引用本文： 任毅, 吳仕舟, 鄧偉, 宋潤來, 董洪先, 李亞星, 陳宇, 劉運杰, 黃富國, 張暉. 切開復位內固定治療開放與閉合踝關節 Logsplitter 骨折療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(10): 1302-1307. doi: 10.7507/1002-1892.201712073 復制
踝關節骨折是最常見的負重關節骨折之一，約占全身所有骨折的 9%[1]。根據骨折所累及的解剖部位，大致可將其分為單踝骨折、雙踝骨折及三踝骨折。隨著損傷暴力的增加，踝關節骨折移位的發生率也隨之增加。而踝關節骨折移位最常合并下脛腓聯合韌帶損傷，該韌帶對于踝關節的穩定性具有重要作用，因此需在治療過程中予以重視。造成踝關節骨折的受傷機制主要包括低能量旋轉暴力和高能量垂直或旋轉暴力。前者是踝關節骨折的主要受傷機制，而后者往往是造成復雜或特殊踝關節骨折的重要機制[2]。Logsplitter 損傷是高能量踝關節骨折的一種特殊類型骨折，有學者認為[2]該類骨折的受傷機制正如劈柴的楔子（距骨）將木柴（下脛腓聯合）劈開，并嵌入其中，即踝關節穹隆受距骨的軸向暴力。若同時合并有距骨在踝穴內旋轉，易引起下脛腓骨聯合韌帶斷裂、脛腓骨分離、距骨嵌入的表現[2-3]。由于該類骨折的受傷機制復雜且致傷能量大，因此往往合并有皮膚軟組織嚴重損傷，一方面加大了手術處理難度，另一方面降低了患者的預后效果。
切開復位內固定是處理踝關節骨折脫位的主要方式之一，雖然該手術方式存在諸如切口愈合不良、創面感染以及下肢靜脈血栓形成等并發癥，但術后預后總體良好[4-5]。為了避免切開復位內固定術后相關并發癥的發生，對于皮膚軟組織條件差或存在開放創面的骨折，常采用一期清創加外固定支架固定，二期切開復位內固定治療。目前關于該類型骨折的治療方法和患者治療預后的相關文獻報道較少，因此為了進一步明確切開復位內固定治療 Logsplitter 骨折的有效性和可行性，本研究回顧性分析了切開復位內固定治療 Logsplitter 骨折患者的療效，并比較了開放與閉合 Logsplitter 骨折患者預后的差異。報告如下。
1 臨床資料
1.1 Logsplitter 損傷診斷標準
Logsplitter 損傷是指由于縱向暴力伴或不伴旋轉暴力所致踝關節脫位，主要表現為下脛腓骨聯合韌帶斷裂，距骨突破脛骨穹隆并嵌入脛腓骨之間[2]。下脛腓聯合韌帶斷裂診斷標準[6]：① 踝穴位或踝關節前后位 X 線片示脛腓骨間聯合的距離>6 mm；② 前后位 X 線片示下脛腓聯合重疊區域<6 mm 或不及腓骨寬度的 42%；③ 踝穴位 X 線片示踝關節脛腓骨重疊區域<1 cm。滿足以上標準之一即考慮存在下脛腓骨聯合韌帶斷裂。
1.2 患者選擇標準
納入標準：① 滿足 Logsplitter 損傷診斷標準的踝關節骨折（全部屬于 AO/OTA 分型 44-B 型）；② 年齡 28～70 歲；③ 受傷后 24 h 內入院[2]。排除標準：① 病理性骨折、陳舊性骨折，因基礎疾病不能承受手術者；② 合并有脛骨骨干骨折、跟骨骨折、距骨骨折；③ 合并骨關節炎者[7]。2011 年 4 月—2016 年 5 月共 36 例 Logsplitter 骨折患者符合選擇標準納入研究，其中 15 例為開放骨折脫位（開放組），21 例為閉合骨折脫位（閉合組）。
1.3 一般資料
開放組：男 6 例，女 9 例；年齡 22～55 歲，平均 35.6 歲。左踝 12 例，右踝 3 例。致傷原因：交通事故傷 9 例，高處墜落傷 6 例。開放骨折根據 Gustilo 分型[8]均為ⅢA 型。合并三角韌帶損傷 12 例，腓骨骨折 9 例，內踝骨折 10 例，脛骨穹隆骨折 9 例。受傷至入院時間為（8.6±2.5）h。
閉合組：男 11 例，女 10 例；年齡 21～57 歲，平均 36.6 歲。左踝 7 例，右踝 14 例。致傷原因：交通事故傷 2 例，扭傷 15 例，高處墜落傷 4 例。合并三角韌帶損傷 12 例，腓骨骨折 12 例，內踝骨折 9 例，脛骨穹隆骨折 1 例。受傷至入院時間為（8.2±2.1）h。
兩組患者性別、年齡、合并傷、受傷至入院時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.4 治療方法
1.4.1 術前處理
入院后對閉合踝關節骨折患者行石膏保護，常規消腫治療。對于軟組織腫脹嚴重、踝關節穩定性喪失的患者及時行手法復位及石膏固定，若復位困難則考慮行跟骨牽引，牽引質量 5 kg，抬高患肢并行消腫、脫水治療以利于皮膚軟組織恢復。閉合組中，若患者踝關節周圍軟組織無明顯腫脹及水皰形成，則考慮一期行切開復位內固定術；若踝關節周圍軟組織明顯腫脹或水皰形成，則維持跟骨牽引 7～14 d，待踝關節皮膚軟組織腫脹消退，擬手術區域皮膚軟組織出現皮紋征后，二期行切開復位內固定進行手術。對于開放組患者，則考慮一期行清創+外固定架+負壓輔助閉合系統，直至患者踝關節創面閉合、周圍區域皮膚軟組織條件良好時，二期行切開復位內固定術。
1.4.2 手術方法
所有手術均由高年資教授完成。患者于全麻下取仰臥位，患肢大腿根部上止血帶，并加壓至 33.9 kPa。手術操作參考 Wang 等[7]報道方法，通過踝關節內外側切口對內外踝及前后踝的骨折塊進行復位固定，通過對踝關節周圍軟組織的適當松解，最終將距骨復位并穩定于踝穴內。軟組織腫脹嚴重者應避免在水腫期進行手術干預，應在水皰消退、擦傷處上皮形成、手術部位出現褶皺后再進行手術治療。為了更好地顯露和修復損傷的三角韌帶，恢復踝關節的穩定性，我們首先對脛骨側關節面進行復位及固定，恢復“天花板”完整性和平整度，對脛骨關節面塌陷處骨折應予以撬撥后植骨，距骨骨折復位關節面位置滿意后予以空心釘和/或克氏針固定，同時修復三角韌帶深層，而后再行腓骨和/或外踝復位固定，最后植入螺釘穩定下脛腓聯合。術中透視可見脛骨下與距骨上關節面相互平行，踝關節的“Shenton”線光滑無階梯，距骨外側關節面的遠端與腓骨遠端隱窩也連續成一弧線，俗稱“小球征”。
1.5 術后處理及療效評價標準
術后鼓勵患者早期行鄰近關節活動，術后 2～3 周行患側踝關節主動屈伸活動，以避免踝關節僵硬。術后每月隨訪復查 X 線片及 CT（必要時），觀察并記錄患者術后切口愈合情況、踝關節活動度恢復情況、有無術后相關并發癥（血栓形成、感染、患足皮膚感覺麻木等）發生以及骨折愈合情況等。采用美國矯形足踝協會（AOFAS）評分對患者術后踝關節功能進行評價[9-10]。
1.6 統計學方法
采用 SPSS13.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料組間比較采用 Fisher 確切概率法；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 12～29 個月，平均 19 個月；兩組隨訪時間比較差異無統計學意義（t=1.169，P=0.251）。開放組出現術后感染 3 例，骨折不愈合 3 例，創傷后骨關節炎 5 例；閉合組分別有 1 例出現上述并發癥；兩組除創傷后骨關節炎發生率比較差異有統計學意義（P=0.02）外，其余并發癥發生率比較差異均無統計學意義（P=0.41）。末次隨訪時，兩組 AOFAS 評分比較差異無統計學意義（t=1.981，P=0.056）；開放組獲良 10 例、一般 5 例，閉合組良 13 例、一般 8 例，兩組比較差異亦無統計學意義（P=0.769）。兩組骨折愈合患者的愈合時間及踝關節跖屈、背伸、內翻、外翻活動度比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1及圖 1、2。
表1
兩組患者各臨床指標比較（
）
Table1.
Comparison of clinical indexes between open and closed groups (
)
3 討論
Logsplitter 骨折是一類特殊的踝關節骨折類型，由于其受傷機制復雜且常為高能量暴力所致（主要為垂直暴力合并或不合并旋轉暴力）[2, 7]，其手術治療效果存在較大差異，且目前治療方式存在爭議。為了明確開放創面是否是影響治療預后的危險因素，以及評估采用切開復位內固定治療 Logsplitter 骨折的總體預后，本研究回顧性比較了切開復位內固定治療開放和閉合 Logsplitter 骨折的效果。
在致傷原因構成方面，兩組患者存在統計學差異。開放組患者以交通事故傷和高處墜落傷為主，而閉合組患者以扭傷為主，可見開放組患者遭受了更大能量的暴力。因此，在急診處理開放 Logsplitter 骨折時，除考慮局部骨折的問題外，其他臟器的合并傷也需要給予充分重視，優先處理一些危及生命的損傷，遵循創傷控制理論[11]。
Wang 等[7]根據 Logsplitter 骨折影像學表現和術后預后情況分為典型與非典型損傷。典型損傷：距骨完全嵌入下脛腓聯合中，即距骨上關節面完全位于下脛腓關節之間，下脛腓聯合復合體完全分離移位，伴或不伴距骨及“天花板”骨折。非典型損傷：距骨部分嵌入下脛腓聯合中，即距骨上關節面部分嵌入下脛腓聯合中，下脛腓聯合分離不完全，踝穴增寬但關節面完整。典型損傷多系高能量損傷，周圍軟組織損傷嚴重，預后情況較差，常出現術后感染和骨折延遲愈合、關節僵硬、關節活動度降低、關節疼痛伴間隙變窄和創傷性關節炎等。Bible 等[2]認為典型損傷的長期隨訪結果（AOFAS 評分）與 Pilon 骨折類似。因此，開放的 Logsplitter 骨折較閉合組的受傷暴力更大，骨與軟骨損傷更重，盡管短期內臨床療效相似，但是具有更高的預期并發癥，如創傷性骨關節炎。
手術時機的把握是獲得良好治療效果及預后的又一關鍵因素。良好的軟組織條件可顯著降低術后感染發生率[7]，因此軟組織腫脹嚴重者應避免在水腫期進行手術干預，應在水皰消退、皮膚出現褶皺后再進行手術治療。在軟組織恢復期間，需采用外固定架牽伸復位傷踝，從而避免關節攣縮、關節軟骨的進一步損傷，維持下肢力線及長度，為術后恢復創造良好的前提條件。對于皮膚條件良好的閉合組患者，則考慮一期行切開復位內固定術；若踝關節周圍軟組織明顯腫脹或水皰形成，則維持跟骨牽引 7～14 d，待踝關節皮膚軟組織腫脹消退，擬手術區域皮膚軟組織出現皮紋征后，二期行切開復位內固定手術。對于開放組患者，則考慮一期行清創+外固定架+負壓輔助閉合系統，直至患者踝關節創面閉合、周圍區域皮膚軟組織條件良好時，二期行切開復位內固定術。
選用合適的解剖板對腓骨或外踝進行妥善固定，既可以恢復肢體長度，又利于把握患肢整體力線的好壞；而后再行內踝、后踝或前踝、距骨骨折復位內固定。內踝骨折采用 1～2 枚松質骨拉力螺釘。Gardner 等[12]的生物力學研究發現，固定后踝骨塊后下脛腓聯合的穩定性可恢復 70%。也有研究表明，當后踝骨塊大于或等于脛骨遠端關節面 10% 時，即需行切開復位內固定，否則將改變關節內原有接觸應力，增加創傷性關節炎發生率。對于 Logsplitter 骨折我們主張切開復位內固定，本研究表明末次隨訪時兩組 AOFAS 評分比較差異無統計學意義，因此切開復位內固定治療開放與閉合的 Logsplitter 骨折均可獲得比較滿意的臨床效果。
術后并發癥方面，開放組術后有 3 例患者出現切口感染，而閉合組僅出現 1 例術后切口感染，但兩組比較差異無統計學意義。因此及時徹底的清創術可有效降低開放骨折術后感染發生率。Hak 等[13]研究發現感染是骨折不愈合的主要因素之一。據統計骨折不愈合造成的經濟負擔約 6 831 法郎（約合人民幣 1 萬元）[14]。由此可見，及時徹底的清創、精細的術中操作、有效的軟組織保護和恰當的術后護理，不僅可降低開放傷患者術后感染發生率、減少住院時間、減輕患者經濟負擔、加快病房周轉率，還可以避免骨折不愈合的發生[15]。
傳統觀念認為，傷后 6 h 內對開放創面進行清創可有效降低感染率[16-17]。但 Pollak 等[18]認為手術清創的時間與感染率增加與否并無必然聯系。Pollak 等對 307 例嚴重開放下肢骨折進行隨訪觀察，經統計發現傷后 5 h 內、5～10 h 和 10 h 以上進行清創的術后感染率并無統計學差異。本研究結果與 Pollak 等的結果相似。本研究中納入的患者均為傷后 24 h 以內，統計結果示開放組與閉合組術后感染率無統計學差異。因此，我們認為，傷后 24 h 內徹底清創是降低開放骨折術后感染率的有效措施之一。
在功能預后方面，兩組患者末次隨訪時的 AOFAS 功能評分結果以及踝關節活動范圍比較，差異均無統計學意義。因此我們認為，創傷后皮膚軟組織的開放與否對患者踝關節的功能無明顯影響。良好的骨折復位固定和關節對位是治療的關鍵因素。
由于 Logsplitter 骨折的損傷暴力較大，除下脛腓聯合韌帶損傷外，常合并有踝關節其他解剖結構的損傷，包括三角韌帶損傷、腓骨骨折、內踝骨折、脛骨穹隆骨折等。本研究中開放組患者合并三角韌帶損傷 12 例、腓骨骨折 9 例、內踝骨折 10 例、脛骨穹隆骨折 9 例，與閉合組相比，除脛骨穹隆骨折發生率存在差異外，其余合并傷均無統計學差異。生物力學研究表明[19]，每個步態周期中踝關節脛骨穹隆所要承受的平均應力為 1 750 N，而踝關節周圍韌帶（主要為三角韌帶和外側副韌帶）所要承受的平均應力為 35.4 N。由此推斷，當合并脛骨穹隆骨折時，表明損傷暴力較大，關節軟骨損傷嚴重，預后效果越差。因此，可考慮將脛骨穹隆骨折視為術后導致創傷性骨關節炎和關節僵硬的重要影響因素。本研究中開放組患者有 5 例、閉合組 1 例術后出現踝關節骨關節炎，兩組術后骨關節炎發生率比較差異有統計學意義。由此可見暴力越大，其造成的軟骨損傷越嚴重。
與其他類型踝關節骨折相比，累及下脛腓韌帶的踝關節骨折、開放踝關節骨折與單純后踝骨折的術后 AOFAS 評分分別約為 87、90、84 分，3 種類型踝關節骨折的術后 AOFAS 評分相似，高于 Logsplitter 骨折的 AOFAS 評分[20-22]。而 Pilon 骨折術后 AOFAS 評分范圍為 55～85 分[23]，與本研究骨折類型的術后評分相似。這可能與不同類型骨折的受傷機制相關，Logsplitter 骨折和 Pilon 骨折的受傷機制主要為垂直暴力，而前 3 種類型骨折的受傷機制主要為旋轉暴力。垂直暴力常導致距骨關節面直接作用于脛骨穹隆關節面，使得關節軟骨于受傷瞬間即產生嚴重的不可逆損傷；旋轉暴力常引起踝關節周圍附屬或穩定結構損傷，導致踝關節不穩，繼發關節軟骨損傷，最終導致踝關節功能受限。因此，若術中探查發現存在嚴重軟骨損傷，單純恢復關節對位和平整性未必能夠改善患者預后，一期軟骨移植或許有機會提升患者預后，但需進一步的基礎與臨床研究證實。
綜上述，Logsplitter 是一類少見且特殊的踝關節骨折類型，其受傷機制復雜，且治療效果差異較大。由于該類型骨折常合并有嚴重關節軟骨損傷，且嚴重影響患者預后，因此 Logsplitter 損傷患者應進行切開復位內固定和下脛腓聯合體修復固定，恢復脛骨關節面的平整。但本研究僅為病例回顧性分析，納入樣本量較少，且隨訪時間較短，因此這一結論仍需進一步的研究及中長期隨訪結果支持。
圖1
開放組患者，女，32 歲，交通事故傷致右側開放性踝關節 Logsplitter 骨折（GustiloⅢA 型）
a. 術前外觀；b. 術前 X 線片；c. 外支架固定術后 X 線片；d. 切開復位內固定術后 X 線片；e. 術后 1 年內固定物取出后 X 線片；f. 術后 1 年關節功能
Figure1. A 32-year-old female patient with open Logsplitter fracture (Gustilo ⅢA type) on the right side caused by traffic accident in the open groupa. Preoperative appearance; b. Preoperative X-ray film; c. X-ray film after external fixation installment; d. X-ray film after open reduction and internal fixation; e. X-ray film after removal of internal fixation at 1 year; f. Ankle function at 1 year after operation
圖2
閉合組患者，男，45 歲，摔傷致左側踝關節 Logsplitter 骨折
a. 術前外觀；b. 術前 X 線片；c. 切開復位內固定術后 X 線片；d. 術后 1 年 X 線片；e. 術后 1 年關節功能
Figure2. A 45-year-old male patient with closed Logsplitter fracture on the left side caused by fall on the ground in the closed groupa. Preoperative appearance; b. Preoperative X-ray film; c. X-ray film after open reduction and internal fixation; d. X-ray film at 1 year after internal fixation; e. Ankle function at 1 year after operation
踝關節骨折是最常見的負重關節骨折之一，約占全身所有骨折的 9%[1]。根據骨折所累及的解剖部位，大致可將其分為單踝骨折、雙踝骨折及三踝骨折。隨著損傷暴力的增加，踝關節骨折移位的發生率也隨之增加。而踝關節骨折移位最常合并下脛腓聯合韌帶損傷，該韌帶對于踝關節的穩定性具有重要作用，因此需在治療過程中予以重視。造成踝關節骨折的受傷機制主要包括低能量旋轉暴力和高能量垂直或旋轉暴力。前者是踝關節骨折的主要受傷機制，而后者往往是造成復雜或特殊踝關節骨折的重要機制[2]。Logsplitter 損傷是高能量踝關節骨折的一種特殊類型骨折，有學者認為[2]該類骨折的受傷機制正如劈柴的楔子（距骨）將木柴（下脛腓聯合）劈開，并嵌入其中，即踝關節穹隆受距骨的軸向暴力。若同時合并有距骨在踝穴內旋轉，易引起下脛腓骨聯合韌帶斷裂、脛腓骨分離、距骨嵌入的表現[2-3]。由于該類骨折的受傷機制復雜且致傷能量大，因此往往合并有皮膚軟組織嚴重損傷，一方面加大了手術處理難度，另一方面降低了患者的預后效果。
切開復位內固定是處理踝關節骨折脫位的主要方式之一，雖然該手術方式存在諸如切口愈合不良、創面感染以及下肢靜脈血栓形成等并發癥，但術后預后總體良好[4-5]。為了避免切開復位內固定術后相關并發癥的發生，對于皮膚軟組織條件差或存在開放創面的骨折，常采用一期清創加外固定支架固定，二期切開復位內固定治療。目前關于該類型骨折的治療方法和患者治療預后的相關文獻報道較少，因此為了進一步明確切開復位內固定治療 Logsplitter 骨折的有效性和可行性，本研究回顧性分析了切開復位內固定治療 Logsplitter 骨折患者的療效，并比較了開放與閉合 Logsplitter 骨折患者預后的差異。報告如下。
1 臨床資料
1.1 Logsplitter 損傷診斷標準
Logsplitter 損傷是指由于縱向暴力伴或不伴旋轉暴力所致踝關節脫位，主要表現為下脛腓骨聯合韌帶斷裂，距骨突破脛骨穹隆并嵌入脛腓骨之間[2]。下脛腓聯合韌帶斷裂診斷標準[6]：① 踝穴位或踝關節前后位 X 線片示脛腓骨間聯合的距離>6 mm；② 前后位 X 線片示下脛腓聯合重疊區域<6 mm 或不及腓骨寬度的 42%；③ 踝穴位 X 線片示踝關節脛腓骨重疊區域<1 cm。滿足以上標準之一即考慮存在下脛腓骨聯合韌帶斷裂。
1.2 患者選擇標準
納入標準：① 滿足 Logsplitter 損傷診斷標準的踝關節骨折（全部屬于 AO/OTA 分型 44-B 型）；② 年齡 28～70 歲；③ 受傷后 24 h 內入院[2]。排除標準：① 病理性骨折、陳舊性骨折，因基礎疾病不能承受手術者；② 合并有脛骨骨干骨折、跟骨骨折、距骨骨折；③ 合并骨關節炎者[7]。2011 年 4 月—2016 年 5 月共 36 例 Logsplitter 骨折患者符合選擇標準納入研究，其中 15 例為開放骨折脫位（開放組），21 例為閉合骨折脫位（閉合組）。
1.3 一般資料
開放組：男 6 例，女 9 例；年齡 22～55 歲，平均 35.6 歲。左踝 12 例，右踝 3 例。致傷原因：交通事故傷 9 例，高處墜落傷 6 例。開放骨折根據 Gustilo 分型[8]均為ⅢA 型。合并三角韌帶損傷 12 例，腓骨骨折 9 例，內踝骨折 10 例，脛骨穹隆骨折 9 例。受傷至入院時間為（8.6±2.5）h。
閉合組：男 11 例，女 10 例；年齡 21～57 歲，平均 36.6 歲。左踝 7 例，右踝 14 例。致傷原因：交通事故傷 2 例，扭傷 15 例，高處墜落傷 4 例。合并三角韌帶損傷 12 例，腓骨骨折 12 例，內踝骨折 9 例，脛骨穹隆骨折 1 例。受傷至入院時間為（8.2±2.1）h。
兩組患者性別、年齡、合并傷、受傷至入院時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.4 治療方法
1.4.1 術前處理
入院后對閉合踝關節骨折患者行石膏保護，常規消腫治療。對于軟組織腫脹嚴重、踝關節穩定性喪失的患者及時行手法復位及石膏固定，若復位困難則考慮行跟骨牽引，牽引質量 5 kg，抬高患肢并行消腫、脫水治療以利于皮膚軟組織恢復。閉合組中，若患者踝關節周圍軟組織無明顯腫脹及水皰形成，則考慮一期行切開復位內固定術；若踝關節周圍軟組織明顯腫脹或水皰形成，則維持跟骨牽引 7～14 d，待踝關節皮膚軟組織腫脹消退，擬手術區域皮膚軟組織出現皮紋征后，二期行切開復位內固定進行手術。對于開放組患者，則考慮一期行清創+外固定架+負壓輔助閉合系統，直至患者踝關節創面閉合、周圍區域皮膚軟組織條件良好時，二期行切開復位內固定術。
1.4.2 手術方法
所有手術均由高年資教授完成。患者于全麻下取仰臥位，患肢大腿根部上止血帶，并加壓至 33.9 kPa。手術操作參考 Wang 等[7]報道方法，通過踝關節內外側切口對內外踝及前后踝的骨折塊進行復位固定，通過對踝關節周圍軟組織的適當松解，最終將距骨復位并穩定于踝穴內。軟組織腫脹嚴重者應避免在水腫期進行手術干預，應在水皰消退、擦傷處上皮形成、手術部位出現褶皺后再進行手術治療。為了更好地顯露和修復損傷的三角韌帶，恢復踝關節的穩定性，我們首先對脛骨側關節面進行復位及固定，恢復“天花板”完整性和平整度，對脛骨關節面塌陷處骨折應予以撬撥后植骨，距骨骨折復位關節面位置滿意后予以空心釘和/或克氏針固定，同時修復三角韌帶深層，而后再行腓骨和/或外踝復位固定，最后植入螺釘穩定下脛腓聯合。術中透視可見脛骨下與距骨上關節面相互平行，踝關節的“Shenton”線光滑無階梯，距骨外側關節面的遠端與腓骨遠端隱窩也連續成一弧線，俗稱“小球征”。
1.5 術后處理及療效評價標準
術后鼓勵患者早期行鄰近關節活動，術后 2～3 周行患側踝關節主動屈伸活動，以避免踝關節僵硬。術后每月隨訪復查 X 線片及 CT（必要時），觀察并記錄患者術后切口愈合情況、踝關節活動度恢復情況、有無術后相關并發癥（血栓形成、感染、患足皮膚感覺麻木等）發生以及骨折愈合情況等。采用美國矯形足踝協會（AOFAS）評分對患者術后踝關節功能進行評價[9-10]。
1.6 統計學方法
采用 SPSS13.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料組間比較采用 Fisher 確切概率法；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 12～29 個月，平均 19 個月；兩組隨訪時間比較差異無統計學意義（t=1.169，P=0.251）。開放組出現術后感染 3 例，骨折不愈合 3 例，創傷后骨關節炎 5 例；閉合組分別有 1 例出現上述并發癥；兩組除創傷后骨關節炎發生率比較差異有統計學意義（P=0.02）外，其余并發癥發生率比較差異均無統計學意義（P=0.41）。末次隨訪時，兩組 AOFAS 評分比較差異無統計學意義（t=1.981，P=0.056）；開放組獲良 10 例、一般 5 例，閉合組良 13 例、一般 8 例，兩組比較差異亦無統計學意義（P=0.769）。兩組骨折愈合患者的愈合時間及踝關節跖屈、背伸、內翻、外翻活動度比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1及圖 1、2。
表1
兩組患者各臨床指標比較（
）
Table1.
Comparison of clinical indexes between open and closed groups (
)
3 討論
Logsplitter 骨折是一類特殊的踝關節骨折類型，由于其受傷機制復雜且常為高能量暴力所致（主要為垂直暴力合并或不合并旋轉暴力）[2, 7]，其手術治療效果存在較大差異，且目前治療方式存在爭議。為了明確開放創面是否是影響治療預后的危險因素，以及評估采用切開復位內固定治療 Logsplitter 骨折的總體預后，本研究回顧性比較了切開復位內固定治療開放和閉合 Logsplitter 骨折的效果。
在致傷原因構成方面，兩組患者存在統計學差異。開放組患者以交通事故傷和高處墜落傷為主，而閉合組患者以扭傷為主，可見開放組患者遭受了更大能量的暴力。因此，在急診處理開放 Logsplitter 骨折時，除考慮局部骨折的問題外，其他臟器的合并傷也需要給予充分重視，優先處理一些危及生命的損傷，遵循創傷控制理論[11]。
Wang 等[7]根據 Logsplitter 骨折影像學表現和術后預后情況分為典型與非典型損傷。典型損傷：距骨完全嵌入下脛腓聯合中，即距骨上關節面完全位于下脛腓關節之間，下脛腓聯合復合體完全分離移位，伴或不伴距骨及“天花板”骨折。非典型損傷：距骨部分嵌入下脛腓聯合中，即距骨上關節面部分嵌入下脛腓聯合中，下脛腓聯合分離不完全，踝穴增寬但關節面完整。典型損傷多系高能量損傷，周圍軟組織損傷嚴重，預后情況較差，常出現術后感染和骨折延遲愈合、關節僵硬、關節活動度降低、關節疼痛伴間隙變窄和創傷性關節炎等。Bible 等[2]認為典型損傷的長期隨訪結果（AOFAS 評分）與 Pilon 骨折類似。因此，開放的 Logsplitter 骨折較閉合組的受傷暴力更大，骨與軟骨損傷更重，盡管短期內臨床療效相似，但是具有更高的預期并發癥，如創傷性骨關節炎。
手術時機的把握是獲得良好治療效果及預后的又一關鍵因素。良好的軟組織條件可顯著降低術后感染發生率[7]，因此軟組織腫脹嚴重者應避免在水腫期進行手術干預，應在水皰消退、皮膚出現褶皺后再進行手術治療。在軟組織恢復期間，需采用外固定架牽伸復位傷踝，從而避免關節攣縮、關節軟骨的進一步損傷，維持下肢力線及長度，為術后恢復創造良好的前提條件。對于皮膚條件良好的閉合組患者，則考慮一期行切開復位內固定術；若踝關節周圍軟組織明顯腫脹或水皰形成，則維持跟骨牽引 7～14 d，待踝關節皮膚軟組織腫脹消退，擬手術區域皮膚軟組織出現皮紋征后，二期行切開復位內固定手術。對于開放組患者，則考慮一期行清創+外固定架+負壓輔助閉合系統，直至患者踝關節創面閉合、周圍區域皮膚軟組織條件良好時，二期行切開復位內固定術。
選用合適的解剖板對腓骨或外踝進行妥善固定，既可以恢復肢體長度，又利于把握患肢整體力線的好壞；而后再行內踝、后踝或前踝、距骨骨折復位內固定。內踝骨折采用 1～2 枚松質骨拉力螺釘。Gardner 等[12]的生物力學研究發現，固定后踝骨塊后下脛腓聯合的穩定性可恢復 70%。也有研究表明，當后踝骨塊大于或等于脛骨遠端關節面 10% 時，即需行切開復位內固定，否則將改變關節內原有接觸應力，增加創傷性關節炎發生率。對于 Logsplitter 骨折我們主張切開復位內固定，本研究表明末次隨訪時兩組 AOFAS 評分比較差異無統計學意義，因此切開復位內固定治療開放與閉合的 Logsplitter 骨折均可獲得比較滿意的臨床效果。
術后并發癥方面，開放組術后有 3 例患者出現切口感染，而閉合組僅出現 1 例術后切口感染，但兩組比較差異無統計學意義。因此及時徹底的清創術可有效降低開放骨折術后感染發生率。Hak 等[13]研究發現感染是骨折不愈合的主要因素之一。據統計骨折不愈合造成的經濟負擔約 6 831 法郎（約合人民幣 1 萬元）[14]。由此可見，及時徹底的清創、精細的術中操作、有效的軟組織保護和恰當的術后護理，不僅可降低開放傷患者術后感染發生率、減少住院時間、減輕患者經濟負擔、加快病房周轉率，還可以避免骨折不愈合的發生[15]。
傳統觀念認為，傷后 6 h 內對開放創面進行清創可有效降低感染率[16-17]。但 Pollak 等[18]認為手術清創的時間與感染率增加與否并無必然聯系。Pollak 等對 307 例嚴重開放下肢骨折進行隨訪觀察，經統計發現傷后 5 h 內、5～10 h 和 10 h 以上進行清創的術后感染率并無統計學差異。本研究結果與 Pollak 等的結果相似。本研究中納入的患者均為傷后 24 h 以內，統計結果示開放組與閉合組術后感染率無統計學差異。因此，我們認為，傷后 24 h 內徹底清創是降低開放骨折術后感染率的有效措施之一。
在功能預后方面，兩組患者末次隨訪時的 AOFAS 功能評分結果以及踝關節活動范圍比較，差異均無統計學意義。因此我們認為，創傷后皮膚軟組織的開放與否對患者踝關節的功能無明顯影響。良好的骨折復位固定和關節對位是治療的關鍵因素。
由于 Logsplitter 骨折的損傷暴力較大，除下脛腓聯合韌帶損傷外，常合并有踝關節其他解剖結構的損傷，包括三角韌帶損傷、腓骨骨折、內踝骨折、脛骨穹隆骨折等。本研究中開放組患者合并三角韌帶損傷 12 例、腓骨骨折 9 例、內踝骨折 10 例、脛骨穹隆骨折 9 例，與閉合組相比，除脛骨穹隆骨折發生率存在差異外，其余合并傷均無統計學差異。生物力學研究表明[19]，每個步態周期中踝關節脛骨穹隆所要承受的平均應力為 1 750 N，而踝關節周圍韌帶（主要為三角韌帶和外側副韌帶）所要承受的平均應力為 35.4 N。由此推斷，當合并脛骨穹隆骨折時，表明損傷暴力較大，關節軟骨損傷嚴重，預后效果越差。因此，可考慮將脛骨穹隆骨折視為術后導致創傷性骨關節炎和關節僵硬的重要影響因素。本研究中開放組患者有 5 例、閉合組 1 例術后出現踝關節骨關節炎，兩組術后骨關節炎發生率比較差異有統計學意義。由此可見暴力越大，其造成的軟骨損傷越嚴重。
與其他類型踝關節骨折相比，累及下脛腓韌帶的踝關節骨折、開放踝關節骨折與單純后踝骨折的術后 AOFAS 評分分別約為 87、90、84 分，3 種類型踝關節骨折的術后 AOFAS 評分相似，高于 Logsplitter 骨折的 AOFAS 評分[20-22]。而 Pilon 骨折術后 AOFAS 評分范圍為 55～85 分[23]，與本研究骨折類型的術后評分相似。這可能與不同類型骨折的受傷機制相關，Logsplitter 骨折和 Pilon 骨折的受傷機制主要為垂直暴力，而前 3 種類型骨折的受傷機制主要為旋轉暴力。垂直暴力常導致距骨關節面直接作用于脛骨穹隆關節面，使得關節軟骨于受傷瞬間即產生嚴重的不可逆損傷；旋轉暴力常引起踝關節周圍附屬或穩定結構損傷，導致踝關節不穩，繼發關節軟骨損傷，最終導致踝關節功能受限。因此，若術中探查發現存在嚴重軟骨損傷，單純恢復關節對位和平整性未必能夠改善患者預后，一期軟骨移植或許有機會提升患者預后，但需進一步的基礎與臨床研究證實。
綜上述，Logsplitter 是一類少見且特殊的踝關節骨折類型，其受傷機制復雜，且治療效果差異較大。由于該類型骨折常合并有嚴重關節軟骨損傷，且嚴重影響患者預后，因此 Logsplitter 損傷患者應進行切開復位內固定和下脛腓聯合體修復固定，恢復脛骨關節面的平整。但本研究僅為病例回顧性分析，納入樣本量較少，且隨訪時間較短，因此這一結論仍需進一步的研究及中長期隨訪結果支持。
圖1
開放組患者，女，32 歲，交通事故傷致右側開放性踝關節 Logsplitter 骨折（GustiloⅢA 型）
a. 術前外觀；b. 術前 X 線片；c. 外支架固定術后 X 線片；d. 切開復位內固定術后 X 線片；e. 術后 1 年內固定物取出后 X 線片；f. 術后 1 年關節功能
Figure1. A 32-year-old female patient with open Logsplitter fracture (Gustilo ⅢA type) on the right side caused by traffic accident in the open groupa. Preoperative appearance; b. Preoperative X-ray film; c. X-ray film after external fixation installment; d. X-ray film after open reduction and internal fixation; e. X-ray film after removal of internal fixation at 1 year; f. Ankle function at 1 year after operation
圖2
閉合組患者，男，45 歲，摔傷致左側踝關節 Logsplitter 骨折
a. 術前外觀；b. 術前 X 線片；c. 切開復位內固定術后 X 線片；d. 術后 1 年 X 線片；e. 術后 1 年關節功能
Figure2. A 45-year-old male patient with closed Logsplitter fracture on the left side caused by fall on the ground in the closed groupa. Preoperative appearance; b. Preoperative X-ray film; c. X-ray film after open reduction and internal fixation; d. X-ray film at 1 year after internal fixation; e. Ankle function at 1 year after operation
