引用本文： 李沁, 黃富國, 項舟, 方躍, 鐘剛, 易敏, 趙小丹, 劉雷. 經改良 Hueter 入路治療 Pipkin Ⅰ型及Ⅱ 型骨折的療效觀察 . 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(3): 334-337. doi: 10.7507/1002-1892.201710073 復制
股骨頭骨折通常由交通事故傷等高能量暴力損傷所致，多因髖關節后脫位引起。臨床上 5%～15% 的髖關節后脫位合并股骨頭骨折[1-2]，該類骨折也稱為 Pipkin 骨折。股骨頭骨折因其部位深使得復位及固定較困難，而且血供差，容易發生股骨頭缺血性壞死、創傷性骨關節炎、異位骨化等并發癥[1-5]。目前 Pipkin 骨折的治療仍存在很多爭議，對于移位的 Ⅰ、Ⅱ 型骨折可采用切開復位內固定，傳統手術入路主要為 Kocher-Langenbeck（K-L）入路與 Smith-Petersen（S-P）入路，K-L 入路采用后方切口，需要對梨狀肌等外旋肌群作部分切斷與剝離，創傷大，而且暴露與固定骨折較困難，現多主張采用 S-P 入路，暴露及固定骨折更容易，但同樣需要剝離較多軟組織[6-10]。Hueter 入路最初應用于髖關節結核引流，現多用于經前路髖關節置換[11-12]。經典的 Hueter 入路是經闊筋膜張肌和縫匠肌間隙，對闊筋膜張肌、股直肌和梨狀肌的止點進行部分游離后顯露深層。而改良 Hueter 入路無需對肌肉止點進行處理，創傷小、出血少，同樣能對股骨頭、頸達到良好顯露。2014 年 9 月—2016 年 5 月我們采用改良 Hueter 入路治療 PipkinⅠ、Ⅱ 型骨折 12 例。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 8 例，女 4 例；年齡 32～60 歲，平均 40.2 歲。左側 7 例，右側 5 例。致傷原因：交通事故傷 9 例，高處墜落傷 3 例。臨床表現為患髖疼痛劇烈、活動不能，查體發現患肢呈屈曲、內旋、內收、短縮畸形。術前均行骨盆正位 X 線片、股骨全長 X 線片及髖關節 CT 三維重建。骨折按照 Pipkin 分型[13]：Ⅰ 型 8 例，Ⅱ 型 4 例。合并腦外傷 3 例，其他部位骨折 5 例。受傷至入院時間 2～28 h，平均 7.2 h。
1.2 治療方法
1.2.1 術前處理
患者入院后急診（<6 h）于全麻下行髖關節脫位閉合復位，髖關節復位后行脛骨結節骨牽引。復位后再次行骨盆 X 線片及髖關節 CT 三維重建，顯示骨折大體位置基本恢復，但關節面仍存在不同程度的分離、臺階感，需行手術以解剖復位關節面。本組患者于復位后 3～7 d，平均 4.3 d 行經改良 Hueter 入路股骨頭骨折切開復位內固定術。
1.2.2 手術方法
手術采取改良 Hueter 入路，患者于全麻下平臥于可透 X 線的手術床上，患側臀部墊高。手術切口近端起自髂前上棘外側及下方各 2 cm 處，向遠端縱行切開 10～15 cm，切開皮膚及皮下組織直達深筋膜。切開深筋膜，用拉鉤向兩側牽開，股外側皮神經位于深筋膜切口的內側皮下組織；在深筋膜下方與闊筋膜張肌表面鈍性分離，從闊筋膜張肌與縫匠肌之間的間隙進入，用拉鉤將闊筋膜張肌拉向外側，縫匠肌拉向內側，此時可觸及股骨頸；用 2 把 Hoffman 拉鉤分別從股骨頸的內外側置于股骨頸后方，使闊筋膜張肌、臀中肌、臀小肌牽向外側，縫匠肌、股直肌牽向內側，需注意尋找股骨頸前方的旋股外側動脈升支并將其結扎；“工”字形切開髖關節囊，將 Hoffman 拉鉤移至關節囊深部，此時股骨頸、股骨頭及骨折部位已完全暴露。牽引、屈曲、外展、外旋髖關節暴露骨折部位，清除斷端血凝塊及游離的細小骨碎片，生理鹽水反復沖洗骨折斷端及髖關節，予以骨折復位，選擇 Herbert 螺釘加壓固定。再次反復沖洗，修復關節囊，留置引流管，逐層縫合關閉切口。
1.3 術后處理
術后 24 h 內常規給予抗生素預防感染，術后 24 h 引流量<50 mL 后拔出引流管，常規抗凝治療以預防下肢深靜脈血栓形成。術后 2 個月內患肢不負重，術后即指導患者行股四頭肌等張收縮功能鍛煉，髖關節需要限制外展、內旋及屈曲>90° 的活動；2 個月后根據臨床檢查及 X 線片情況，患肢可逐漸開始負重，可逐漸開始髖關節外展、內旋及屈曲>90° 的功能鍛煉。
1.4 療效評價方法
記錄手術時間、術中出血量；術后行 X 線片及 CT 三維重建明確骨折復位情況。術后 1、2、3、6、9、12 個月及以后每年定期隨訪，觀察骨折愈合情況及并發癥發生情況。末次隨訪時按照 Thompson-Epstein 評分法[14]評定療效。
2 結果
本組患者手術時間 80～130 min，平均 97.5 min；術中出血量 100～200 mL，平均 130.2 mL。術中復位及固定順利，骨折達到解剖復位。12 例患者均獲隨訪，隨訪時間 12～32 個月，平均 24.3 個月。術后骨折均愈合，愈合時間 15～20 周，平均 16.3 周。無切口感染、股外側皮神經損傷、股骨頭缺血性壞死、異位骨化等并發癥發生。見圖 1。3 例患者發生創傷性骨關節炎，行走時疼痛較明顯，予以口服抗炎鎮痛藥物。末次隨訪時按照 Thompson-Epstein 評分法評定療效：優 5 例，良 5 例，可 2 例，優良率 83.3%。療效為可的 2 例患者關節面骨折處有較多細小碎片，關節面軟骨剝脫，關節面不能完全復位。
圖1
患者，男，47 歲，交通事故傷致左側 PipkinⅠ 型骨折
a. 術前骨盆正位 X 線片；b、c. 髖關節復位后骨盆正位 X 線片及 CT 三維重建；d. 術中切開髖關節囊；e、f. 暴露并復位骨折；g、h. 術后 3 d 骨盆正位 X 線片及 CT 三維重建；i. 術后 1 年正位 X 線片
Figure1. A 47-year-old male patient with the left Pipkin type Ⅰ fracture caused by traffic accidenta. Preoperative anteroposterior X-ray film; b, c. Anteroposterior X-ray film and CT three-dimensional reconstruction showed successful reduction; d. Opened the hip joint capsule; e, f. Exposed and reducted the fracture; g, h. Anteroposterior X-ray film and CT three-dimensional reconstruction at 3 days after operation; i. Anteroposterior X-ray film at 1 year after operation
3 討論
隨著社會發展，交通事故傷及高處墜落傷等暴力致傷因素逐漸增多，Pipkin 骨折的發病率也逐漸增加。對于 PipkinⅠ、Ⅱ 型骨折，在選擇保守治療還是手術治療、固定或取除骨碎片，以及采取何種手術入路方面仍存在爭議。保守治療需要長時間臥床、牽引，限制髖關節活動，髖關節功能恢復差，且并發癥多[15-17]，因此大多需要手術治療。
Pipkin 骨折傳統手術入路有后側 K-L 入路與前側 S-P 入路。早期 Epstein 等[15]建議采用 K-L 入路，認為股骨頭后脫位已使股骨頸后方血管損傷，若再行前路手術可能進一步破壞前方血管，導致股骨頭缺血性壞死概率增加。但 K-L 入路創傷大，需要在梨狀肌、上下孖肌外旋肌群靠近止點處切斷；需要將股骨頭及骨折塊再次脫位以固定骨折，甚至需要切斷圓韌帶。K-L 入路主要適用于閉合復位失敗、合并髖臼骨折以及伴有坐骨神經損傷的患者。目前大多數學者采用前側 S-P 入路[6-10]治療 Pipkin Ⅰ、Ⅱ 型骨折。S-P 入路解剖層次較簡單，手術時間短，出血量少，術中結扎旋股外側動脈升支，該血管不參與股骨頭血供，故不會造成醫源性股骨頭壞死[7, 9]；進入關節后，無需脫位髖關節，通過后伸、外展、外旋髖關節可較好地暴露骨折，以便復位及固定。多名學者對 S-P 入路與 K-L 入路進行了對比研究，發現 S-P 入路在手術時間、出血量、術后恢復方面更具優勢，股骨頭缺血性壞死的發生率更低，但異位骨化發生率高于后路，可能是由于更多的肌肉剝離所致[7, 10]。
改良 Hueter 入路起自髂前上棘以遠一橫指、外側三橫指處，向遠端縱行切開，該切口完全通過肌肉間隙，無需對肌肉止點進行任何處理。與 S-P 入路相比，改良 Hueter 入路創傷更小，前者需要對臀中肌、臀小肌、闊筋膜張肌、股直肌進行部分游離，而后者切口更靠近外側，不易損傷股外側皮神經。19 世紀 50 年代，Judet 等[18]、O’Brien 等[19]通過改良 Hueter 入路行人工全髖關節置換術，并取得良好效果。
目前國內外對于采用改良 Hueter 入路治療 Pipkin 骨折的報道較少。Kurtz 等[20]采用該入路治療 2 例股骨頭骨折患者，均順利解剖復位并固定，其中 1 例完全恢復了正常活動度；另 1 例內旋輕度受限，較對側減少 10°。我們采用改良 Hueter 入路治療 PipkinⅠ、Ⅱ 型骨折，無需解剖股外側皮神經，手術層次清晰，能有效地暴露股骨頭骨折區域，術后無股外側皮神經損傷、異位骨化等并發癥發生。但對于過度肥胖或肌肉發達的患者，可能需要切斷股直肌近髂前下棘起點處將其翻轉，才能得到良好暴露。本組有 1 例肥胖患者，髖關節位置深，術中切斷股直肌后得到較好暴露，順利完成手術。
綜上述，采用改良 Hueter 入路治療 PipkinⅠ、Ⅱ 型骨折，手術層次清晰，暴露簡單，手術時間短、出血少，能較好地暴露髖關節及骨折區域進行復位及固定操作，術后效果滿意。但目前病例數仍較少，患者隨訪時間短，需進一步研究明確療效。
股骨頭骨折通常由交通事故傷等高能量暴力損傷所致，多因髖關節后脫位引起。臨床上 5%～15% 的髖關節后脫位合并股骨頭骨折[1-2]，該類骨折也稱為 Pipkin 骨折。股骨頭骨折因其部位深使得復位及固定較困難，而且血供差，容易發生股骨頭缺血性壞死、創傷性骨關節炎、異位骨化等并發癥[1-5]。目前 Pipkin 骨折的治療仍存在很多爭議，對于移位的 Ⅰ、Ⅱ 型骨折可采用切開復位內固定，傳統手術入路主要為 Kocher-Langenbeck（K-L）入路與 Smith-Petersen（S-P）入路，K-L 入路采用后方切口，需要對梨狀肌等外旋肌群作部分切斷與剝離，創傷大，而且暴露與固定骨折較困難，現多主張采用 S-P 入路，暴露及固定骨折更容易，但同樣需要剝離較多軟組織[6-10]。Hueter 入路最初應用于髖關節結核引流，現多用于經前路髖關節置換[11-12]。經典的 Hueter 入路是經闊筋膜張肌和縫匠肌間隙，對闊筋膜張肌、股直肌和梨狀肌的止點進行部分游離后顯露深層。而改良 Hueter 入路無需對肌肉止點進行處理，創傷小、出血少，同樣能對股骨頭、頸達到良好顯露。2014 年 9 月—2016 年 5 月我們采用改良 Hueter 入路治療 PipkinⅠ、Ⅱ 型骨折 12 例。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 8 例，女 4 例；年齡 32～60 歲，平均 40.2 歲。左側 7 例，右側 5 例。致傷原因：交通事故傷 9 例，高處墜落傷 3 例。臨床表現為患髖疼痛劇烈、活動不能，查體發現患肢呈屈曲、內旋、內收、短縮畸形。術前均行骨盆正位 X 線片、股骨全長 X 線片及髖關節 CT 三維重建。骨折按照 Pipkin 分型[13]：Ⅰ 型 8 例，Ⅱ 型 4 例。合并腦外傷 3 例，其他部位骨折 5 例。受傷至入院時間 2～28 h，平均 7.2 h。
1.2 治療方法
1.2.1 術前處理
患者入院后急診（<6 h）于全麻下行髖關節脫位閉合復位，髖關節復位后行脛骨結節骨牽引。復位后再次行骨盆 X 線片及髖關節 CT 三維重建，顯示骨折大體位置基本恢復，但關節面仍存在不同程度的分離、臺階感，需行手術以解剖復位關節面。本組患者于復位后 3～7 d，平均 4.3 d 行經改良 Hueter 入路股骨頭骨折切開復位內固定術。
1.2.2 手術方法
手術采取改良 Hueter 入路，患者于全麻下平臥于可透 X 線的手術床上，患側臀部墊高。手術切口近端起自髂前上棘外側及下方各 2 cm 處，向遠端縱行切開 10～15 cm，切開皮膚及皮下組織直達深筋膜。切開深筋膜，用拉鉤向兩側牽開，股外側皮神經位于深筋膜切口的內側皮下組織；在深筋膜下方與闊筋膜張肌表面鈍性分離，從闊筋膜張肌與縫匠肌之間的間隙進入，用拉鉤將闊筋膜張肌拉向外側，縫匠肌拉向內側，此時可觸及股骨頸；用 2 把 Hoffman 拉鉤分別從股骨頸的內外側置于股骨頸后方，使闊筋膜張肌、臀中肌、臀小肌牽向外側，縫匠肌、股直肌牽向內側，需注意尋找股骨頸前方的旋股外側動脈升支并將其結扎；“工”字形切開髖關節囊，將 Hoffman 拉鉤移至關節囊深部，此時股骨頸、股骨頭及骨折部位已完全暴露。牽引、屈曲、外展、外旋髖關節暴露骨折部位，清除斷端血凝塊及游離的細小骨碎片，生理鹽水反復沖洗骨折斷端及髖關節，予以骨折復位，選擇 Herbert 螺釘加壓固定。再次反復沖洗，修復關節囊，留置引流管，逐層縫合關閉切口。
1.3 術后處理
術后 24 h 內常規給予抗生素預防感染，術后 24 h 引流量<50 mL 后拔出引流管，常規抗凝治療以預防下肢深靜脈血栓形成。術后 2 個月內患肢不負重，術后即指導患者行股四頭肌等張收縮功能鍛煉，髖關節需要限制外展、內旋及屈曲>90° 的活動；2 個月后根據臨床檢查及 X 線片情況，患肢可逐漸開始負重，可逐漸開始髖關節外展、內旋及屈曲>90° 的功能鍛煉。
1.4 療效評價方法
記錄手術時間、術中出血量；術后行 X 線片及 CT 三維重建明確骨折復位情況。術后 1、2、3、6、9、12 個月及以后每年定期隨訪，觀察骨折愈合情況及并發癥發生情況。末次隨訪時按照 Thompson-Epstein 評分法[14]評定療效。
2 結果
本組患者手術時間 80～130 min，平均 97.5 min；術中出血量 100～200 mL，平均 130.2 mL。術中復位及固定順利，骨折達到解剖復位。12 例患者均獲隨訪，隨訪時間 12～32 個月，平均 24.3 個月。術后骨折均愈合，愈合時間 15～20 周，平均 16.3 周。無切口感染、股外側皮神經損傷、股骨頭缺血性壞死、異位骨化等并發癥發生。見圖 1。3 例患者發生創傷性骨關節炎，行走時疼痛較明顯，予以口服抗炎鎮痛藥物。末次隨訪時按照 Thompson-Epstein 評分法評定療效：優 5 例，良 5 例，可 2 例，優良率 83.3%。療效為可的 2 例患者關節面骨折處有較多細小碎片，關節面軟骨剝脫，關節面不能完全復位。
圖1
患者，男，47 歲，交通事故傷致左側 PipkinⅠ 型骨折
a. 術前骨盆正位 X 線片；b、c. 髖關節復位后骨盆正位 X 線片及 CT 三維重建；d. 術中切開髖關節囊；e、f. 暴露并復位骨折；g、h. 術后 3 d 骨盆正位 X 線片及 CT 三維重建；i. 術后 1 年正位 X 線片
Figure1. A 47-year-old male patient with the left Pipkin type Ⅰ fracture caused by traffic accidenta. Preoperative anteroposterior X-ray film; b, c. Anteroposterior X-ray film and CT three-dimensional reconstruction showed successful reduction; d. Opened the hip joint capsule; e, f. Exposed and reducted the fracture; g, h. Anteroposterior X-ray film and CT three-dimensional reconstruction at 3 days after operation; i. Anteroposterior X-ray film at 1 year after operation
3 討論
隨著社會發展，交通事故傷及高處墜落傷等暴力致傷因素逐漸增多，Pipkin 骨折的發病率也逐漸增加。對于 PipkinⅠ、Ⅱ 型骨折，在選擇保守治療還是手術治療、固定或取除骨碎片，以及采取何種手術入路方面仍存在爭議。保守治療需要長時間臥床、牽引，限制髖關節活動，髖關節功能恢復差，且并發癥多[15-17]，因此大多需要手術治療。
Pipkin 骨折傳統手術入路有后側 K-L 入路與前側 S-P 入路。早期 Epstein 等[15]建議采用 K-L 入路，認為股骨頭后脫位已使股骨頸后方血管損傷，若再行前路手術可能進一步破壞前方血管，導致股骨頭缺血性壞死概率增加。但 K-L 入路創傷大，需要在梨狀肌、上下孖肌外旋肌群靠近止點處切斷；需要將股骨頭及骨折塊再次脫位以固定骨折，甚至需要切斷圓韌帶。K-L 入路主要適用于閉合復位失敗、合并髖臼骨折以及伴有坐骨神經損傷的患者。目前大多數學者采用前側 S-P 入路[6-10]治療 Pipkin Ⅰ、Ⅱ 型骨折。S-P 入路解剖層次較簡單，手術時間短，出血量少，術中結扎旋股外側動脈升支，該血管不參與股骨頭血供，故不會造成醫源性股骨頭壞死[7, 9]；進入關節后，無需脫位髖關節，通過后伸、外展、外旋髖關節可較好地暴露骨折，以便復位及固定。多名學者對 S-P 入路與 K-L 入路進行了對比研究，發現 S-P 入路在手術時間、出血量、術后恢復方面更具優勢，股骨頭缺血性壞死的發生率更低，但異位骨化發生率高于后路，可能是由于更多的肌肉剝離所致[7, 10]。
改良 Hueter 入路起自髂前上棘以遠一橫指、外側三橫指處，向遠端縱行切開，該切口完全通過肌肉間隙，無需對肌肉止點進行任何處理。與 S-P 入路相比，改良 Hueter 入路創傷更小，前者需要對臀中肌、臀小肌、闊筋膜張肌、股直肌進行部分游離，而后者切口更靠近外側，不易損傷股外側皮神經。19 世紀 50 年代，Judet 等[18]、O’Brien 等[19]通過改良 Hueter 入路行人工全髖關節置換術，并取得良好效果。
目前國內外對于采用改良 Hueter 入路治療 Pipkin 骨折的報道較少。Kurtz 等[20]采用該入路治療 2 例股骨頭骨折患者，均順利解剖復位并固定，其中 1 例完全恢復了正常活動度；另 1 例內旋輕度受限，較對側減少 10°。我們采用改良 Hueter 入路治療 PipkinⅠ、Ⅱ 型骨折，無需解剖股外側皮神經，手術層次清晰，能有效地暴露股骨頭骨折區域，術后無股外側皮神經損傷、異位骨化等并發癥發生。但對于過度肥胖或肌肉發達的患者，可能需要切斷股直肌近髂前下棘起點處將其翻轉，才能得到良好暴露。本組有 1 例肥胖患者，髖關節位置深，術中切斷股直肌后得到較好暴露，順利完成手術。
綜上述，采用改良 Hueter 入路治療 PipkinⅠ、Ⅱ 型骨折，手術層次清晰，暴露簡單，手術時間短、出血少，能較好地暴露髖關節及骨折區域進行復位及固定操作，術后效果滿意。但目前病例數仍較少，患者隨訪時間短，需進一步研究明確療效。
