引用本文： 楊明宇, 謝美明, 龔繼承, 周兵華, 穆米多, 陳雍華, 唐康來. 聯合小切口下全螺紋無頭加壓螺釘行脛-距-跟融合術療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(10): 1297-1301. doi: 10.7507/1002-1892.201806048 復制
脛-距-跟融合術是一種治療終末期踝及距下關節疾病的有效、可靠手術方式，能有效減輕疼痛、糾正踝-后足力線畸形，改善患者生活質量[1-5]。脛-距-跟融合術涉及踝關節和距下關節這兩個鄰近關節的融合，關節周圍神經血管組織豐富，分布廣泛。傳統開放脛-距-跟融合術存在手術創傷大，術后并發癥較多等問題，包括感染、神經血管組織損傷、骨不愈合等[1-4]。如何減小手術創傷，提高術后融合率、降低術后并發癥成為手術成功的關鍵。傳統術式常采用踝關節外側長切口，我院近年采用聯合小切口（前踝正中縱行切口及外踝跗骨竇小切口）手術，以期減小手術創傷，但對于聯合切口能否達到減少創傷、降低術后并發癥目的尚缺少相關研究。另外，對于脛-距-跟融合術的內固定，近年普遍使用逆行髓內釘，經研究證實固定可靠[4]，但是存在足底神經血管損傷、學習曲線長、操作復雜、關節不融合率高等問題。為解決上述問題，我們選擇全螺紋無頭加壓螺釘固定，目前相關應用研究亦較少。為探討聯合小切口下全螺紋無頭加壓螺釘行脛-距-跟融合術的療效，我們進行了臨床回顧性研究。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡 18～80 歲；② 嚴重距下關節和踝關節關節炎，踝關節及距下關節合并不同程度活動受限，伴或不伴有后足力線畸形；③ 距下關節和踝關節持續性疼痛，行走、活動時疼痛加重，明顯影響日常生活；④ 經 6 個月以上嚴格保守治療（包括佩戴支具、鎮痛治療、關節注射治療、物理治療等）后，癥狀無明顯改善或繼續加重。排除標準：① 合并嚴重骨質疏松、糖尿病、骨代謝異常等影響骨愈合疾病者；② 術區周圍存在活動性感染、骨髓炎等感染性病變；③ 全身其他疾病不能耐受手術者。2012 年 1 月—2016 年 12 月，共 36 例（36 足）患者符合選擇標準，納入研究。
1.2 一般資料
本組男 14 例，女 22 例；年齡 18～76 歲，平均 53.8 歲。左足 19 例，右足 17 例。距骨塌陷性壞死 21 例，創傷性關節炎 7 例，類風濕性關節炎 3 例，結核感染（非活動性）2 例，距骨缺如 1 例，Charcot 關節病 1 例，踝及距下關節絨毛結節性滑膜炎 1 例。術前美國矯形足踝協會（AOFAS）評分為（53.7±2.5）分，疼痛視覺模擬評分（VAS）為（5.9±0.2）分。
1.3 手術方法
蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉（23 例）或腰叢-坐骨神經聯合阻滯麻醉（13例）下，患者取仰臥位，患側大腿根部扎氣壓止血帶，驅血后保持 40 kPa 持續壓力。對于結核感染和腫瘤患者，不采用驅血措施，在下肢抬高 5 min 后直接進行氣壓止血帶加壓并保持壓力 40 kPa。踝關節入路采用前踝正中縱切口，長 3～5 cm，分辨脛前肌腱和?長伸肌腱，向內側牽拉脛前肌腱，將?長伸肌腱及神經血管束向外側牽拉，暴露踝關節間隙。距下關節入路采用外踝跗骨竇切口，從腓骨尖向第 4 跖骨基底部作跗骨竇切口，長 2～3 cm，暴露距下關節間隙（圖 1a）。
充分暴露踝關節及距下關節間隙后，用尖銳骨刀、刮匙和骨挫徹底清理軟骨層，直至滲血的軟骨下骨（圖 1b、c），并確保關節面平整。將踝關節和距下關節置于中立位，檢查雙關節面骨性對合良好，同時檢查下肢力線正常。10 例存在明顯骨質缺損，在完成軟骨面去除后用同種異體松質骨（陸軍軍醫大學第一附屬醫院骨組織工程庫）填塞。1 例距骨缺如患者，根據患肢短縮程度，在脛骨和距骨之間墊入帶松質骨皮質骨塊（陸軍軍醫大學第一附屬醫院骨組織工程庫），恢復下肢長度。2 例存在踝-后足力線明顯畸形，根據術前下肢全長 X 線片測量的需糾正角度，進行撐開截骨并植入相應角度的楔形同種異體骨塊（陸軍軍醫大學第一附屬醫院骨組織工程庫），糾正力線。
從后足足底縱向鉆入 1 枚 4.0 mm 斯氏針至脛骨側，臨時固定踝關節和距下關節（圖 1d）。從脛骨遠端關節面在跟骨體跖側投影區的后外側和前內側向脛骨鉆入 2 枚導針，穿透脛骨下段骨皮質。C 臂 X 線機透視下確認踝關節和距下關節面吻合好、踝-后足力線正常和導針位置良好（圖 1e、f）。分別鉆孔測深，順導針擰入 2 枚直徑 6.5 mm 的全螺紋無頭加壓螺釘（江蘇艾迪爾醫療科技股份有限公司）。透視下見雙關節對線對位滿意后去除導針，沖洗術區，放置引流管，逐層縫合切口。
圖1
手術操作示意圖
a. 踝關節及距下關節入路；b、c. 清理踝關節軟骨面和距下關節軟骨面；d. 植入 1 枚斯氏針臨時固定踝關節和距下關節，平行植入 2 枚全螺紋無頭加壓螺釘導針；e、f. X 線透視下植入 2 枚全螺紋無頭加壓螺釘
Figure1. Diagram of operation procedurea. The approaches of ankle and subtalar joints; b, c. The articular cartilage of ankle and subtalar joints were debrided completely; d. The ankle and subtalar joints were fixed with a Steinmann pin temporarily, then two guide wires were inserted in parallel through the subtalar and ankle joints; e, f. Two full thread headless compression screws were percutaneously passed over the guide wire under the fluoroscopy
1.4 術后處理
術后常規給予抗生素預防感染治療；抬高患肢緩解腫脹，常規鎮痛治療；24 h 引流量<10 mL 后拔除引流管。術后 1 d 開始指導患者進行患肢非負重功能鍛煉，根據術后關節面愈合情況決定開始負重行走時間。2 周后視切口愈合情況拆線。
1.5 療效評價指標
記錄本組手術時間；術后 1 d、6 周、3 個月、6 個月、12 個月及末次隨訪時，評估患者一般情況及踝關節正、側位和踝穴位 X 線片以及 CT 檢查。一般情況評估包括患者疼痛情況及并發癥發生情況。術后并發癥包括切口淺表及深部感染、切口周圍皮膚壞死、切口不愈合、關節面錯位、內固定斷裂及移位、神經血管損傷、關節面延遲融合或不融合（包括踝關節及距下關節）、周圍鄰近關節退行性變。影像學檢查確認是否達骨性融合，術后 3 個月未見完全骨性融合者，之后每 3 周進行 1 次攝片檢查，直至踝關節和距下關節完全骨性融合。末次隨訪時行 AOFAS 評分和 VAS 評分，評價踝關節功能及疼痛情況。
1.6 統計學方法
采用 SPSS13.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術時間 33～82 min，平均 49.8 min。手術均順利完成。術后 3 周 1 例（2.8%）發生切口皮膚感染，經清創、換藥后痊愈；其余患者切口均Ⅰ期愈合，無相關并發癥發生。術后 35 例患者獲隨訪，隨訪時間 12～29 個月，平均 18.5 個月。影像學檢查示本組均達骨性融合，融合率為 100%；融合時間 8～15 周，平均 10.9 周。術后 1 年，AOFAS 評分為（84.7±0.6）分，與術前比較差異有統計學意義（t=12.596，P=0.000）；VAS 評分為（0.3±0.1）分，與術前比較差異亦有統計學意義（t=30.393，P=0.000）。術后 1 年取出內固定物，12 例二次手術取出螺釘。見圖 2。
圖2
患者，女，59 歲，左踝關節及距下關節重度創傷性關節炎、距骨壞死
a、b. 術前踝關節正、側位 X 線片；c、d. 術前矢狀位和冠狀位 CT；e、f. 術后 1 d 正、側位 X 線片示螺釘位置良好；g、h. 術后 1 年正、側位 X 線片示雙關節面骨性融合；i、j. 術后 1 年矢狀位和冠狀位 CT 示雙關節面均骨性融合；k. 術后 1 年取出螺釘后側位 X 線片示雙關節融合良好
Figure2. A 59-year-old female patient with severe post-traumatic arthritis of left ankle and subtalar joints complicated with talar necrosisa, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c, d. Sagittal and coronal views of CT scanning; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation, showing the screws in the right position; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation, showing the fusion of the ankle and subtalar joints; i, j. Sagittal and coronal views of CT scanning at 1 year after operation, showing the fusion of the ankle and subtalar joints; k. Lateral view of X-ray film after the screws moved out (at 1 year after operation), showing the well fusion of the both joints
3 討論
脛-距-跟融合術是治療終末期踝、后足疾病不可替代的治療方式[6-7]，因為需要同時融合 2 個鄰近關節——踝關節（脛距關節）和距下關節（距跟關節），所以骨不融合是該手術發生率最高的并發癥。既往脛-距-跟融合術后并發癥率為 17.5%～56%[8]。常見并發癥包括骨不融合、切口皮膚壞死、切口淺表/深部感染、神經血管損傷、內固定物斷裂等。所以，降低并發癥率、提高融合率是手術成功的決定性因素。
脛-距-跟融合術常用手術入路包括外側穿腓骨入路、后外側入路及內踝入路。外側穿腓骨入路需要截斷腓骨遠端；后外側入路則最容易損傷腓動脈外踝支；內踝入路最易損傷靜脈血管，尤其是大隱靜脈分支[9]。傳統脛-距-跟融合術采用單切口暴露相鄰的踝關節和距下關節，手術創傷大，軟組織剝離多[9-10]。而我們采用的聯合小切口可以有效避免上述問題，踝前正中縱行和外踝跗骨竇切口關節間隙表淺，切口內無重要神經、血管走行，避免了神經血管束在術野內的暴露，從而順利完成踝關節和距下關節清理、軟骨面去除。
脛-距-跟融合術的內固定物常采用鋼板、逆行髓內釘和螺釘。鋼板具有軟組織剝離范圍較大、破壞局部血供多、易損傷神經的缺點[11]。Peterson 等[12]采用后方解剖重建鋼板固定行脛-距-跟融合術，術后融合率僅有 77.8%，而并發癥發生率高達 44.4%。我們臨床實踐發現，對于伴有結核、感染、骨質缺損較多的患者，外固定架具有可調整加壓力度和角度，不影響再次手術、融合率高等優點。但是外固定支架釘道護理繁瑣，存在釘道感染風險，影響患者正常生活。而且，外固定架不是堅強固定，延遲融合、不融合等并發癥發生風險高[13]。此外，對于低年資醫師而言，外固定架放置操作較雙無頭加壓螺釘固定繁瑣，學習曲線更長。所以，除了活動性結核感染、其他類型感染等少數患者外，外固定架不是脛-距-跟融合術固定的最佳選擇。近年來，逆行髓內釘被廣泛用于脛-距-跟融合術，但是術后骨不融合率高達 13.3%[14]。另外，髓內釘植釘操作繁瑣，對術者操作技術要求高，植釘過程中易損傷足底外側神經血管結構[15-16]。Flock 等[17]研究發現，逆行髓內釘內固定術中損傷足底神經概率高達 42%。根據足底神經血管解剖結構，我們采用的雙無頭加壓螺釘植釘入點分別位于脛骨遠端關節面跟骨體跖側投影區后外側和前內側的安全區內，從而避免了足底神經血管神經的損傷[9, 16]。而且，無頭加壓螺釘為前小后大的不同螺距階梯狀設計，具有持續階梯加壓作用[18]。在植釘過程中保持持續階梯加壓，可達到骨面“無縫”對接，有利于保護局部血供并促進骨性融合。相比半螺紋螺釘和 Herbert 螺釘，全螺紋無頭加壓螺釘能夠達到更好穩定性[19]。
通過本組患者治療，我們對于術中操作技巧有以下體會：① 術中骨床準備：用骨膜剝離器撬開關節間隙以增加操作空間。剔除軟骨至軟骨下骨直至滲血，對于距骨塌陷壞死及晚期關節炎的患者，一定要將硬化骨質完全除去，以期增加融合率；對于距骨明顯塌陷，硬化骨質較多需清除的患者，予以同種異體松質骨植骨填充關節間隙。本組 36 例患者中，有 10 例進行了同種異體骨移植術，均獲得了有效融合。其中 1 例距骨缺如患者，術前測量患側下肢短縮超過 3 cm，為避免雙側下肢不等長引起的步態異常和骨盆傾斜等后遺癥，我們在術中進行了同種異體髂骨塊植骨術，植入骨塊后患側下肢短縮長度<3 cm。
② 無頭加壓螺釘植入技巧：首先，術前根據站立位正側位 X 線片擬定進釘位置和方向，2 枚螺釘均縱向通過踝關節和距下關節面，選取足夠長的螺釘保證釘尾抓持脛骨下段皮質骨。其次，根據術前計劃，術中導針從脛骨遠端關節面在跟骨體跖側投影區的后外側和前內側鉆入，同時縱向穿過距下關節面和踝關節面，避免足底神經血管結構損傷。另外，在透視下確定好導針的入釘點和方向，鉆入導針時應預估導針走向，盡量一次性完成導針植入，防止多次穿針引起針道松弛或進入原道[5]。最后，選擇合適長度螺釘，避免太短或者太長。植入螺釘后若需更換，則需更換更長的螺釘，否則將失去梯級加壓作用。
③ 植釘其他注意事項：建議在透視監測下用電鉆擰入螺釘，使梯級加壓作用連續、均勻、穩定。在進釘時應順著導針方向平穩緩慢進入，不能前后左右晃動。透視下監測無頭加壓螺釘的行程，使尾端埋于跟骨內，避免造成術后足底軟組織激惹和撞擊癥狀。對于嚴重骨質疏松患者，可加用 1 枚無頭加壓螺釘平行于其他 2 枚釘固定踝關節或距下關節，增加其抓持力。
本研究也有一些不足之處：① 本研究為回顧性研究，不是隨機雙盲對照的臨床試驗，其循證醫學證據等級不夠高；② 脛-距-跟融合術是用于終末期疾病治療，因此病例數有限，而且臨床療效仍需要長期隨訪進一步觀察；③ 缺乏生物力學研究證明無頭加壓螺釘用于固定脛-距-跟融合術的優勢。
脛-距-跟融合術是一種治療終末期踝及距下關節疾病的有效、可靠手術方式，能有效減輕疼痛、糾正踝-后足力線畸形，改善患者生活質量[1-5]。脛-距-跟融合術涉及踝關節和距下關節這兩個鄰近關節的融合，關節周圍神經血管組織豐富，分布廣泛。傳統開放脛-距-跟融合術存在手術創傷大，術后并發癥較多等問題，包括感染、神經血管組織損傷、骨不愈合等[1-4]。如何減小手術創傷，提高術后融合率、降低術后并發癥成為手術成功的關鍵。傳統術式常采用踝關節外側長切口，我院近年采用聯合小切口（前踝正中縱行切口及外踝跗骨竇小切口）手術，以期減小手術創傷，但對于聯合切口能否達到減少創傷、降低術后并發癥目的尚缺少相關研究。另外，對于脛-距-跟融合術的內固定，近年普遍使用逆行髓內釘，經研究證實固定可靠[4]，但是存在足底神經血管損傷、學習曲線長、操作復雜、關節不融合率高等問題。為解決上述問題，我們選擇全螺紋無頭加壓螺釘固定，目前相關應用研究亦較少。為探討聯合小切口下全螺紋無頭加壓螺釘行脛-距-跟融合術的療效，我們進行了臨床回顧性研究。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡 18～80 歲；② 嚴重距下關節和踝關節關節炎，踝關節及距下關節合并不同程度活動受限，伴或不伴有后足力線畸形；③ 距下關節和踝關節持續性疼痛，行走、活動時疼痛加重，明顯影響日常生活；④ 經 6 個月以上嚴格保守治療（包括佩戴支具、鎮痛治療、關節注射治療、物理治療等）后，癥狀無明顯改善或繼續加重。排除標準：① 合并嚴重骨質疏松、糖尿病、骨代謝異常等影響骨愈合疾病者；② 術區周圍存在活動性感染、骨髓炎等感染性病變；③ 全身其他疾病不能耐受手術者。2012 年 1 月—2016 年 12 月，共 36 例（36 足）患者符合選擇標準，納入研究。
1.2 一般資料
本組男 14 例，女 22 例；年齡 18～76 歲，平均 53.8 歲。左足 19 例，右足 17 例。距骨塌陷性壞死 21 例，創傷性關節炎 7 例，類風濕性關節炎 3 例，結核感染（非活動性）2 例，距骨缺如 1 例，Charcot 關節病 1 例，踝及距下關節絨毛結節性滑膜炎 1 例。術前美國矯形足踝協會（AOFAS）評分為（53.7±2.5）分，疼痛視覺模擬評分（VAS）為（5.9±0.2）分。
1.3 手術方法
蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉（23 例）或腰叢-坐骨神經聯合阻滯麻醉（13例）下，患者取仰臥位，患側大腿根部扎氣壓止血帶，驅血后保持 40 kPa 持續壓力。對于結核感染和腫瘤患者，不采用驅血措施，在下肢抬高 5 min 后直接進行氣壓止血帶加壓并保持壓力 40 kPa。踝關節入路采用前踝正中縱切口，長 3～5 cm，分辨脛前肌腱和?長伸肌腱，向內側牽拉脛前肌腱，將?長伸肌腱及神經血管束向外側牽拉，暴露踝關節間隙。距下關節入路采用外踝跗骨竇切口，從腓骨尖向第 4 跖骨基底部作跗骨竇切口，長 2～3 cm，暴露距下關節間隙（圖 1a）。
充分暴露踝關節及距下關節間隙后，用尖銳骨刀、刮匙和骨挫徹底清理軟骨層，直至滲血的軟骨下骨（圖 1b、c），并確保關節面平整。將踝關節和距下關節置于中立位，檢查雙關節面骨性對合良好，同時檢查下肢力線正常。10 例存在明顯骨質缺損，在完成軟骨面去除后用同種異體松質骨（陸軍軍醫大學第一附屬醫院骨組織工程庫）填塞。1 例距骨缺如患者，根據患肢短縮程度，在脛骨和距骨之間墊入帶松質骨皮質骨塊（陸軍軍醫大學第一附屬醫院骨組織工程庫），恢復下肢長度。2 例存在踝-后足力線明顯畸形，根據術前下肢全長 X 線片測量的需糾正角度，進行撐開截骨并植入相應角度的楔形同種異體骨塊（陸軍軍醫大學第一附屬醫院骨組織工程庫），糾正力線。
從后足足底縱向鉆入 1 枚 4.0 mm 斯氏針至脛骨側，臨時固定踝關節和距下關節（圖 1d）。從脛骨遠端關節面在跟骨體跖側投影區的后外側和前內側向脛骨鉆入 2 枚導針，穿透脛骨下段骨皮質。C 臂 X 線機透視下確認踝關節和距下關節面吻合好、踝-后足力線正常和導針位置良好（圖 1e、f）。分別鉆孔測深，順導針擰入 2 枚直徑 6.5 mm 的全螺紋無頭加壓螺釘（江蘇艾迪爾醫療科技股份有限公司）。透視下見雙關節對線對位滿意后去除導針，沖洗術區，放置引流管，逐層縫合切口。
圖1
手術操作示意圖
a. 踝關節及距下關節入路；b、c. 清理踝關節軟骨面和距下關節軟骨面；d. 植入 1 枚斯氏針臨時固定踝關節和距下關節，平行植入 2 枚全螺紋無頭加壓螺釘導針；e、f. X 線透視下植入 2 枚全螺紋無頭加壓螺釘
Figure1. Diagram of operation procedurea. The approaches of ankle and subtalar joints; b, c. The articular cartilage of ankle and subtalar joints were debrided completely; d. The ankle and subtalar joints were fixed with a Steinmann pin temporarily, then two guide wires were inserted in parallel through the subtalar and ankle joints; e, f. Two full thread headless compression screws were percutaneously passed over the guide wire under the fluoroscopy
1.4 術后處理
術后常規給予抗生素預防感染治療；抬高患肢緩解腫脹，常規鎮痛治療；24 h 引流量<10 mL 后拔除引流管。術后 1 d 開始指導患者進行患肢非負重功能鍛煉，根據術后關節面愈合情況決定開始負重行走時間。2 周后視切口愈合情況拆線。
1.5 療效評價指標
記錄本組手術時間；術后 1 d、6 周、3 個月、6 個月、12 個月及末次隨訪時，評估患者一般情況及踝關節正、側位和踝穴位 X 線片以及 CT 檢查。一般情況評估包括患者疼痛情況及并發癥發生情況。術后并發癥包括切口淺表及深部感染、切口周圍皮膚壞死、切口不愈合、關節面錯位、內固定斷裂及移位、神經血管損傷、關節面延遲融合或不融合（包括踝關節及距下關節）、周圍鄰近關節退行性變。影像學檢查確認是否達骨性融合，術后 3 個月未見完全骨性融合者，之后每 3 周進行 1 次攝片檢查，直至踝關節和距下關節完全骨性融合。末次隨訪時行 AOFAS 評分和 VAS 評分，評價踝關節功能及疼痛情況。
1.6 統計學方法
采用 SPSS13.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術時間 33～82 min，平均 49.8 min。手術均順利完成。術后 3 周 1 例（2.8%）發生切口皮膚感染，經清創、換藥后痊愈；其余患者切口均Ⅰ期愈合，無相關并發癥發生。術后 35 例患者獲隨訪，隨訪時間 12～29 個月，平均 18.5 個月。影像學檢查示本組均達骨性融合，融合率為 100%；融合時間 8～15 周，平均 10.9 周。術后 1 年，AOFAS 評分為（84.7±0.6）分，與術前比較差異有統計學意義（t=12.596，P=0.000）；VAS 評分為（0.3±0.1）分，與術前比較差異亦有統計學意義（t=30.393，P=0.000）。術后 1 年取出內固定物，12 例二次手術取出螺釘。見圖 2。
圖2
患者，女，59 歲，左踝關節及距下關節重度創傷性關節炎、距骨壞死
a、b. 術前踝關節正、側位 X 線片；c、d. 術前矢狀位和冠狀位 CT；e、f. 術后 1 d 正、側位 X 線片示螺釘位置良好；g、h. 術后 1 年正、側位 X 線片示雙關節面骨性融合；i、j. 術后 1 年矢狀位和冠狀位 CT 示雙關節面均骨性融合；k. 術后 1 年取出螺釘后側位 X 線片示雙關節融合良好
Figure2. A 59-year-old female patient with severe post-traumatic arthritis of left ankle and subtalar joints complicated with talar necrosisa, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c, d. Sagittal and coronal views of CT scanning; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation, showing the screws in the right position; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation, showing the fusion of the ankle and subtalar joints; i, j. Sagittal and coronal views of CT scanning at 1 year after operation, showing the fusion of the ankle and subtalar joints; k. Lateral view of X-ray film after the screws moved out (at 1 year after operation), showing the well fusion of the both joints
3 討論
脛-距-跟融合術是治療終末期踝、后足疾病不可替代的治療方式[6-7]，因為需要同時融合 2 個鄰近關節——踝關節（脛距關節）和距下關節（距跟關節），所以骨不融合是該手術發生率最高的并發癥。既往脛-距-跟融合術后并發癥率為 17.5%～56%[8]。常見并發癥包括骨不融合、切口皮膚壞死、切口淺表/深部感染、神經血管損傷、內固定物斷裂等。所以，降低并發癥率、提高融合率是手術成功的決定性因素。
脛-距-跟融合術常用手術入路包括外側穿腓骨入路、后外側入路及內踝入路。外側穿腓骨入路需要截斷腓骨遠端；后外側入路則最容易損傷腓動脈外踝支；內踝入路最易損傷靜脈血管，尤其是大隱靜脈分支[9]。傳統脛-距-跟融合術采用單切口暴露相鄰的踝關節和距下關節，手術創傷大，軟組織剝離多[9-10]。而我們采用的聯合小切口可以有效避免上述問題，踝前正中縱行和外踝跗骨竇切口關節間隙表淺，切口內無重要神經、血管走行，避免了神經血管束在術野內的暴露，從而順利完成踝關節和距下關節清理、軟骨面去除。
脛-距-跟融合術的內固定物常采用鋼板、逆行髓內釘和螺釘。鋼板具有軟組織剝離范圍較大、破壞局部血供多、易損傷神經的缺點[11]。Peterson 等[12]采用后方解剖重建鋼板固定行脛-距-跟融合術，術后融合率僅有 77.8%，而并發癥發生率高達 44.4%。我們臨床實踐發現，對于伴有結核、感染、骨質缺損較多的患者，外固定架具有可調整加壓力度和角度，不影響再次手術、融合率高等優點。但是外固定支架釘道護理繁瑣，存在釘道感染風險，影響患者正常生活。而且，外固定架不是堅強固定，延遲融合、不融合等并發癥發生風險高[13]。此外，對于低年資醫師而言，外固定架放置操作較雙無頭加壓螺釘固定繁瑣，學習曲線更長。所以，除了活動性結核感染、其他類型感染等少數患者外，外固定架不是脛-距-跟融合術固定的最佳選擇。近年來，逆行髓內釘被廣泛用于脛-距-跟融合術，但是術后骨不融合率高達 13.3%[14]。另外，髓內釘植釘操作繁瑣，對術者操作技術要求高，植釘過程中易損傷足底外側神經血管結構[15-16]。Flock 等[17]研究發現，逆行髓內釘內固定術中損傷足底神經概率高達 42%。根據足底神經血管解剖結構，我們采用的雙無頭加壓螺釘植釘入點分別位于脛骨遠端關節面跟骨體跖側投影區后外側和前內側的安全區內，從而避免了足底神經血管神經的損傷[9, 16]。而且，無頭加壓螺釘為前小后大的不同螺距階梯狀設計，具有持續階梯加壓作用[18]。在植釘過程中保持持續階梯加壓，可達到骨面“無縫”對接，有利于保護局部血供并促進骨性融合。相比半螺紋螺釘和 Herbert 螺釘，全螺紋無頭加壓螺釘能夠達到更好穩定性[19]。
通過本組患者治療，我們對于術中操作技巧有以下體會：① 術中骨床準備：用骨膜剝離器撬開關節間隙以增加操作空間。剔除軟骨至軟骨下骨直至滲血，對于距骨塌陷壞死及晚期關節炎的患者，一定要將硬化骨質完全除去，以期增加融合率；對于距骨明顯塌陷，硬化骨質較多需清除的患者，予以同種異體松質骨植骨填充關節間隙。本組 36 例患者中，有 10 例進行了同種異體骨移植術，均獲得了有效融合。其中 1 例距骨缺如患者，術前測量患側下肢短縮超過 3 cm，為避免雙側下肢不等長引起的步態異常和骨盆傾斜等后遺癥，我們在術中進行了同種異體髂骨塊植骨術，植入骨塊后患側下肢短縮長度<3 cm。
② 無頭加壓螺釘植入技巧：首先，術前根據站立位正側位 X 線片擬定進釘位置和方向，2 枚螺釘均縱向通過踝關節和距下關節面，選取足夠長的螺釘保證釘尾抓持脛骨下段皮質骨。其次，根據術前計劃，術中導針從脛骨遠端關節面在跟骨體跖側投影區的后外側和前內側鉆入，同時縱向穿過距下關節面和踝關節面，避免足底神經血管結構損傷。另外，在透視下確定好導針的入釘點和方向，鉆入導針時應預估導針走向，盡量一次性完成導針植入，防止多次穿針引起針道松弛或進入原道[5]。最后，選擇合適長度螺釘，避免太短或者太長。植入螺釘后若需更換，則需更換更長的螺釘，否則將失去梯級加壓作用。
③ 植釘其他注意事項：建議在透視監測下用電鉆擰入螺釘，使梯級加壓作用連續、均勻、穩定。在進釘時應順著導針方向平穩緩慢進入，不能前后左右晃動。透視下監測無頭加壓螺釘的行程，使尾端埋于跟骨內，避免造成術后足底軟組織激惹和撞擊癥狀。對于嚴重骨質疏松患者，可加用 1 枚無頭加壓螺釘平行于其他 2 枚釘固定踝關節或距下關節，增加其抓持力。
本研究也有一些不足之處：① 本研究為回顧性研究，不是隨機雙盲對照的臨床試驗，其循證醫學證據等級不夠高；② 脛-距-跟融合術是用于終末期疾病治療，因此病例數有限，而且臨床療效仍需要長期隨訪進一步觀察；③ 缺乏生物力學研究證明無頭加壓螺釘用于固定脛-距-跟融合術的優勢。
