 后距下關節面螺釘入口。測量 P’點至距骨外側突頂點、后距下關節面軟骨下骨距離[10]。經跗骨竇最低點標記跟骨結節至第 5 跖骨頭基底平行線，測量 P’點至跟骰關節面水平距離、P’點分別至跗骨竇最低點的水平和垂直距離，以及 ST 螺釘長度（圖 2a）。
1.2.3 ST 螺釘植入角度相關參數
分別經跟骨外側 O’ 點水平、垂直足底截斷足三維模型，旋轉三維模型至水平位、冠狀位同時保持 ST 環線垂直于屏幕，分別測量 ST 螺釘與足底平面成角（定義上傾為“+”、下傾為“–”，圖 2b）和前傾角（圖 2c）。
圖2
建立跟骨三維模型，測量 ST 螺釘入口位置及植入角度相關參數
a. 旋轉三維模型至踝關節標準側位，測量螺釘入口相對跟骰關節、距下關節及距骨外側突頂點距離；b. 旋轉三維模型至水平位同時保持 ST 環線垂直于屏幕，測量螺釘傾斜角；c. 旋轉三維模型至冠狀位同時保持 ST 環線垂直于屏幕，測量螺釘前傾角
Figure2. 3D calcaneal model reconstruction and measurement of the ST screw entry point and placement anglea. Rotated the 3D model to standard lateral ankle position, then measured the distance from the ST screw entry point to calcaneocuboid joint, the subchondral bone of subtalar joint, and the apex of the lateral talus; b. Rotated the 3D model to the horizontal position and kept the ST ring vertical to the screen, then measured the incline angle of the screw; c. Rotated the 3D model to the coronal position and kept the ST ring vertical to the screen, then measured the anteversion angle of the screw
1.3 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，患者按照性別、側別分組，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 ST 解剖學參數
33 例 ST 上緣長度為（16.60±2.23）mm，下緣長度（20.65±2.90）mm，中線長度（20.56±2.62）mm，中線高度（9.61±1.36）mm。ST 中線與足底水平面成角為（23.43±3.36）°。
男性 ST 上緣長度、下緣長度、中線長度和高度均顯著大于女性，差異有統計學意義（P<0.05）；男女 ST 中線與足底水平面成角比較，差異無統計學意義（t=1.944，P=0.065）。見表 1。左、右側各 ST 解剖學參數比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表1
男女跟骨 ST 解剖學參數比較（
）
Table1.
Comparison of anatomical parameters of ST between males and females (
)
表2
雙側跟骨 ST 解剖學參數比較（
）
Table2.
Comparison of anatomical parameters of ST between bilateral feet (
)
2.2 ST 螺釘相關參數
P’點至跗骨竇最低點的垂直距離為（3.09±1.65）mm、水平距離為（14.29±2.75）mm，P’點至距骨外側突頂點距離、后距下關節面軟骨下骨距離、跟骰關節面水平距離分別為（11.41±3.22）、（6.59±2.22）、（34.58±3.75）mm。ST 螺釘與足底平面成角（–1.17±2.07）°、前傾角（16.18±2.05）°。ST 螺釘長度為（41.64±3.09）mm。
男女 P’點至跗骨竇最低點垂直距離以及水平距離比較，差異無統計學意義（P>0.05）；男性 P’點至距骨外側突頂點距離、后距下關節面軟骨下骨距離、跟骰關節面水平距離顯著大于女性，比較差異有統計學意義（P<0.05）。男女 ST 螺釘與足底平面成角比較，差異無統計學意義（t=1.323，P=0.196）；但男性 ST 螺釘前傾角以及螺釘長度顯著大于女性，比較差異有統計學意義（t=0.913，P=0.015；t=2.790，P=0.009）。見表 3。
左右側螺釘植入位置、角度相關參數以及 ST 螺釘長度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 4。
表3
男女跟骨 ST 螺釘相關參數比較（
）
Table3.
Comparison of related parameters of ST screw between males and females (
)
表4
雙側跟骨 ST 螺釘相關參數比較（
）
Table4.
Comparison of related parameters of ST screw between bilateral feet (
)
3 討論
跟骨骨折常見于高處墜落傷，主要為距骨對跟骨的偏心軸向應力致傷，第 1 骨折線將跟骨分為前內側載距突部和后外側跟骨結節部[11]。跟骨關節內骨折通常需要 ORIF 恢復 B?hler 角和關節內骨折解剖完整性[12]。隨著對跟骨骨折損傷機制、病理解剖特點、手術技術以及新型固定鋼板[13]或螺釘研究的進展，關節面解剖復位及跟骨力線恢復后，經 ORIF 一般可獲得良好效果[14]。
Agren 等[15]對跟骨骨折保守和手術治療效果進行了隨機對照研究，手術組 12 例、對照組 20 例，術后 1 年 CT 檢查顯示手術組距下關節退變風險較對照組降低了 41%，因此他們認為跟骨關節內骨折手術遠期療效優于保守治療。Franke 等[16]指出距下關節面骨折臺階<2 mm 者術后功能恢復程度顯著優于≥2 mm 者；同時 X 線片顯示跟骨骨折復位滿意者中，40% 經三維成像證實螺釘位置不良，其中單純關節面固定釘位置不良占 12.2%。
跟骨骨折 ORIF 一個關鍵步驟是解剖復位并堅強固定跟骨后關節面部，臨床通常采用直接或間接復位聯合 ST 螺釘固定[17]。Qiang 等[18]指出跟骨骨折如無 ST 螺釘固定，遠期將出現 B?hler 角丟失。但對于跟骨骨折，術中精準植入 ST 螺釘較困難，因為 ST 位于跟骨內側皮下，前后徑平均 22 mm、內外徑平均 14 mm[19]，體表解剖標志不明顯；同時 X 線透視受到解剖結構重疊影響，因此難以精確判斷其位置。Gitajn 等[17]研究發現單純 35～45°跟骨軸位透視不能準確判斷螺釘位置，尤其是螺釘位于 ST 下方時，需要行 10～20°跟骨軸位透視。Pazour 等[7]對 23 例（25 側）跟骨骨折術中透視輔助下植入的 ST 螺釘進行 CT 隨訪，發現 28%（7 枚螺釘）位于 ST 內、28%（7 枚螺釘）位于 ST 下、36%（9 枚螺釘）位于 ST 上、8%（2 枚螺釘）進入距下關節。ST 螺釘植入失誤后患者容易出現距下關節炎、后足內側腫痛、踝內側結構刺激等并發癥。
術中導航[20]或三維透視成像[21]可以提高 ST 螺釘植入準確度，因對相關設備要求較高，臨床尚未廣泛應用，徒手 ST 螺釘植入仍是主要方法。然而，目前關于跟骨 ST 解剖參數和螺釘植入方法的研究報道較少。Bussewitz 等[6]對 10 具標本采用 ST 垂直針和 ST 螺釘進行解剖標本測量，結果提示 ST 平均高度為 12.8 mm（11.3～14.4 mm），平均長度 20.8 mm（17.7～26.5 mm）。ST 中點跟骨外側投影點和 ST 螺釘跟骨外側的距離平均為 6.6 mm（1.6～12.0 mm）、垂直針出口至跟骰關節距離平均 22 mm（13.5～29.3 mm）、至后距下關節面距離平均 5 mm（2.9～12.3 mm）；ST 螺釘入口位于跟骰關節近端平均 38 mm，植入角度為平行足底、平均前傾 29.8°。王冰等[22]對 36 足標本解剖研究發現，ST 長（24.24±2.27）mm、寬（15.44±1.41）mm、高（10.96±1.25）mm、前傾角（39.13±5.28）°、外傾角（27.78±4.36）°，其 ST 螺釘植入部位為跟骨頭，不符合跟骨常用后關節面部螺釘入口。Wang 等[23]設計了 ST 螺釘導向器，安全入口標記為后距下關節面垂直距離 15 mm、關節面均分為 0、30%、60%、90% 4 點，ST 出口通過內踝下方 10 mm 部位觸摸確定，螺釘植入滿意度（87.5%）顯著優于傳統徒手方法（65%）；導向器組螺釘位置不良（5/40）是由內側 ST 定位不精確導致。
本研究通過 33 例跟骨三維影像學分析發現，ST 中線長度為（20.56±2.62）mm，與 Bussewitz 等[6]研究結果（平均長度 20.8 mm）相近，但短于王冰等[22]報道的（24.24±2.27）mm。本研究 ST 中線高度為（9.61±1.36）mm，與王冰等[22]報道的（10.96±1.25）mm 相近，明顯小于 Bussewitz 等[6]報道的平均 12.8 mm。ST 中線與足底水平面成角（23.43±3.36）°，小于王冰等[22]報道的（39.13±5.28）°，但王冰等報道的 ST 前傾角為相對跟骨水平軸測量，未考慮跟骨傾斜角（正常 20～30°）[24]。同時，本研究結果證實男性 ST 中線長度和高度顯著大于女性。
Bussewitz 等[6]認為 ST 螺釘入口位于跟骰關節近端平均 38 mm，植入角度為平行足底、平均前傾 29.8°；Phisitkul 等[10]認為 ST 螺釘入口距離后距下關節面垂直距離 15 mm。但本研究發現入口位置距離跟骰關節面（34.58±3.75）mm、距離后距下關節面軟骨下骨（6.59±2.22）mm，ST 螺釘前傾角為（16.18±2.05）°，顯著小于文獻報道結果[6, 10]。ST 螺釘長度為（41.64±3.09）mm，與 Phisitkul 等[10]報道的 40 mm 相近。
值得注意的是，本研究發現 ST 螺釘入口至后距下關節面軟骨下骨、跟骰關節水平距離存在性別差異，男性顯著大于女性。而螺釘入口至跗骨竇最低點垂直和水平距離男女比較無顯著差異。同時，男性 ST 螺釘前傾角顯著大于女性。
綜上述，國人 ST 高度明顯小于西方人群，因此跟骨骨折 ST 螺釘植入要求精度更高。依賴距下關節面、跟骰關節定位時需要考慮性別差異，而螺釘入口至跗骨竇最低點垂直和水平距離無明顯性別差異，建議跟骨骨折復位后采用經跗骨竇最低點平行足底后方約 14 mm、上方約 3 mm 確定入口，男性前傾約 17°、女性前傾約 15°植入。
跟骨骨折是最常見的足跗骨骨折類型，約占全身骨折的 2%[1]；65%～70% 跟骨骨折累及距下關節或跟骰關節[2]。此類型骨折主要發生于 21～40 歲青壯年男性人群，臨床處理不當容易導致患者行走痛，嚴重者喪失勞動能力[3]。目前，對于移位的跟骨關節內骨折臨床傾向于切開復位內固定（open reduction internal fixation，ORIF）治療，旨在恢復跟骨高度、寬度、長度、跟骨軸及距下關節面匹配性[4]。跟骨第 1 骨折線通常導致載距突恒定骨折塊（constant fragment，CF），因為 CF 通過跟距韌帶和距骨緊密連接，所以移位程度較小，同時此部分骨質致密[5]，可作為跟骨骨折后關節面、結節部、頭部復位的基礎。載距突（sustentaculum tali，ST）螺釘可以穩定固定關節面骨折，把跟骨后關節面部和 CF 固定為 1 個骨折單位[6]。然而 ST 體表標志不明顯，臨床通常采用經跟骨后關節面自后外向前內經驗性徒手安置螺釘，準確性較低。ST 螺釘植入不當會導致其把持力不足、距下關節面損傷、跗骨竇或踝管內結構損傷等并發癥[7]。為明確 ST 解剖特點、精確后距下關節面 ST 螺釘入口位置及植入方向，我們對天津市西青醫院骨科收治的 33 例跟骨骨折并行足踝 CT 掃描患者進行了三維影像學分析。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本研究獲得天津市西青醫院倫理委員會批準，于 CT 工作站調取 2016 年 1 月—4 月所有行足踝 CT 掃描患者共 100 例，數據輸出為 Dicom 格式。由同一名影像學醫師閱讀 CT 數據和病例記錄資料，包括檢查日期、性別、骨折側別、初始診斷。納入標準：① 年齡 18～60 歲；② 單側跟骨骨折；③ 健側足踝無骨折、脫位等病史，健側足行中立位掃描。排除標準：① 足部掃描資料不全；② 存在健側足踝畸形、退變、類風濕性關節炎、腫瘤、結核、感染、嚴重骨質疏松等；③ 平足或高弓足畸形；④ 有足踝骨折或矯形手術史。本研究共納入 33 例患者資料，男 18 例、女 15 例；年齡 18～60 歲，中位年齡 41.0 歲。骨折側別：左側 16 例，右側 17 例。
1.2 研究方法
所有患者均采用 16 排螺旋 CT（GE Healthcare 公司，美國）行雙側足踝掃描，層厚 1 mm。將 CT 原始數據導入 Mimics 17.0 軟件（Materialise 公司，比利時），建立跟骨三維模型并進行影像學測量。由 1 名足踝外科主治醫師獨立完成測量，共測量 2 次，期間間隔 2 個月，重復測量差異 ICC>0.85。
1.2.1 ST 解剖學參數
首先調整 CT 圖像為標準位置（biomet 模塊）：以踝穴縱軸為 AP 軸。參照文獻[8]解剖確定 ST 方法，于軸位視窗顯示跟骨中距下關節面最寬層面中點確定 ST 測量平面，矢狀位視窗環線（spline）標記 ST“類四方體”結構中心（O 點）和后下點（P 點）（MED 模塊），測量 ST 上緣長度、下緣長度以及中線長度、高度；測量 ST 中線與足底水平面成角。見圖 1。
圖1
跟骨 ST 解剖學參數測量
a. 于軸位視窗顯示跟骨中距下關節面最寬層面，以該層面中點確定 ST 測量平面；b. ST 上緣長度（A）、下緣長度（B）、中線長度（C）及高度（D）
Figure1. Measurement of anatomical parameters of STa. The axial position window showed the middle subtalar joint planes. Determined the ST measurement plane at the midpoint of the widest plane; b. The length of upper edge (A), lower edge (B), midline (C) of ST and the height (D) of midline
1.2.2 ST 螺釘入口位置相關參數
以第 5 跖骨頭基底、?趾內側籽骨、跟骨結節最低點 3 點建立足水平面，旋轉三維模型至踝關節標準側位（距骨內外側穹窿完全重疊）[9]，于跟骨外側壁標記 O 點、P 點的投射點 O’點、P’點，其中 P’點即 ST 后距下關節面螺釘入口。測量 P’點至距骨外側突頂點、后距下關節面軟骨下骨距離[10]。經跗骨竇最低點標記跟骨結節至第 5 跖骨頭基底平行線，測量 P’點至跟骰關節面水平距離、P’點分別至跗骨竇最低點的水平和垂直距離，以及 ST 螺釘長度（圖 2a）。
1.2.3 ST 螺釘植入角度相關參數
分別經跟骨外側 O’ 點水平、垂直足底截斷足三維模型，旋轉三維模型至水平位、冠狀位同時保持 ST 環線垂直于屏幕，分別測量 ST 螺釘與足底平面成角（定義上傾為“+”、下傾為“–”，圖 2b）和前傾角（圖 2c）。
圖2
建立跟骨三維模型，測量 ST 螺釘入口位置及植入角度相關參數
a. 旋轉三維模型至踝關節標準側位，測量螺釘入口相對跟骰關節、距下關節及距骨外側突頂點距離；b. 旋轉三維模型至水平位同時保持 ST 環線垂直于屏幕，測量螺釘傾斜角；c. 旋轉三維模型至冠狀位同時保持 ST 環線垂直于屏幕，測量螺釘前傾角
Figure2. 3D calcaneal model reconstruction and measurement of the ST screw entry point and placement anglea. Rotated the 3D model to standard lateral ankle position, then measured the distance from the ST screw entry point to calcaneocuboid joint, the subchondral bone of subtalar joint, and the apex of the lateral talus; b. Rotated the 3D model to the horizontal position and kept the ST ring vertical to the screen, then measured the incline angle of the screw; c. Rotated the 3D model to the coronal position and kept the ST ring vertical to the screen, then measured the anteversion angle of the screw
1.3 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，患者按照性別、側別分組，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 ST 解剖學參數
33 例 ST 上緣長度為（16.60±2.23）mm，下緣長度（20.65±2.90）mm，中線長度（20.56±2.62）mm，中線高度（9.61±1.36）mm。ST 中線與足底水平面成角為（23.43±3.36）°。
男性 ST 上緣長度、下緣長度、中線長度和高度均顯著大于女性，差異有統計學意義（P<0.05）；男女 ST 中線與足底水平面成角比較，差異無統計學意義（t=1.944，P=0.065）。見表 1。左、右側各 ST 解剖學參數比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表1
男女跟骨 ST 解剖學參數比較（
）
Table1.
Comparison of anatomical parameters of ST between males and females (
)
表2
雙側跟骨 ST 解剖學參數比較（
）
Table2.
Comparison of anatomical parameters of ST between bilateral feet (
)
2.2 ST 螺釘相關參數
P’點至跗骨竇最低點的垂直距離為（3.09±1.65）mm、水平距離為（14.29±2.75）mm，P’點至距骨外側突頂點距離、后距下關節面軟骨下骨距離、跟骰關節面水平距離分別為（11.41±3.22）、（6.59±2.22）、（34.58±3.75）mm。ST 螺釘與足底平面成角（–1.17±2.07）°、前傾角（16.18±2.05）°。ST 螺釘長度為（41.64±3.09）mm。
男女 P’點至跗骨竇最低點垂直距離以及水平距離比較，差異無統計學意義（P>0.05）；男性 P’點至距骨外側突頂點距離、后距下關節面軟骨下骨距離、跟骰關節面水平距離顯著大于女性，比較差異有統計學意義（P<0.05）。男女 ST 螺釘與足底平面成角比較，差異無統計學意義（t=1.323，P=0.196）；但男性 ST 螺釘前傾角以及螺釘長度顯著大于女性，比較差異有統計學意義（t=0.913，P=0.015；t=2.790，P=0.009）。見表 3。
左右側螺釘植入位置、角度相關參數以及 ST 螺釘長度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 4。
表3
男女跟骨 ST 螺釘相關參數比較（
）
Table3.
Comparison of related parameters of ST screw between males and females (
)
表4
雙側跟骨 ST 螺釘相關參數比較（
）
Table4.
Comparison of related parameters of ST screw between bilateral feet (
)
3 討論
跟骨骨折常見于高處墜落傷，主要為距骨對跟骨的偏心軸向應力致傷，第 1 骨折線將跟骨分為前內側載距突部和后外側跟骨結節部[11]。跟骨關節內骨折通常需要 ORIF 恢復 B?hler 角和關節內骨折解剖完整性[12]。隨著對跟骨骨折損傷機制、病理解剖特點、手術技術以及新型固定鋼板[13]或螺釘研究的進展，關節面解剖復位及跟骨力線恢復后，經 ORIF 一般可獲得良好效果[14]。
Agren 等[15]對跟骨骨折保守和手術治療效果進行了隨機對照研究，手術組 12 例、對照組 20 例，術后 1 年 CT 檢查顯示手術組距下關節退變風險較對照組降低了 41%，因此他們認為跟骨關節內骨折手術遠期療效優于保守治療。Franke 等[16]指出距下關節面骨折臺階<2 mm 者術后功能恢復程度顯著優于≥2 mm 者；同時 X 線片顯示跟骨骨折復位滿意者中，40% 經三維成像證實螺釘位置不良，其中單純關節面固定釘位置不良占 12.2%。
跟骨骨折 ORIF 一個關鍵步驟是解剖復位并堅強固定跟骨后關節面部，臨床通常采用直接或間接復位聯合 ST 螺釘固定[17]。Qiang 等[18]指出跟骨骨折如無 ST 螺釘固定，遠期將出現 B?hler 角丟失。但對于跟骨骨折，術中精準植入 ST 螺釘較困難，因為 ST 位于跟骨內側皮下，前后徑平均 22 mm、內外徑平均 14 mm[19]，體表解剖標志不明顯；同時 X 線透視受到解剖結構重疊影響，因此難以精確判斷其位置。Gitajn 等[17]研究發現單純 35～45°跟骨軸位透視不能準確判斷螺釘位置，尤其是螺釘位于 ST 下方時，需要行 10～20°跟骨軸位透視。Pazour 等[7]對 23 例（25 側）跟骨骨折術中透視輔助下植入的 ST 螺釘進行 CT 隨訪，發現 28%（7 枚螺釘）位于 ST 內、28%（7 枚螺釘）位于 ST 下、36%（9 枚螺釘）位于 ST 上、8%（2 枚螺釘）進入距下關節。ST 螺釘植入失誤后患者容易出現距下關節炎、后足內側腫痛、踝內側結構刺激等并發癥。
術中導航[20]或三維透視成像[21]可以提高 ST 螺釘植入準確度，因對相關設備要求較高，臨床尚未廣泛應用，徒手 ST 螺釘植入仍是主要方法。然而，目前關于跟骨 ST 解剖參數和螺釘植入方法的研究報道較少。Bussewitz 等[6]對 10 具標本采用 ST 垂直針和 ST 螺釘進行解剖標本測量，結果提示 ST 平均高度為 12.8 mm（11.3～14.4 mm），平均長度 20.8 mm（17.7～26.5 mm）。ST 中點跟骨外側投影點和 ST 螺釘跟骨外側的距離平均為 6.6 mm（1.6～12.0 mm）、垂直針出口至跟骰關節距離平均 22 mm（13.5～29.3 mm）、至后距下關節面距離平均 5 mm（2.9～12.3 mm）；ST 螺釘入口位于跟骰關節近端平均 38 mm，植入角度為平行足底、平均前傾 29.8°。王冰等[22]對 36 足標本解剖研究發現，ST 長（24.24±2.27）mm、寬（15.44±1.41）mm、高（10.96±1.25）mm、前傾角（39.13±5.28）°、外傾角（27.78±4.36）°，其 ST 螺釘植入部位為跟骨頭，不符合跟骨常用后關節面部螺釘入口。Wang 等[23]設計了 ST 螺釘導向器，安全入口標記為后距下關節面垂直距離 15 mm、關節面均分為 0、30%、60%、90% 4 點，ST 出口通過內踝下方 10 mm 部位觸摸確定，螺釘植入滿意度（87.5%）顯著優于傳統徒手方法（65%）；導向器組螺釘位置不良（5/40）是由內側 ST 定位不精確導致。
本研究通過 33 例跟骨三維影像學分析發現，ST 中線長度為（20.56±2.62）mm，與 Bussewitz 等[6]研究結果（平均長度 20.8 mm）相近，但短于王冰等[22]報道的（24.24±2.27）mm。本研究 ST 中線高度為（9.61±1.36）mm，與王冰等[22]報道的（10.96±1.25）mm 相近，明顯小于 Bussewitz 等[6]報道的平均 12.8 mm。ST 中線與足底水平面成角（23.43±3.36）°，小于王冰等[22]報道的（39.13±5.28）°，但王冰等報道的 ST 前傾角為相對跟骨水平軸測量，未考慮跟骨傾斜角（正常 20～30°）[24]。同時，本研究結果證實男性 ST 中線長度和高度顯著大于女性。
Bussewitz 等[6]認為 ST 螺釘入口位于跟骰關節近端平均 38 mm，植入角度為平行足底、平均前傾 29.8°；Phisitkul 等[10]認為 ST 螺釘入口距離后距下關節面垂直距離 15 mm。但本研究發現入口位置距離跟骰關節面（34.58±3.75）mm、距離后距下關節面軟骨下骨（6.59±2.22）mm，ST 螺釘前傾角為（16.18±2.05）°，顯著小于文獻報道結果[6, 10]。ST 螺釘長度為（41.64±3.09）mm，與 Phisitkul 等[10]報道的 40 mm 相近。
值得注意的是，本研究發現 ST 螺釘入口至后距下關節面軟骨下骨、跟骰關節水平距離存在性別差異，男性顯著大于女性。而螺釘入口至跗骨竇最低點垂直和水平距離男女比較無顯著差異。同時，男性 ST 螺釘前傾角顯著大于女性。
綜上述，國人 ST 高度明顯小于西方人群，因此跟骨骨折 ST 螺釘植入要求精度更高。依賴距下關節面、跟骰關節定位時需要考慮性別差異，而螺釘入口至跗骨竇最低點垂直和水平距離無明顯性別差異，建議跟骨骨折復位后采用經跗骨竇最低點平行足底后方約 14 mm、上方約 3 mm 確定入口，男性前傾約 17°、女性前傾約 15°植入。
