引用本文： 侯宇, 姚琦, 張亙璦, 丁立祥. 第三代 Gamma 釘與防旋股骨近端髓內釘治療股骨粗隆間骨折術后股骨近端短縮的比較研究. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(3): 338-345. doi: 10.7507/1002-1892.201710065 復制
隨著人口老齡化，股骨粗隆間骨折發病率逐年升高，預計全球髖部骨折于 2050 年將達到每年 600 萬例，其中股骨粗隆間骨折占 40% 以上[1]。股骨粗隆間骨折并發癥多，死亡率高，髓內固定有利于患者早期功能鍛煉，早日恢復行走功能，顯著降低并發癥發生率及致死率，提高患者生活質量[2-3]。股骨近端短縮（proximal femoral shortening，PFS）是髖部骨折術后的常見并發癥[4-5]。通常認為下肢短縮超過 2 cm 以上才會對下肢功能造成影響[6]。近年有研究發現，PFS>5 mm 就會導致髖關節活動軸距減小，影響髖關節外展功能以及下肢對骨盆髖臼的力學支持[7-8]，而PFS >10 mm 則會造成顯著的外展肌肌力下降，影響患者步態 [9-11]。第 3 代 Gamma 釘（the third generation of Gamma nail，TGN）與防旋股骨近端髓內釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）是目前廣泛應用的兩種髓內固定裝置[12]。Gilat 等[13]研究發現，接受 TGN 內固定的患者中 60.4% 發生了 5 mm 以上的 PFS。目前，有關 PFNA 內固定術后 PFS 發生概率和嚴重程度的報道較少。本研究回顧分析了 2014 年 1 月—2015 年 12 月收治的分別行閉合復位 TGN 或 PFNA 內固定治療的股骨粗隆間骨折患者臨床資料，比較二者術后 PFS 發生程度差異，為臨床手術方式的選擇提供參考依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 股骨粗隆間骨折患者；② 行閉合復位 TGN 或 PFNA 內固定患者；③ 隨訪時間達 18 個月以上。排除標準：① 非骨質疏松性病理性骨折；② 因跌倒致內固定失效者。2014 年 1 月—2015 年 12 月共 158 例患者符合選擇標準納入研究，其中 69 例接受 TGN 內固定治療（TGN 組），89 例接受 PFNA 內固定治療（PFNA 組）。
1.2 一般資料
TGN 組：男 31 例，女 38 例；年齡 64～90 歲，平均 76.8 歲。致傷原因：交通事故傷 2 例，砸傷 6 例，跌傷 61 例。骨密度（bone mineral density，BMD）–3.5～–2.0，平均–2.71。骨折國際內固定研究協會（AO/ASIF）分型：31-A1 型 23 例，31-A2 型 39 例，31-A3 型 7 例。合并腦血管病變（陳舊性腦梗死、老年性腦改變）58 例，糖尿病 39 例，心血管系統疾病（冠心病、高血壓）63 例，呼吸系統疾病（慢性阻塞性肺疾病）45 例，慢性腎功能衰竭 1 例；合并其他骨折 2 例。受傷至手術時間 2～10 d，平均 2.7 d。
PFNA 組：男 39 例，女 50 例；年齡 67～90 歲，平均 78.6 歲。致傷原因：交通事故傷 4 例，砸傷 2 例，跌傷 83 例。BMD –4.4～–1.7，平均–2.77。骨折 AO/ASIF 分型：31-A1 型 27 例，31-A2 型 54 例，31-A3 型 8 例。合并腦血管病變（陳舊性腦梗死、老年性腦改變）70 例，糖尿病 52 例，心血管系統疾病（冠心病、高血壓）78 例，呼吸系統疾病（慢性阻塞性肺疾病）66 例；合并其他骨折 5 例。受傷至手術時間 2～10 d，平均 2.8 d。
兩組患者性別、年齡、BMD、致傷原因、骨折 AO/ASIF 分型、合并疾病、受傷至手術時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
TGN 組：術前準備及手術按常規操作。于 C 臂 X 線機透視下閉合復位股骨粗隆間骨折，插入導絲，擴髓，插入 130° 髓內釘，根據患者身高選取長度為 170 mm 或 180 mm 的髓內釘主釘，在 C 臂 X 線機正側位透視下將 TGN 拉力螺釘（Stryker 公司，美國）植入股骨頭正位下半部和側位中間 1/3 處，控制拉力螺釘頭部距股骨頭邊緣約 10 mm。然后松開縱向牽引減少骨折差距，加壓至骨折線消失，植入防旋釘，最后植入 1 枚遠端動態鎖定螺釘。
PFNA 組：術前準備及手術按常規操作。于 C 臂 X 線機透視下閉合復位股骨粗隆間骨折，插入導絲，擴髓，插入 130° 髓內釘，根據患者身高選取長度為 170 mm 或 180 mm 髓內釘主釘。在 C 臂 X 線機正側位透視下打入螺旋刀片（Sanatmetal 公司，匈牙利），使螺旋刀片位于正位片中股骨頸的中下 1/3 及側位片中股骨頸的中央，刀片尖端距股骨頭邊緣約 10 mm，松開縱向牽引，最后植入 1 枚遠端動態鎖定螺釘。
1.4 術后處理
術后預防性低分子量肝素皮下注射 2 周，控制預防性抗生素的使用。術后立即開始抗骨質疏松治療。術后第 2 天開始進行肌力及關節功能鍛煉，術后 12 周開始部分負重訓練。
1.5 療效評價指標
1.5.1 骨折復位效果
術后 2 d 攝正側位 X 線片，根據 Chang 等[14]的方法判斷骨折復位后是否存在有效前內側皮質支撐。根據近端骨折塊內側皮質相對遠端骨折塊內側骨皮質移位情況，將復位效果分為陽性皮質支撐、中立位皮質支撐（即解剖復位）、陰性皮質支撐 3 種情況。見圖 1。
1.5.2 PFS 測量
術后 18 個月攝雙髖正位 X 線片，患者取仰臥位，雙側髂前上棘與放射臺保持水平，雙足內旋 15°。測量 PFS 前排除不符合標準的 X 線片，包括：① 因旋轉而無法觀測到恥骨聯合縫隙的 X 線片；② 雙側小粗隆下 2 cm 的股骨外側皮質厚度差異>2 mm 的 X 線片。
取所有患者符合標準的 X 線片，根據 Zlowodzki 等[5]的方法測量 PFS：① 在 TraumaCAD2.4 軟件（BRAINLAB 公司，美國）中，根據主釘直徑計算像素與距離的關系；② 在 Adobe Photoshop CS 8.0 軟件上勾勒出內固定側股骨近端輪廓，水平翻轉后覆蓋于正常側圖像上，調節旋轉角度，使雙側股骨頸重合，勾勒出正常側股骨近端輪廓；③ 將股骨近端輪廓圖像輸入 TraumaCAD2.4 軟件，測量雙側水平方向及垂直方向的差距（即水平 PFS 值和垂直 PFS 值），分別記為 X 和 Y；④ 測量內固定側頸干角，頸干角的余角記為∠θ，根據 Weil 等[4]的方法計算總體 PFS，記為 Z，計算公式為：Z=Y·sin∠θ+X·cos∠θ。見圖 2。將 PFS 值（X、Y、Z）按照≤1.0 mm、1.0～4.9 mm、5.0～9.9 mm 和≥10.0 mm 劃分為 4 個等級。
1.5.3 療效評價方法
① 比較兩組間術后 18 個月頸干角以及 X、Y、Z 值。② 內固定失敗評定，評定標準：術后發生拉力螺釘在股骨頭移位或切出，需限制負重，臥床保守治療或二次手術。記錄術后內固定失敗患者例數，并與正常愈合患者的 X、Y、Z 值進行比較。③ 根據術后 2 d 骨折復位效果分型，比較兩組間同一類型患者及組內不同類型患者術后 18 個月 X、Y、Z 值。
1.6 統計學方法
采用 SPSS21.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 SNK 檢驗；兩組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2檢驗；等級資料組間比較采用 Mann-Whitney 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后 2 d 骨折復位效果判斷顯示，TGN 組陽性皮質支撐 34 例、中立位皮質支撐 30 例、陰性皮質支撐 5 例，PFNA 組分別為 45、33、11 例；兩組前內側皮質支撐分型比較，差異無統計學意義（Z=–1.06，P=0.29）。兩組患者均隨訪至術后 18 個月。術后 18 個月，兩組患者 X、Y、Z 值構成比比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；其中，TGN 組患者 X、Y、Z 值主要集中于1.0～4.9 mm 及 5.0～9.9 mm 范圍，PFNA 組患者則主要集中于 ≥10 mm 范圍。見表 1。術后 18 個月 TGN 組 X、Y、Z 值均顯著低于 PFNA 組，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組頸干角比較差異無統計學意義（t=0.47，P=0.64）。見表 2。術后共 12 例患者發生內固定失敗，其中 TGN 組 6 例，PFNA 組 6 例；兩組內內固定失敗與正常愈合患者 X、Y、Z 值比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 3、4。兩組術后 2 d 骨折復位效果為陽性皮質支撐的患者中，TGN 組患者 X、Y、Z 值均顯著低于 PFNA 組，差異有統計學意義（P<0.05）；但復位效果為中立位皮質支撐及陰性皮質支撐的患者，兩組間 X、Y、Z 值比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 5～7。兩組組內比較，陰性皮質支撐患者 X、Y、Z 值均顯著高于中立位皮質支撐和陽性皮質支撐患者，差異有統計學意義（P<0.05）；中立位皮質支撐和陽性皮質支撐患者間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 8、9。
表1
術后 18 個月兩組 PFS 值構成比比較（%）
Table1.
Comparison of the constituent ratio of PFS value at 18 months after operation between 2 groups (%)
表2
術后 18 個月兩組各 PFS 值及頸干角比較（
）
Table2.
Comparison of PFS values and collodiaphyseal angle at 18 months after operation between 2 groups（
）
表3
術后 18 個月 TGN 組內固定失敗患者與正常愈合患者各 PFS 值比較（mm，
）
Table3.
Comparison of PFS values between failure patients and nor mal healing patients at 18 months after operation in TGN group (mm,
)
表4
術后 18 個月 PFNA 組內固定失敗患者與正常愈合患者 各 PFS 值比較（mm，
）
Table4.
Comparison of PFS values between failure patients and nor mal healing patients at 18 months after operation in PFNA group (mm,
)
表5
兩組復位效果為陽性皮質支撐患者術后 18 個月各 PFS 值 比較（mm，
）
Table5.
Comparison of PFS values of positive medial cortex support patients between 2 groups at 18 months after operation (mm,
)
表6
兩組復位效果為中立位皮質支撐患者術后 18 個月各 PFS 值比較（mm，
）
Table6.
Comparison of PFS values of neutral position cortex support patients between 2 groups at 18 months after operation (mm,
)
表7
兩組復位效果為陰性皮質支撐患者術后 18 個月各 PFS 值 比較（mm，
）
Table7.
Comparison of PFS values of negative medial cortex support patients between 2 groups at 18 months after operation (mm,
)
表8
TGN 組不同皮質支撐類型患者術后 18 個月各 PFS 值比較（mm，
）
Table8.
Comparison of PFS values between different cortex support patients at 18 months after operation in TGN group (mm,
)
表9
PFNA組不同皮質支撐類型患者術后18個月各 PFS 值比較（mm，
）
Table9.
Comparison of PFS values between different cortex support patients at 18 months after operation in PFNA group (mm,
)
圖1
術后 2 d 正側位 X 線片觀察前內側皮質支撐分型
從左至右依次為陽性皮質支撐、中立位皮質支撐、陰性皮質支撐 a. 正位 X 線片；b. 側位 X 線片
Figure1. Cortex supportting types observed in anteroposterior and lateral X-ray films at 2 days after operationFrom left to right for the positive medial cortex support, neutral position cortex support, and negative medial cortex support, respectively a. Anteroposterior X-ray film; b. Lateral X-ray film
圖2
PFS 測量方法
a. 在 Adobe Photoshop CS 8.0 軟件上勾勒出內固定側股骨近端輪廓；b. 水平翻轉后覆蓋于正常側圖像上，調節旋轉角度，使雙側股骨頸重合；c. 勾勒出正常側股骨近端輪廓；d. 將股骨近端輪廓圖像輸入 TraumaCAD2.4 軟件后測量 X、Y 值
Figure2. PFS measurement methoda. Outlined the proximal femoral fixation contour in Adobe Photoshop CS 8.0 software; b. Flipped over to the normal side, and rotated and kept the bilateral femoral neck coincidence; c. Outlined the normal proximal femur contour; d. Imported the final image into TraumaCAD2.4 software to measure X and Y values
3 討論
Platzer 等[15]和 Reindl 等[16]對股骨近端髓內釘和滑動髖螺釘進行研究，發現二者內固定術后均會發生 PFS；Gilat 等[13]研究發現 TGN 內固定術后，PFS 值 5 mm 以上患者占 60.5%。本研究也發現，無論是應用 TGN 還是 PFNA 內固定股骨粗隆間骨折，術后發生引起患者不適的 PFS（短縮達 5 mm 以上） 概率均較高，TGN 組總體 PFS 值（即 Z 值）達 5 mm 以上者占 72.46%，PFNA 組占 88.76%。我們分析可能有三方面原因：首先，股骨粗隆連接股骨頸與股骨干，由于頸干角和前傾角的存在，下肢力線在股骨粗隆部位發生轉折，骨折后更容易引起骨折的微動和骨量丟失，造成 PFS 增加[17-19]；其次，股骨粗隆間骨折往往發生于嚴重骨質疏松患者，該類患者骨折后相較于正常骨質患者更容易丟失骨量，造成 PFS 增加[20-22]；最后，股骨粗隆間骨折內固定治療在不同程度上需要加壓使骨折斷端靠攏，也會造成 PFS 增加。
本研究發現，術后 18 個月 TGN 組 X、Y、Z 值均顯著低于 PFNA 組，差異有統計學意義。根據 PFS 值劃分等級后分析，發現兩組 PFS 值構成比存在顯著差異，且 PFNA 組 患者各 PFS 值均集中于≥10 mm 范圍，明顯高于TGN 組。這可能是二者加壓機制不同造成的。TGN 手術過程中需螺釘加壓使骨折斷端靠攏，之后依靠滑動加壓維持斷端壓力；而 PFNA 在手術過程中無加壓程序，主要依靠負重后斷端受力完成加壓[23-24]。相較于 TGN，PFNA 負重后加壓由于步態改變及負重不平衡更容易導致股骨近端的短縮，使 PFS 值升高[25]。其次，Gilat 等[13]研究發現 TGN 術后 PFS 的發生與滑動加壓失效有關，PFNA 無滑動加壓設計，相較于 TGN 更容易發生 PFS。
Gilat 等[13]認為 PFS 值升高與內固定失敗相關，內固定失敗可導致 PFS 值升高，但 PFS 值并不能用于預測內固定是否會失敗。本研究中兩組內固定失敗患者與正常愈合患者間 PFS 值差異無統計學意義，說明 PFS 值與內固定失敗之間無明確關系。這可能是內固定物松動、骨折斷端加壓失效，造成斷端分離、不穩，進而使股骨近端長度變化；也可能是本研究樣本量有限，未發現統計學差異。
Chang 等[14, 26]研究發現，陰性皮質支撐的股骨粗隆間骨折術后更容易發生滑動和短縮。本研究結果也顯示，無論 TGN 組還是 PFNA 組，陰性皮質支撐患者 PFS 值顯著高于中立位皮質支撐和陽性皮質支撐患者。對比 TGN 與 PFNA 內固定術后 18 個月不同前內側皮質支撐類型患者 PFS 值，發現 TGN 組陽性皮質支撐患者 PFS 值顯著低于 PFNA 組，但兩組中立位皮質支撐及陰性皮質支撐患者 PFS 值無顯著差異。我們分析發生原因為中立位皮質支撐為解剖復位，骨皮質可獨立提供較強的支撐力，足以抑制 PFS 的發生，內固定不起主要作用；陰性皮質支撐時骨皮質提供的支撐力很小，單獨靠內固定很難抑制 PFS。只有在陽性皮質支撐時，骨皮質起到一定支撐作用，但仍需內固定發揮足夠的支撐效果，此時 TGN 內固定相較于 PFNA 內固定可起到更好的支撐作用。
綜上述，PFS 是股骨粗隆間骨折術后的常見并發癥，在 TGN 術后與 PFNA 術后均存在較高的發生率。在陽性皮質支撐時，PFNA 的 PFS 值相較于 TGN 更高，提示臨床上在選擇股骨粗隆間骨折內固定方式時，應考慮 PFS 的影響，對于閉合復位后為陽性皮質支撐患者，應選擇 TGN 內固定，以防止術后過度 PFS。本研究不足之處在于 PFS 的影響因素較多，如骨折類型、BMD、骨折復位質量、前內側皮質支撐類型、內固定在股骨內位置、患者術后行走步態等[14, 26-27]。限于技術手段，本研究僅對固定裝置及前內側皮質支撐類型進行了比較。接下來將對可能影響 PFS 的因素進行回歸分析，進一步明確導致 PFS 升高的因素。
隨著人口老齡化，股骨粗隆間骨折發病率逐年升高，預計全球髖部骨折于 2050 年將達到每年 600 萬例，其中股骨粗隆間骨折占 40% 以上[1]。股骨粗隆間骨折并發癥多，死亡率高，髓內固定有利于患者早期功能鍛煉，早日恢復行走功能，顯著降低并發癥發生率及致死率，提高患者生活質量[2-3]。股骨近端短縮（proximal femoral shortening，PFS）是髖部骨折術后的常見并發癥[4-5]。通常認為下肢短縮超過 2 cm 以上才會對下肢功能造成影響[6]。近年有研究發現，PFS>5 mm 就會導致髖關節活動軸距減小，影響髖關節外展功能以及下肢對骨盆髖臼的力學支持[7-8]，而PFS >10 mm 則會造成顯著的外展肌肌力下降，影響患者步態 [9-11]。第 3 代 Gamma 釘（the third generation of Gamma nail，TGN）與防旋股骨近端髓內釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）是目前廣泛應用的兩種髓內固定裝置[12]。Gilat 等[13]研究發現，接受 TGN 內固定的患者中 60.4% 發生了 5 mm 以上的 PFS。目前，有關 PFNA 內固定術后 PFS 發生概率和嚴重程度的報道較少。本研究回顧分析了 2014 年 1 月—2015 年 12 月收治的分別行閉合復位 TGN 或 PFNA 內固定治療的股骨粗隆間骨折患者臨床資料，比較二者術后 PFS 發生程度差異，為臨床手術方式的選擇提供參考依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 股骨粗隆間骨折患者；② 行閉合復位 TGN 或 PFNA 內固定患者；③ 隨訪時間達 18 個月以上。排除標準：① 非骨質疏松性病理性骨折；② 因跌倒致內固定失效者。2014 年 1 月—2015 年 12 月共 158 例患者符合選擇標準納入研究，其中 69 例接受 TGN 內固定治療（TGN 組），89 例接受 PFNA 內固定治療（PFNA 組）。
1.2 一般資料
TGN 組：男 31 例，女 38 例；年齡 64～90 歲，平均 76.8 歲。致傷原因：交通事故傷 2 例，砸傷 6 例，跌傷 61 例。骨密度（bone mineral density，BMD）–3.5～–2.0，平均–2.71。骨折國際內固定研究協會（AO/ASIF）分型：31-A1 型 23 例，31-A2 型 39 例，31-A3 型 7 例。合并腦血管病變（陳舊性腦梗死、老年性腦改變）58 例，糖尿病 39 例，心血管系統疾病（冠心病、高血壓）63 例，呼吸系統疾病（慢性阻塞性肺疾病）45 例，慢性腎功能衰竭 1 例；合并其他骨折 2 例。受傷至手術時間 2～10 d，平均 2.7 d。
PFNA 組：男 39 例，女 50 例；年齡 67～90 歲，平均 78.6 歲。致傷原因：交通事故傷 4 例，砸傷 2 例，跌傷 83 例。BMD –4.4～–1.7，平均–2.77。骨折 AO/ASIF 分型：31-A1 型 27 例，31-A2 型 54 例，31-A3 型 8 例。合并腦血管病變（陳舊性腦梗死、老年性腦改變）70 例，糖尿病 52 例，心血管系統疾病（冠心病、高血壓）78 例，呼吸系統疾病（慢性阻塞性肺疾病）66 例；合并其他骨折 5 例。受傷至手術時間 2～10 d，平均 2.8 d。
兩組患者性別、年齡、BMD、致傷原因、骨折 AO/ASIF 分型、合并疾病、受傷至手術時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
TGN 組：術前準備及手術按常規操作。于 C 臂 X 線機透視下閉合復位股骨粗隆間骨折，插入導絲，擴髓，插入 130° 髓內釘，根據患者身高選取長度為 170 mm 或 180 mm 的髓內釘主釘，在 C 臂 X 線機正側位透視下將 TGN 拉力螺釘（Stryker 公司，美國）植入股骨頭正位下半部和側位中間 1/3 處，控制拉力螺釘頭部距股骨頭邊緣約 10 mm。然后松開縱向牽引減少骨折差距，加壓至骨折線消失，植入防旋釘，最后植入 1 枚遠端動態鎖定螺釘。
PFNA 組：術前準備及手術按常規操作。于 C 臂 X 線機透視下閉合復位股骨粗隆間骨折，插入導絲，擴髓，插入 130° 髓內釘，根據患者身高選取長度為 170 mm 或 180 mm 髓內釘主釘。在 C 臂 X 線機正側位透視下打入螺旋刀片（Sanatmetal 公司，匈牙利），使螺旋刀片位于正位片中股骨頸的中下 1/3 及側位片中股骨頸的中央，刀片尖端距股骨頭邊緣約 10 mm，松開縱向牽引，最后植入 1 枚遠端動態鎖定螺釘。
1.4 術后處理
術后預防性低分子量肝素皮下注射 2 周，控制預防性抗生素的使用。術后立即開始抗骨質疏松治療。術后第 2 天開始進行肌力及關節功能鍛煉，術后 12 周開始部分負重訓練。
1.5 療效評價指標
1.5.1 骨折復位效果
術后 2 d 攝正側位 X 線片，根據 Chang 等[14]的方法判斷骨折復位后是否存在有效前內側皮質支撐。根據近端骨折塊內側皮質相對遠端骨折塊內側骨皮質移位情況，將復位效果分為陽性皮質支撐、中立位皮質支撐（即解剖復位）、陰性皮質支撐 3 種情況。見圖 1。
1.5.2 PFS 測量
術后 18 個月攝雙髖正位 X 線片，患者取仰臥位，雙側髂前上棘與放射臺保持水平，雙足內旋 15°。測量 PFS 前排除不符合標準的 X 線片，包括：① 因旋轉而無法觀測到恥骨聯合縫隙的 X 線片；② 雙側小粗隆下 2 cm 的股骨外側皮質厚度差異>2 mm 的 X 線片。
取所有患者符合標準的 X 線片，根據 Zlowodzki 等[5]的方法測量 PFS：① 在 TraumaCAD2.4 軟件（BRAINLAB 公司，美國）中，根據主釘直徑計算像素與距離的關系；② 在 Adobe Photoshop CS 8.0 軟件上勾勒出內固定側股骨近端輪廓，水平翻轉后覆蓋于正常側圖像上，調節旋轉角度，使雙側股骨頸重合，勾勒出正常側股骨近端輪廓；③ 將股骨近端輪廓圖像輸入 TraumaCAD2.4 軟件，測量雙側水平方向及垂直方向的差距（即水平 PFS 值和垂直 PFS 值），分別記為 X 和 Y；④ 測量內固定側頸干角，頸干角的余角記為∠θ，根據 Weil 等[4]的方法計算總體 PFS，記為 Z，計算公式為：Z=Y·sin∠θ+X·cos∠θ。見圖 2。將 PFS 值（X、Y、Z）按照≤1.0 mm、1.0～4.9 mm、5.0～9.9 mm 和≥10.0 mm 劃分為 4 個等級。
1.5.3 療效評價方法
① 比較兩組間術后 18 個月頸干角以及 X、Y、Z 值。② 內固定失敗評定，評定標準：術后發生拉力螺釘在股骨頭移位或切出，需限制負重，臥床保守治療或二次手術。記錄術后內固定失敗患者例數，并與正常愈合患者的 X、Y、Z 值進行比較。③ 根據術后 2 d 骨折復位效果分型，比較兩組間同一類型患者及組內不同類型患者術后 18 個月 X、Y、Z 值。
1.6 統計學方法
采用 SPSS21.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 SNK 檢驗；兩組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2檢驗；等級資料組間比較采用 Mann-Whitney 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后 2 d 骨折復位效果判斷顯示，TGN 組陽性皮質支撐 34 例、中立位皮質支撐 30 例、陰性皮質支撐 5 例，PFNA 組分別為 45、33、11 例；兩組前內側皮質支撐分型比較，差異無統計學意義（Z=–1.06，P=0.29）。兩組患者均隨訪至術后 18 個月。術后 18 個月，兩組患者 X、Y、Z 值構成比比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；其中，TGN 組患者 X、Y、Z 值主要集中于1.0～4.9 mm 及 5.0～9.9 mm 范圍，PFNA 組患者則主要集中于 ≥10 mm 范圍。見表 1。術后 18 個月 TGN 組 X、Y、Z 值均顯著低于 PFNA 組，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組頸干角比較差異無統計學意義（t=0.47，P=0.64）。見表 2。術后共 12 例患者發生內固定失敗，其中 TGN 組 6 例，PFNA 組 6 例；兩組內內固定失敗與正常愈合患者 X、Y、Z 值比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 3、4。兩組術后 2 d 骨折復位效果為陽性皮質支撐的患者中，TGN 組患者 X、Y、Z 值均顯著低于 PFNA 組，差異有統計學意義（P<0.05）；但復位效果為中立位皮質支撐及陰性皮質支撐的患者，兩組間 X、Y、Z 值比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 5～7。兩組組內比較，陰性皮質支撐患者 X、Y、Z 值均顯著高于中立位皮質支撐和陽性皮質支撐患者，差異有統計學意義（P<0.05）；中立位皮質支撐和陽性皮質支撐患者間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 8、9。
表1
術后 18 個月兩組 PFS 值構成比比較（%）
Table1.
Comparison of the constituent ratio of PFS value at 18 months after operation between 2 groups (%)
表2
術后 18 個月兩組各 PFS 值及頸干角比較（
）
Table2.
Comparison of PFS values and collodiaphyseal angle at 18 months after operation between 2 groups（
）
表3
術后 18 個月 TGN 組內固定失敗患者與正常愈合患者各 PFS 值比較（mm，
）
Table3.
Comparison of PFS values between failure patients and nor mal healing patients at 18 months after operation in TGN group (mm,
)
表4
術后 18 個月 PFNA 組內固定失敗患者與正常愈合患者 各 PFS 值比較（mm，
）
Table4.
Comparison of PFS values between failure patients and nor mal healing patients at 18 months after operation in PFNA group (mm,
)
表5
兩組復位效果為陽性皮質支撐患者術后 18 個月各 PFS 值 比較（mm，
）
Table5.
Comparison of PFS values of positive medial cortex support patients between 2 groups at 18 months after operation (mm,
)
表6
兩組復位效果為中立位皮質支撐患者術后 18 個月各 PFS 值比較（mm，
）
Table6.
Comparison of PFS values of neutral position cortex support patients between 2 groups at 18 months after operation (mm,
)
表7
兩組復位效果為陰性皮質支撐患者術后 18 個月各 PFS 值 比較（mm，
）
Table7.
Comparison of PFS values of negative medial cortex support patients between 2 groups at 18 months after operation (mm,
)
表8
TGN 組不同皮質支撐類型患者術后 18 個月各 PFS 值比較（mm，
）
Table8.
Comparison of PFS values between different cortex support patients at 18 months after operation in TGN group (mm,
)
表9
PFNA組不同皮質支撐類型患者術后18個月各 PFS 值比較（mm，
）
Table9.
Comparison of PFS values between different cortex support patients at 18 months after operation in PFNA group (mm,
)
圖1
術后 2 d 正側位 X 線片觀察前內側皮質支撐分型
從左至右依次為陽性皮質支撐、中立位皮質支撐、陰性皮質支撐 a. 正位 X 線片；b. 側位 X 線片
Figure1. Cortex supportting types observed in anteroposterior and lateral X-ray films at 2 days after operationFrom left to right for the positive medial cortex support, neutral position cortex support, and negative medial cortex support, respectively a. Anteroposterior X-ray film; b. Lateral X-ray film
圖2
PFS 測量方法
a. 在 Adobe Photoshop CS 8.0 軟件上勾勒出內固定側股骨近端輪廓；b. 水平翻轉后覆蓋于正常側圖像上，調節旋轉角度，使雙側股骨頸重合；c. 勾勒出正常側股骨近端輪廓；d. 將股骨近端輪廓圖像輸入 TraumaCAD2.4 軟件后測量 X、Y 值
Figure2. PFS measurement methoda. Outlined the proximal femoral fixation contour in Adobe Photoshop CS 8.0 software; b. Flipped over to the normal side, and rotated and kept the bilateral femoral neck coincidence; c. Outlined the normal proximal femur contour; d. Imported the final image into TraumaCAD2.4 software to measure X and Y values
3 討論
Platzer 等[15]和 Reindl 等[16]對股骨近端髓內釘和滑動髖螺釘進行研究，發現二者內固定術后均會發生 PFS；Gilat 等[13]研究發現 TGN 內固定術后，PFS 值 5 mm 以上患者占 60.5%。本研究也發現，無論是應用 TGN 還是 PFNA 內固定股骨粗隆間骨折，術后發生引起患者不適的 PFS（短縮達 5 mm 以上） 概率均較高，TGN 組總體 PFS 值（即 Z 值）達 5 mm 以上者占 72.46%，PFNA 組占 88.76%。我們分析可能有三方面原因：首先，股骨粗隆連接股骨頸與股骨干，由于頸干角和前傾角的存在，下肢力線在股骨粗隆部位發生轉折，骨折后更容易引起骨折的微動和骨量丟失，造成 PFS 增加[17-19]；其次，股骨粗隆間骨折往往發生于嚴重骨質疏松患者，該類患者骨折后相較于正常骨質患者更容易丟失骨量，造成 PFS 增加[20-22]；最后，股骨粗隆間骨折內固定治療在不同程度上需要加壓使骨折斷端靠攏，也會造成 PFS 增加。
本研究發現，術后 18 個月 TGN 組 X、Y、Z 值均顯著低于 PFNA 組，差異有統計學意義。根據 PFS 值劃分等級后分析，發現兩組 PFS 值構成比存在顯著差異，且 PFNA 組 患者各 PFS 值均集中于≥10 mm 范圍，明顯高于TGN 組。這可能是二者加壓機制不同造成的。TGN 手術過程中需螺釘加壓使骨折斷端靠攏，之后依靠滑動加壓維持斷端壓力；而 PFNA 在手術過程中無加壓程序，主要依靠負重后斷端受力完成加壓[23-24]。相較于 TGN，PFNA 負重后加壓由于步態改變及負重不平衡更容易導致股骨近端的短縮，使 PFS 值升高[25]。其次，Gilat 等[13]研究發現 TGN 術后 PFS 的發生與滑動加壓失效有關，PFNA 無滑動加壓設計，相較于 TGN 更容易發生 PFS。
Gilat 等[13]認為 PFS 值升高與內固定失敗相關，內固定失敗可導致 PFS 值升高，但 PFS 值并不能用于預測內固定是否會失敗。本研究中兩組內固定失敗患者與正常愈合患者間 PFS 值差異無統計學意義，說明 PFS 值與內固定失敗之間無明確關系。這可能是內固定物松動、骨折斷端加壓失效，造成斷端分離、不穩，進而使股骨近端長度變化；也可能是本研究樣本量有限，未發現統計學差異。
Chang 等[14, 26]研究發現，陰性皮質支撐的股骨粗隆間骨折術后更容易發生滑動和短縮。本研究結果也顯示，無論 TGN 組還是 PFNA 組，陰性皮質支撐患者 PFS 值顯著高于中立位皮質支撐和陽性皮質支撐患者。對比 TGN 與 PFNA 內固定術后 18 個月不同前內側皮質支撐類型患者 PFS 值，發現 TGN 組陽性皮質支撐患者 PFS 值顯著低于 PFNA 組，但兩組中立位皮質支撐及陰性皮質支撐患者 PFS 值無顯著差異。我們分析發生原因為中立位皮質支撐為解剖復位，骨皮質可獨立提供較強的支撐力，足以抑制 PFS 的發生，內固定不起主要作用；陰性皮質支撐時骨皮質提供的支撐力很小，單獨靠內固定很難抑制 PFS。只有在陽性皮質支撐時，骨皮質起到一定支撐作用，但仍需內固定發揮足夠的支撐效果，此時 TGN 內固定相較于 PFNA 內固定可起到更好的支撐作用。
綜上述，PFS 是股骨粗隆間骨折術后的常見并發癥，在 TGN 術后與 PFNA 術后均存在較高的發生率。在陽性皮質支撐時，PFNA 的 PFS 值相較于 TGN 更高，提示臨床上在選擇股骨粗隆間骨折內固定方式時，應考慮 PFS 的影響，對于閉合復位后為陽性皮質支撐患者，應選擇 TGN 內固定，以防止術后過度 PFS。本研究不足之處在于 PFS 的影響因素較多，如骨折類型、BMD、骨折復位質量、前內側皮質支撐類型、內固定在股骨內位置、患者術后行走步態等[14, 26-27]。限于技術手段，本研究僅對固定裝置及前內側皮質支撐類型進行了比較。接下來將對可能影響 PFS 的因素進行回歸分析，進一步明確導致 PFS 升高的因素。
