引用本文： 王健, 唐曉波, 董佩龍, 李志云. 高強度縫線內固定治療髕骨橫形骨折的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(6): 694-697. doi: 10.7507/1002-1892.201712082 復制
髕骨是人體骨骼中最大的籽骨，是伸膝裝置的重要組成部分，有傳導股四頭肌肌力、維持膝關節穩定和保護股骨髁的作用[1]。髕骨骨折是一種關節內骨折，約占成人全身骨折的 1%[2]。隨著交通事業的發展，近年來髕骨骨折患者呈逐漸增多趨勢[3]。髕骨骨折若處理不當，會嚴重影響患者膝關節活動，甚至造成終生殘疾[4]。髕骨骨折最常見的類型是橫形骨折，占所有髕骨骨折的 50%～80%[5]。目前，髕骨橫形骨折常用治療方法是切開復位聯合改良 AO 張力帶固定[6]，但術后常有針尾觸痛、形成滑囊、刺破皮膚、應力集中鋼絲斷裂等并發癥，而且骨折愈合后需再次手術取出金屬內固定物，給患者帶來二次痛苦[7-8]。為避免上述問題，2014 年 6 月—2016 年 6 月，我們采用高強度縫線內固定治療 38 例髕骨橫形骨折患者，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 24 例，女 14 例；年齡 26～64 歲，平均 45 歲。致傷原因：交通事故傷 6 例，摔傷 32 例。受傷至手術時間為 2～8 d，平均 5 d。左側 18 例，右側 20 例。主要臨床癥狀為患側膝關節局部疼痛、腫脹，壓痛（+），可觸及骨擦感，屈伸受限，不能抬腿。術前疼痛視覺模擬評分（VAS）為（84.3±8.4）分，Lysholm 評分為（44.5±7.2）分，膝關節活動度為（62±12）°。本組均為閉合性骨折，X 線片檢查示均為髕骨橫形骨折。
1.2 手術方法
手術由同一組醫師完成。采用蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉 34 例，全麻 4 例。患者取平臥位，屈膝 10° 位手術。采用膝前正中入路（髕上 1 cm 至髕下 1 cm），髕韌帶表面全層切開，顯露髕骨骨折端，可見為橫形骨折；清理關節內血凝塊及骨折斷端軟組織，直視下復位骨折，用 2 把巾鉗于髕骨內、外側鉗夾固定，取 2 枚 2.0 mm 克氏針由髕骨一端貫穿臨時固定。C 臂 X 線機透視見骨折復位滿意后，用 1 枚 2.0 mm 克氏針在大骨塊側方作一橫形骨隧道，側位透視明確其位于髕骨中后 1/3 交界處，用硬膜外穿刺針將 1 根 FiberWire 帶針縫線（Arthrex 公司，美國）尾端從橫形隧道引出，然后用縫針緊貼髕骨周圍軟組織荷包縫合環扎 1 周；再用 1 根 FiberWire 縫線對折形成雙股，依次從髕骨上極的股四頭肌腱后方橫形穿出，經髕骨前方，再從髕骨下極的髕腱后方橫形穿出，使得雙股縫線在髕骨前方呈“８”字交叉，打滑動結拉緊后打結固定，拔除克氏針。屈伸膝關節證實骨折固定牢固，關節活動良好，再次 C 臂 X 線機透視確認骨折復位滿意，骨折無移位。剪除多余縫線，修補內、外側關節囊及支持帶，沖洗切口，切口內置皮片引流后，逐層縫合關閉切口。見圖 1、2。
1.3 圍手術期處理及療效評價指標
術前 30 min 靜脈滴注抗生素至術后 2 d，術后 24 h 拔除引流皮片，2 周后拆線。術后 24 h 開始指導患者進行股四頭肌等長收縮及膝關節功能鍛煉，術后定期攝 X 線片復查骨折復位固定效果及愈合情況，待骨折完全愈合后，允許完全負重下地行走。隨訪時采用 B?stman 評分[9]、VAS 評分、Lysholm 評分[10]及膝關節活動度評定療效。
1.4 統計學方法
采用 SPSS13.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無神經血管損傷、下肢深靜脈血栓形成、局部異物刺激反應等并發癥發生。術后 2 d X 線片檢查示，髕骨骨折均達滿意復位與穩定固定。患者術后均獲隨訪，隨訪時間 12～18 個月，平均 16 個月。骨折均愈合，愈合時間 2～4 個月，平均 3 個月。末次隨訪，參照 B?stman 評分標準評定：優 36 例、良 2 例，優良率達 100%。VAS 評分為（10.2±6.6）分、Lysholm 評分為（93.1±6.4）分、膝關節活動度為（124±14）°，與術前比較差異均有統計學意義（t=42.759，P=0.000；t=31.099，P=0.000；t=20.727，P=0.000）。見圖 3。
3 討論
髕骨位于膝關節前方，上連股四頭肌，下通過髕韌帶與脛骨結節相連，傳遞股四頭肌的張力至髕韌帶以及增加伸膝的杠桿力臂是其主要的生理功能[11]。髕骨骨折的機制包括直接機制和間接機制[12-13]，直接與間接聯合機制也較常見，間接機制最常見，即由于股四頭肌突發劇烈收縮引起，間接暴力多引起髕骨橫形骨折[14]。目前關于髕骨骨折的治療方法分為保守治療和手術治療，穩定的無移位骨折（骨折移位<2 mm）可選擇保守治療[6]，但常引起肌肉萎縮、肌力減退、膝關節僵硬及創傷性關節炎等并發癥[15-16]，故臨床上對于此類骨折傾向于手術治療[17]。手術治療旨在最大限度恢復關節面的連續性，力爭使骨折解剖復位、關節面平滑，并牢固固定，使患者能早期活動膝關節，恢復功能，防止創傷性關節炎及膝關節僵硬的發生。
以往髕骨骨折手術多采用克氏針鋼絲張力帶、空心螺釘鋼絲張力帶、鎳鈦記憶合金聚髕器、Cable-Pin 系統、髕骨環鋼板[18]、鎖定鋼板[19]、無頭加壓螺釘[20]等內固定方法。與以上治療方法比較，本研究采用 FiberWire 高強度縫線內固定具有以下優點：① 該縫線是一種高分子聚合物編織結構縫線，由 2 條聚酯線和 1 條高分子聚乙烯線編織構成，采用張力帶固定時使用雙股縫線即可達到足夠強度，提高了內固定失效的載荷[21]，固定牢靠，利于骨折愈合。② 縫線韌性及可塑性好，比鋼絲更好操作，減少對周圍軟組織的損傷，節省手術時間，同時避免了因鋼絲切割作用導致再骨折的發生。③ 縫線生物相容性好，可以明顯減少組織的排斥反應，無鋼絲-克氏針松動及滑脫、針尾觸痛及滑囊、刺破皮膚、應力集中切割骨質、內固定斷裂等并發癥，利于膝關節早期功能鍛煉。④ 縫線內固定后無需二次手術取出[22]，避免對患者的再次損傷，減輕了患者的經濟負擔，節約了醫療資源。⑤ 縫線固定不影響患膝關節 MRI 檢查。⑥ 縫線在進行荷包縫合環扎時能產生中心內聚力，使得骨塊向中心聚集，在骨塊間產生加壓，使骨塊間接觸更加緊密，促進骨折愈合。⑦ 縫線環扎加“8”字張力帶固定時利用滑動結技術固定，髕骨表面受力為聚合力，髕骨關節面受力為張應力，當屈曲位時髕骨關節面受到的是壓應力，有利于骨折愈合。⑧ 縫線有一定的彈性，收緊后又形成極大張力，不容易發生斷裂，可維持術后早期康復訓練時骨折固定的穩定性，同時為骨折愈合提供一個穩定無張力的環境，提高愈合質量。本組術后 X 線片復查提示骨折復位固定滿意，末次隨訪時提示骨折完全愈合，B?stman 評分優良率達 100%，VAS 評分較術前明顯下降，Lysholm 評分及膝關節 ROM 明顯提高，提示該術式治療髕骨橫形骨折效果明顯。
術中注意事項：① 縫線荷包縫合環扎時，必須穿過橫形骨隧道，利于環扎牢靠固定；② 縫線雙股“8”字張力帶固定前，必須用 2 枚克氏針臨時固定骨折，避免在打滑動結固定時骨折移位。
綜上述，采用高強度縫線內固定治療髕骨橫形骨折具有操作簡便、固定牢靠、并發癥少、關節活動度和功能恢復滿意、組織激惹少、無需二次手術的優點，同時無鋼絲-克氏針松動及滑脫、針尾觸痛及滑囊、刺破皮膚、應力集中切割骨質、內固定斷裂等并發癥，可獲得較好療效。
圖1
手術操作示意圖
a、b. 縫線環扎 1 周正、側位像；c. 雙股縫線“8”字固定
Figure1. Schematic diagram of operationa, b. Anteroposterior and lateral views of the peripatellar circumferential cerclage; c. Figure-of-eight fashion tension band fixed by double sutures
圖2
術中操作示意圖
a. 硬膜外穿刺針引線；b. 縫線環扎 1 周；c. 雙股縫線“8”字固定
Figure2. Intraoperative schematic diagrama. Guide wire by epidural puncture needle; b. Peripatellar circumferential cerclage; c. Figure-of-eight fashion tension band fixed by double sutures
圖3
患者，女，64 歲，右側髕骨橫形骨折側位 X 線片
a. 術前； b. 術后 2 d； c. 術后 12 個月
Figure3. Lateral X-ray films of a 64-year-old female patient with right patellar transverse fracturea. Before operation; b. At 2 days after operation; c. At 12 months after operation
髕骨是人體骨骼中最大的籽骨，是伸膝裝置的重要組成部分，有傳導股四頭肌肌力、維持膝關節穩定和保護股骨髁的作用[1]。髕骨骨折是一種關節內骨折，約占成人全身骨折的 1%[2]。隨著交通事業的發展，近年來髕骨骨折患者呈逐漸增多趨勢[3]。髕骨骨折若處理不當，會嚴重影響患者膝關節活動，甚至造成終生殘疾[4]。髕骨骨折最常見的類型是橫形骨折，占所有髕骨骨折的 50%～80%[5]。目前，髕骨橫形骨折常用治療方法是切開復位聯合改良 AO 張力帶固定[6]，但術后常有針尾觸痛、形成滑囊、刺破皮膚、應力集中鋼絲斷裂等并發癥，而且骨折愈合后需再次手術取出金屬內固定物，給患者帶來二次痛苦[7-8]。為避免上述問題，2014 年 6 月—2016 年 6 月，我們采用高強度縫線內固定治療 38 例髕骨橫形骨折患者，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 24 例，女 14 例；年齡 26～64 歲，平均 45 歲。致傷原因：交通事故傷 6 例，摔傷 32 例。受傷至手術時間為 2～8 d，平均 5 d。左側 18 例，右側 20 例。主要臨床癥狀為患側膝關節局部疼痛、腫脹，壓痛（+），可觸及骨擦感，屈伸受限，不能抬腿。術前疼痛視覺模擬評分（VAS）為（84.3±8.4）分，Lysholm 評分為（44.5±7.2）分，膝關節活動度為（62±12）°。本組均為閉合性骨折，X 線片檢查示均為髕骨橫形骨折。
1.2 手術方法
手術由同一組醫師完成。采用蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉 34 例，全麻 4 例。患者取平臥位，屈膝 10° 位手術。采用膝前正中入路（髕上 1 cm 至髕下 1 cm），髕韌帶表面全層切開，顯露髕骨骨折端，可見為橫形骨折；清理關節內血凝塊及骨折斷端軟組織，直視下復位骨折，用 2 把巾鉗于髕骨內、外側鉗夾固定，取 2 枚 2.0 mm 克氏針由髕骨一端貫穿臨時固定。C 臂 X 線機透視見骨折復位滿意后，用 1 枚 2.0 mm 克氏針在大骨塊側方作一橫形骨隧道，側位透視明確其位于髕骨中后 1/3 交界處，用硬膜外穿刺針將 1 根 FiberWire 帶針縫線（Arthrex 公司，美國）尾端從橫形隧道引出，然后用縫針緊貼髕骨周圍軟組織荷包縫合環扎 1 周；再用 1 根 FiberWire 縫線對折形成雙股，依次從髕骨上極的股四頭肌腱后方橫形穿出，經髕骨前方，再從髕骨下極的髕腱后方橫形穿出，使得雙股縫線在髕骨前方呈“８”字交叉，打滑動結拉緊后打結固定，拔除克氏針。屈伸膝關節證實骨折固定牢固，關節活動良好，再次 C 臂 X 線機透視確認骨折復位滿意，骨折無移位。剪除多余縫線，修補內、外側關節囊及支持帶，沖洗切口，切口內置皮片引流后，逐層縫合關閉切口。見圖 1、2。
1.3 圍手術期處理及療效評價指標
術前 30 min 靜脈滴注抗生素至術后 2 d，術后 24 h 拔除引流皮片，2 周后拆線。術后 24 h 開始指導患者進行股四頭肌等長收縮及膝關節功能鍛煉，術后定期攝 X 線片復查骨折復位固定效果及愈合情況，待骨折完全愈合后，允許完全負重下地行走。隨訪時采用 B?stman 評分[9]、VAS 評分、Lysholm 評分[10]及膝關節活動度評定療效。
1.4 統計學方法
采用 SPSS13.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無神經血管損傷、下肢深靜脈血栓形成、局部異物刺激反應等并發癥發生。術后 2 d X 線片檢查示，髕骨骨折均達滿意復位與穩定固定。患者術后均獲隨訪，隨訪時間 12～18 個月，平均 16 個月。骨折均愈合，愈合時間 2～4 個月，平均 3 個月。末次隨訪，參照 B?stman 評分標準評定：優 36 例、良 2 例，優良率達 100%。VAS 評分為（10.2±6.6）分、Lysholm 評分為（93.1±6.4）分、膝關節活動度為（124±14）°，與術前比較差異均有統計學意義（t=42.759，P=0.000；t=31.099，P=0.000；t=20.727，P=0.000）。見圖 3。
3 討論
髕骨位于膝關節前方，上連股四頭肌，下通過髕韌帶與脛骨結節相連，傳遞股四頭肌的張力至髕韌帶以及增加伸膝的杠桿力臂是其主要的生理功能[11]。髕骨骨折的機制包括直接機制和間接機制[12-13]，直接與間接聯合機制也較常見，間接機制最常見，即由于股四頭肌突發劇烈收縮引起，間接暴力多引起髕骨橫形骨折[14]。目前關于髕骨骨折的治療方法分為保守治療和手術治療，穩定的無移位骨折（骨折移位<2 mm）可選擇保守治療[6]，但常引起肌肉萎縮、肌力減退、膝關節僵硬及創傷性關節炎等并發癥[15-16]，故臨床上對于此類骨折傾向于手術治療[17]。手術治療旨在最大限度恢復關節面的連續性，力爭使骨折解剖復位、關節面平滑，并牢固固定，使患者能早期活動膝關節，恢復功能，防止創傷性關節炎及膝關節僵硬的發生。
以往髕骨骨折手術多采用克氏針鋼絲張力帶、空心螺釘鋼絲張力帶、鎳鈦記憶合金聚髕器、Cable-Pin 系統、髕骨環鋼板[18]、鎖定鋼板[19]、無頭加壓螺釘[20]等內固定方法。與以上治療方法比較，本研究采用 FiberWire 高強度縫線內固定具有以下優點：① 該縫線是一種高分子聚合物編織結構縫線，由 2 條聚酯線和 1 條高分子聚乙烯線編織構成，采用張力帶固定時使用雙股縫線即可達到足夠強度，提高了內固定失效的載荷[21]，固定牢靠，利于骨折愈合。② 縫線韌性及可塑性好，比鋼絲更好操作，減少對周圍軟組織的損傷，節省手術時間，同時避免了因鋼絲切割作用導致再骨折的發生。③ 縫線生物相容性好，可以明顯減少組織的排斥反應，無鋼絲-克氏針松動及滑脫、針尾觸痛及滑囊、刺破皮膚、應力集中切割骨質、內固定斷裂等并發癥，利于膝關節早期功能鍛煉。④ 縫線內固定后無需二次手術取出[22]，避免對患者的再次損傷，減輕了患者的經濟負擔，節約了醫療資源。⑤ 縫線固定不影響患膝關節 MRI 檢查。⑥ 縫線在進行荷包縫合環扎時能產生中心內聚力，使得骨塊向中心聚集，在骨塊間產生加壓，使骨塊間接觸更加緊密，促進骨折愈合。⑦ 縫線環扎加“8”字張力帶固定時利用滑動結技術固定，髕骨表面受力為聚合力，髕骨關節面受力為張應力，當屈曲位時髕骨關節面受到的是壓應力，有利于骨折愈合。⑧ 縫線有一定的彈性，收緊后又形成極大張力，不容易發生斷裂，可維持術后早期康復訓練時骨折固定的穩定性，同時為骨折愈合提供一個穩定無張力的環境，提高愈合質量。本組術后 X 線片復查提示骨折復位固定滿意，末次隨訪時提示骨折完全愈合，B?stman 評分優良率達 100%，VAS 評分較術前明顯下降，Lysholm 評分及膝關節 ROM 明顯提高，提示該術式治療髕骨橫形骨折效果明顯。
術中注意事項：① 縫線荷包縫合環扎時，必須穿過橫形骨隧道，利于環扎牢靠固定；② 縫線雙股“8”字張力帶固定前，必須用 2 枚克氏針臨時固定骨折，避免在打滑動結固定時骨折移位。
綜上述，采用高強度縫線內固定治療髕骨橫形骨折具有操作簡便、固定牢靠、并發癥少、關節活動度和功能恢復滿意、組織激惹少、無需二次手術的優點，同時無鋼絲-克氏針松動及滑脫、針尾觸痛及滑囊、刺破皮膚、應力集中切割骨質、內固定斷裂等并發癥，可獲得較好療效。
圖1
手術操作示意圖
a、b. 縫線環扎 1 周正、側位像；c. 雙股縫線“8”字固定
Figure1. Schematic diagram of operationa, b. Anteroposterior and lateral views of the peripatellar circumferential cerclage; c. Figure-of-eight fashion tension band fixed by double sutures
圖2
術中操作示意圖
a. 硬膜外穿刺針引線；b. 縫線環扎 1 周；c. 雙股縫線“8”字固定
Figure2. Intraoperative schematic diagrama. Guide wire by epidural puncture needle; b. Peripatellar circumferential cerclage; c. Figure-of-eight fashion tension band fixed by double sutures
圖3
患者，女，64 歲，右側髕骨橫形骨折側位 X 線片
a. 術前； b. 術后 2 d； c. 術后 12 個月
Figure3. Lateral X-ray films of a 64-year-old female patient with right patellar transverse fracturea. Before operation; b. At 2 days after operation; c. At 12 months after operation
