引用本文： 王鵬, 廖文波. 經皮后路全內鏡神經根管切開治療骨性頸神經根管狹窄的手術設計及臨床應用. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(5): 536-541. doi: 10.7507/1002-1892.201801029 復制
頸神經根管是位于椎管兩側沿頸神經根走行的骨性通道，起自神經根出硬脊膜囊的起始部，止于神經根出椎間孔的部位，椎間盤退變、椎間隙變窄，鉤椎關節、關節突關節增生肥大均可引起該骨性通道狹窄，壓迫走行于其中的神經根，導致神經根炎性水腫，表現為頸肩部疼痛及神經根支配區域的麻木疼痛或感覺異常[1]。骨性頸神經根管狹窄作為神經根型頸椎病中常見的一種致病原因，多數患者經保守治療可治愈[2]，僅少部分經正規保守治療無效的患者需手術治療。傳統手術方式包括頸前路鉤椎關節切除、頸神經根管減壓和后路椎間孔切開減壓術（“鑰匙孔”）[3]。但由于前路手術可能導致鄰近重要臟器損傷[4]，后路手術對肌肉的剝離及對關節突關節的過分切除，常常繼發術后頸肩部疼痛甚至頸椎畸形形成[5]，并且當手術切除關節突關節范圍超過 50% 時，可能影響頸椎的穩定性[6]。近年來不少學者開展后路經通道下治療神經根型頸椎病，通過相對微創的方法獲得了較好療效[7]，但存在止血困難、術中易出現術野不清，且受到通道深度限制等缺點，臨床應用具有一定局限。
隨著微創脊柱外科的發展，全內鏡技術因其微創的手術方式及滿意的臨床療效得到了脊柱外科醫生的認可。2008 年，Ruetten 等[8]報道采用經皮全內鏡下頸椎間孔切開、椎間盤突出髓核摘除術治療頸椎間盤側后方突出癥患者，經過 2 年隨訪，獲得了滿意的臨床療效，但并未涉及骨性頸神經根管狹窄的治療。骨性頸神經根管狹窄通常與鉤椎關節及關節突關節的增生密切相關，常規保守治療無效時往往需要手術介入，然而采用全內鏡技術治療骨性頸神經根管狹窄的手術方式及療效尚無相關文獻報道。結合全內鏡技術在手術創傷及術后恢復方面的優勢，我們總結了全內鏡神經根管切開治療骨性頸神經根管狹窄所致神經根型頸椎病的手術設計及方法，并臨床應用評價其效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 頸椎 CT 或 MRI 提示單側單節段骨性頸神經根管狹窄導致神經根受壓；② 經正規保守治療 3 個月以上， 疼痛或麻木癥狀無緩解；③ 癥狀反復發作、加重，或患者無法忍受疼痛要求手術。排除標準：① 影像學檢查提示病變節段不穩、嚴重畸形或存在脊柱感染等；② 脊髓型頸椎病或存在周圍神經病變；③ 癥狀與術前相關影像學檢查不符；④ 存在雙側癥狀或超過 1 個節段受累；⑤ 病變節段有手術史。2015 年 10 月—2017 年 6 月，共 12 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 7 例，女 5 例；年齡 52～63 歲，平均 57.6 歲。病程 15 d～6 個月，平均 3.7 個月。病變節段：C4、5 2 例，C5、6 6 例，C6、7 4 例。患者均表現為因單側神經根管狹窄使神經根受壓所致的頸部疼痛、上肢麻木或放射痛。術前頸椎斜位 X 線片示椎間孔前緣鉤椎關節骨質增生，骨贅形成，對應椎間孔狹窄；頸椎 CT 示椎體側后方鉤突關節增生肥大，對應部位神經根管明顯狹窄。
1.3 手術方法
1.3.1 手術設計
骨性神經根管狹窄的病理基礎即神經根管前方鉤椎關節、后方關節突關節增生，神經根管嚴重狹窄，神經根受壓。設計從后路采用全內鏡技術，切除病變神經根管后壁部分上位椎板下緣、下關節突內側緣及下位椎板上緣和上關節突內側緣。頸椎側位 CT 三維重建所見，需從神經根管后方入路，采用高速磨鉆打磨去除下位椎體上關節突關節增生的骨質；經全內鏡下磨鉆處理去除部分椎板及關節突關節內側緣，去除增生骨贅，擴大神經根管后壁，使神經根受壓解除。見圖 1。
1.3.2 手術方法
患者于氣管插管全麻下取俯臥位，頭架固定頭部使頸部稍前屈，輕度頭高足低位。常規消毒、鋪無菌巾，C 臂 X 線機行側位透視確定病變節段，以受累節段棘突為參考于頸后正中線旁開約 1.0 cm；正側位透視下，逐步將穿刺導針置入病變神經根管后方關節突關節內側緣，確認其觸及關節突關節的內側緣且軸線延長至椎間孔。以導針為中心作長約 0.7 cm 縱切口，切開皮膚及深筋膜，C 臂 X 線機引導下，順導針緩慢植入擴張導棒及工作套管至病變神經根管后壁關節突關節內側緣；取出導針及導棒，置入內鏡操作系統，于全內鏡下采用 3 mm 高速磨鉆仔細處理神經根管后壁部分上下椎板及關節突關節內側緣。為確保不損傷神經根，每一步操作前均需采用探勾確認，打磨骨質時磨鉆應指向關節面外側緣；待骨贅去除、骨質菲薄時采用探勾確認后，使用咬骨鉗小心去除余下的骨質及黃韌帶，進入椎管側壁及神經根管，可見增生的骨贅及受壓神經根，此時稍向對側傾斜操作系統，仔細打磨骨贅至骨性增生結構完全去除；再次使用神經探勾仔細松解神經根周圍的軟組織，并判斷確認神經根管通暢、神經根松弛。見圖 2。術中采用生理鹽水持續沖洗，單極電凝處理出血灶。術畢取出操作系統，縫合皮膚，無菌敷貼包扎切口。
1.4 術后處理及療效評價
所有患者術后當天常規予以補液處理，采用軟頸托固定頸部 1 周，逐步行患肢功能鍛煉。
術后 1 周復查頸椎 CT 平掃及三維重建。術前、術后即刻及末次隨訪時采用疼痛視覺模擬評分（VAS）及頸椎功能障礙指數（NDI）評估患者上肢與頸部疼痛程度；末次隨訪時采用改良 Macnab 評分標準[9]進行臨床療效評估。
1.5 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
所有患者均順利完成手術，手術時間 71～105 min，平均 82 min；術中出血量約 5 mL。術后 1 周復查頸椎 CT 示頸神經根管擴大，神經根受壓解除。術后患者頸部及上肢疼痛、麻木等癥狀明顯緩解，住院時間 2～5 d，平均 3 d。12 例患者均獲隨訪，隨訪時間 6～18 個月，平均 12.3 個月。除 1 例患者術后存在短暫感覺減退外，余均無血腫、神經根損傷及切口感染等并發癥發生。術后即刻及末次隨訪時 VAS 評分及 NDI 均較術前顯著改善，末次隨訪時較術后即刻亦有顯著改善，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。末次隨訪時采用改良 Macnab 標準評價臨床療效，獲優 9 例、良 2 例、可 1 例，優良率 91.7%。見圖 3。
表1
手術前后患者 VAS 評分及 NDI 比較（n=12，
）
Table1.
Comparison of VAS scores and NDI between pre- and post-operation (n=12,
)
圖1
手術設計示意圖
a. 軸位示骨贅增生引起骨性神經根管狹窄（虛線圓圈）；b. 頸椎后正中 CT 三維重建（虛線圓圈示需要切開的骨質范圍）；c. 頸椎斜位 CT 三維重建（虛線圓圈示全內鏡自頸后部入路切除神經根管后壁增生的骨贅，紅箭頭示狹窄的椎間孔）；d. 軸位示全內鏡擴大神經根管后相應神經根松弛
Figure1. Schematic diagram of surgical designa. Axial view showed the osseous foraminal stenosis (Dotted circle) caused by bone spasm hyperplasia; b. Posterior cervical CT three-dimensional scan (Dotted circle showed the range of cervical bone that should be cut); c. Cervical oblique CT three-dimensional scan (Dotted circle) showed the posterior wall of the nerve root canal that should be cut, and the red arrow indicated the narrow intervertebral foramen; d. Axial view showed that the whole nerve was relaxed after enlarging the nerve root canal
圖2
手術方法
a. 術中置入定位針；b. 置入擴張導棒；c. 內鏡下采用高速磨鉆擴大神經根管（紅箭頭示神經根，藍箭頭示上關節突，黑箭頭示下關節突）；d. 神經探勾判斷神經根管通暢，神經根松弛（紅箭頭示神經根，藍箭頭示上關節突，黑箭頭示下關節突）
Figure2. Operation methodsa. Insert positioning needle; b. Insert the dilatation rod; c. Enlargement of nerve root canal with high-speed drills (Red arrow indicated the nerve root, blue arrow indicated the superior facet, black arrow indicated the inferior facet); d. The probe was used to determine the smooth root canal and the relaxed nerve root (Red arrow indicated the nerve root, blue arrow indicated the superior facet, black arrow indicated the inferior facet)
圖3
患者，女，60 歲，C5、6 神經根管狹窄
a. 術前頸椎斜位 X 線片；b. 術前頸椎 CT；c. 術后 1 周頸椎 CT 示神經根管擴大，神經根受壓解除；d. 術后 1 年頸椎 CT
Figure3. A 60-year-old female patient with osseous foraminal stenosis at C5, 6a. Preoperative cervical oblique X-ray film; b. Preoperative cervical CT scan; c. Cervical CT scan showed nerve root canal enlarged and nerve root relaxed at 1 week after operation; d. Cervical CT scan at 1 year after operation
3 討論
頸神經根管前壁由鉤椎關節圍成，后壁由關節突關節圍成，上、下壁為椎弓根上、下切跡，內、外側口分別由相鄰上、下椎弓根的內、外側緣圍成[10]。在各種因素作用下，增生向前突出的關節突關節及增生向后外突出的鉤椎關節，使得骨性神經根管矢狀徑變小，進而壓迫血管引起神經根缺血或直接壓迫神經引起神經根癥狀。傳統治療方式主要為前路或后路開放手術[11-12]，有學者認為與前路手術相比，后路手術具有避免術后血腫、吞咽困難及喉返神經麻痹等嚴重并發癥發生的優勢[13-14]，但 Liu 等[15]通過文獻對比研究發現，以上兩種方式在治療神經根型頸椎病的安全性及療效方面無明顯差異；并且由于兩種術式均存在創傷大、恢復慢、并發癥多等缺點，臨床應用受到一定限制。
隨著脊柱外科微創技術的不斷提高，治療方法也不斷革新，近年來國內外出現了一系列治療神經根型頸椎病的新方法。擴張通道系統的應用使其在獲得傳統手術療效的同時減少了對患者的創傷。吳占勇等[16]通過椎旁肌入路在可擴張通道系統下行“鑰匙孔”開窗減壓髓核摘除術治療 8 例神經根型頸椎病患者，術后隨訪 8～19 個月，取得了較滿意的臨床療效。Chang 等[17]利用頸椎前路擴張系統，采用后路傾斜切除部分椎板及關節突關節的方式治療 34 例神經根型頸椎病，獲得了較好療效。以上術式雖然盡可能地保留了關節突關節、避免了損傷頸前方的重要組織，但均存在術中因擴張過度致切口處皮膚張力增大，通道的長時間擠壓造成皮膚缺血壞死，術后繼發皮下感染的可能。
與傳統術式相比，全內鏡技術具有創傷小、出血少、手術時間短、術后恢復快等優點[18]，目前多用于側方型頸椎間盤突出癥的治療[19]。Kim 等[20]通過研究發現，后路經通道下與全內鏡治療頸椎間盤突出癥均能獲得較好臨床療效，然而與前者相比，全內鏡下治療頸椎間盤突出癥的患者術后 VAS 評分及 NDI 更低；同時通過 2 年的隨訪未見患者頸椎曲度、椎間高度丟失及局部節段角的改變[21]。國內周躍等[22]曾報道將全內鏡應用于腰神經根管狹窄癥的治療，但未進一步擴展到頸神經根管狹窄的治療。近來，Oertel 等[23]使用后路顯微鏡或內鏡聯合通道輔助行頸椎后路椎間孔成形治療神經根管狹窄所致神經根型頸椎病，結果證明具有較好的安全性及臨床療效。然而，相關報道并未詳細介紹通過單純全內鏡技術對頸神經根管狹窄的治療。
全內鏡技術以其更為微創的手術方式已應用于多種脊柱疾病的治療，其所用操作通道套筒直徑為 6.9 mm，較其他開放手術在切口保護方面具有較大優勢，借助內鏡系統的放大作用在 4.3 mm 的操作通道中也能清楚分辨各組織結構。同時，由于上關節突尖端位于神經根最易受到壓迫的神經根管入口稍偏內側，上關節突的骨贅常常是最重要的壓迫因素[24]，通道下利用磨鉆去除部分椎板上下緣及關節突關節內側可擴大椎間孔，達到神經根減壓的目的。孔抗美等[25]通過成人尸體解剖發現，神經根管長度平均 5.74 mm，上下徑平均 9.01 mm；神經根被充分減壓時，關節突關節的最佳切除范圍是由關節內側向外切除 5.0～6.4 mm，平均 5.93 mm。基于以上數據，我們于全內鏡下采用 3 mm 的高速磨鉆對增生的骨贅及關節突關節進行仔細打磨，在保證去除足夠增生骨贅、神經根充分減壓的基礎上，又盡可能地保留了關節突關節，從而降低了術后頸椎不穩發生的可能。整個手術過程在神經監護及持續生理鹽水沖洗下完成，術中采用單極電凝徹底止血，各組織結果分辨清楚，有效避免了術中視野不清導致神經根的損傷。術中使用磨鉆均朝向骨質邊緣操作，手術時每一步操作前均使用小的神經探勾探查以確保神經根不受損傷，在打開骨性結構后再次使用神經探勾仔細分離神經根周圍的軟組織及神經根，直至神經根管通暢，神經根松弛。
本組 12 例患者均順利完成手術，除 1 例患者術后存在短暫的感覺減退外，均無血腫、神經根損傷及切口感染的情況發生。術后患者頸部及上肢疼痛、麻木等癥狀明顯緩解，VAS 評分及 NDI 逐漸降低，末次隨訪時臨床療效確切且無手術相關并發癥發生，與 Kim 等[20]報道的臨床療效相同。結果表明該術式具有手術時間短、創傷小、出血少、住院時間短、術后恢復快及對患者頸椎活動度影響較小的優點，保持了頸后部組織及肌肉的完整性，同時避免了前路手術對椎動脈、食管、喉返神經的損傷，從而降低手術相關并發癥發生。
綜上述，經皮后路全內鏡治療骨性頸神經根管狹窄，通過全內鏡系統切除部分椎板及關節突關節行神經根減壓，對關節突關節及關節囊的破壞較小，在獲得較好臨床療效的同時最大限度地保留了術后頸段的穩定性，減少了對頸椎活動度的影響以及相關手術并發癥的發生，是一種實際意義上的微創技術。但由于本研究僅將該技術用于單節段骨性頸神經根管狹窄的治療，因此相關手術指征較局限，隨著全內鏡技術的廣泛開展，我們希望該技術應用范圍進一步擴展到同時患有 2～3 個骨性頸神經根管狹窄的頸椎病患者。
頸神經根管是位于椎管兩側沿頸神經根走行的骨性通道，起自神經根出硬脊膜囊的起始部，止于神經根出椎間孔的部位，椎間盤退變、椎間隙變窄，鉤椎關節、關節突關節增生肥大均可引起該骨性通道狹窄，壓迫走行于其中的神經根，導致神經根炎性水腫，表現為頸肩部疼痛及神經根支配區域的麻木疼痛或感覺異常[1]。骨性頸神經根管狹窄作為神經根型頸椎病中常見的一種致病原因，多數患者經保守治療可治愈[2]，僅少部分經正規保守治療無效的患者需手術治療。傳統手術方式包括頸前路鉤椎關節切除、頸神經根管減壓和后路椎間孔切開減壓術（“鑰匙孔”）[3]。但由于前路手術可能導致鄰近重要臟器損傷[4]，后路手術對肌肉的剝離及對關節突關節的過分切除，常常繼發術后頸肩部疼痛甚至頸椎畸形形成[5]，并且當手術切除關節突關節范圍超過 50% 時，可能影響頸椎的穩定性[6]。近年來不少學者開展后路經通道下治療神經根型頸椎病，通過相對微創的方法獲得了較好療效[7]，但存在止血困難、術中易出現術野不清，且受到通道深度限制等缺點，臨床應用具有一定局限。
隨著微創脊柱外科的發展，全內鏡技術因其微創的手術方式及滿意的臨床療效得到了脊柱外科醫生的認可。2008 年，Ruetten 等[8]報道采用經皮全內鏡下頸椎間孔切開、椎間盤突出髓核摘除術治療頸椎間盤側后方突出癥患者，經過 2 年隨訪，獲得了滿意的臨床療效，但并未涉及骨性頸神經根管狹窄的治療。骨性頸神經根管狹窄通常與鉤椎關節及關節突關節的增生密切相關，常規保守治療無效時往往需要手術介入，然而采用全內鏡技術治療骨性頸神經根管狹窄的手術方式及療效尚無相關文獻報道。結合全內鏡技術在手術創傷及術后恢復方面的優勢，我們總結了全內鏡神經根管切開治療骨性頸神經根管狹窄所致神經根型頸椎病的手術設計及方法，并臨床應用評價其效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 頸椎 CT 或 MRI 提示單側單節段骨性頸神經根管狹窄導致神經根受壓；② 經正規保守治療 3 個月以上， 疼痛或麻木癥狀無緩解；③ 癥狀反復發作、加重，或患者無法忍受疼痛要求手術。排除標準：① 影像學檢查提示病變節段不穩、嚴重畸形或存在脊柱感染等；② 脊髓型頸椎病或存在周圍神經病變；③ 癥狀與術前相關影像學檢查不符；④ 存在雙側癥狀或超過 1 個節段受累；⑤ 病變節段有手術史。2015 年 10 月—2017 年 6 月，共 12 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 7 例，女 5 例；年齡 52～63 歲，平均 57.6 歲。病程 15 d～6 個月，平均 3.7 個月。病變節段：C4、5 2 例，C5、6 6 例，C6、7 4 例。患者均表現為因單側神經根管狹窄使神經根受壓所致的頸部疼痛、上肢麻木或放射痛。術前頸椎斜位 X 線片示椎間孔前緣鉤椎關節骨質增生，骨贅形成，對應椎間孔狹窄；頸椎 CT 示椎體側后方鉤突關節增生肥大，對應部位神經根管明顯狹窄。
1.3 手術方法
1.3.1 手術設計
骨性神經根管狹窄的病理基礎即神經根管前方鉤椎關節、后方關節突關節增生，神經根管嚴重狹窄，神經根受壓。設計從后路采用全內鏡技術，切除病變神經根管后壁部分上位椎板下緣、下關節突內側緣及下位椎板上緣和上關節突內側緣。頸椎側位 CT 三維重建所見，需從神經根管后方入路，采用高速磨鉆打磨去除下位椎體上關節突關節增生的骨質；經全內鏡下磨鉆處理去除部分椎板及關節突關節內側緣，去除增生骨贅，擴大神經根管后壁，使神經根受壓解除。見圖 1。
1.3.2 手術方法
患者于氣管插管全麻下取俯臥位，頭架固定頭部使頸部稍前屈，輕度頭高足低位。常規消毒、鋪無菌巾，C 臂 X 線機行側位透視確定病變節段，以受累節段棘突為參考于頸后正中線旁開約 1.0 cm；正側位透視下，逐步將穿刺導針置入病變神經根管后方關節突關節內側緣，確認其觸及關節突關節的內側緣且軸線延長至椎間孔。以導針為中心作長約 0.7 cm 縱切口，切開皮膚及深筋膜，C 臂 X 線機引導下，順導針緩慢植入擴張導棒及工作套管至病變神經根管后壁關節突關節內側緣；取出導針及導棒，置入內鏡操作系統，于全內鏡下采用 3 mm 高速磨鉆仔細處理神經根管后壁部分上下椎板及關節突關節內側緣。為確保不損傷神經根，每一步操作前均需采用探勾確認，打磨骨質時磨鉆應指向關節面外側緣；待骨贅去除、骨質菲薄時采用探勾確認后，使用咬骨鉗小心去除余下的骨質及黃韌帶，進入椎管側壁及神經根管，可見增生的骨贅及受壓神經根，此時稍向對側傾斜操作系統，仔細打磨骨贅至骨性增生結構完全去除；再次使用神經探勾仔細松解神經根周圍的軟組織，并判斷確認神經根管通暢、神經根松弛。見圖 2。術中采用生理鹽水持續沖洗，單極電凝處理出血灶。術畢取出操作系統，縫合皮膚，無菌敷貼包扎切口。
1.4 術后處理及療效評價
所有患者術后當天常規予以補液處理，采用軟頸托固定頸部 1 周，逐步行患肢功能鍛煉。
術后 1 周復查頸椎 CT 平掃及三維重建。術前、術后即刻及末次隨訪時采用疼痛視覺模擬評分（VAS）及頸椎功能障礙指數（NDI）評估患者上肢與頸部疼痛程度；末次隨訪時采用改良 Macnab 評分標準[9]進行臨床療效評估。
1.5 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
所有患者均順利完成手術，手術時間 71～105 min，平均 82 min；術中出血量約 5 mL。術后 1 周復查頸椎 CT 示頸神經根管擴大，神經根受壓解除。術后患者頸部及上肢疼痛、麻木等癥狀明顯緩解，住院時間 2～5 d，平均 3 d。12 例患者均獲隨訪，隨訪時間 6～18 個月，平均 12.3 個月。除 1 例患者術后存在短暫感覺減退外，余均無血腫、神經根損傷及切口感染等并發癥發生。術后即刻及末次隨訪時 VAS 評分及 NDI 均較術前顯著改善，末次隨訪時較術后即刻亦有顯著改善，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。末次隨訪時采用改良 Macnab 標準評價臨床療效，獲優 9 例、良 2 例、可 1 例，優良率 91.7%。見圖 3。
表1
手術前后患者 VAS 評分及 NDI 比較（n=12，
）
Table1.
Comparison of VAS scores and NDI between pre- and post-operation (n=12,
)
圖1
手術設計示意圖
a. 軸位示骨贅增生引起骨性神經根管狹窄（虛線圓圈）；b. 頸椎后正中 CT 三維重建（虛線圓圈示需要切開的骨質范圍）；c. 頸椎斜位 CT 三維重建（虛線圓圈示全內鏡自頸后部入路切除神經根管后壁增生的骨贅，紅箭頭示狹窄的椎間孔）；d. 軸位示全內鏡擴大神經根管后相應神經根松弛
Figure1. Schematic diagram of surgical designa. Axial view showed the osseous foraminal stenosis (Dotted circle) caused by bone spasm hyperplasia; b. Posterior cervical CT three-dimensional scan (Dotted circle showed the range of cervical bone that should be cut); c. Cervical oblique CT three-dimensional scan (Dotted circle) showed the posterior wall of the nerve root canal that should be cut, and the red arrow indicated the narrow intervertebral foramen; d. Axial view showed that the whole nerve was relaxed after enlarging the nerve root canal
圖2
手術方法
a. 術中置入定位針；b. 置入擴張導棒；c. 內鏡下采用高速磨鉆擴大神經根管（紅箭頭示神經根，藍箭頭示上關節突，黑箭頭示下關節突）；d. 神經探勾判斷神經根管通暢，神經根松弛（紅箭頭示神經根，藍箭頭示上關節突，黑箭頭示下關節突）
Figure2. Operation methodsa. Insert positioning needle; b. Insert the dilatation rod; c. Enlargement of nerve root canal with high-speed drills (Red arrow indicated the nerve root, blue arrow indicated the superior facet, black arrow indicated the inferior facet); d. The probe was used to determine the smooth root canal and the relaxed nerve root (Red arrow indicated the nerve root, blue arrow indicated the superior facet, black arrow indicated the inferior facet)
圖3
患者，女，60 歲，C5、6 神經根管狹窄
a. 術前頸椎斜位 X 線片；b. 術前頸椎 CT；c. 術后 1 周頸椎 CT 示神經根管擴大，神經根受壓解除；d. 術后 1 年頸椎 CT
Figure3. A 60-year-old female patient with osseous foraminal stenosis at C5, 6a. Preoperative cervical oblique X-ray film; b. Preoperative cervical CT scan; c. Cervical CT scan showed nerve root canal enlarged and nerve root relaxed at 1 week after operation; d. Cervical CT scan at 1 year after operation
3 討論
頸神經根管前壁由鉤椎關節圍成，后壁由關節突關節圍成，上、下壁為椎弓根上、下切跡，內、外側口分別由相鄰上、下椎弓根的內、外側緣圍成[10]。在各種因素作用下，增生向前突出的關節突關節及增生向后外突出的鉤椎關節，使得骨性神經根管矢狀徑變小，進而壓迫血管引起神經根缺血或直接壓迫神經引起神經根癥狀。傳統治療方式主要為前路或后路開放手術[11-12]，有學者認為與前路手術相比，后路手術具有避免術后血腫、吞咽困難及喉返神經麻痹等嚴重并發癥發生的優勢[13-14]，但 Liu 等[15]通過文獻對比研究發現，以上兩種方式在治療神經根型頸椎病的安全性及療效方面無明顯差異；并且由于兩種術式均存在創傷大、恢復慢、并發癥多等缺點，臨床應用受到一定限制。
隨著脊柱外科微創技術的不斷提高，治療方法也不斷革新，近年來國內外出現了一系列治療神經根型頸椎病的新方法。擴張通道系統的應用使其在獲得傳統手術療效的同時減少了對患者的創傷。吳占勇等[16]通過椎旁肌入路在可擴張通道系統下行“鑰匙孔”開窗減壓髓核摘除術治療 8 例神經根型頸椎病患者，術后隨訪 8～19 個月，取得了較滿意的臨床療效。Chang 等[17]利用頸椎前路擴張系統，采用后路傾斜切除部分椎板及關節突關節的方式治療 34 例神經根型頸椎病，獲得了較好療效。以上術式雖然盡可能地保留了關節突關節、避免了損傷頸前方的重要組織，但均存在術中因擴張過度致切口處皮膚張力增大，通道的長時間擠壓造成皮膚缺血壞死，術后繼發皮下感染的可能。
與傳統術式相比，全內鏡技術具有創傷小、出血少、手術時間短、術后恢復快等優點[18]，目前多用于側方型頸椎間盤突出癥的治療[19]。Kim 等[20]通過研究發現，后路經通道下與全內鏡治療頸椎間盤突出癥均能獲得較好臨床療效，然而與前者相比，全內鏡下治療頸椎間盤突出癥的患者術后 VAS 評分及 NDI 更低；同時通過 2 年的隨訪未見患者頸椎曲度、椎間高度丟失及局部節段角的改變[21]。國內周躍等[22]曾報道將全內鏡應用于腰神經根管狹窄癥的治療，但未進一步擴展到頸神經根管狹窄的治療。近來，Oertel 等[23]使用后路顯微鏡或內鏡聯合通道輔助行頸椎后路椎間孔成形治療神經根管狹窄所致神經根型頸椎病，結果證明具有較好的安全性及臨床療效。然而，相關報道并未詳細介紹通過單純全內鏡技術對頸神經根管狹窄的治療。
全內鏡技術以其更為微創的手術方式已應用于多種脊柱疾病的治療，其所用操作通道套筒直徑為 6.9 mm，較其他開放手術在切口保護方面具有較大優勢，借助內鏡系統的放大作用在 4.3 mm 的操作通道中也能清楚分辨各組織結構。同時，由于上關節突尖端位于神經根最易受到壓迫的神經根管入口稍偏內側，上關節突的骨贅常常是最重要的壓迫因素[24]，通道下利用磨鉆去除部分椎板上下緣及關節突關節內側可擴大椎間孔，達到神經根減壓的目的。孔抗美等[25]通過成人尸體解剖發現，神經根管長度平均 5.74 mm，上下徑平均 9.01 mm；神經根被充分減壓時，關節突關節的最佳切除范圍是由關節內側向外切除 5.0～6.4 mm，平均 5.93 mm。基于以上數據，我們于全內鏡下采用 3 mm 的高速磨鉆對增生的骨贅及關節突關節進行仔細打磨，在保證去除足夠增生骨贅、神經根充分減壓的基礎上，又盡可能地保留了關節突關節，從而降低了術后頸椎不穩發生的可能。整個手術過程在神經監護及持續生理鹽水沖洗下完成，術中采用單極電凝徹底止血，各組織結果分辨清楚，有效避免了術中視野不清導致神經根的損傷。術中使用磨鉆均朝向骨質邊緣操作，手術時每一步操作前均使用小的神經探勾探查以確保神經根不受損傷，在打開骨性結構后再次使用神經探勾仔細分離神經根周圍的軟組織及神經根，直至神經根管通暢，神經根松弛。
本組 12 例患者均順利完成手術，除 1 例患者術后存在短暫的感覺減退外，均無血腫、神經根損傷及切口感染的情況發生。術后患者頸部及上肢疼痛、麻木等癥狀明顯緩解，VAS 評分及 NDI 逐漸降低，末次隨訪時臨床療效確切且無手術相關并發癥發生，與 Kim 等[20]報道的臨床療效相同。結果表明該術式具有手術時間短、創傷小、出血少、住院時間短、術后恢復快及對患者頸椎活動度影響較小的優點，保持了頸后部組織及肌肉的完整性，同時避免了前路手術對椎動脈、食管、喉返神經的損傷，從而降低手術相關并發癥發生。
綜上述，經皮后路全內鏡治療骨性頸神經根管狹窄，通過全內鏡系統切除部分椎板及關節突關節行神經根減壓，對關節突關節及關節囊的破壞較小，在獲得較好臨床療效的同時最大限度地保留了術后頸段的穩定性，減少了對頸椎活動度的影響以及相關手術并發癥的發生，是一種實際意義上的微創技術。但由于本研究僅將該技術用于單節段骨性頸神經根管狹窄的治療，因此相關手術指征較局限，隨著全內鏡技術的廣泛開展，我們希望該技術應用范圍進一步擴展到同時患有 2～3 個骨性頸神經根管狹窄的頸椎病患者。
