引用本文： 李軍, 杜良杰, 劉宏煒, 高峰, 劉璐, 郭韻, 王沖, 楊明亮, 李建軍, 張友樂. 肌腱轉移術重建頸脊髓損傷患者手功能. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(5): 542-547. doi: 10.7507/1002-1892.201711078 復制
目前全球脊髓損傷每年發病率為（10.4～83.0）/100 萬[1]；美國脊髓損傷每年發病率為 40/100 萬，且每年新增 12 000 例，不包括事故現場死亡者[2]。北京市 2005 年脊髓損傷發病率為 60.2/100 萬，其中頸脊髓損傷占 41.13%[3]。與截癱患者相比，頸脊髓損傷患者存在雙上肢功能障礙，完全需要他人護理，給家庭和社會帶來更加沉重的經濟和心理負擔。
有學者認為上肢功能是頸脊髓損傷患者應該優先考慮改善的功能[4-6]。頸脊髓損傷上肢功能重建的方法包括康復訓練、功能矯形器、功能性電刺激、微電極植入電刺激、肌腱轉移、神經轉移、生物電傳導機械手套。其中肌腱轉移被認為是一種能持續有效改善頸脊髓損傷患者上肢功能的手術方法[5-9]，其最主要目標是重建伸肘、鑰匙捏（拇指遠節指腹與示指中節橈側接觸）、抓握功能，這些功能在日常生活中發揮了非常重要的作用[7-10]。
2005 年美國僅有 14% 的頸脊髓損傷患者接受了利用肌腱轉移重建上肢功能的手術，康復醫師、康復師、患者對此類手術不了解是該術式未在臨床廣泛開展的一個主要因素[11-13]。在國內這種手術廣泛用于治療臂叢及其他周圍神經損傷，只有極少數醫院開展了頸脊髓損傷患者的上肢重建手術。現回顧分析 2013 年 7 月—2016 年 1 月我們利用肌腱轉移術重建頸脊髓損傷患者手抓握和拇、示指側捏功能的臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者納入標準
① 頸脊髓損傷患者完全性癱瘓手，神經功能恢復達穩定期（傷后 12 個月）；② 全身情況穩定（血壓、呼吸、腸道和膀胱功能）；③ 患者神志清楚、智力正常，無神經系統其他疾病；④ 無肌肉骨骼系統其他疾病，上肢及手骨關節被動活動范圍良好；⑤ 無 2 級以上肌肉痙攣和嚴重神經病理性疼痛；⑥ 無感染（壓瘡、尿路感染）；⑦ 有合理的手術期望，手術愿望強烈；⑧ 能堅持完成分期手術和康復訓練。2013 年 7 月—2016 年 1 月共 21 例患者符合標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 18 例，女 3 例；年齡 17～65 歲，平均 42.3 歲。運動損傷平面均位于 C6。其中完全性頸脊髓損傷患者 19 例，均為雙側癱瘓手，根據美國脊髓損傷學會（ASIA）分級標準評價為 A 級；頸脊髓損傷后中央管綜合征、雙側完全性癱瘓手、下肢肌力正常 1 例，ASIA 分級為 D 級；脊髓型頸椎病患者 1 例，左側完全性癱瘓手，ASIA 分級為 D 級。患者受傷至入院時間 12～22 個月，平均 16.8 個月。入院后根據四肢癱的國際手外科分級（ICSHT），O3 級 6 例（12 只癱瘓手），O4 級 10 例（19 只癱瘓手），OCu5 級 3 例（6 只癱瘓手），O5 級 2 例（4 只癱瘓手）。
1.3 手術方法
本組手術均由 2 位骨科醫生操作。手術分為兩期，期間間隔 6～11 個月，平均 8.4 個月。一期手術均采用橈側腕長伸肌由橈側經皮下隧道轉移至掌側，與拇長屈肌及指深屈肌編織縫合重建手的抓握功能。二期手術采用尺側腕伸肌橈側半（ICSHT O3 級者 6 例）或旋前圓肌（ICSHT O3 級以上者 15 例）由背側經皮下隧道轉移至橈側，與拇長伸肌、拇長展肌編織縫合（中間以掌長肌腱橋接），重建拇指外展及背伸功能，從而重建拇指與示指的側捏功能（即鑰匙捏功能）。對于一期手術后出現拇指指間關節過屈的患者（本組 7 只癱瘓手），二期同時行拇指指間關節克氏針固定術。
1.4 術后處理
術后前臂石膏托外固定 4 周，同時在石膏托內行主動手部活動。去除石膏托后主動屈指、側捏訓練 2 周。術后 6 周開始逐步行抗阻屈指、側捏訓練及手部動作任務性訓練。
1.5 隨訪指標
分別于一期和二期術后 4 周、3 個月、6 個月、1 年定期隨訪。術前及一期術后各時間點隨訪時利用 SH5001 型液壓握力計（SAEHAN Medical Corporation 公司，韓國）測量患者手握力。術前及二期術后各時間點利用 SH5005 型液壓捏力計（SAEHAN Medical Corporation 公司，韓國）測量患者拇指與示指的側捏力，SH5100 型手指角度計（SAEHAN Medical Corporation 公司，韓國）測量拇示指指尖最大距離。根據 ICSHT 分級將全部患者分為 O3 級組及 O3 級以上組，比較兩組患者拇指與示指的側捏力和拇示指指尖最大距離。二期術后 6 個月采用改良 Lamb and Chan 手功能量表[14-15]評估患者在日常生活中手功能和患者術后滿意度。
1.6 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組內手術前后各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗；組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后 1 例患者出現肘部皮膚水皰，為石膏托過緊所致，調整松緊度后治愈；1 例患者出現腕關節僵硬，經康復訓練后治愈。21 例患者均獲隨訪，隨訪時間 15～32 個月，平均 19.6 個月。未發生傷口感染、肌腱粘連、肌腱斷裂等并發癥。一期術后各時間點患手握力均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后各時間點間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。二期術后各時間點 ICSHT O3 級組及 O3 級以上組患手拇指與示指側捏力以及拇示指指尖最大距離均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后各時間點間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。二期術后各時間點 ICSHT O3 級組及 O3 級以上組組間比較上述指標，差異均無統計學意義（P>0.05）。見圖 1。二期術后 6 個月采用改良 Lamb and Chan 手功能評分量表評價，好 19 例，一般 1 例，差 1 例。見圖 2。
圖1
術后各時間點患者手部功能評價指標
a. 患手握力；b. 拇指與示指側捏力；c. 拇示指指尖最大距離
Figure1. Evaluation indexes of patient’s hand function postoperativelya. Grasp force; b. The thumb and index finger lateral pinch force; c. The maximum fingertips distance between the thumb and index finger
圖2
患者，女，41 歲，雙側癱瘓手（ASIA 分級 D 級、ICSHT OCu5 級）
a. 術前雙手無抓握、側捏功能；b. 一期術后 6 個月恢復雙手抓握功能；c. 二期術后 4 周恢復雙手側捏功能
Figure2. A 41-year-old female patient with bilateral paralytic hands (ASIA grade D, ICSHT grade OCu5)a. No grasping and lateral pinch function before operation; b. Grasping function restored at 6 months after first stage operation; c. Lateral pinch function restored at 4 weeks after second stage operation
3 討論
3.1 肌腱轉移術重建頸脊髓損傷患者上肢功能現狀
Wolfe 等[16]及 Zlotolow[17]調查顯示，60% 以上的四肢癱患者可以從上肢功能重建手術中獲益，但在美國每年只有少于 400 個患者接受該類手術。研究者認為影響手術的最大因素是外科醫生與理療師的合作關系，缺乏跨學科合作是最大障礙[18-20]。有調查顯示[21-23]，與緩解疼痛、性功能、二便功能、下肢功能等比較，頸脊髓患者最想改善上肢功能。
3.2 頸脊髓損傷患者上肢功能重建手術術前評估
目前，國內外均廣泛采用 ASIA 分級來評定脊髓損傷后的神經功能，但該分級僅評定了上肢 5 塊關鍵肌的肌力，在設計癱瘓手的功能重建時，如此評價殘存功能不完善；如果要進行肌腱轉移提高上肢功能，需要對上肢肌力進行更為精確評價，比如作為重要供體的肱橈肌、旋前圓肌肌力。因此，在第 10 屆國際四肢癱上肢功能重建會議上，為了更細致分型并制定手術方案，研究者們未采用 ASIA 分級，而采用 ICSHT 分級，同時術前需要采用 Moberg 法判斷手部的感覺功能。我們在臨床工作中也發現 ASIA 分級相同的患者，ICSHT 分級差別很大。
3.3 手術策略及效果
3.3.1 手術適應證及禁忌證
① 損傷運動平面在 C6 以下的頸脊髓損傷患者可推薦手功能重建手術；而損傷運動平面在 C6 以上的頸脊髓損傷患者，在 ICSHT 分級中通常被歸于 0 級，在肘關節以下無可供移植的肌肉，因此一般不建議此類患者行手功能重建手術。② 手術通常在傷后 1 年進行，手指關節僵硬及 2 級以上痙攣是手術的絕對禁忌證。
3.3.2 手術方法及注意事項
手術方式主要是肌腱轉移、腱固定、關節融合 3 種技術，其中前者是重建手的主動運動功能，后兩者是利用腕部腱效應重建手的被動活動。如果癱瘓手的關節活動度良好，背伸腕關節時，指屈、拇指內收屈曲會同時發生，類似鑰匙捏的動作，稱為腕伸肌腱效應；屈曲腕關節時會出現伸指、拇指外展背伸的腕屈肌腱效應。對于 ICSHT O1 級和 O2 級的患者，可以行肌腱固定術和關節融合術，利用腱效應重建手的被動活動。四肢癱患者多數為 ICSHT O3、O4、O5 級，可以利用肌腱轉移術重建手的主動活動，同時可根據需要行拇指各關節（腕掌關節、掌指關節、指間關節）融合術以增加拇指關節鏈的穩定性，從而增加鑰匙捏的力量。肌腱轉移術重建頸脊髓損傷后的手功能仍需遵循肌腱轉移的基本原則：動力、張力、通道、止點。提供動力的肌肉肌力必須超過 4 級，供體肌肉與受體肌肉是協同肌，同時供體肌肉的功能不會受到影響。
手術治療頸脊髓損傷主要是重建側捏、抓握、手指背伸、拇對掌等功能，最需要的是重建手指抓握和拇指側捏功能。肱橈肌、橈側腕長伸肌、旋前圓肌、腕屈肌通常被認為是手功能重建較合適的動力肌腱。本組頸脊髓損傷患者為 ICSHT O3～O5 級，雖然由 O3～O5 級依次會增加 1 塊可供轉移的肌肉，但各分級重建手指抓握和拇、示指側捏的策略是相似的，均可通過上述手術方式獲得良好效果。ICSHT O3 級患者有肱橈肌、橈側腕長伸肌和橈側腕短伸肌 3 塊可供轉移的肌肉。肱橈肌在滑程內是一塊強有力的肌肉，在轉移前必須先評估肱三頭肌的力量，如果肱三頭肌無力，肱橈肌轉移后仍會先屈肘再作用于轉移后的供體肌肉，導致重建效果欠佳。腕伸肌相對于肱橈肌力量小但滑程更長，橈側腕短伸肌僅具有伸腕作用，橈側腕長伸肌還具有橈偏作用，因此一般選擇橈側腕長伸肌作為肌腱轉移的供體。ICSHT O4 級患者增加了旋前圓肌可供轉移，相對于 O3 級患者，重建屈指、伸指、拇指側捏功能更為容易。O4～O5 級患者旋前方肌癱瘓，旋前圓肌是唯一的前臂旋前肌，只要旋前圓肌被轉移的線路與該肌原來的起止點方向相差不大，仍可保持大部分旋前功能。ICSHT O5 級患者增加了屈腕肌的功能，由于它在維持指伸肌被動伸直的腱效應及腕關節穩定性方面起著重要作用，屈腕肌一般不作為肌腱轉移的供體。因此 ICSHT O4 級和 O5 級者的手術過程基本一致，但由于屈腕肌的存在，O5 級患者的手術效果好于 O4 級患者。
本研究采用橈側腕長伸肌重建患者手抓握功能，術后各時間點握力均較術前顯著改善，差異有統計學意義，而術后各時間點間比較差異無統計學意義。二期手術分別采用尺側腕伸肌的橈側半、旋前圓肌重建 ICSHT O3 級組及 O3 級以上組患者的拇示指側捏功能，組內比較術后各時間點側捏力及拇示指指尖最大距離均較術前顯著改善，差異有統計學意義，術后各時間點間比較差異無統計學意義；而術后各時間點兩組間比較側捏力及拇示指指尖最大距離差異均無統計學意義。腕關節背伸不受影響，說明兩者均可作為重建拇指外展和背伸的有效動力肌腱。
本研究中有 17.1%（7/41）的癱瘓手在一期術后出現拇指指間關節過度屈曲，會阻擋手指屈曲，不能形成有效的抓握，考慮為一期重建后拇長屈肌張力過大所致。二期手術調節拇背伸張力的同時行拇指指間關節克氏針固定術，術后此問題得到有效解決。
3.3.3 術后康復及評估
術后康復必須貫穿于住院期間、門診、社區及家庭生活中。同時患者需要定期門診復查，醫生可隨時了解患者手功能情況及是否有肌腱粘連、關節攣縮等并發癥發生。術后大腦功能區需要經過重塑過程，手功能經過長期康復后方能達到最佳效果。因此術后正規、長期的康復也是手術成功的關鍵之一。長期的康復訓練會使患者產生枯燥的感覺而難以堅持，因此患者必須對手術和康復有很強烈的主觀意愿。本組結果顯示，術后各時間點握力和側捏力隨時間變化不明顯，說明康復訓練在維持手術效果方面有著不可替代的作用。
因為患者的損傷部位、損傷程度及術后需求不同，盡管目前手功能的評估有很多方法及量表，但準確評估術后手功能仍不夠準確。患者的主觀感受和功能比任何臨床評估都重要，因此術后評估應該綜合分析患者的主觀和客觀評價結果。
綜上述，本研究結果顯示肌腱轉移術能夠明顯改善完全性頸脊髓損傷患者的手功能及患者生活質量。手術成功的關鍵除了外科技術外，還需要明確適應證、了解患者需求、制定個性化的手術及康復計劃，并且患者需具備強烈主觀的手術和康復意愿。本研究也存在一些不足，例如病例數少，觀察時間短，觀察指標需要進一步客觀化、標準化、個性化。另外本研究未對影響手術的其他因素，如性別、側別、主觀能動性、具體康復措施等進行分析，將在下一步研究中繼續完善。
目前全球脊髓損傷每年發病率為（10.4～83.0）/100 萬[1]；美國脊髓損傷每年發病率為 40/100 萬，且每年新增 12 000 例，不包括事故現場死亡者[2]。北京市 2005 年脊髓損傷發病率為 60.2/100 萬，其中頸脊髓損傷占 41.13%[3]。與截癱患者相比，頸脊髓損傷患者存在雙上肢功能障礙，完全需要他人護理，給家庭和社會帶來更加沉重的經濟和心理負擔。
有學者認為上肢功能是頸脊髓損傷患者應該優先考慮改善的功能[4-6]。頸脊髓損傷上肢功能重建的方法包括康復訓練、功能矯形器、功能性電刺激、微電極植入電刺激、肌腱轉移、神經轉移、生物電傳導機械手套。其中肌腱轉移被認為是一種能持續有效改善頸脊髓損傷患者上肢功能的手術方法[5-9]，其最主要目標是重建伸肘、鑰匙捏（拇指遠節指腹與示指中節橈側接觸）、抓握功能，這些功能在日常生活中發揮了非常重要的作用[7-10]。
2005 年美國僅有 14% 的頸脊髓損傷患者接受了利用肌腱轉移重建上肢功能的手術，康復醫師、康復師、患者對此類手術不了解是該術式未在臨床廣泛開展的一個主要因素[11-13]。在國內這種手術廣泛用于治療臂叢及其他周圍神經損傷，只有極少數醫院開展了頸脊髓損傷患者的上肢重建手術。現回顧分析 2013 年 7 月—2016 年 1 月我們利用肌腱轉移術重建頸脊髓損傷患者手抓握和拇、示指側捏功能的臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者納入標準
① 頸脊髓損傷患者完全性癱瘓手，神經功能恢復達穩定期（傷后 12 個月）；② 全身情況穩定（血壓、呼吸、腸道和膀胱功能）；③ 患者神志清楚、智力正常，無神經系統其他疾病；④ 無肌肉骨骼系統其他疾病，上肢及手骨關節被動活動范圍良好；⑤ 無 2 級以上肌肉痙攣和嚴重神經病理性疼痛；⑥ 無感染（壓瘡、尿路感染）；⑦ 有合理的手術期望，手術愿望強烈；⑧ 能堅持完成分期手術和康復訓練。2013 年 7 月—2016 年 1 月共 21 例患者符合標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 18 例，女 3 例；年齡 17～65 歲，平均 42.3 歲。運動損傷平面均位于 C6。其中完全性頸脊髓損傷患者 19 例，均為雙側癱瘓手，根據美國脊髓損傷學會（ASIA）分級標準評價為 A 級；頸脊髓損傷后中央管綜合征、雙側完全性癱瘓手、下肢肌力正常 1 例，ASIA 分級為 D 級；脊髓型頸椎病患者 1 例，左側完全性癱瘓手，ASIA 分級為 D 級。患者受傷至入院時間 12～22 個月，平均 16.8 個月。入院后根據四肢癱的國際手外科分級（ICSHT），O3 級 6 例（12 只癱瘓手），O4 級 10 例（19 只癱瘓手），OCu5 級 3 例（6 只癱瘓手），O5 級 2 例（4 只癱瘓手）。
1.3 手術方法
本組手術均由 2 位骨科醫生操作。手術分為兩期，期間間隔 6～11 個月，平均 8.4 個月。一期手術均采用橈側腕長伸肌由橈側經皮下隧道轉移至掌側，與拇長屈肌及指深屈肌編織縫合重建手的抓握功能。二期手術采用尺側腕伸肌橈側半（ICSHT O3 級者 6 例）或旋前圓肌（ICSHT O3 級以上者 15 例）由背側經皮下隧道轉移至橈側，與拇長伸肌、拇長展肌編織縫合（中間以掌長肌腱橋接），重建拇指外展及背伸功能，從而重建拇指與示指的側捏功能（即鑰匙捏功能）。對于一期手術后出現拇指指間關節過屈的患者（本組 7 只癱瘓手），二期同時行拇指指間關節克氏針固定術。
1.4 術后處理
術后前臂石膏托外固定 4 周，同時在石膏托內行主動手部活動。去除石膏托后主動屈指、側捏訓練 2 周。術后 6 周開始逐步行抗阻屈指、側捏訓練及手部動作任務性訓練。
1.5 隨訪指標
分別于一期和二期術后 4 周、3 個月、6 個月、1 年定期隨訪。術前及一期術后各時間點隨訪時利用 SH5001 型液壓握力計（SAEHAN Medical Corporation 公司，韓國）測量患者手握力。術前及二期術后各時間點利用 SH5005 型液壓捏力計（SAEHAN Medical Corporation 公司，韓國）測量患者拇指與示指的側捏力，SH5100 型手指角度計（SAEHAN Medical Corporation 公司，韓國）測量拇示指指尖最大距離。根據 ICSHT 分級將全部患者分為 O3 級組及 O3 級以上組，比較兩組患者拇指與示指的側捏力和拇示指指尖最大距離。二期術后 6 個月采用改良 Lamb and Chan 手功能量表[14-15]評估患者在日常生活中手功能和患者術后滿意度。
1.6 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組內手術前后各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗；組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后 1 例患者出現肘部皮膚水皰，為石膏托過緊所致，調整松緊度后治愈；1 例患者出現腕關節僵硬，經康復訓練后治愈。21 例患者均獲隨訪，隨訪時間 15～32 個月，平均 19.6 個月。未發生傷口感染、肌腱粘連、肌腱斷裂等并發癥。一期術后各時間點患手握力均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后各時間點間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。二期術后各時間點 ICSHT O3 級組及 O3 級以上組患手拇指與示指側捏力以及拇示指指尖最大距離均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后各時間點間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。二期術后各時間點 ICSHT O3 級組及 O3 級以上組組間比較上述指標，差異均無統計學意義（P>0.05）。見圖 1。二期術后 6 個月采用改良 Lamb and Chan 手功能評分量表評價，好 19 例，一般 1 例，差 1 例。見圖 2。
圖1
術后各時間點患者手部功能評價指標
a. 患手握力；b. 拇指與示指側捏力；c. 拇示指指尖最大距離
Figure1. Evaluation indexes of patient’s hand function postoperativelya. Grasp force; b. The thumb and index finger lateral pinch force; c. The maximum fingertips distance between the thumb and index finger
圖2
患者，女，41 歲，雙側癱瘓手（ASIA 分級 D 級、ICSHT OCu5 級）
a. 術前雙手無抓握、側捏功能；b. 一期術后 6 個月恢復雙手抓握功能；c. 二期術后 4 周恢復雙手側捏功能
Figure2. A 41-year-old female patient with bilateral paralytic hands (ASIA grade D, ICSHT grade OCu5)a. No grasping and lateral pinch function before operation; b. Grasping function restored at 6 months after first stage operation; c. Lateral pinch function restored at 4 weeks after second stage operation
3 討論
3.1 肌腱轉移術重建頸脊髓損傷患者上肢功能現狀
Wolfe 等[16]及 Zlotolow[17]調查顯示，60% 以上的四肢癱患者可以從上肢功能重建手術中獲益，但在美國每年只有少于 400 個患者接受該類手術。研究者認為影響手術的最大因素是外科醫生與理療師的合作關系，缺乏跨學科合作是最大障礙[18-20]。有調查顯示[21-23]，與緩解疼痛、性功能、二便功能、下肢功能等比較，頸脊髓患者最想改善上肢功能。
3.2 頸脊髓損傷患者上肢功能重建手術術前評估
目前，國內外均廣泛采用 ASIA 分級來評定脊髓損傷后的神經功能，但該分級僅評定了上肢 5 塊關鍵肌的肌力，在設計癱瘓手的功能重建時，如此評價殘存功能不完善；如果要進行肌腱轉移提高上肢功能，需要對上肢肌力進行更為精確評價，比如作為重要供體的肱橈肌、旋前圓肌肌力。因此，在第 10 屆國際四肢癱上肢功能重建會議上，為了更細致分型并制定手術方案，研究者們未采用 ASIA 分級，而采用 ICSHT 分級，同時術前需要采用 Moberg 法判斷手部的感覺功能。我們在臨床工作中也發現 ASIA 分級相同的患者，ICSHT 分級差別很大。
3.3 手術策略及效果
3.3.1 手術適應證及禁忌證
① 損傷運動平面在 C6 以下的頸脊髓損傷患者可推薦手功能重建手術；而損傷運動平面在 C6 以上的頸脊髓損傷患者，在 ICSHT 分級中通常被歸于 0 級，在肘關節以下無可供移植的肌肉，因此一般不建議此類患者行手功能重建手術。② 手術通常在傷后 1 年進行，手指關節僵硬及 2 級以上痙攣是手術的絕對禁忌證。
3.3.2 手術方法及注意事項
手術方式主要是肌腱轉移、腱固定、關節融合 3 種技術，其中前者是重建手的主動運動功能，后兩者是利用腕部腱效應重建手的被動活動。如果癱瘓手的關節活動度良好，背伸腕關節時，指屈、拇指內收屈曲會同時發生，類似鑰匙捏的動作，稱為腕伸肌腱效應；屈曲腕關節時會出現伸指、拇指外展背伸的腕屈肌腱效應。對于 ICSHT O1 級和 O2 級的患者，可以行肌腱固定術和關節融合術，利用腱效應重建手的被動活動。四肢癱患者多數為 ICSHT O3、O4、O5 級，可以利用肌腱轉移術重建手的主動活動，同時可根據需要行拇指各關節（腕掌關節、掌指關節、指間關節）融合術以增加拇指關節鏈的穩定性，從而增加鑰匙捏的力量。肌腱轉移術重建頸脊髓損傷后的手功能仍需遵循肌腱轉移的基本原則：動力、張力、通道、止點。提供動力的肌肉肌力必須超過 4 級，供體肌肉與受體肌肉是協同肌，同時供體肌肉的功能不會受到影響。
手術治療頸脊髓損傷主要是重建側捏、抓握、手指背伸、拇對掌等功能，最需要的是重建手指抓握和拇指側捏功能。肱橈肌、橈側腕長伸肌、旋前圓肌、腕屈肌通常被認為是手功能重建較合適的動力肌腱。本組頸脊髓損傷患者為 ICSHT O3～O5 級，雖然由 O3～O5 級依次會增加 1 塊可供轉移的肌肉，但各分級重建手指抓握和拇、示指側捏的策略是相似的，均可通過上述手術方式獲得良好效果。ICSHT O3 級患者有肱橈肌、橈側腕長伸肌和橈側腕短伸肌 3 塊可供轉移的肌肉。肱橈肌在滑程內是一塊強有力的肌肉，在轉移前必須先評估肱三頭肌的力量，如果肱三頭肌無力，肱橈肌轉移后仍會先屈肘再作用于轉移后的供體肌肉，導致重建效果欠佳。腕伸肌相對于肱橈肌力量小但滑程更長，橈側腕短伸肌僅具有伸腕作用，橈側腕長伸肌還具有橈偏作用，因此一般選擇橈側腕長伸肌作為肌腱轉移的供體。ICSHT O4 級患者增加了旋前圓肌可供轉移，相對于 O3 級患者，重建屈指、伸指、拇指側捏功能更為容易。O4～O5 級患者旋前方肌癱瘓，旋前圓肌是唯一的前臂旋前肌，只要旋前圓肌被轉移的線路與該肌原來的起止點方向相差不大，仍可保持大部分旋前功能。ICSHT O5 級患者增加了屈腕肌的功能，由于它在維持指伸肌被動伸直的腱效應及腕關節穩定性方面起著重要作用，屈腕肌一般不作為肌腱轉移的供體。因此 ICSHT O4 級和 O5 級者的手術過程基本一致，但由于屈腕肌的存在，O5 級患者的手術效果好于 O4 級患者。
本研究采用橈側腕長伸肌重建患者手抓握功能，術后各時間點握力均較術前顯著改善，差異有統計學意義，而術后各時間點間比較差異無統計學意義。二期手術分別采用尺側腕伸肌的橈側半、旋前圓肌重建 ICSHT O3 級組及 O3 級以上組患者的拇示指側捏功能，組內比較術后各時間點側捏力及拇示指指尖最大距離均較術前顯著改善，差異有統計學意義，術后各時間點間比較差異無統計學意義；而術后各時間點兩組間比較側捏力及拇示指指尖最大距離差異均無統計學意義。腕關節背伸不受影響，說明兩者均可作為重建拇指外展和背伸的有效動力肌腱。
本研究中有 17.1%（7/41）的癱瘓手在一期術后出現拇指指間關節過度屈曲，會阻擋手指屈曲，不能形成有效的抓握，考慮為一期重建后拇長屈肌張力過大所致。二期手術調節拇背伸張力的同時行拇指指間關節克氏針固定術，術后此問題得到有效解決。
3.3.3 術后康復及評估
術后康復必須貫穿于住院期間、門診、社區及家庭生活中。同時患者需要定期門診復查，醫生可隨時了解患者手功能情況及是否有肌腱粘連、關節攣縮等并發癥發生。術后大腦功能區需要經過重塑過程，手功能經過長期康復后方能達到最佳效果。因此術后正規、長期的康復也是手術成功的關鍵之一。長期的康復訓練會使患者產生枯燥的感覺而難以堅持，因此患者必須對手術和康復有很強烈的主觀意愿。本組結果顯示，術后各時間點握力和側捏力隨時間變化不明顯，說明康復訓練在維持手術效果方面有著不可替代的作用。
因為患者的損傷部位、損傷程度及術后需求不同，盡管目前手功能的評估有很多方法及量表，但準確評估術后手功能仍不夠準確。患者的主觀感受和功能比任何臨床評估都重要，因此術后評估應該綜合分析患者的主觀和客觀評價結果。
綜上述，本研究結果顯示肌腱轉移術能夠明顯改善完全性頸脊髓損傷患者的手功能及患者生活質量。手術成功的關鍵除了外科技術外，還需要明確適應證、了解患者需求、制定個性化的手術及康復計劃，并且患者需具備強烈主觀的手術和康復意愿。本研究也存在一些不足，例如病例數少，觀察時間短，觀察指標需要進一步客觀化、標準化、個性化。另外本研究未對影響手術的其他因素，如性別、側別、主觀能動性、具體康復措施等進行分析，將在下一步研究中繼續完善。
