引用本文： 王磊, 劉欣, 吳志新, 李力更, 胡永成. Ruedi-Allgower Ⅲ 型 Pilon 骨折中 Tillaux 骨塊的處理. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(10): 1308-1312. doi: 10.7507/1002-1892.201710068 復制
Pilon 骨折治療的復雜性包括手術時機的選擇、軟組織的處理、術中關節面復位的技巧和關鍵的術前計劃[1]。術前計劃中最為重要的包括確定手術入路、復位標志的尋找和重建[2]。Ruedi-Allgower 分類對于治療結局有預測作用，依據關節面的粉碎和移位程度將 Pilon 骨折分為 3 類，損傷和治療的復雜程度依次遞增[3]。我們總結多年術中經驗和術后效果，發現和前聯合韌帶密切相關的 Tillaux 骨塊是手術復位的關鍵點，對復位效果有很大影響。2010 年 2 月—2013 年 9 月收治 Ruedi-Allgower Ⅲ型 Pilon 骨折 107 例，其中術前明確 Tillaux 骨塊需要復位的 21 例，均采用手術復位內固定治療，取得了良好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 17 例，女 4 例；年齡 28～68 歲，平均 42.9 歲。左側 13 例，右側 8 例。致傷原因：高處墜落傷 13 例，摔傷 4 例，撞傷 2 例，扭傷 2 例。入院行 X 線片和 CT 檢查示，21 例合并腓骨遠端骨折，均存在 Tillaux 骨塊移位。按照 AO/OTA 分型[3]：C1.2 型 3 例，C1.3 型 1 例，C2 型 10 例，C3 型 7 例。受傷至手術時間 4～31 d，平均 10 d；其中 5 例≤3 d，16 例≥7 d。
1.2 治療方法
1.2.1 術前處理
所有患者接受常規檢查，并給予注射用七葉皂苷鈉 10 mg、2 次/d 靜脈點滴 3～5 d，抬高傷肢，冰敷，低分子肝素鈉注射液 2 500 U、1 次/d 皮下注射，結合血液循環泵治療預防血栓形成。其中 12 例接受跟骨牽引，6 例石膏固定；3 例未行輔助外固定，氣墊抬高患肢，皮膚外露。16 例傷后出現張力水皰，水皰完整無破損者給予保留痂皮冰敷消腫處理，痂皮破裂者給予完全去除痂皮油砂等軟敷料包扎，定期消毒更換敷料結合冰敷消腫處理；6 例次合并小腿皮膚傷口及深度擦傷，存在傷口者給予頭孢類或青霉素類廣譜抗炎、換藥處理，深度擦傷者行軟敷料覆蓋后期外露促進干燥。
1.2.2 手術方法
全部腓骨遠端骨折均行切開復位鋼板內固定。本組 3 例因開放骨折急診先行脛骨外固定架固定，待軟組織好轉后二次更換為脛骨內固定鋼板系統。脛骨 Pilon 骨折復位選擇內側切口 10 例，前外側切口 11 例；骨折使用鋼板系統固定。本組 20 例脛骨關節面壓縮部分使用撬撥復位同種異體輻照骨粒（山西奧瑞生物材料有限公司）植骨。
手術復位操作：采用脛骨內側切口可以暴露 Pilon 骨折（本組 10 例），深層順伸趾肌腱外側間隙可以顯露 Tillaux 骨塊，在脛骨前方骨膜下剝離操作時避免損傷脛前動脈[4-5]。復位骨折塊時依據脛骨遠端關節面作為標志，直視下選擇克氏針臨時固定，挑選鋼板（8 例）或增加螺釘（13 例）進行堅強固定。關節面復位后干骺端使用充分植骨來填塞被壓縮的空間。當 Tillaux 骨塊和內踝骨塊不相鄰時，兩處要分開復位，可以選擇外踝、下脛腓和距骨作為參考標志，復位順序參考腓骨、下脛腓關節、Tillaux 骨塊、后踝 Volkmann 骨塊、內踝和脛骨穹隆部骨塊的順序。
1.3 術后處理
術后加強消腫、預防血栓形成處理。使用抗生素 2～5 d，根據傷口及周圍軟組織條件，參考血常規和血清降鈣素結果，于術后 12 d 傷口拆線。4 例術后佩戴石膏或支具保護。術后第 1 天復查彩超排除深靜脈血栓形成后，開始行直腿抬高訓練，恢復上肢和下肢肌力活動；術后第 6 天開始鼓勵行踝關節主動屈伸活動，并訓練小腿下垂；術后第 12 天鼓勵不負重步態訓練（配以鎮痛藥物輔助治療）[6]；術后 4～6 周鼓勵部分負重（15～20 kg）踝關節活動，佩戴支具者去除支具等開始踝關節活動；術后 6～8 周根據復查 X 線片選擇性指導 1/8、1/4、1/2 體質量負重訓練（扶拐等）。術后 8～12 周第 2 次復查，根據骨折線變化情況選擇完全負重訓練或延遲部分負重時間[7]。
2 結果
本組患者手術時間 90～150 min。術后 2 例出現傷口拐角處皮膚壞死，其中 1 例術后 3 d 傷口間斷拆線減張后 14 d 換藥愈合，1 例術后 2 個月出現線頭反應，給予清創拆線換藥后愈合；余 19 例傷口Ⅰ期愈合。術后 72 h 內攝踝關節正側位 X 線片，采用 Burwell-Chamley 影像學評分系統[8]評價手術復位效果，其中解剖復位 19 例，一般復位 2 例。21 例均獲隨訪，隨訪時間 18～48 個月，平均 24.9 個月。隨訪期間未發現神經損傷、內固定物松動移位及假體周圍骨折等并發癥。患者均獲骨性愈合，愈合時間 4～8 個月，平均 6 個月。19 例患者于術后 15～19 個月取出內固定物。發生關節增生 17 例，骨性關節炎 4 例；所有患者均無關節活動度喪失。術后 1 年或末次隨訪時采用美國矯形足踝協會（AOFAS）踝與后足評分評價功能，獲優 13 例、良 6 例、可 2 例，優良率 90.5%。根據 Olerud-Molander 踝關節骨折評分標準[9]評價踝關節功能恢復情況，術后全負重訓練時獲良 6 例、中 8 例、差 7 例，全負重訓練 1 年時獲優 10 例、良 3 例、中 6 例、 差 2 例。
3 典型病例
患者 男，62 歲。因高處墜落致右側 Ruedi-Allgower Ⅲ型 Pilon 骨折，行傷口清創縫合跟骨牽引固定，傷后 2 d 給予抗炎支持治療，傷后 5 d 傷口處紅腫，行腓骨切開復位鋼板內固定、脛骨外固定架固定術，糾正移位并穩定軟組織生長環境，Tillaux 骨塊未同期復位固定。術后繼續抗炎治療，術后 14 d 傷口拆線，術后 21 d 去除外固定架。術后 26 d 行脛骨關節面切開復位、植入同種異體輻照骨粒、鋼板加螺釘內固定術治療，選擇脛骨前外側切口，Tillaux 結節利用伸趾肌腱外側間隙單獨顯露，復位成功并采用單獨螺釘固定 Tillaux 骨塊，完成脛骨穹窿部全部關節面復位；二次手術植骨選擇同種異體輻照骨粒填充壓縮區，修補屈肌支持帶，縫合皮膚。術后 48 h 攝右踝關節正側位 X 線片，采用 Burwell-Chamley 影像學評分系統評價手術復位效果為解剖復位。二次術后 12 d 傷口Ⅰ期愈合拆線，足趾感覺活動正常，足背動脈可觸及，踝關節主動屈曲背伸訓練。患者隨訪 17 個月，未發生感染、皮膚壞死、內固定失效等并發癥。骨折于術后 5 個月獲得愈合，術后 12 個月采用 AOFAS 踝與后足評分評價功能為優；術后 3 個月開始完全負重時 Olerud-Molander 踝關節骨折評分標準評價功能為中，術后 1 年為優。術后 15 個月手術取出內固定物。見圖 1。
4 討論
單純 Tillaux 骨折多發生于足外旋應力下脛腓前韌帶造成的脛骨遠端前外側骺板撕脫，牽拉骨折片基本位于前方[1-2]；其多發生于青少年，成人罕見[10-15]。但是在復雜的 Pilon 骨折中，Tillaux 骨塊多包含在脛骨遠端關節面碎裂的骨塊中，尤其是 Ruedi-Allgower Ⅲ型合并腓骨（外踝）骨折移位的情況。Pilon 骨折受傷機制復雜，暴力極大，常不能簡單地用 Tillaux 骨折旋轉理論來解釋，更傾向于距骨錘擊脛骨碎裂同時被韌帶牽拉移位而形成[15-18]。
治療 Pilon 骨折的標準操作要求關節面重建，多數 Ruedi-Allgower Ⅲ型骨折脛骨及脛腓骨關節面的標志被破壞，外踝、距骨以及脛腓關系常被作為術前計劃中的復位標志，通常先將 1 塊標志骨塊復位固定，其余關節面才能依次排序重建。由于 Tillaux 骨塊處于脛骨前方，在遭受暴力時 Tillaux 骨塊常移位或被下脛腓韌前韌帶拉向前方，但是骨塊本身被壓縮的情況不常發生，這使得復位后能較好地恢復 Tillaux 骨塊高度和前緣關節面高度，進而對提高 Pilon 骨折的手術效果起到積極作用。青少年 Tillaux 骨折治療時，踝關節穩定可以保守治療[13-14, 19-20]；但在成人 Pilon 骨折治療中，AO 原則卻明確提出了 Tillaux 骨塊的重要性[16]，建議解剖復位。Tillaux 骨塊是脛骨遠端關節面的組成部分，也是下脛腓關節的組成部分，同時它更參與踝部屈伸活動的活動結構，解剖復位 Tillaux 骨塊對成人 Pilon 骨折的治療非常有意義[20-21]。本組中雖然有 2 例復位效果一般，但分析原因主要是因為骨折粉碎嚴重。這 2 例患者的骨骺-干骺端關節面都是粉碎骨折，骨折塊均偏小，而且脛骨遠端關節面都存在壓縮，屬于 C3.2 型骨折。術后 Burwell-Chamley 影像學評分雖然能評判關節面的復位情況，但對于 Tillaux 骨塊的針對性不強。
Tillaux 骨塊是踝關節前外側踝穴區和遠端下脛腓關節面的組成部分，所以骨折復位應同時兼顧脛距關節面和下脛腓關節：① 關節面骨塊出現移位>2 mm 需行手術復位；② 按照下脛腓聯合關節的要求，除了關節面移位>2 mm，對下脛腓穩定性存在影響的也需要復位；③ 從關節游離體的產生考慮，如果在關節面內出現 Tillaux 骨塊，無論大小都應該復位或清除。
針對 Tillaux 骨塊選擇鋼板還是螺釘固定，在本組患者的治療中考慮因素有：① 骨塊的大小和粉碎程度，脛骨關節面骨塊的大小，如果鋼板能有效固定 Tillaux 骨塊則為首選；② 鋼板的多孔聯合固定效果往往大于單螺釘固定，但是從力學固定效果分析，單螺釘能實現垂直骨折面的加壓固定，當存在較大骨塊需要堅強固定時，可選擇加用螺釘固定；③ 對于粉碎性骨折，螺釘難以實現立體結構，需要鋼板支撐恢復前外側柱；④ 判斷軟組織條件是否能耐受鋼板，否則只能選擇螺釘固定并且埋頭。本組中 Tillaux 骨塊采用鋼板固定 8 例，單獨或增加螺釘固定 13 例，均獲得了良好的固定效果。
Pilon 骨折和踝關節骨折的手術入路包括前內側、前外側、后外側和后內側入路，每種入路均存在一定的顯露范圍，并且都有一定的并發癥[16-17, 22-23]。由于踝上周圍軟組織的局限，沒有一種手術入路能適用于所有類型骨折，需要根據術者對手術設計的要求和對手術入路掌握程度選擇。Pilon 骨折常伴有嚴重的軟組織損傷，軟組織的條件常是決定手術時間和手術切口的因素[16, 18]，術者應該掌握各種手術入路，當采用聯合手術入路時，避免切口間距過窄導致皮瓣發生壞死。
復雜的 Pilon 骨折其關節面損壞嚴重，導致后期并發骨性關節炎的高發率[6, 19-20]，而良好的手術復位可以降低后期關節炎的發生和程度。同時關注軟組織的作用和早期康復的效果[6, 24]，結果顯示，根據 Olerud-Molander 踝關節骨折評分標準評價踝關節功能恢復情況，術后全負重訓練 1 年時比開始完全負重時的優良率有很大提高。本組患者隨訪時間 18～48 個月，平均 24.9 個月，影像學顯示存在骨性增生，但骨性關節炎癥狀并不與影像十分對應[6, 16, 25]，這可能與個體差異和耐受性相關[24]。所以對于關節炎的預防，除了對骨折的解剖復位要求外，軟組織保護和積極的康復適應訓練也會有所幫助。
綜上述，Tillaux 骨塊在復雜 Pilon 骨折特別是 Ruedi-Allgower Ⅲ型骨折中比較容易出現，它是一個比較可靠的復位標志，關節面重建可以以此為基點進行，良好的手術復位 Tillaux 骨塊是成功治療 Pilon 骨折的重要部分。
圖1
典型病例
a. 術前正側位 X 線片示骨折端存在內側成角畸形，斷端不穩；b. 術前 CT 示脛骨關節面嚴重粉碎存在壓縮，Tillaux 骨塊粉碎游離；c. 術后 2 d 正側位 X 線片示脛腓骨骨折畸形糾正，關節面平整，Tillaux 骨塊復位固定良好；d. 術后 21 d 去除外固定架后外觀；e. 二次術后 7 d 踝關節畸形糾正，傷口閉合良好
Figure1. A typical casea. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films showed the fracture present inner angulation deformity and the fracture was unstable; b. Preoperative CT showed severe compression of the tibial articular surface, the Tillaux bone fragments were crushed and dissociated; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 days after operation showed that the deformities of tibiofibular fracture were corrected, the articular surface was restored orderly, and the reduction and fixation effect of Tillaux bone block was good; d. The appearance of the injured limb after the external fixator was removed at 21 days after operation; e. At 7 days after the second surgery, the ankle deformity was corrected, the wound was well closed
Pilon 骨折治療的復雜性包括手術時機的選擇、軟組織的處理、術中關節面復位的技巧和關鍵的術前計劃[1]。術前計劃中最為重要的包括確定手術入路、復位標志的尋找和重建[2]。Ruedi-Allgower 分類對于治療結局有預測作用，依據關節面的粉碎和移位程度將 Pilon 骨折分為 3 類，損傷和治療的復雜程度依次遞增[3]。我們總結多年術中經驗和術后效果，發現和前聯合韌帶密切相關的 Tillaux 骨塊是手術復位的關鍵點，對復位效果有很大影響。2010 年 2 月—2013 年 9 月收治 Ruedi-Allgower Ⅲ型 Pilon 骨折 107 例，其中術前明確 Tillaux 骨塊需要復位的 21 例，均采用手術復位內固定治療，取得了良好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 17 例，女 4 例；年齡 28～68 歲，平均 42.9 歲。左側 13 例，右側 8 例。致傷原因：高處墜落傷 13 例，摔傷 4 例，撞傷 2 例，扭傷 2 例。入院行 X 線片和 CT 檢查示，21 例合并腓骨遠端骨折，均存在 Tillaux 骨塊移位。按照 AO/OTA 分型[3]：C1.2 型 3 例，C1.3 型 1 例，C2 型 10 例，C3 型 7 例。受傷至手術時間 4～31 d，平均 10 d；其中 5 例≤3 d，16 例≥7 d。
1.2 治療方法
1.2.1 術前處理
所有患者接受常規檢查，并給予注射用七葉皂苷鈉 10 mg、2 次/d 靜脈點滴 3～5 d，抬高傷肢，冰敷，低分子肝素鈉注射液 2 500 U、1 次/d 皮下注射，結合血液循環泵治療預防血栓形成。其中 12 例接受跟骨牽引，6 例石膏固定；3 例未行輔助外固定，氣墊抬高患肢，皮膚外露。16 例傷后出現張力水皰，水皰完整無破損者給予保留痂皮冰敷消腫處理，痂皮破裂者給予完全去除痂皮油砂等軟敷料包扎，定期消毒更換敷料結合冰敷消腫處理；6 例次合并小腿皮膚傷口及深度擦傷，存在傷口者給予頭孢類或青霉素類廣譜抗炎、換藥處理，深度擦傷者行軟敷料覆蓋后期外露促進干燥。
1.2.2 手術方法
全部腓骨遠端骨折均行切開復位鋼板內固定。本組 3 例因開放骨折急診先行脛骨外固定架固定，待軟組織好轉后二次更換為脛骨內固定鋼板系統。脛骨 Pilon 骨折復位選擇內側切口 10 例，前外側切口 11 例；骨折使用鋼板系統固定。本組 20 例脛骨關節面壓縮部分使用撬撥復位同種異體輻照骨粒（山西奧瑞生物材料有限公司）植骨。
手術復位操作：采用脛骨內側切口可以暴露 Pilon 骨折（本組 10 例），深層順伸趾肌腱外側間隙可以顯露 Tillaux 骨塊，在脛骨前方骨膜下剝離操作時避免損傷脛前動脈[4-5]。復位骨折塊時依據脛骨遠端關節面作為標志，直視下選擇克氏針臨時固定，挑選鋼板（8 例）或增加螺釘（13 例）進行堅強固定。關節面復位后干骺端使用充分植骨來填塞被壓縮的空間。當 Tillaux 骨塊和內踝骨塊不相鄰時，兩處要分開復位，可以選擇外踝、下脛腓和距骨作為參考標志，復位順序參考腓骨、下脛腓關節、Tillaux 骨塊、后踝 Volkmann 骨塊、內踝和脛骨穹隆部骨塊的順序。
1.3 術后處理
術后加強消腫、預防血栓形成處理。使用抗生素 2～5 d，根據傷口及周圍軟組織條件，參考血常規和血清降鈣素結果，于術后 12 d 傷口拆線。4 例術后佩戴石膏或支具保護。術后第 1 天復查彩超排除深靜脈血栓形成后，開始行直腿抬高訓練，恢復上肢和下肢肌力活動；術后第 6 天開始鼓勵行踝關節主動屈伸活動，并訓練小腿下垂；術后第 12 天鼓勵不負重步態訓練（配以鎮痛藥物輔助治療）[6]；術后 4～6 周鼓勵部分負重（15～20 kg）踝關節活動，佩戴支具者去除支具等開始踝關節活動；術后 6～8 周根據復查 X 線片選擇性指導 1/8、1/4、1/2 體質量負重訓練（扶拐等）。術后 8～12 周第 2 次復查，根據骨折線變化情況選擇完全負重訓練或延遲部分負重時間[7]。
2 結果
本組患者手術時間 90～150 min。術后 2 例出現傷口拐角處皮膚壞死，其中 1 例術后 3 d 傷口間斷拆線減張后 14 d 換藥愈合，1 例術后 2 個月出現線頭反應，給予清創拆線換藥后愈合；余 19 例傷口Ⅰ期愈合。術后 72 h 內攝踝關節正側位 X 線片，采用 Burwell-Chamley 影像學評分系統[8]評價手術復位效果，其中解剖復位 19 例，一般復位 2 例。21 例均獲隨訪，隨訪時間 18～48 個月，平均 24.9 個月。隨訪期間未發現神經損傷、內固定物松動移位及假體周圍骨折等并發癥。患者均獲骨性愈合，愈合時間 4～8 個月，平均 6 個月。19 例患者于術后 15～19 個月取出內固定物。發生關節增生 17 例，骨性關節炎 4 例；所有患者均無關節活動度喪失。術后 1 年或末次隨訪時采用美國矯形足踝協會（AOFAS）踝與后足評分評價功能，獲優 13 例、良 6 例、可 2 例，優良率 90.5%。根據 Olerud-Molander 踝關節骨折評分標準[9]評價踝關節功能恢復情況，術后全負重訓練時獲良 6 例、中 8 例、差 7 例，全負重訓練 1 年時獲優 10 例、良 3 例、中 6 例、 差 2 例。
3 典型病例
患者 男，62 歲。因高處墜落致右側 Ruedi-Allgower Ⅲ型 Pilon 骨折，行傷口清創縫合跟骨牽引固定，傷后 2 d 給予抗炎支持治療，傷后 5 d 傷口處紅腫，行腓骨切開復位鋼板內固定、脛骨外固定架固定術，糾正移位并穩定軟組織生長環境，Tillaux 骨塊未同期復位固定。術后繼續抗炎治療，術后 14 d 傷口拆線，術后 21 d 去除外固定架。術后 26 d 行脛骨關節面切開復位、植入同種異體輻照骨粒、鋼板加螺釘內固定術治療，選擇脛骨前外側切口，Tillaux 結節利用伸趾肌腱外側間隙單獨顯露，復位成功并采用單獨螺釘固定 Tillaux 骨塊，完成脛骨穹窿部全部關節面復位；二次手術植骨選擇同種異體輻照骨粒填充壓縮區，修補屈肌支持帶，縫合皮膚。術后 48 h 攝右踝關節正側位 X 線片，采用 Burwell-Chamley 影像學評分系統評價手術復位效果為解剖復位。二次術后 12 d 傷口Ⅰ期愈合拆線，足趾感覺活動正常，足背動脈可觸及，踝關節主動屈曲背伸訓練。患者隨訪 17 個月，未發生感染、皮膚壞死、內固定失效等并發癥。骨折于術后 5 個月獲得愈合，術后 12 個月采用 AOFAS 踝與后足評分評價功能為優；術后 3 個月開始完全負重時 Olerud-Molander 踝關節骨折評分標準評價功能為中，術后 1 年為優。術后 15 個月手術取出內固定物。見圖 1。
4 討論
單純 Tillaux 骨折多發生于足外旋應力下脛腓前韌帶造成的脛骨遠端前外側骺板撕脫，牽拉骨折片基本位于前方[1-2]；其多發生于青少年，成人罕見[10-15]。但是在復雜的 Pilon 骨折中，Tillaux 骨塊多包含在脛骨遠端關節面碎裂的骨塊中，尤其是 Ruedi-Allgower Ⅲ型合并腓骨（外踝）骨折移位的情況。Pilon 骨折受傷機制復雜，暴力極大，常不能簡單地用 Tillaux 骨折旋轉理論來解釋，更傾向于距骨錘擊脛骨碎裂同時被韌帶牽拉移位而形成[15-18]。
治療 Pilon 骨折的標準操作要求關節面重建，多數 Ruedi-Allgower Ⅲ型骨折脛骨及脛腓骨關節面的標志被破壞，外踝、距骨以及脛腓關系常被作為術前計劃中的復位標志，通常先將 1 塊標志骨塊復位固定，其余關節面才能依次排序重建。由于 Tillaux 骨塊處于脛骨前方，在遭受暴力時 Tillaux 骨塊常移位或被下脛腓韌前韌帶拉向前方，但是骨塊本身被壓縮的情況不常發生，這使得復位后能較好地恢復 Tillaux 骨塊高度和前緣關節面高度，進而對提高 Pilon 骨折的手術效果起到積極作用。青少年 Tillaux 骨折治療時，踝關節穩定可以保守治療[13-14, 19-20]；但在成人 Pilon 骨折治療中，AO 原則卻明確提出了 Tillaux 骨塊的重要性[16]，建議解剖復位。Tillaux 骨塊是脛骨遠端關節面的組成部分，也是下脛腓關節的組成部分，同時它更參與踝部屈伸活動的活動結構，解剖復位 Tillaux 骨塊對成人 Pilon 骨折的治療非常有意義[20-21]。本組中雖然有 2 例復位效果一般，但分析原因主要是因為骨折粉碎嚴重。這 2 例患者的骨骺-干骺端關節面都是粉碎骨折，骨折塊均偏小，而且脛骨遠端關節面都存在壓縮，屬于 C3.2 型骨折。術后 Burwell-Chamley 影像學評分雖然能評判關節面的復位情況，但對于 Tillaux 骨塊的針對性不強。
Tillaux 骨塊是踝關節前外側踝穴區和遠端下脛腓關節面的組成部分，所以骨折復位應同時兼顧脛距關節面和下脛腓關節：① 關節面骨塊出現移位>2 mm 需行手術復位；② 按照下脛腓聯合關節的要求，除了關節面移位>2 mm，對下脛腓穩定性存在影響的也需要復位；③ 從關節游離體的產生考慮，如果在關節面內出現 Tillaux 骨塊，無論大小都應該復位或清除。
針對 Tillaux 骨塊選擇鋼板還是螺釘固定，在本組患者的治療中考慮因素有：① 骨塊的大小和粉碎程度，脛骨關節面骨塊的大小，如果鋼板能有效固定 Tillaux 骨塊則為首選；② 鋼板的多孔聯合固定效果往往大于單螺釘固定，但是從力學固定效果分析，單螺釘能實現垂直骨折面的加壓固定，當存在較大骨塊需要堅強固定時，可選擇加用螺釘固定；③ 對于粉碎性骨折，螺釘難以實現立體結構，需要鋼板支撐恢復前外側柱；④ 判斷軟組織條件是否能耐受鋼板，否則只能選擇螺釘固定并且埋頭。本組中 Tillaux 骨塊采用鋼板固定 8 例，單獨或增加螺釘固定 13 例，均獲得了良好的固定效果。
Pilon 骨折和踝關節骨折的手術入路包括前內側、前外側、后外側和后內側入路，每種入路均存在一定的顯露范圍，并且都有一定的并發癥[16-17, 22-23]。由于踝上周圍軟組織的局限，沒有一種手術入路能適用于所有類型骨折，需要根據術者對手術設計的要求和對手術入路掌握程度選擇。Pilon 骨折常伴有嚴重的軟組織損傷，軟組織的條件常是決定手術時間和手術切口的因素[16, 18]，術者應該掌握各種手術入路，當采用聯合手術入路時，避免切口間距過窄導致皮瓣發生壞死。
復雜的 Pilon 骨折其關節面損壞嚴重，導致后期并發骨性關節炎的高發率[6, 19-20]，而良好的手術復位可以降低后期關節炎的發生和程度。同時關注軟組織的作用和早期康復的效果[6, 24]，結果顯示，根據 Olerud-Molander 踝關節骨折評分標準評價踝關節功能恢復情況，術后全負重訓練 1 年時比開始完全負重時的優良率有很大提高。本組患者隨訪時間 18～48 個月，平均 24.9 個月，影像學顯示存在骨性增生，但骨性關節炎癥狀并不與影像十分對應[6, 16, 25]，這可能與個體差異和耐受性相關[24]。所以對于關節炎的預防，除了對骨折的解剖復位要求外，軟組織保護和積極的康復適應訓練也會有所幫助。
綜上述，Tillaux 骨塊在復雜 Pilon 骨折特別是 Ruedi-Allgower Ⅲ型骨折中比較容易出現，它是一個比較可靠的復位標志，關節面重建可以以此為基點進行，良好的手術復位 Tillaux 骨塊是成功治療 Pilon 骨折的重要部分。
圖1
典型病例
a. 術前正側位 X 線片示骨折端存在內側成角畸形，斷端不穩；b. 術前 CT 示脛骨關節面嚴重粉碎存在壓縮，Tillaux 骨塊粉碎游離；c. 術后 2 d 正側位 X 線片示脛腓骨骨折畸形糾正，關節面平整，Tillaux 骨塊復位固定良好；d. 術后 21 d 去除外固定架后外觀；e. 二次術后 7 d 踝關節畸形糾正，傷口閉合良好
Figure1. A typical casea. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films showed the fracture present inner angulation deformity and the fracture was unstable; b. Preoperative CT showed severe compression of the tibial articular surface, the Tillaux bone fragments were crushed and dissociated; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 days after operation showed that the deformities of tibiofibular fracture were corrected, the articular surface was restored orderly, and the reduction and fixation effect of Tillaux bone block was good; d. The appearance of the injured limb after the external fixator was removed at 21 days after operation; e. At 7 days after the second surgery, the ankle deformity was corrected, the wound was well closed
