引用本文： 張子琦, 王春生, 楊佩, 黨曉謙, 王坤正. 直接前入路與后入路對人工全髖關節置換術后早期康復的影響比較. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(3): 329-333. doi: 10.7507/1002-1892.201712059 復制
目前，人工全髖關節置換術傳統入路主要有前入路（Smith-Peterson approach，SPA）、后入路（posterior approach，PA）和直接外側入路（direct lateral approach，DLA）[1-4]。上述 3 種入路均需切斷髖部肌肉，從而影響術后關節穩定性。其中 SPA 需切斷股直肌起點，易造成關節前方不穩定，導致關節前脫位；PA 需切斷外旋肌群，易造成關節后方不穩定，導致后脫位；而 DLA 需切斷臀中肌，易造成臀中肌無力，破壞關節穩定性。近年來，直接前入路（direct anterior approach，DAA）因其為肌間隙入路，具有不破壞關節周圍肌群的優勢，逐漸受到關節外科醫師的重視[5]。為明確 DAA 與傳統入路的差異，我們回顧分析了 2014 年 3 月—2017 年 5 月采用 PA 或 DAA 行人工全髖關節置換術的股骨頭缺血性壞死患者臨床資料，比較兩種入路對人工全髖關節置換術后早期康復的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 單側股骨頭缺血性壞死，國際骨循環研究會（ARCO）分期達 Ⅲ 期及以上，需行人工全髖關節置換術者；② 無全身疾病及手術禁忌證者。排除標準：非手術側髖關節存在任何髖部疾病者，如股骨頭缺血性壞死、髖關節炎、髖關節發育不良、創傷等。共 83 例患者符合選擇標準納入研究，關節置換術中 48 例采用 PA（PA 組），35 例采用 DAA（DAA 組）。
1.2 一般資料
PA 組：男 31 例，女 17 例；年齡 33～68 歲，平均 51.2 歲。體質量指數（26.73±4.32）kg/m2。左髖 25 例，右髖 23 例。股骨頭缺血性壞死 ARCO 分期：Ⅲ 期 28 例，Ⅳ期 20 例。病程 1～12 年，平均 6.0 年。DAA 組：男 22 例，女 13 例；年齡 35～66 歲，平均 49.6 歲。體質量指數（25.46±3.82）kg/m2。左髖 19 例，右髖 16 例。股骨頭缺血性壞死 ARCO 分期：Ⅲ 期 20 例，Ⅳ 期 15 例。病程 1～10 年，平均 5.3 年。
兩組患者性別、年齡、體質量指數、股骨頭缺血性壞死分期、病程等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.3 手術方法
兩組患者手術均由同一組醫師完成，采取全麻或蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉。
PA 組：患者取患側在上側臥位，健側采用體位架固定于屈髖 90°、屈膝 90° 位。切口起自髂后上棘外下方約 5 cm，向下外延伸與臀大肌纖維平行，達大轉子后上方，再沿大轉子后緣和股骨干向遠端延伸，全長 10～15 cm。依次切開皮膚、皮下組織及闊筋膜，分離臀大肌，顯露臀中肌及外旋肌群。牽開臀中肌，自止點處切斷外旋肌群，暴露后關節囊。T 形切開關節囊，顯露股骨頭、頸，清理轉子間窩后于小轉子上方 1.0～1.5 cm 處截斷股骨頸，并取出股骨頭。充分暴露股骨近端，開口器開口，以髓腔銼逐級擴髓至合適大小，濕鹽水紗布填塞髓腔。充分暴露髖臼，清理髖臼緣及其內部組織，髖臼銼修整至合適大小，充分沖洗后打入髖臼假體。取出股骨髓腔內紗布，充分沖洗后打入合適股骨柄假體，安置股骨頭及襯墊后復位髖關節，檢查關節各向活動度及其穩定性，滿意后常規沖洗、放置負壓引流管，依次縫合后方關節囊、外旋肌群、闊筋膜及臀大肌、皮下組織及皮膚。
DAA 組：患者平臥于手術床，然后調整手術床至反折 30°，使患者呈后仰位。以髂前上棘向下 3 cm、旁開 3 cm 為起點，向同側腓骨小頭處作直行切口，長 8～10 cm。依次切開皮膚、皮下及筋膜，保護股外側皮神經，自縫匠肌和闊筋膜張肌間隙間繼續向下分離，暴露 Hutter 間隙，結扎旋股外側血管升支，繼續向深部解剖，自股直肌和臀小肌之間暴露前方關節囊。T 形切開關節囊，暴露股骨頸，于股骨頭基底部行第 1 次截骨，截斷并取出股骨頭。內收髖關節暴露股骨近端，清理轉子間窩后于小轉子上方 1.0～1.5 cm 處行第 2 次截骨。開口器開口，偏心髓腔銼逐級擴髓，術中透視確定擴髓滿意后，以濕鹽水紗布填塞髓腔。充分暴露髖臼，清理邊緣及內容物后，以偏心髖臼銼磨銼至合適大小，并植入髖臼假體及襯墊。內收、外旋暴露股骨近端，取出髓腔內紗布，打入合適股骨柄及股骨頭假體，復位髖關節，檢查關節各向活動及其穩定性，滿意后常規沖洗、放置負壓引流，依次縫合前方關節囊、筋膜、皮下組織及皮膚。
1.4 圍手術期處理
兩組患者均于術前 3 d 口服右旋酮洛芬氨丁三醇 25 mg，每天 3 次，進行超前鎮痛；術前 30 min 靜脈滴注頭孢替安 2 g，預防感染。術中于縫合筋膜后、皮下組織前，以雞尾酒鎮痛劑行肌肉止點封閉鎮痛；縫合皮膚后以氨甲環酸 50 mL 行關節腔注射。術后引流管夾閉 4 h 后開放，至 24 h 引流量<50 mL 時拔除引流管；24 h 內開始口服利伐沙班 5 mg，每天 1 次，進行預防性抗凝。患者全麻清醒后或返回病房 6 h 后，指導其開始進行踝關節屈伸及股四頭肌收縮訓練。
1.5 療效評價指標
記錄兩組切口長度、手術時間（切皮至縫皮完畢）、總顯性失血量（術中出血量+術后引流量）、術后首次部分負重行走時間（扶拐行走）、術后首次完全負重行走時間。采用髖關節 Harris 評分及疼痛視覺模擬（VAS）評分評價髖關節功能及疼痛情況。隨訪時行雙髖關節正位 X 線片觀察假體位置。
1.6 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。數據以均值±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后兩組切口均 Ⅰ 期愈合，未發現感染、脫位、假體周圍骨折等并發癥。所有患者均獲隨訪，隨訪時間 6～44 個月，平均 30.2 個月。DAA 組 2 例患者出現股外側皮神經支配區麻木癥狀，予靜脈滴注甲鈷胺注射液、局部外用扶他林治療后，1 例于術后 11 d 癥狀即消失，1 例于出院后繼續口服甲鈷胺，3 個月后癥狀消失。隨訪期間影像學復查均未發現明顯假體位移、松動等現象。
DAA 組手術時間較 PA 組明顯延長，比較差異有統計學意義（P<0.05）；但 DAA 組切口長度、總顯性失血量、術后首次部分負重行走時間及首次完全負重行走時間均優于 PA 組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
兩組患者圍手術期指標比較（
）
Table1.
Comparison of perioperative data between 2 groups (
)
兩組患者術前 Harris 評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；術后 2 周及 1 個月，DAA 組 Harris 評分明顯高于 PA 組，比較差異有統計學意義（P<0.05），但 3、6 個月時兩組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
兩組患者手術前后Harris評分比較（
）
Table2.
Comparison of Harris scores pre- and post-operation between 2 groups (
)
兩組患者術前 VAS 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；DAA 組術后 1 d、4 d、1 周及 2 周時 VAS 評分明顯低于 PA 組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表 3。
表3
兩組患者手術前后VAS評分比較（
）
Table3.
Comparison of VAS scores pre- and post-operation between 2 groups (
)
3 討論
目前國內外多主張對 ARCO Ⅲ 期及以上的股骨頭缺血性壞死患者進行 THA 治療。作為股骨頭缺血性壞死的終末治療手段，THA 能有效緩解疼痛、恢復關節功能、改善患者生活質量[6]。THA 手術入路選擇較多，關于不同手術入路對療效的影響以及如何選擇恰當的手術入路，是臨床工作中常遇到的問題。本研究對比了傳統 PA 和 DAA 對 THA 術后療效的影響，發現 DAA 組患者在切口長度、總顯性失血量以及術后早期功能康復、Harris 評分和 VAS 評分方面均顯著優于 PA 組，說明 DAA 更有利于 THA 患者術后快速康復。
快速康復外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）首先由 Engelman 等[7]于 1994 年提出，并于 2001 年由歐洲一組外科醫生進行完善[8]。ERAS 主張以循證醫學為基礎，以多學科協作、多模式聯合、持續隨訪改進為手段，以達到患者術后快速功能康復、縮短住院時間的目的。ERAS 的實現依賴多學科間的共同協作，其內容包括術前心理疏導、圍術期護理、超前鎮痛、手術技巧的改進、麻醉方式的選擇、術后鎮痛及康復鍛煉指導等[9-11]。具體到手術技巧方面，則強調盡可能地實現微創化，減少出血及組織破壞。DAA 因其為完全肌間隙顯露，保證了術中髖周肌群的完整性，從而有效維持了術后髖關節的穩定性，對于實現 THA 術后的 ERAS 具有重要意義。研究表明，與傳統入路相比，DAA 手術總顯性失血量更少[12]，對股骨血供破壞更小[13]，且更易控制髖臼前傾角[14]。此外，其手術體位也更有利于術中下肢長度的測量以及雙側關節置換。本研究結果與以上研究結果一致，提示 DAA 可以顯著縮短 THA 患者術后臥床時間，減輕術后疼痛，提高關節功能康復速度。進一步提示了與傳統入路相比，DAA 在快速康復領域具有明顯優勢。
隨著 DAA 臨床應用越來越廣泛，其禁忌證、并發癥和不足之處也逐漸顯現出來。首先，DAA 術野有限，故適應證較窄，一般認為不適用于有嚴重髖部畸形的患者，包括伴有股骨畸形、髖臼后壁缺損以及 Crow Ⅳ型 DDH 患者等[5]。髖部遺留手術植入物的患者也不建議采用這一入路。這一特點決定了 DAA 無法完全取代傳統入路。此外，根據我科的臨床實踐經驗，對于髖關節翻修術、髖關節強直、髖部腫瘤等術中可能需要擴大術野的患者也不建議采用 DAA。我們建議在考慮選擇該手術入路前應行髖關節 CT 及三維重建檢查，以充分評估術中風險。在并發癥方面，Macheras 等[15]報道 DAA 關節置換術中最常見的并發癥為股外側皮神經損傷，發生率為 3.37%。本研究 DAA 組中 2 例發生股外側皮神經癥狀，發生率為 5.71%，高于文獻報道。這可能與術中過度牽拉有關，需加強術中對股外側皮神經的保護。另一常見并發癥是股骨假體過小。Rivera 等[16]報道在未進行術中透視情況下，DAA 術中選用過小股骨假體概率達 54.72%，達 PA（16.95%）的 3 倍以上。這說明 DAA 具有較長的學習曲線，不適合經驗不足的醫師采用。我們認為，DAA 術中完成股骨髓腔準備后，有必要進行術中透視，以避免股骨假體過小的情況發生。根據 Watts 等[17]報道，手術切口相關并發癥，包括切口感染、延遲愈合、不愈合等，也是 DAA 關節置換術常見并發癥，尤其是過度肥胖患者（BMI>40 kg/m2）多見，發生率為 1.7%，其中 1.3% 患者需要再次手術。說明對于肥胖患者應慎重選擇 DAA。Berend 等[18]報道 DAA 術后假體周圍骨折的發生率為 0.9%，其中女性、骨質疏松及非股水泥型假體為高風險因素。此外，大轉子骨折、股骨貫穿等也是 DAA 關節置換術常見并發癥，但相關發生率尚無確切文獻報道，可能與術中暴力操作或選用了不適宜的手術器械有關。我們認為，對于伴有骨質疏松的老年女性患者應慎用 DAA，而且術中透視尤為重要，可及時發現假體周圍骨折、大轉子骨折、股骨貫穿等情況，并予以修正。
綜上述，我們認為 DAA 作為一個完全肌間隙顯露的入路，可在術中保護髖部肌群的完整性，進而能在術后快速恢復髖關節的穩定性，對 THA 術后早期康復具有重要意義。然而，DAA 手術適應證較窄、學習曲線較長、需要特殊手術器械，因此在制定手術方案時需要慎重考慮。
目前，人工全髖關節置換術傳統入路主要有前入路（Smith-Peterson approach，SPA）、后入路（posterior approach，PA）和直接外側入路（direct lateral approach，DLA）[1-4]。上述 3 種入路均需切斷髖部肌肉，從而影響術后關節穩定性。其中 SPA 需切斷股直肌起點，易造成關節前方不穩定，導致關節前脫位；PA 需切斷外旋肌群，易造成關節后方不穩定，導致后脫位；而 DLA 需切斷臀中肌，易造成臀中肌無力，破壞關節穩定性。近年來，直接前入路（direct anterior approach，DAA）因其為肌間隙入路，具有不破壞關節周圍肌群的優勢，逐漸受到關節外科醫師的重視[5]。為明確 DAA 與傳統入路的差異，我們回顧分析了 2014 年 3 月—2017 年 5 月采用 PA 或 DAA 行人工全髖關節置換術的股骨頭缺血性壞死患者臨床資料，比較兩種入路對人工全髖關節置換術后早期康復的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 單側股骨頭缺血性壞死，國際骨循環研究會（ARCO）分期達 Ⅲ 期及以上，需行人工全髖關節置換術者；② 無全身疾病及手術禁忌證者。排除標準：非手術側髖關節存在任何髖部疾病者，如股骨頭缺血性壞死、髖關節炎、髖關節發育不良、創傷等。共 83 例患者符合選擇標準納入研究，關節置換術中 48 例采用 PA（PA 組），35 例采用 DAA（DAA 組）。
1.2 一般資料
PA 組：男 31 例，女 17 例；年齡 33～68 歲，平均 51.2 歲。體質量指數（26.73±4.32）kg/m2。左髖 25 例，右髖 23 例。股骨頭缺血性壞死 ARCO 分期：Ⅲ 期 28 例，Ⅳ期 20 例。病程 1～12 年，平均 6.0 年。DAA 組：男 22 例，女 13 例；年齡 35～66 歲，平均 49.6 歲。體質量指數（25.46±3.82）kg/m2。左髖 19 例，右髖 16 例。股骨頭缺血性壞死 ARCO 分期：Ⅲ 期 20 例，Ⅳ 期 15 例。病程 1～10 年，平均 5.3 年。
兩組患者性別、年齡、體質量指數、股骨頭缺血性壞死分期、病程等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.3 手術方法
兩組患者手術均由同一組醫師完成，采取全麻或蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉。
PA 組：患者取患側在上側臥位，健側采用體位架固定于屈髖 90°、屈膝 90° 位。切口起自髂后上棘外下方約 5 cm，向下外延伸與臀大肌纖維平行，達大轉子后上方，再沿大轉子后緣和股骨干向遠端延伸，全長 10～15 cm。依次切開皮膚、皮下組織及闊筋膜，分離臀大肌，顯露臀中肌及外旋肌群。牽開臀中肌，自止點處切斷外旋肌群，暴露后關節囊。T 形切開關節囊，顯露股骨頭、頸，清理轉子間窩后于小轉子上方 1.0～1.5 cm 處截斷股骨頸，并取出股骨頭。充分暴露股骨近端，開口器開口，以髓腔銼逐級擴髓至合適大小，濕鹽水紗布填塞髓腔。充分暴露髖臼，清理髖臼緣及其內部組織，髖臼銼修整至合適大小，充分沖洗后打入髖臼假體。取出股骨髓腔內紗布，充分沖洗后打入合適股骨柄假體，安置股骨頭及襯墊后復位髖關節，檢查關節各向活動度及其穩定性，滿意后常規沖洗、放置負壓引流管，依次縫合后方關節囊、外旋肌群、闊筋膜及臀大肌、皮下組織及皮膚。
DAA 組：患者平臥于手術床，然后調整手術床至反折 30°，使患者呈后仰位。以髂前上棘向下 3 cm、旁開 3 cm 為起點，向同側腓骨小頭處作直行切口，長 8～10 cm。依次切開皮膚、皮下及筋膜，保護股外側皮神經，自縫匠肌和闊筋膜張肌間隙間繼續向下分離，暴露 Hutter 間隙，結扎旋股外側血管升支，繼續向深部解剖，自股直肌和臀小肌之間暴露前方關節囊。T 形切開關節囊，暴露股骨頸，于股骨頭基底部行第 1 次截骨，截斷并取出股骨頭。內收髖關節暴露股骨近端，清理轉子間窩后于小轉子上方 1.0～1.5 cm 處行第 2 次截骨。開口器開口，偏心髓腔銼逐級擴髓，術中透視確定擴髓滿意后，以濕鹽水紗布填塞髓腔。充分暴露髖臼，清理邊緣及內容物后，以偏心髖臼銼磨銼至合適大小，并植入髖臼假體及襯墊。內收、外旋暴露股骨近端，取出髓腔內紗布，打入合適股骨柄及股骨頭假體，復位髖關節，檢查關節各向活動及其穩定性，滿意后常規沖洗、放置負壓引流，依次縫合前方關節囊、筋膜、皮下組織及皮膚。
1.4 圍手術期處理
兩組患者均于術前 3 d 口服右旋酮洛芬氨丁三醇 25 mg，每天 3 次，進行超前鎮痛；術前 30 min 靜脈滴注頭孢替安 2 g，預防感染。術中于縫合筋膜后、皮下組織前，以雞尾酒鎮痛劑行肌肉止點封閉鎮痛；縫合皮膚后以氨甲環酸 50 mL 行關節腔注射。術后引流管夾閉 4 h 后開放，至 24 h 引流量<50 mL 時拔除引流管；24 h 內開始口服利伐沙班 5 mg，每天 1 次，進行預防性抗凝。患者全麻清醒后或返回病房 6 h 后，指導其開始進行踝關節屈伸及股四頭肌收縮訓練。
1.5 療效評價指標
記錄兩組切口長度、手術時間（切皮至縫皮完畢）、總顯性失血量（術中出血量+術后引流量）、術后首次部分負重行走時間（扶拐行走）、術后首次完全負重行走時間。采用髖關節 Harris 評分及疼痛視覺模擬（VAS）評分評價髖關節功能及疼痛情況。隨訪時行雙髖關節正位 X 線片觀察假體位置。
1.6 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。數據以均值±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后兩組切口均 Ⅰ 期愈合，未發現感染、脫位、假體周圍骨折等并發癥。所有患者均獲隨訪，隨訪時間 6～44 個月，平均 30.2 個月。DAA 組 2 例患者出現股外側皮神經支配區麻木癥狀，予靜脈滴注甲鈷胺注射液、局部外用扶他林治療后，1 例于術后 11 d 癥狀即消失，1 例于出院后繼續口服甲鈷胺，3 個月后癥狀消失。隨訪期間影像學復查均未發現明顯假體位移、松動等現象。
DAA 組手術時間較 PA 組明顯延長，比較差異有統計學意義（P<0.05）；但 DAA 組切口長度、總顯性失血量、術后首次部分負重行走時間及首次完全負重行走時間均優于 PA 組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
兩組患者圍手術期指標比較（
）
Table1.
Comparison of perioperative data between 2 groups (
)
兩組患者術前 Harris 評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；術后 2 周及 1 個月，DAA 組 Harris 評分明顯高于 PA 組，比較差異有統計學意義（P<0.05），但 3、6 個月時兩組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
兩組患者手術前后Harris評分比較（
）
Table2.
Comparison of Harris scores pre- and post-operation between 2 groups (
)
兩組患者術前 VAS 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；DAA 組術后 1 d、4 d、1 周及 2 周時 VAS 評分明顯低于 PA 組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表 3。
表3
兩組患者手術前后VAS評分比較（
）
Table3.
Comparison of VAS scores pre- and post-operation between 2 groups (
)
3 討論
目前國內外多主張對 ARCO Ⅲ 期及以上的股骨頭缺血性壞死患者進行 THA 治療。作為股骨頭缺血性壞死的終末治療手段，THA 能有效緩解疼痛、恢復關節功能、改善患者生活質量[6]。THA 手術入路選擇較多，關于不同手術入路對療效的影響以及如何選擇恰當的手術入路，是臨床工作中常遇到的問題。本研究對比了傳統 PA 和 DAA 對 THA 術后療效的影響，發現 DAA 組患者在切口長度、總顯性失血量以及術后早期功能康復、Harris 評分和 VAS 評分方面均顯著優于 PA 組，說明 DAA 更有利于 THA 患者術后快速康復。
快速康復外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）首先由 Engelman 等[7]于 1994 年提出，并于 2001 年由歐洲一組外科醫生進行完善[8]。ERAS 主張以循證醫學為基礎，以多學科協作、多模式聯合、持續隨訪改進為手段，以達到患者術后快速功能康復、縮短住院時間的目的。ERAS 的實現依賴多學科間的共同協作，其內容包括術前心理疏導、圍術期護理、超前鎮痛、手術技巧的改進、麻醉方式的選擇、術后鎮痛及康復鍛煉指導等[9-11]。具體到手術技巧方面，則強調盡可能地實現微創化，減少出血及組織破壞。DAA 因其為完全肌間隙顯露，保證了術中髖周肌群的完整性，從而有效維持了術后髖關節的穩定性，對于實現 THA 術后的 ERAS 具有重要意義。研究表明，與傳統入路相比，DAA 手術總顯性失血量更少[12]，對股骨血供破壞更小[13]，且更易控制髖臼前傾角[14]。此外，其手術體位也更有利于術中下肢長度的測量以及雙側關節置換。本研究結果與以上研究結果一致，提示 DAA 可以顯著縮短 THA 患者術后臥床時間，減輕術后疼痛，提高關節功能康復速度。進一步提示了與傳統入路相比，DAA 在快速康復領域具有明顯優勢。
隨著 DAA 臨床應用越來越廣泛，其禁忌證、并發癥和不足之處也逐漸顯現出來。首先，DAA 術野有限，故適應證較窄，一般認為不適用于有嚴重髖部畸形的患者，包括伴有股骨畸形、髖臼后壁缺損以及 Crow Ⅳ型 DDH 患者等[5]。髖部遺留手術植入物的患者也不建議采用這一入路。這一特點決定了 DAA 無法完全取代傳統入路。此外，根據我科的臨床實踐經驗，對于髖關節翻修術、髖關節強直、髖部腫瘤等術中可能需要擴大術野的患者也不建議采用 DAA。我們建議在考慮選擇該手術入路前應行髖關節 CT 及三維重建檢查，以充分評估術中風險。在并發癥方面，Macheras 等[15]報道 DAA 關節置換術中最常見的并發癥為股外側皮神經損傷，發生率為 3.37%。本研究 DAA 組中 2 例發生股外側皮神經癥狀，發生率為 5.71%，高于文獻報道。這可能與術中過度牽拉有關，需加強術中對股外側皮神經的保護。另一常見并發癥是股骨假體過小。Rivera 等[16]報道在未進行術中透視情況下，DAA 術中選用過小股骨假體概率達 54.72%，達 PA（16.95%）的 3 倍以上。這說明 DAA 具有較長的學習曲線，不適合經驗不足的醫師采用。我們認為，DAA 術中完成股骨髓腔準備后，有必要進行術中透視，以避免股骨假體過小的情況發生。根據 Watts 等[17]報道，手術切口相關并發癥，包括切口感染、延遲愈合、不愈合等，也是 DAA 關節置換術常見并發癥，尤其是過度肥胖患者（BMI>40 kg/m2）多見，發生率為 1.7%，其中 1.3% 患者需要再次手術。說明對于肥胖患者應慎重選擇 DAA。Berend 等[18]報道 DAA 術后假體周圍骨折的發生率為 0.9%，其中女性、骨質疏松及非股水泥型假體為高風險因素。此外，大轉子骨折、股骨貫穿等也是 DAA 關節置換術常見并發癥，但相關發生率尚無確切文獻報道，可能與術中暴力操作或選用了不適宜的手術器械有關。我們認為，對于伴有骨質疏松的老年女性患者應慎用 DAA，而且術中透視尤為重要，可及時發現假體周圍骨折、大轉子骨折、股骨貫穿等情況，并予以修正。
綜上述，我們認為 DAA 作為一個完全肌間隙顯露的入路，可在術中保護髖部肌群的完整性，進而能在術后快速恢復髖關節的穩定性，對 THA 術后早期康復具有重要意義。然而，DAA 手術適應證較窄、學習曲線較長、需要特殊手術器械，因此在制定手術方案時需要慎重考慮。
