引用本文： 周慶, 孔清泉, 高博. 兒童 Gartland Ⅱ 型 及 Ⅲ 型肱骨髁上骨折的治療. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(6): 698-702. doi: 10.7507/1002-1892.201710021 復制
肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘部損傷類型，占兒童肘部損傷的 50%～60%[1]，好發于 5～7 歲兒童。對于有移位的 GartlandⅡ、Ⅲ 型肱骨髁上骨折，治療方案首選閉合復位克氏針固定，但對于復位困難者，反復復位可能加重軟組織損傷，復位不良可能導致肘內外翻畸形或血管神經損傷風險；對于復位不成功者，仍需切開復位，而傳統后方入路手術時間長，切口瘢痕大。2015 年 1 月—2017 年 1 月，我們對 45 例 GartlandⅡ、Ⅲ 型肱骨髁上骨折患兒采用先閉合復位，對復位失敗者采取前方橫切口輔助復位，成功后行經皮交叉克氏針固定，取得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 28 例，女 17 例；年齡 1～13 歲，平均 5.7 歲。左側 24 例，右側 21 例。致傷原因：運動摔傷 43 例，高處墜落傷 2 例；均為閉合性損傷。骨折按 Gartland 分型，Ⅱ型 12 例，Ⅲ 型 33 例。入院時肘關節均有不同程度腫脹及畸形；術前合并橈神經損傷 2 例，無正中神經損傷及血管損傷。受傷至手術時間 2～12 h，平均 4.6 h。
1.2 手術方法
患兒于全麻下仰臥于手術床靠健側一半，以使患肢可以放置于手術床另一半，體型瘦小的患兒 C 臂 X 線機影像增強器置于手術床下以方便投照；體型較大的患兒 C 臂 X 線機影像增強器需放置于手術床旁投照。患側上臂取外展 30° 中立位，復位時取 30～60° 屈肘位，沿前臂縱向牽引；對于 Gartland Ⅲ 型骨折，術者雙手分別握于骨折兩端，對向擠壓糾正側方移位。然后抬起上臂并屈肘 90°，術者雙手拇指置于鷹嘴背側向前施壓，手掌握于肱骨近骨折端腹側對抗，同時助手握住患肢前臂縱向牽引，糾正前后方移位后，以無菌繃帶臨時固定患肢于極度屈曲位（120～140°）。C 臂 X 線機正側位透視肘關節（上臂外旋 90°），觀察復位是否滿意。復位成功標準[2]：正位透視示骨折側方移位完全糾正；側位透視示前后移位完全糾正，骨折近端肱骨前方皮質經過肱骨外髁骨化中心。
本組 12 例 Gartland Ⅱ型閉合復位均獲得成功；Gartland Ⅲ 型患兒中 20 例閉合復位成功，11 例復位失敗者及 2 例合并橈神經損傷者改行前方橫切口輔助復位。輔助復位步驟：作前方肘橫紋切口長 2～3 cm，切開皮膚及皮下組織，避開頭靜脈，切開深筋膜，沿肱二頭肌肱橈肌間隙鈍性分離至骨折端，拇指或示指清理骨折端血凝塊及骨折端卡壓的軟組織；對合并橈神經損傷者探查并松解神經。復位時先屈肘 30～60°，術者左手拇指深入切口至骨折近側斷端，示指自后方皮外同拇指一起握住骨折近端，右手握住肱骨內外髁及鷹嘴，對向擠壓糾正側方移位及旋轉移位。以拇指觸摸探查內外側、前方骨折線對位情況，有無軟組織卡壓。
復位成功后，維持極度屈肘并外旋 90° 位，拇指觸及內上髁，然后拇指指腹向下滑至尺神經溝處保護尺神經，選用直徑 1.5～2.0 mm 克氏針，自拇指尖經皮鉆入內上髁，在矢狀面與肱骨干約成 40° 角進針，與冠狀面水平或前傾 10° 進針。進針之初克氏針在骨骺內應以低速鉆入，避免損傷骨骺及神經，接近對側皮質時適當提高轉速，避免克氏針滑入髓腔，穿透對側皮質即停止。然后維持極度屈肘位，上臂旋回中立位以相同規格克氏針自肱骨外上髁最高點進針，穿透對側皮質。檢查肘關節活動度及骨折穩定性，并再次透視證實復位無丟失，克氏針固定可靠。前方切口作皮內縫合，5 歲以下患兒克氏針尾置于皮外，5 歲以上患兒克氏針埋于皮下。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后均予以石膏托固定 3～4 周。每月復查 X 線片至拔出克氏針，5 歲以下患兒術后 4～6 周拔除克氏針，5 歲以上患兒術后 3～6 個月拔出克氏針；此后每 3～6 個月復查 1 次。參照 Flynn 功能評定標準[3]對肘關節功能進行評價。
2 結果
本組手術時間 16～52 min，平均 32 min；術中C 臂 X 線機透射次數 4～17 次，平均 6.7 次；住院時間 3～7 d，平均 4 d。45 例患兒均獲隨訪，隨訪時間 8～20 個月，平均 12 個月。3 例術后出現尺神經麻痹，均為 Gartland Ⅲ 型骨折行閉合復位固定患兒，1～3 個月后尺神經功能恢復。本組患兒骨折均骨性愈合，愈合時間 2～3 個月。無切口感染、Volkmann 肌攣縮等并發癥發生。術后 6 個月參照 Flynn 功能評定標準行肘關節功能評分：閉合復位者中優 16 例、良 12 例、一般 4 例，優良率 87.5%。其中 Gartland Ⅱ型優 9 例、良 3 例，優良率 100%；Gartland Ⅲ 型優 7 例、良 9 例、一般 4 例，優良率 80%。前方橫切口輔助復位者中優 7 例、良 5 例、一般 1 例，優良率 92.3%。見圖 1、2。
圖1
患兒，男，8歲，左肱骨髁上骨折（Gartland Ⅲ 型），行前方橫切口輔助復位，經皮交叉克氏針固定
a、b. 術前正側位 X 線片；c. 術中作前方橫切口；d、e. 術后 1 d 正側位 X 線片；f. 術后 6 個月前方橫切口瘢痕；g、h. 術后 6 個月肘關節功能
Figure1. A 8-year-old boy with left supracondylar fracture of humerus (Gartland type Ⅲ) was treated with anterior transverse approach reduction and fixed with percutaneous crossed Kirschner wiresa, b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; c. An anterior transverse incision; d, e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation; f. Anterior transverse incision scar at 6 months after operation; g, h. Elbow function at 6 months after operation
圖2
患兒，男，5歲，右肱骨髁上骨折（Gartland Ⅱ型），行閉合復位，經皮交叉克氏針固定
a、b. 術前正側位 X 線片；c. 術中經皮交叉克氏針固定；d、e. 術中正側位透視；f、g. 術后 6 個月肘關節功能；h. 術后 6 個月肘外側預埋克氏針切口瘢痕
Figure2. A 5-year-old boy with right supracondylar fracture of humerus (Gartland type Ⅱ) was treated with closed reduction and fixed with percutaneous crossed Kirschner wiresa, b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; c. Percutaneous crossed Kirschner wires fixation was performed; d, e. Intraoperative lateral and anteroposterior X-ray films; f, g. Elbow function at 6 months after operation; h. Kirschner incision scar on the lateral elbow at 6 months after operation
3 討論
肱骨髁上為肱骨干圓柱形向干骺端扁平形過渡區域，前方冠突窩與后方鷹嘴窩之間骨質菲薄，髁上骨折后因接觸面積太小，斷端很不穩定，骨折端容易發生旋轉。有學者建議 Gartland Ⅲ 型骨折首選切開復位[4]，但多數學者認為，對于 Gartland Ⅱ、Ⅲ 型肱骨髁上骨折，閉合復位經皮克氏針固定是最佳治療方法[5-9]。我們認為合理的手術方式應既能給患者帶來最大收益，又能最大程度減少對患者和術者射線暴露的損害。對于 Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折應閉合復位，經皮交叉克氏針固定；對 Gartland Ⅲ 型骨折也可試行復位，如復位成功后能夠維持在極度屈肘位則行經皮交叉克氏針固定，如復位不成功則行前方橫切口輔助復位。對于 Gartland Ⅲ 型骨折，應避免因反復閉合復位而加重軟組織損傷，增加血管神經損傷風險[10]，同時增加射線暴露量。
關于閉合復位的手術技巧，Lee 等[11]在閉合復位時將患兒移至手術臺邊，肩關節外展 90°，上臂置于 C 臂 X 線機的影像增強器平板上，數塊無菌布巾折疊襯墊，以方便復位后的進針，手法復位后使用無菌彈力繃帶固定于屈曲位。但患兒手臂短小，即使軀體位于手術臺邊緣，受 C 臂 X 線機圖像增強器邊緣影響，患兒肘部常不能位于影像增強器中央，且不利于無菌操作。我們利用患兒體型小的特點，將患兒置于手術床靠健側一側，以使患肢可以放置于手術床另一側，C 臂 X 線機圖像增強器放置于手術床下，避開手術床邊緣以方便投照。閉合復位時以繃帶將患肢肘關節固定于極度屈曲位，投照肘關節前后位及肱骨外旋 90° 側位。術者不必用手維持復位，可減少醫護人員的射線暴露。外旋 90° 位投照時肘部可靠近軀干，避免因遠離軀干而靠近手術床邊緣影響投照視野。同時我們發現，外旋 90° 比內旋 90° 更易獲得標準側位。
Patriota 等[12]的文獻薈萃分析推薦，Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折采用外側經皮克氏針固定；Gartland Ⅲ 型骨折采用交叉克氏針固定，為避免尺神經損傷，內側克氏針可采用小切口技術。但生物力學研究發現，內外側交叉克氏針固定比外側平行進針更穩定[13]。我們建議采用內外側交叉克氏針固定，進針技巧是先內側進針，肩關節外展 30～45°、外旋 90° 位，極度屈肘，拇指觸及內上髁；然后拇指指腹向下滑至尺神經溝處保護尺神經，選用 1.5～2.0 mm 直徑克氏針，自拇指尖經皮穿入內上髁，與肱骨干矢狀面約成 40° 角進針[14-15]。進針之初克氏針在骨骺內應以低速鉆入，避免高溫損傷骨骺；接近對側皮質時應以較高轉速，以防止克氏針順入髓腔內不能穿過對側皮質。如外側骨皮質對位對線良好，內側存在旋轉移位時，可先由外側穿針穩定外側柱后，再整復內側柱。
切開復位采用傳統后路切口已被大多數骨科醫師熟悉，該入路雖顯露直接，能直視下確保復位，方便進行神經探查，但手術時間長、切口瘢痕大是其弊端[16]；而切開復位對術者要求較高[17]。前路切口可有效進行顯露，并對骨折可能造成的重要結構損傷進行有效探查[18]。南國新等[19]認為前路切口操作簡便、創傷小、愈合快、功能好；切口與肘橫紋一致，不易形成瘢痕；出針點均可捫及，不易損傷血管和神經，安全可靠；暴露清楚，可探查肱動脈、正中神經和橈神經，修復已損傷斷裂的肌肉。多數合并血管神經損傷的患者，不論年齡、骨折部位、性別、體質量、移位方向、手術技巧，均可獲得較好的功能恢復[20]。因此不必對神經損傷進行過度探查。
經皮克氏針露于皮外時有 10% 的針道感染率[21]。我們在隨訪過程中發現，部分年齡較大患兒，如克氏針尾留于皮外，因針尾干擾不適，不愿進行功能鍛煉。因此我們建議 5 歲以上患兒克氏針尾埋于皮下，以便于術后功能鍛煉，可于術后 3～6 個月骨折骨性愈合后去除克氏針；5 歲以下患兒因骨折愈合較快，克氏針尾可裸露于皮外，術后 4～6 周拔除克氏針。
綜上述，對于 Gartland Ⅱ、Ⅲ 型肱骨髁上骨折患兒可采用先閉合復位，對復位失敗者采取前方橫切口輔助復位，成功后行經皮交叉克氏針固定，合并肱動脈、正中神經、橈神經損傷者亦可經前路切口進行探查，手術操作簡便，創傷小，術中射線暴露較少，術后功能良好。
肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘部損傷類型，占兒童肘部損傷的 50%～60%[1]，好發于 5～7 歲兒童。對于有移位的 GartlandⅡ、Ⅲ 型肱骨髁上骨折，治療方案首選閉合復位克氏針固定，但對于復位困難者，反復復位可能加重軟組織損傷，復位不良可能導致肘內外翻畸形或血管神經損傷風險；對于復位不成功者，仍需切開復位，而傳統后方入路手術時間長，切口瘢痕大。2015 年 1 月—2017 年 1 月，我們對 45 例 GartlandⅡ、Ⅲ 型肱骨髁上骨折患兒采用先閉合復位，對復位失敗者采取前方橫切口輔助復位，成功后行經皮交叉克氏針固定，取得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 28 例，女 17 例；年齡 1～13 歲，平均 5.7 歲。左側 24 例，右側 21 例。致傷原因：運動摔傷 43 例，高處墜落傷 2 例；均為閉合性損傷。骨折按 Gartland 分型，Ⅱ型 12 例，Ⅲ 型 33 例。入院時肘關節均有不同程度腫脹及畸形；術前合并橈神經損傷 2 例，無正中神經損傷及血管損傷。受傷至手術時間 2～12 h，平均 4.6 h。
1.2 手術方法
患兒于全麻下仰臥于手術床靠健側一半，以使患肢可以放置于手術床另一半，體型瘦小的患兒 C 臂 X 線機影像增強器置于手術床下以方便投照；體型較大的患兒 C 臂 X 線機影像增強器需放置于手術床旁投照。患側上臂取外展 30° 中立位，復位時取 30～60° 屈肘位，沿前臂縱向牽引；對于 Gartland Ⅲ 型骨折，術者雙手分別握于骨折兩端，對向擠壓糾正側方移位。然后抬起上臂并屈肘 90°，術者雙手拇指置于鷹嘴背側向前施壓，手掌握于肱骨近骨折端腹側對抗，同時助手握住患肢前臂縱向牽引，糾正前后方移位后，以無菌繃帶臨時固定患肢于極度屈曲位（120～140°）。C 臂 X 線機正側位透視肘關節（上臂外旋 90°），觀察復位是否滿意。復位成功標準[2]：正位透視示骨折側方移位完全糾正；側位透視示前后移位完全糾正，骨折近端肱骨前方皮質經過肱骨外髁骨化中心。
本組 12 例 Gartland Ⅱ型閉合復位均獲得成功；Gartland Ⅲ 型患兒中 20 例閉合復位成功，11 例復位失敗者及 2 例合并橈神經損傷者改行前方橫切口輔助復位。輔助復位步驟：作前方肘橫紋切口長 2～3 cm，切開皮膚及皮下組織，避開頭靜脈，切開深筋膜，沿肱二頭肌肱橈肌間隙鈍性分離至骨折端，拇指或示指清理骨折端血凝塊及骨折端卡壓的軟組織；對合并橈神經損傷者探查并松解神經。復位時先屈肘 30～60°，術者左手拇指深入切口至骨折近側斷端，示指自后方皮外同拇指一起握住骨折近端，右手握住肱骨內外髁及鷹嘴，對向擠壓糾正側方移位及旋轉移位。以拇指觸摸探查內外側、前方骨折線對位情況，有無軟組織卡壓。
復位成功后，維持極度屈肘并外旋 90° 位，拇指觸及內上髁，然后拇指指腹向下滑至尺神經溝處保護尺神經，選用直徑 1.5～2.0 mm 克氏針，自拇指尖經皮鉆入內上髁，在矢狀面與肱骨干約成 40° 角進針，與冠狀面水平或前傾 10° 進針。進針之初克氏針在骨骺內應以低速鉆入，避免損傷骨骺及神經，接近對側皮質時適當提高轉速，避免克氏針滑入髓腔，穿透對側皮質即停止。然后維持極度屈肘位，上臂旋回中立位以相同規格克氏針自肱骨外上髁最高點進針，穿透對側皮質。檢查肘關節活動度及骨折穩定性，并再次透視證實復位無丟失，克氏針固定可靠。前方切口作皮內縫合，5 歲以下患兒克氏針尾置于皮外，5 歲以上患兒克氏針埋于皮下。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后均予以石膏托固定 3～4 周。每月復查 X 線片至拔出克氏針，5 歲以下患兒術后 4～6 周拔除克氏針，5 歲以上患兒術后 3～6 個月拔出克氏針；此后每 3～6 個月復查 1 次。參照 Flynn 功能評定標準[3]對肘關節功能進行評價。
2 結果
本組手術時間 16～52 min，平均 32 min；術中C 臂 X 線機透射次數 4～17 次，平均 6.7 次；住院時間 3～7 d，平均 4 d。45 例患兒均獲隨訪，隨訪時間 8～20 個月，平均 12 個月。3 例術后出現尺神經麻痹，均為 Gartland Ⅲ 型骨折行閉合復位固定患兒，1～3 個月后尺神經功能恢復。本組患兒骨折均骨性愈合，愈合時間 2～3 個月。無切口感染、Volkmann 肌攣縮等并發癥發生。術后 6 個月參照 Flynn 功能評定標準行肘關節功能評分：閉合復位者中優 16 例、良 12 例、一般 4 例，優良率 87.5%。其中 Gartland Ⅱ型優 9 例、良 3 例，優良率 100%；Gartland Ⅲ 型優 7 例、良 9 例、一般 4 例，優良率 80%。前方橫切口輔助復位者中優 7 例、良 5 例、一般 1 例，優良率 92.3%。見圖 1、2。
圖1
患兒，男，8歲，左肱骨髁上骨折（Gartland Ⅲ 型），行前方橫切口輔助復位，經皮交叉克氏針固定
a、b. 術前正側位 X 線片；c. 術中作前方橫切口；d、e. 術后 1 d 正側位 X 線片；f. 術后 6 個月前方橫切口瘢痕；g、h. 術后 6 個月肘關節功能
Figure1. A 8-year-old boy with left supracondylar fracture of humerus (Gartland type Ⅲ) was treated with anterior transverse approach reduction and fixed with percutaneous crossed Kirschner wiresa, b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; c. An anterior transverse incision; d, e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation; f. Anterior transverse incision scar at 6 months after operation; g, h. Elbow function at 6 months after operation
圖2
患兒，男，5歲，右肱骨髁上骨折（Gartland Ⅱ型），行閉合復位，經皮交叉克氏針固定
a、b. 術前正側位 X 線片；c. 術中經皮交叉克氏針固定；d、e. 術中正側位透視；f、g. 術后 6 個月肘關節功能；h. 術后 6 個月肘外側預埋克氏針切口瘢痕
Figure2. A 5-year-old boy with right supracondylar fracture of humerus (Gartland type Ⅱ) was treated with closed reduction and fixed with percutaneous crossed Kirschner wiresa, b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; c. Percutaneous crossed Kirschner wires fixation was performed; d, e. Intraoperative lateral and anteroposterior X-ray films; f, g. Elbow function at 6 months after operation; h. Kirschner incision scar on the lateral elbow at 6 months after operation
3 討論
肱骨髁上為肱骨干圓柱形向干骺端扁平形過渡區域，前方冠突窩與后方鷹嘴窩之間骨質菲薄，髁上骨折后因接觸面積太小，斷端很不穩定，骨折端容易發生旋轉。有學者建議 Gartland Ⅲ 型骨折首選切開復位[4]，但多數學者認為，對于 Gartland Ⅱ、Ⅲ 型肱骨髁上骨折，閉合復位經皮克氏針固定是最佳治療方法[5-9]。我們認為合理的手術方式應既能給患者帶來最大收益，又能最大程度減少對患者和術者射線暴露的損害。對于 Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折應閉合復位，經皮交叉克氏針固定；對 Gartland Ⅲ 型骨折也可試行復位，如復位成功后能夠維持在極度屈肘位則行經皮交叉克氏針固定，如復位不成功則行前方橫切口輔助復位。對于 Gartland Ⅲ 型骨折，應避免因反復閉合復位而加重軟組織損傷，增加血管神經損傷風險[10]，同時增加射線暴露量。
關于閉合復位的手術技巧，Lee 等[11]在閉合復位時將患兒移至手術臺邊，肩關節外展 90°，上臂置于 C 臂 X 線機的影像增強器平板上，數塊無菌布巾折疊襯墊，以方便復位后的進針，手法復位后使用無菌彈力繃帶固定于屈曲位。但患兒手臂短小，即使軀體位于手術臺邊緣，受 C 臂 X 線機圖像增強器邊緣影響，患兒肘部常不能位于影像增強器中央，且不利于無菌操作。我們利用患兒體型小的特點，將患兒置于手術床靠健側一側，以使患肢可以放置于手術床另一側，C 臂 X 線機圖像增強器放置于手術床下，避開手術床邊緣以方便投照。閉合復位時以繃帶將患肢肘關節固定于極度屈曲位，投照肘關節前后位及肱骨外旋 90° 側位。術者不必用手維持復位，可減少醫護人員的射線暴露。外旋 90° 位投照時肘部可靠近軀干，避免因遠離軀干而靠近手術床邊緣影響投照視野。同時我們發現，外旋 90° 比內旋 90° 更易獲得標準側位。
Patriota 等[12]的文獻薈萃分析推薦，Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折采用外側經皮克氏針固定；Gartland Ⅲ 型骨折采用交叉克氏針固定，為避免尺神經損傷，內側克氏針可采用小切口技術。但生物力學研究發現，內外側交叉克氏針固定比外側平行進針更穩定[13]。我們建議采用內外側交叉克氏針固定，進針技巧是先內側進針，肩關節外展 30～45°、外旋 90° 位，極度屈肘，拇指觸及內上髁；然后拇指指腹向下滑至尺神經溝處保護尺神經，選用 1.5～2.0 mm 直徑克氏針，自拇指尖經皮穿入內上髁，與肱骨干矢狀面約成 40° 角進針[14-15]。進針之初克氏針在骨骺內應以低速鉆入，避免高溫損傷骨骺；接近對側皮質時應以較高轉速，以防止克氏針順入髓腔內不能穿過對側皮質。如外側骨皮質對位對線良好，內側存在旋轉移位時，可先由外側穿針穩定外側柱后，再整復內側柱。
切開復位采用傳統后路切口已被大多數骨科醫師熟悉，該入路雖顯露直接，能直視下確保復位，方便進行神經探查，但手術時間長、切口瘢痕大是其弊端[16]；而切開復位對術者要求較高[17]。前路切口可有效進行顯露，并對骨折可能造成的重要結構損傷進行有效探查[18]。南國新等[19]認為前路切口操作簡便、創傷小、愈合快、功能好；切口與肘橫紋一致，不易形成瘢痕；出針點均可捫及，不易損傷血管和神經，安全可靠；暴露清楚，可探查肱動脈、正中神經和橈神經，修復已損傷斷裂的肌肉。多數合并血管神經損傷的患者，不論年齡、骨折部位、性別、體質量、移位方向、手術技巧，均可獲得較好的功能恢復[20]。因此不必對神經損傷進行過度探查。
經皮克氏針露于皮外時有 10% 的針道感染率[21]。我們在隨訪過程中發現，部分年齡較大患兒，如克氏針尾留于皮外，因針尾干擾不適，不愿進行功能鍛煉。因此我們建議 5 歲以上患兒克氏針尾埋于皮下，以便于術后功能鍛煉，可于術后 3～6 個月骨折骨性愈合后去除克氏針；5 歲以下患兒因骨折愈合較快，克氏針尾可裸露于皮外，術后 4～6 周拔除克氏針。
綜上述，對于 Gartland Ⅱ、Ⅲ 型肱骨髁上骨折患兒可采用先閉合復位，對復位失敗者采取前方橫切口輔助復位，成功后行經皮交叉克氏針固定，合并肱動脈、正中神經、橈神經損傷者亦可經前路切口進行探查，手術操作簡便，創傷小，術中射線暴露較少，術后功能良好。
