引用本文： 薛鏡, 劉立岷, 宋躍明, 李濤. 經后路骨折間隙截骨治療強直性脊柱炎胸腰椎應力骨折. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(5): 531-535. doi: 10.7507/1002-1892.201709108 復制
強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種累及脊柱、骶髂關節的慢性中心性自身免疫性疾病，其病理特點是脊柱前縱韌帶、纖維環、黃韌帶、椎間小關節等進行性骨化導致脊柱骨性強直。疾病晚期椎體骨質疏松，輕微外力即可導致骨折，甚至無外傷情況下也可出現骨折。骨折后因骨折端應力集中常導致骨折不愈合及假關節形成，影像學通常表現為經椎間盤-椎體的破壞性病損，即應力骨折，又稱 Andersson Lesions[1]。應力骨折可出現進行性加重的后凸畸形，影響脊柱矢狀面平衡，導致局部疼痛和出現神經功能障礙。
AS 胸腰椎應力骨折首選手術治療[2]，其主要目的是矯正脊柱后凸畸形，改善矢狀位平衡，去除骨折不愈合因素促進骨折愈合，緩解疼痛并行椎管減壓，改善患者神經功能狀態。治療 AS 胸腰椎應力骨折的傳統入路包括前路、后路及前后路聯合手術。經前路椎體間病灶清除、植骨融合手術可在直視下清除假關節等病灶，植骨牢固可靠而且愈合快，并能部分矯正畸形，但其缺點是創傷較大；經后路椎弓根截骨手術能良好矯正畸形，且手術操作相對簡便、創傷小，缺點是清除椎體骨折處病灶以及缺損處植骨比較困難；前后路聯合入路手術可徹底清除病灶并矯正畸形，缺點是手術操作復雜、難度大、并發癥相對較多。因此，治療 AS 胸腰椎應力骨折首選何種手術方式尚無統一定論[3]。現回顧分析 2012 年 4 月—2015 年 8 月我們采用單純經后路骨折間隙截骨治療的 8 例 AS 胸腰椎應力骨折患者臨床資料，探討該手術方式的有效性及安全性，為 AS 胸腰椎應力骨折的臨床治療提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 7 例，女 1 例；年齡 37～74 歲，平均 51 歲。體質量指數（body mass index，BMI）18.6～27.5，平均 23.7。 AS 病史 1～40 年，平均 21.7 年。胸背部應力骨折病程 2～60 個月，平均 18.5 個月。病變節段：T8、9 1 例，T10、11 2 例，T11 2 例，T12、L1 1 例，L1、2 1 例，L2、3 1 例。8 例患者均有明顯胸背部疼痛，4 例有外傷史。HLA-B27（+）患者 7 例。術前紅細胞沉降率 7～98 mm/1 h，平均 48.4 mm/1 h；C 反應蛋白 3～150 mg/L，平均 46.9 mg/L。術前神經功能根據 Frankel 分級為 D 級 3 例，E 級 5 例。
1.2 手術方法
所有患者手術均由同一術者完成。患者于全麻下取俯臥位，通過后正中切口顯露胸椎肋椎關節或腰椎橫突，于骨折平面上下 2～3 個節段植釘延長固定，以維持骨折斷端穩定性；切除病變椎體后方假關節、關節周圍硬化骨、椎板及增生纖維組織，如病變位于胸椎則需要切除兩側部分肋骨；再用高速磨鉆及椎板咬骨鉗、小骨刀等，通過病變椎體骨折間隙切除相鄰部分椎體或椎體間椎間盤完成 360° 減壓；截骨后椎間隙植入大量自體顆粒骨完成椎間植骨，后方常規備植骨床完成后外側植骨；植骨完成后通過緩慢加壓預彎的鈦棒完成后路加壓矯形。術中因損傷平面硬膜外脂肪組織少，硬膜分離需仔細。所有手術在脊髓誘發電位監測下完成。
1.3 術后處理
術后給予激素及胃黏膜保護劑，并預防性使用抗生素 1～2 d；引流管于術后 48 h 拔除。術后需嚴格佩戴胸腰段支具 6 個月，隨訪期間常規抗骨質疏松治療，復查 CT 證實骨性愈合后去除支具。
1.4 療效評價指標
所有患者術前及術后均行 X 線片、三維 CT 及 MRI 檢查，于影像學圖像測量以下指標：全脊柱最大后凸角（global kyphosis，GK）、局部后凸角（local kyphosis，LK）、固定節段角度（angle of the fusion levels，AFL）、骨盆入射角（pelvic incidence，PI）、骨盆傾斜角（pelvic tilt，PT）及矢狀面平衡（sagittal vertical axis，SVA）；采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價胸背部疼痛改善情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS13.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者手術時間 210～320 min，平均 267 min；術中出血量 400～2 000 mL，平均 963 mL。3 例患者出現腦脊液漏，于術后 5～7 d 拔除引流管并縫合引流管口后切口逐步愈合；其余患者切口均 Ⅰ 期愈合。1 例出現下肢麻木癥狀，術后給予口服甲鈷胺 1 個月后恢復。8 例患者均獲隨訪，隨訪時間 20～43 個月，平均 28.4 個月。均未發生內固定物松動、斷裂等并發癥。所有患者骨折均愈合，愈合時間 3～12 個月，平均 6.8 個月。術后 3 個月，3 例脊髓損傷患者 Frankel 分級由術前 D 級恢復至 E 級。所有患者術后 1 周及末次隨訪時 GK、LK、AFL、PI、PT、SVA 及 VAS 評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；除末次隨訪時 VAS 評分顯著低于術后 1 周（P<0.05）外，其余指標術后 1 周及末次隨訪間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1、圖 1。
表1
患者手術前后各指標比較（n=8，
）
Table1.
Comparison of indexes between pre- and post-operation (n=8,
)
圖1
患者，男，41 歲，AS 病史 18 年，T10、11 應力骨折 4 個月
a. 術前全脊柱側位 X 線片示 T10、11 椎間隙骨折線伴局部后凸畸形，LK 17.7°、GK 54.0°、AFL 22.0°、PI 78.1°、PT 42.1°、SVA 1.1 cm；b、c. 術前 CT 矢狀位和表面重建示 T10、11 椎間隙累計三柱骨折伴骨折周圍骨硬化（箭頭）；d. 術前 MRI 示骨折端長 T2 信號改變；e. 術后 22 個月全脊柱側位 X 線片示 LK 5.9°、GK 40.2°、AFL 20.4°、PI 57.5°、PT 20.7°、SVA 0.4 cm；f～h. 術后 22 個月 CT 矢狀位、冠狀位及表面重建示骨折端及后外側植骨骨性融合，無矯正丟失（箭頭）
Figure1. A 41-year-old male patient with a history of AS more than 18 years, meanwhile with stress fracture at T10, 11 for 4 monthsa. Preoperative whole spine lateral X-ray film showed T10, 11 intervertebral fracture with local kyphosis. The LK was 17.7°, GK was 54.0°, AFL was 22.0°, PI was 78.1°, PT was 42.1°, SVA was 1.1 cm; b, c. Preoperative sagittal CT and CT surface reconstruction showed three columns fracture with irregular intervertebral discs dissolved and peripheral reactive bone sclerosis at T10, 11 (arrow); d. Preoperative T2-weighted MRI image showed the high signal intensity in the fracture voids; e. Whole spine lateral X-ray film at 22 months after operation showed that the LK was 5.9°, GK was 40.2°, AFL was 20.4°, PI was 57.5°, PT was 20.7°, SVA was 0.4 cm; f-h. Sagittal CT, coronal CT, and CT surface reconstruction at 22 months after operation showed the closed fracture gap and stable bone fusion achieved in osteotomy plane and there was no loss of correction (arrow)
3 討論
AS 骨折分為三類[4]：新鮮骨折、應力骨折、椎體壓縮骨折。應力骨折是 AS 的常見并發癥之一，主要表現為經椎體或椎間隙的骨破壞，該表現由 Andersson 于 1937 年首次描述，故又稱 Andersson Lesions[1]。既往有很多詞語用來描述該類病變，比如椎間盤缺損、椎體缺損、椎間盤炎、假關節、應力骨折等，因此該病的病因學是存在爭議的，現多以應力骨折來描述。目前普遍認為 AS 應力骨折是在 AS 疾病自身炎性反應破壞骨質的基礎上出現機械應力改變所導致的[5]。應力骨折常發生在胸腰椎，為骨折平面存在椎間盤-椎體破壞性病損，影像學上表現為經椎間盤或椎體并累及后柱的骨折。其原因可能是患者因胸腰段脊柱融合后，脊柱后凸頂點逐步向下移至胸腰段水平，而胸腰段成為骨化的胸椎、肋椎關節和下腰椎、骨盆的支點，承受應力最大，且 AS 患者普遍骨質疏松，輕微外力甚至無外傷情況下均可出現骨折[6-7]，骨折上下兩端脊柱由于骨性融合失去了運動節段，骨折端類似長骨干骨折一樣應力集中于骨折端，故容易出現骨折不愈合并形成假關節[8-10]，即應力骨折。本組 8 例患者中有 6 例發生于胸腰段；骨折經過椎間隙 6 例，經過椎體 2 例；臨床表現與上述典型的 AS 應力骨折一致。
AS 患者胸腰椎發生應力骨折后，由于骨折端應力集中、局部節段不穩而出現胸背部疼痛。因椎體骨質破壞、前中柱受壓可出現后凸畸形，且后凸畸形產生后椎體前方受壓更加明顯，進一步導致受壓椎體的塌陷，后凸畸形加重。隨著病情進一步發展，增生的骨組織、韌帶、纖維組織將突入椎管壓迫脊髓而產生神經癥狀[11]。本組 4 例患者有外傷病史，4 例無外傷病史的患者既往胸背部疼痛經過一段時間靜止期后突發加重，久坐、長時間站立及活動后癥狀可加重。所有患者均有不同程度的后凸畸形，3 例有雙下肢麻木、乏力等癥狀（Frankel D 級）。影像學上 MRI 檢查示骨塊及黃韌帶突入椎管，硬膜囊明顯受壓；X 線片示相鄰椎體終板邊緣不整，伴有廣泛的骨質破壞及周圍骨質硬化，部分骨質吸收可出現斷端分離。CT 檢查能夠提示椎間盤-椎體骨折處存在骨溶解及反應性硬化，甚至出現“真空征”現象[5]；不僅如此，三維 CT 矢狀面重建能夠較好地顯示骨折斷端的硬化線，而硬化線是 AS 合并應力骨折的特征性表現[12]；此外，CT 多平面重建可提供是否存在前、后縱韌帶斷裂，關節突骨折，棘突骨折等信息[13]。本組 8 例患者三維 CT 矢狀面重建顯示了自椎體前方向后經椎間隙或椎體至椎板或未融合關節之間的硬化線。雖然三維 CT 較 X 線片能夠更好地顯示骨折端的硬化，但是對于部分后凸明顯、體位特殊而不能行三維 CT 檢查的患者來說，X 線片體層攝影仍是一種選擇[6]。因此，如果出現以下幾種臨床表現，應當高度懷疑 AS 合并應力骨折：① 既往有明確外傷史，且胸背部疼痛持續的 AS 患者；② 既往胸背部疼痛經過一段時間靜止期后突發加重的 AS 患者；③ 影像學檢查符合上述特征的 AS 患者。對于高度懷疑 AS 合并應力骨折的患者來說，應當常規行 X 線片檢查，該檢查不僅可以大概了解是否存在應力骨折，也可以顯示是否有后凸畸形及其嚴重程度。三維 CT 因能詳細顯示骨折端的骨破壞及周圍硬化，該檢查也是必不可少的。對于有神經損害癥狀的患者或后凸畸形明顯、預計截骨矯形損傷神經功能風險較大的患者，MRI 可以清晰顯示脊髓、神經是否受壓及受壓的程度，指引手術的充分減壓。
一旦確診 AS 胸腰椎應力骨折，手術治療是首選，且至少固定骨折上下 2 個節段[12, 14-16]。Fang 等[17]認為前路手術能夠直達病灶，完全刮除病變組織促進骨性愈合，但此技術難以糾正后凸畸形，容易損傷脊柱前方的組織和血管等。黃益獎[18]采用前后聯合手術治療 AS 胸腰椎應力骨折，并取得良好的后凸矯正及骨性融合效果，但不能忽視該術式具有創傷大、花費高、住院時間長、術后并發癥多等缺點。Chang 等[10]認為單純經后路截骨矯形內固定治療 AS 應力骨折是安全有效的，而前路融合不是必須的，僅適用于前方破壞不太明顯的患者。李景欣等[19]認為對于 60° 以內的 AS 后凸畸形，一般作單節段截骨即可滿足矯形需要。本研究手術方式在 Chang 等[10]的基礎上增加了刮除前方病灶組織并植骨融合的步驟，為前路植骨提供了骨質接觸的機會，也加固了內固定抗屈曲應力的作用，減少了椎間應力[12]，促進前中柱愈合。同時聯合后外側植骨形成 360° 植骨而促進骨折三柱愈合，達到了滿意的臨床療效。本組 8 例患者全部采用經后路骨折間隙截骨矯正后凸畸形并植骨融合，術后 GK、LK、AFL、PI、PT、SVA、VAS 評分均較術前明顯改善（P<0.05），末次隨訪時后凸矯正角度未見明顯丟失，患者骨折均骨性愈合，無感染發生。
綜上述，經后路骨折間隙截骨治療 AS 胸腰椎應力骨折能有效改善后凸畸形，糾正矢狀面平衡，緩解胸背部疼痛，徹底清除椎間隙病灶并充分椎間植骨而促進骨性愈合，并通過后方椎管減壓為神經功能恢復創造條件，是治療 AS 胸腰椎應力骨折安全有效的方法。不足之處在于病例數較少，尚需要積累更多臨床經驗，為以后該類疾病的治療提供參考。
強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種累及脊柱、骶髂關節的慢性中心性自身免疫性疾病，其病理特點是脊柱前縱韌帶、纖維環、黃韌帶、椎間小關節等進行性骨化導致脊柱骨性強直。疾病晚期椎體骨質疏松，輕微外力即可導致骨折，甚至無外傷情況下也可出現骨折。骨折后因骨折端應力集中常導致骨折不愈合及假關節形成，影像學通常表現為經椎間盤-椎體的破壞性病損，即應力骨折，又稱 Andersson Lesions[1]。應力骨折可出現進行性加重的后凸畸形，影響脊柱矢狀面平衡，導致局部疼痛和出現神經功能障礙。
AS 胸腰椎應力骨折首選手術治療[2]，其主要目的是矯正脊柱后凸畸形，改善矢狀位平衡，去除骨折不愈合因素促進骨折愈合，緩解疼痛并行椎管減壓，改善患者神經功能狀態。治療 AS 胸腰椎應力骨折的傳統入路包括前路、后路及前后路聯合手術。經前路椎體間病灶清除、植骨融合手術可在直視下清除假關節等病灶，植骨牢固可靠而且愈合快，并能部分矯正畸形，但其缺點是創傷較大；經后路椎弓根截骨手術能良好矯正畸形，且手術操作相對簡便、創傷小，缺點是清除椎體骨折處病灶以及缺損處植骨比較困難；前后路聯合入路手術可徹底清除病灶并矯正畸形，缺點是手術操作復雜、難度大、并發癥相對較多。因此，治療 AS 胸腰椎應力骨折首選何種手術方式尚無統一定論[3]。現回顧分析 2012 年 4 月—2015 年 8 月我們采用單純經后路骨折間隙截骨治療的 8 例 AS 胸腰椎應力骨折患者臨床資料，探討該手術方式的有效性及安全性，為 AS 胸腰椎應力骨折的臨床治療提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 7 例，女 1 例；年齡 37～74 歲，平均 51 歲。體質量指數（body mass index，BMI）18.6～27.5，平均 23.7。 AS 病史 1～40 年，平均 21.7 年。胸背部應力骨折病程 2～60 個月，平均 18.5 個月。病變節段：T8、9 1 例，T10、11 2 例，T11 2 例，T12、L1 1 例，L1、2 1 例，L2、3 1 例。8 例患者均有明顯胸背部疼痛，4 例有外傷史。HLA-B27（+）患者 7 例。術前紅細胞沉降率 7～98 mm/1 h，平均 48.4 mm/1 h；C 反應蛋白 3～150 mg/L，平均 46.9 mg/L。術前神經功能根據 Frankel 分級為 D 級 3 例，E 級 5 例。
1.2 手術方法
所有患者手術均由同一術者完成。患者于全麻下取俯臥位，通過后正中切口顯露胸椎肋椎關節或腰椎橫突，于骨折平面上下 2～3 個節段植釘延長固定，以維持骨折斷端穩定性；切除病變椎體后方假關節、關節周圍硬化骨、椎板及增生纖維組織，如病變位于胸椎則需要切除兩側部分肋骨；再用高速磨鉆及椎板咬骨鉗、小骨刀等，通過病變椎體骨折間隙切除相鄰部分椎體或椎體間椎間盤完成 360° 減壓；截骨后椎間隙植入大量自體顆粒骨完成椎間植骨，后方常規備植骨床完成后外側植骨；植骨完成后通過緩慢加壓預彎的鈦棒完成后路加壓矯形。術中因損傷平面硬膜外脂肪組織少，硬膜分離需仔細。所有手術在脊髓誘發電位監測下完成。
1.3 術后處理
術后給予激素及胃黏膜保護劑，并預防性使用抗生素 1～2 d；引流管于術后 48 h 拔除。術后需嚴格佩戴胸腰段支具 6 個月，隨訪期間常規抗骨質疏松治療，復查 CT 證實骨性愈合后去除支具。
1.4 療效評價指標
所有患者術前及術后均行 X 線片、三維 CT 及 MRI 檢查，于影像學圖像測量以下指標：全脊柱最大后凸角（global kyphosis，GK）、局部后凸角（local kyphosis，LK）、固定節段角度（angle of the fusion levels，AFL）、骨盆入射角（pelvic incidence，PI）、骨盆傾斜角（pelvic tilt，PT）及矢狀面平衡（sagittal vertical axis，SVA）；采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價胸背部疼痛改善情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS13.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者手術時間 210～320 min，平均 267 min；術中出血量 400～2 000 mL，平均 963 mL。3 例患者出現腦脊液漏，于術后 5～7 d 拔除引流管并縫合引流管口后切口逐步愈合；其余患者切口均 Ⅰ 期愈合。1 例出現下肢麻木癥狀，術后給予口服甲鈷胺 1 個月后恢復。8 例患者均獲隨訪，隨訪時間 20～43 個月，平均 28.4 個月。均未發生內固定物松動、斷裂等并發癥。所有患者骨折均愈合，愈合時間 3～12 個月，平均 6.8 個月。術后 3 個月，3 例脊髓損傷患者 Frankel 分級由術前 D 級恢復至 E 級。所有患者術后 1 周及末次隨訪時 GK、LK、AFL、PI、PT、SVA 及 VAS 評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；除末次隨訪時 VAS 評分顯著低于術后 1 周（P<0.05）外，其余指標術后 1 周及末次隨訪間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1、圖 1。
表1
患者手術前后各指標比較（n=8，
）
Table1.
Comparison of indexes between pre- and post-operation (n=8,
)
圖1
患者，男，41 歲，AS 病史 18 年，T10、11 應力骨折 4 個月
a. 術前全脊柱側位 X 線片示 T10、11 椎間隙骨折線伴局部后凸畸形，LK 17.7°、GK 54.0°、AFL 22.0°、PI 78.1°、PT 42.1°、SVA 1.1 cm；b、c. 術前 CT 矢狀位和表面重建示 T10、11 椎間隙累計三柱骨折伴骨折周圍骨硬化（箭頭）；d. 術前 MRI 示骨折端長 T2 信號改變；e. 術后 22 個月全脊柱側位 X 線片示 LK 5.9°、GK 40.2°、AFL 20.4°、PI 57.5°、PT 20.7°、SVA 0.4 cm；f～h. 術后 22 個月 CT 矢狀位、冠狀位及表面重建示骨折端及后外側植骨骨性融合，無矯正丟失（箭頭）
Figure1. A 41-year-old male patient with a history of AS more than 18 years, meanwhile with stress fracture at T10, 11 for 4 monthsa. Preoperative whole spine lateral X-ray film showed T10, 11 intervertebral fracture with local kyphosis. The LK was 17.7°, GK was 54.0°, AFL was 22.0°, PI was 78.1°, PT was 42.1°, SVA was 1.1 cm; b, c. Preoperative sagittal CT and CT surface reconstruction showed three columns fracture with irregular intervertebral discs dissolved and peripheral reactive bone sclerosis at T10, 11 (arrow); d. Preoperative T2-weighted MRI image showed the high signal intensity in the fracture voids; e. Whole spine lateral X-ray film at 22 months after operation showed that the LK was 5.9°, GK was 40.2°, AFL was 20.4°, PI was 57.5°, PT was 20.7°, SVA was 0.4 cm; f-h. Sagittal CT, coronal CT, and CT surface reconstruction at 22 months after operation showed the closed fracture gap and stable bone fusion achieved in osteotomy plane and there was no loss of correction (arrow)
3 討論
AS 骨折分為三類[4]：新鮮骨折、應力骨折、椎體壓縮骨折。應力骨折是 AS 的常見并發癥之一，主要表現為經椎體或椎間隙的骨破壞，該表現由 Andersson 于 1937 年首次描述，故又稱 Andersson Lesions[1]。既往有很多詞語用來描述該類病變，比如椎間盤缺損、椎體缺損、椎間盤炎、假關節、應力骨折等，因此該病的病因學是存在爭議的，現多以應力骨折來描述。目前普遍認為 AS 應力骨折是在 AS 疾病自身炎性反應破壞骨質的基礎上出現機械應力改變所導致的[5]。應力骨折常發生在胸腰椎，為骨折平面存在椎間盤-椎體破壞性病損，影像學上表現為經椎間盤或椎體并累及后柱的骨折。其原因可能是患者因胸腰段脊柱融合后，脊柱后凸頂點逐步向下移至胸腰段水平，而胸腰段成為骨化的胸椎、肋椎關節和下腰椎、骨盆的支點，承受應力最大，且 AS 患者普遍骨質疏松，輕微外力甚至無外傷情況下均可出現骨折[6-7]，骨折上下兩端脊柱由于骨性融合失去了運動節段，骨折端類似長骨干骨折一樣應力集中于骨折端，故容易出現骨折不愈合并形成假關節[8-10]，即應力骨折。本組 8 例患者中有 6 例發生于胸腰段；骨折經過椎間隙 6 例，經過椎體 2 例；臨床表現與上述典型的 AS 應力骨折一致。
AS 患者胸腰椎發生應力骨折后，由于骨折端應力集中、局部節段不穩而出現胸背部疼痛。因椎體骨質破壞、前中柱受壓可出現后凸畸形，且后凸畸形產生后椎體前方受壓更加明顯，進一步導致受壓椎體的塌陷，后凸畸形加重。隨著病情進一步發展，增生的骨組織、韌帶、纖維組織將突入椎管壓迫脊髓而產生神經癥狀[11]。本組 4 例患者有外傷病史，4 例無外傷病史的患者既往胸背部疼痛經過一段時間靜止期后突發加重，久坐、長時間站立及活動后癥狀可加重。所有患者均有不同程度的后凸畸形，3 例有雙下肢麻木、乏力等癥狀（Frankel D 級）。影像學上 MRI 檢查示骨塊及黃韌帶突入椎管，硬膜囊明顯受壓；X 線片示相鄰椎體終板邊緣不整，伴有廣泛的骨質破壞及周圍骨質硬化，部分骨質吸收可出現斷端分離。CT 檢查能夠提示椎間盤-椎體骨折處存在骨溶解及反應性硬化，甚至出現“真空征”現象[5]；不僅如此，三維 CT 矢狀面重建能夠較好地顯示骨折斷端的硬化線，而硬化線是 AS 合并應力骨折的特征性表現[12]；此外，CT 多平面重建可提供是否存在前、后縱韌帶斷裂，關節突骨折，棘突骨折等信息[13]。本組 8 例患者三維 CT 矢狀面重建顯示了自椎體前方向后經椎間隙或椎體至椎板或未融合關節之間的硬化線。雖然三維 CT 較 X 線片能夠更好地顯示骨折端的硬化，但是對于部分后凸明顯、體位特殊而不能行三維 CT 檢查的患者來說，X 線片體層攝影仍是一種選擇[6]。因此，如果出現以下幾種臨床表現，應當高度懷疑 AS 合并應力骨折：① 既往有明確外傷史，且胸背部疼痛持續的 AS 患者；② 既往胸背部疼痛經過一段時間靜止期后突發加重的 AS 患者；③ 影像學檢查符合上述特征的 AS 患者。對于高度懷疑 AS 合并應力骨折的患者來說，應當常規行 X 線片檢查，該檢查不僅可以大概了解是否存在應力骨折，也可以顯示是否有后凸畸形及其嚴重程度。三維 CT 因能詳細顯示骨折端的骨破壞及周圍硬化，該檢查也是必不可少的。對于有神經損害癥狀的患者或后凸畸形明顯、預計截骨矯形損傷神經功能風險較大的患者，MRI 可以清晰顯示脊髓、神經是否受壓及受壓的程度，指引手術的充分減壓。
一旦確診 AS 胸腰椎應力骨折，手術治療是首選，且至少固定骨折上下 2 個節段[12, 14-16]。Fang 等[17]認為前路手術能夠直達病灶，完全刮除病變組織促進骨性愈合，但此技術難以糾正后凸畸形，容易損傷脊柱前方的組織和血管等。黃益獎[18]采用前后聯合手術治療 AS 胸腰椎應力骨折，并取得良好的后凸矯正及骨性融合效果，但不能忽視該術式具有創傷大、花費高、住院時間長、術后并發癥多等缺點。Chang 等[10]認為單純經后路截骨矯形內固定治療 AS 應力骨折是安全有效的，而前路融合不是必須的，僅適用于前方破壞不太明顯的患者。李景欣等[19]認為對于 60° 以內的 AS 后凸畸形，一般作單節段截骨即可滿足矯形需要。本研究手術方式在 Chang 等[10]的基礎上增加了刮除前方病灶組織并植骨融合的步驟，為前路植骨提供了骨質接觸的機會，也加固了內固定抗屈曲應力的作用，減少了椎間應力[12]，促進前中柱愈合。同時聯合后外側植骨形成 360° 植骨而促進骨折三柱愈合，達到了滿意的臨床療效。本組 8 例患者全部采用經后路骨折間隙截骨矯正后凸畸形并植骨融合，術后 GK、LK、AFL、PI、PT、SVA、VAS 評分均較術前明顯改善（P<0.05），末次隨訪時后凸矯正角度未見明顯丟失，患者骨折均骨性愈合，無感染發生。
綜上述，經后路骨折間隙截骨治療 AS 胸腰椎應力骨折能有效改善后凸畸形，糾正矢狀面平衡，緩解胸背部疼痛，徹底清除椎間隙病灶并充分椎間植骨而促進骨性愈合，并通過后方椎管減壓為神經功能恢復創造條件，是治療 AS 胸腰椎應力骨折安全有效的方法。不足之處在于病例數較少，尚需要積累更多臨床經驗，為以后該類疾病的治療提供參考。
