引用本文： 左良, 喻建軍, 周曉, 戴捷, 田皞, 單振鋒, 胡杰, 諶星, 王鴻涵, 蔡旭, 高水超. 游離股前外側 Kiss 皮瓣修復巨大頭皮惡性腫瘤術后缺損. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(3): 346-349. doi: 10.7507/1002-1892.201711046 復制
巨大頭皮惡性腫瘤徹底切除后，遺留缺損范圍較大，常伴有顱骨缺損及深部組織暴露，臨床治療以游離皮瓣修復為主[1-2]。但是如皮瓣寬度超過 8 cm 時，供區一般不能直接拉攏縫合，需植皮修復，造成第 2 供區損傷。有學者提出運用一蒂雙島的游離股前外側皮瓣，拼接形成 Kiss 皮瓣，通過分葉皮瓣的重新組合不僅修復了受區缺損，供區還能直接拉攏縫合，無需游離植皮修復[3-4]。2012 年 12 月—2016 年 12 月，我們收治 18 例巨大頭皮惡性腫瘤患者，術中切除腫瘤后，運用游離股前外側 Kiss 皮瓣修復頭皮缺損，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 16 例，女 2 例；年齡 43～62 歲，平均 52.6 歲。鱗狀細胞癌 17 例，隆突性纖維肉瘤 1 例。病程 3 個月～6 年，中位時間 22.1 個月。患者早期臨床癥狀均為局部微隆起硬結，3 例原外傷或燒傷瘢痕上出現潰爛。入院檢查：14 例病變表面有潰爛；頭皮病變范圍為 8 cm × 6 cm～10 cm×8 cm。18 例頸部淋巴結均為陰性。患者均行頭頸部 CT、MRI 檢查，6 例患者聯合 SPECT 檢查，以判斷顱骨骨質破壞程度；結果顯示 2 例顱骨骨質破壞。存在顱骨骨質破壞者，術前采用三維重建軟件 Proplan（Materialise 公司，比利時）重建三維模型，設計顱骨切除范圍；同時 3D 打印顱骨模型、鈦網，在模型上預彎鈦網，消毒備用。
1.2 手術方法
氣管插管全麻下，患者取仰臥位手術，手術分兩組進行。一組行腫瘤擴大切除，包括腫瘤邊緣外 2～3 cm（其中鱗狀細胞癌距病變周圍 2 cm，隆突性纖維肉瘤距病變周圍 3 cm），深及帽狀腱膜。2 例顱骨受累患者切除顱骨全層，切除后顱骨缺損面積分別為 10 cm×8 cm、12 cm×10 cm；其中 1 例硬腦膜受累，一并切除。術中對切除組織進行多點冰凍病理檢查，明確切除周邊及基底無腫瘤累及，重新消毒、鋪巾。腫瘤切除后頭皮軟組織缺損范圍為 15 cm×10 cm～17 cm×12 cm。
另一組制備游離皮瓣并創面修復。術前 13 例采用彩色多普勒血流探測儀定位穿支部位和數目；5 例采用 CTA 及三維重建軟件設計游離股前外側皮瓣，并定位穿支指導皮瓣切取。根據術前檢測結果，設計并切取一蒂雙島的游離股前外側皮瓣，拼接形成 Kiss 皮瓣。本組皮瓣切取范圍為 15 cm×6 cm～20 cm×8 cm。供區徹底止血后，留置引流管，直接拉攏縫合，無菌敷料覆蓋。
將游離皮瓣置于頭皮缺損處，皮瓣邊緣與創面縫合，血管蒂引至顳部或頸部；顯微鏡下采用 9-0 血管吻合線將供區血管及皮瓣血管蒂動、靜脈分別吻合，觀察明確吻合后血管通暢，皮瓣血運良好。本組受區動脈均為顳淺動脈；受區靜脈為面靜脈 17 例，1 例顳淺靜脈缺如取大隱靜脈搭橋，2 根游離股前外側皮瓣伴行靜脈經大隱靜脈搭橋后分別與面靜脈、頸外靜脈行端端吻合。
2 例顱骨受累者切除顱骨全層后，使用術前制備的鈦網修復，其中 1 例受累硬腦膜一并切除者使用人工硬腦膜修復。
2 結果
術后皮瓣順利成活，創面 Ⅰ 期愈合；供區切口均 Ⅰ 期愈合。1 例因局部復發侵犯顱內于術后 5 個月死亡，其余患者均無局部復發。患者均獲隨訪，隨訪時間 6 個月～4 年，平均 26.6 個月。術后皮瓣外觀較滿意，隨訪期內無破潰發生。供區切口遺留線性瘢痕，未遺留明顯功能障礙。
3 典型病例
患者 男，60 歲。因發現頭皮腫物 2 年余入院。入院檢查：頭皮額部可見大小為 10 cm×8 cm 的皮膚隆起，表面潰爛、質硬，活動性差。CT 及 MRI 檢查示左頂部皮膚軟組織腫塊并侵犯鄰近顱骨，考慮頭皮惡性腫瘤。術前 3D 打印鈦網備用。術中擴大切除病變及受累顱骨后，顱骨缺損面積為 10 cm× 8 cm、頭皮缺損面積為 16 cm×10 cm。冰凍病理檢查提示為鱗狀細胞癌，周邊及基底無腫瘤累及。取鈦網修復顱骨缺損。切取一蒂雙島的游離股前外側皮瓣，拼接形成 Kiss 皮瓣修復頭皮缺損，皮瓣切取面積為 17 cm×7 cm。供區直接拉攏縫合。受區顳淺靜脈缺如，取大隱靜脈搭橋，2 根游離股前外側皮瓣伴行靜脈分別與面靜脈、頸外靜脈行端端吻合。游離股前外側皮瓣動脈與顳淺動脈行端端吻合。吻合后血管通暢，皮瓣血運良好。術后創面及供區切口均Ⅰ期愈合，皮瓣順利成活。患者獲隨訪 1 年，皮瓣外觀較滿意，無破潰發生，無腫瘤復發。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前外觀；b. 術前 MRI 示腫瘤侵犯顱骨；c.術前 3D 打印顱骨模型；d. 術中擴大切除腫瘤及顱骨；e. 制備股前外側皮瓣；f. 修復術后即刻；g. 供區直接拉攏縫合；h. 術后 8 個月
Figure1. A typical casea. Before operation; b. Preoperative MRI indicated that the skull was invaded; c. Three-dimensional printed skull model; d. After wide resection of tumor and skull; e. Harvesting anterolateral thigh flap; f. Immediately after repairing; g. The donor site was sutured directly; h. At 8 months after operation
4 討論
對于頭皮受廣泛侵犯的腫瘤患者，分化差的鱗狀細胞癌及病程長的高分化鱗狀細胞癌容易侵犯顱骨甚至硬腦膜，其治療方法首選手術。部分患者由于當地診療技術有限或者自身對疾病的重視程度不夠等因素延誤就醫，導致腫瘤巨大，浸潤較深，徹底切除腫瘤后缺損范圍較大，常伴有顱骨缺損及深部組織暴露，此時游離皮瓣成為了重要的修復手段。
自 1983 年徐達傳等首次報道股前外側皮瓣以來，臨床已將其廣泛用于修復頭頸、軀干與四肢缺損，具有可切取面積大（最大面積達 40 cm×20 cm）、主干血管口徑較粗、穿支血管位置相對恒定、供區較隱蔽等優點[5-11]。因此，我們選擇股前外側皮瓣修復大面積頭皮缺損。但是傳統方法是根據頭皮缺損將股前外側皮瓣設計為 1 個大面積皮瓣，攜帶 2～3 個穿支，切取后供區不能直接拉攏縫合，需要附加切口才能拉攏縫合，甚至游離植皮修復，造成第 2 供區損傷。Kiss 皮瓣是指切取雙葉或多葉小組織瓣，每葉組織瓣有來自于共干的獨立血供，拼接后移植于受區，這樣可減小供區損傷，避免植皮。基于 Kiss 皮瓣理念，我們將皮瓣長度轉化為需要修復缺損的寬度，設計一蒂雙島的游離股前外側皮瓣，切取后進行拼接，達到修復缺損同時一期關閉供區的目的。
但是值得注意的是，股前外側皮瓣穿支解剖變異較大，在肌肉內行程較長，如何準確定位穿支并制備一蒂雙島的游離股前外側皮瓣是手術成功的關鍵。本組 13 例術前采用彩色多普勒血流探測儀定位穿支，但該技術主要用于確定有無穿支及其出肌點位置，不能分辨肌間隙穿支和肌皮穿支，且由于皮下脂肪的影響，穿支定位存在一定誤差。為此，本組 5 例患者術前應用 CTA 并三維重建技術定位穿支，以清晰顯示穿支大小、分布，在肌肉內的行程，以及多個穿支是否來源于同一血管蒂。術者可綜合分析以上因素，設計最合理的個性化皮瓣。但是 CTA 也存在一定局限性，對于極度瘦弱患者因皮下脂肪薄，難以顯示穿支體表投影點及皮下分布情況；采用的造影劑可能導致腎病，檢查時輻射劑量較大。本組通過術前的 CTA 及三維重建、彩色多普勒血流探測儀檢查[12-14]，準確定位股前外側皮瓣穿支位置，有效降低了手術風險，減少了手術時間及對患者的創傷，順利制備游離股前外側 Kiss 皮瓣。
對于一個穿支能夠供應的皮瓣范圍，因存在較多影響因素，目前尚難以量化評價。有學者通過應用 Photoshop 及 Scion Image 軟件對 X 線圖像進行合成，分析穿支分布，成功建立了“二元線性回歸方程”[15]。但該方程來源于大鼠皮動脈的研究結果，目前尚未見人體皮動脈的相關報道。本組我們根據術前影像學檢查結果，盡可能選擇來源于同一血管蒂的較粗穿支，且兩個穿支間隔超過 5 cm；術中先分離各個穿支及血管蒂，然后整體切取皮瓣。將皮瓣一分為二時，依據穿支粗細及數量恰當組合皮瓣，使兩個皮瓣位于穿支血管的穿支體區。制備成一蒂雙島的游離股前外側皮瓣后，在不斷蒂情況下觀察 30 min，證實兩個皮瓣均血運良好后再斷蒂。目前也有使用吲哚菁綠造影方法來判斷皮瓣血運情況的報道，但存在血管痙攣等因素造成的干擾、難以量化等問題[16]。
綜上述，采用游離股前外側 Kiss 皮瓣可修復巨大頭皮惡性腫瘤切除術后缺損，同時減少了供區損傷，可獲得較好療效。
巨大頭皮惡性腫瘤徹底切除后，遺留缺損范圍較大，常伴有顱骨缺損及深部組織暴露，臨床治療以游離皮瓣修復為主[1-2]。但是如皮瓣寬度超過 8 cm 時，供區一般不能直接拉攏縫合，需植皮修復，造成第 2 供區損傷。有學者提出運用一蒂雙島的游離股前外側皮瓣，拼接形成 Kiss 皮瓣，通過分葉皮瓣的重新組合不僅修復了受區缺損，供區還能直接拉攏縫合，無需游離植皮修復[3-4]。2012 年 12 月—2016 年 12 月，我們收治 18 例巨大頭皮惡性腫瘤患者，術中切除腫瘤后，運用游離股前外側 Kiss 皮瓣修復頭皮缺損，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 16 例，女 2 例；年齡 43～62 歲，平均 52.6 歲。鱗狀細胞癌 17 例，隆突性纖維肉瘤 1 例。病程 3 個月～6 年，中位時間 22.1 個月。患者早期臨床癥狀均為局部微隆起硬結，3 例原外傷或燒傷瘢痕上出現潰爛。入院檢查：14 例病變表面有潰爛；頭皮病變范圍為 8 cm × 6 cm～10 cm×8 cm。18 例頸部淋巴結均為陰性。患者均行頭頸部 CT、MRI 檢查，6 例患者聯合 SPECT 檢查，以判斷顱骨骨質破壞程度；結果顯示 2 例顱骨骨質破壞。存在顱骨骨質破壞者，術前采用三維重建軟件 Proplan（Materialise 公司，比利時）重建三維模型，設計顱骨切除范圍；同時 3D 打印顱骨模型、鈦網，在模型上預彎鈦網，消毒備用。
1.2 手術方法
氣管插管全麻下，患者取仰臥位手術，手術分兩組進行。一組行腫瘤擴大切除，包括腫瘤邊緣外 2～3 cm（其中鱗狀細胞癌距病變周圍 2 cm，隆突性纖維肉瘤距病變周圍 3 cm），深及帽狀腱膜。2 例顱骨受累患者切除顱骨全層，切除后顱骨缺損面積分別為 10 cm×8 cm、12 cm×10 cm；其中 1 例硬腦膜受累，一并切除。術中對切除組織進行多點冰凍病理檢查，明確切除周邊及基底無腫瘤累及，重新消毒、鋪巾。腫瘤切除后頭皮軟組織缺損范圍為 15 cm×10 cm～17 cm×12 cm。
另一組制備游離皮瓣并創面修復。術前 13 例采用彩色多普勒血流探測儀定位穿支部位和數目；5 例采用 CTA 及三維重建軟件設計游離股前外側皮瓣，并定位穿支指導皮瓣切取。根據術前檢測結果，設計并切取一蒂雙島的游離股前外側皮瓣，拼接形成 Kiss 皮瓣。本組皮瓣切取范圍為 15 cm×6 cm～20 cm×8 cm。供區徹底止血后，留置引流管，直接拉攏縫合，無菌敷料覆蓋。
將游離皮瓣置于頭皮缺損處，皮瓣邊緣與創面縫合，血管蒂引至顳部或頸部；顯微鏡下采用 9-0 血管吻合線將供區血管及皮瓣血管蒂動、靜脈分別吻合，觀察明確吻合后血管通暢，皮瓣血運良好。本組受區動脈均為顳淺動脈；受區靜脈為面靜脈 17 例，1 例顳淺靜脈缺如取大隱靜脈搭橋，2 根游離股前外側皮瓣伴行靜脈經大隱靜脈搭橋后分別與面靜脈、頸外靜脈行端端吻合。
2 例顱骨受累者切除顱骨全層后，使用術前制備的鈦網修復，其中 1 例受累硬腦膜一并切除者使用人工硬腦膜修復。
2 結果
術后皮瓣順利成活，創面 Ⅰ 期愈合；供區切口均 Ⅰ 期愈合。1 例因局部復發侵犯顱內于術后 5 個月死亡，其余患者均無局部復發。患者均獲隨訪，隨訪時間 6 個月～4 年，平均 26.6 個月。術后皮瓣外觀較滿意，隨訪期內無破潰發生。供區切口遺留線性瘢痕，未遺留明顯功能障礙。
3 典型病例
患者 男，60 歲。因發現頭皮腫物 2 年余入院。入院檢查：頭皮額部可見大小為 10 cm×8 cm 的皮膚隆起，表面潰爛、質硬，活動性差。CT 及 MRI 檢查示左頂部皮膚軟組織腫塊并侵犯鄰近顱骨，考慮頭皮惡性腫瘤。術前 3D 打印鈦網備用。術中擴大切除病變及受累顱骨后，顱骨缺損面積為 10 cm× 8 cm、頭皮缺損面積為 16 cm×10 cm。冰凍病理檢查提示為鱗狀細胞癌，周邊及基底無腫瘤累及。取鈦網修復顱骨缺損。切取一蒂雙島的游離股前外側皮瓣，拼接形成 Kiss 皮瓣修復頭皮缺損，皮瓣切取面積為 17 cm×7 cm。供區直接拉攏縫合。受區顳淺靜脈缺如，取大隱靜脈搭橋，2 根游離股前外側皮瓣伴行靜脈分別與面靜脈、頸外靜脈行端端吻合。游離股前外側皮瓣動脈與顳淺動脈行端端吻合。吻合后血管通暢，皮瓣血運良好。術后創面及供區切口均Ⅰ期愈合，皮瓣順利成活。患者獲隨訪 1 年，皮瓣外觀較滿意，無破潰發生，無腫瘤復發。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前外觀；b. 術前 MRI 示腫瘤侵犯顱骨；c.術前 3D 打印顱骨模型；d. 術中擴大切除腫瘤及顱骨；e. 制備股前外側皮瓣；f. 修復術后即刻；g. 供區直接拉攏縫合；h. 術后 8 個月
Figure1. A typical casea. Before operation; b. Preoperative MRI indicated that the skull was invaded; c. Three-dimensional printed skull model; d. After wide resection of tumor and skull; e. Harvesting anterolateral thigh flap; f. Immediately after repairing; g. The donor site was sutured directly; h. At 8 months after operation
4 討論
對于頭皮受廣泛侵犯的腫瘤患者，分化差的鱗狀細胞癌及病程長的高分化鱗狀細胞癌容易侵犯顱骨甚至硬腦膜，其治療方法首選手術。部分患者由于當地診療技術有限或者自身對疾病的重視程度不夠等因素延誤就醫，導致腫瘤巨大，浸潤較深，徹底切除腫瘤后缺損范圍較大，常伴有顱骨缺損及深部組織暴露，此時游離皮瓣成為了重要的修復手段。
自 1983 年徐達傳等首次報道股前外側皮瓣以來，臨床已將其廣泛用于修復頭頸、軀干與四肢缺損，具有可切取面積大（最大面積達 40 cm×20 cm）、主干血管口徑較粗、穿支血管位置相對恒定、供區較隱蔽等優點[5-11]。因此，我們選擇股前外側皮瓣修復大面積頭皮缺損。但是傳統方法是根據頭皮缺損將股前外側皮瓣設計為 1 個大面積皮瓣，攜帶 2～3 個穿支，切取后供區不能直接拉攏縫合，需要附加切口才能拉攏縫合，甚至游離植皮修復，造成第 2 供區損傷。Kiss 皮瓣是指切取雙葉或多葉小組織瓣，每葉組織瓣有來自于共干的獨立血供，拼接后移植于受區，這樣可減小供區損傷，避免植皮。基于 Kiss 皮瓣理念，我們將皮瓣長度轉化為需要修復缺損的寬度，設計一蒂雙島的游離股前外側皮瓣，切取后進行拼接，達到修復缺損同時一期關閉供區的目的。
但是值得注意的是，股前外側皮瓣穿支解剖變異較大，在肌肉內行程較長，如何準確定位穿支并制備一蒂雙島的游離股前外側皮瓣是手術成功的關鍵。本組 13 例術前采用彩色多普勒血流探測儀定位穿支，但該技術主要用于確定有無穿支及其出肌點位置，不能分辨肌間隙穿支和肌皮穿支，且由于皮下脂肪的影響，穿支定位存在一定誤差。為此，本組 5 例患者術前應用 CTA 并三維重建技術定位穿支，以清晰顯示穿支大小、分布，在肌肉內的行程，以及多個穿支是否來源于同一血管蒂。術者可綜合分析以上因素，設計最合理的個性化皮瓣。但是 CTA 也存在一定局限性，對于極度瘦弱患者因皮下脂肪薄，難以顯示穿支體表投影點及皮下分布情況；采用的造影劑可能導致腎病，檢查時輻射劑量較大。本組通過術前的 CTA 及三維重建、彩色多普勒血流探測儀檢查[12-14]，準確定位股前外側皮瓣穿支位置，有效降低了手術風險，減少了手術時間及對患者的創傷，順利制備游離股前外側 Kiss 皮瓣。
對于一個穿支能夠供應的皮瓣范圍，因存在較多影響因素，目前尚難以量化評價。有學者通過應用 Photoshop 及 Scion Image 軟件對 X 線圖像進行合成，分析穿支分布，成功建立了“二元線性回歸方程”[15]。但該方程來源于大鼠皮動脈的研究結果，目前尚未見人體皮動脈的相關報道。本組我們根據術前影像學檢查結果，盡可能選擇來源于同一血管蒂的較粗穿支，且兩個穿支間隔超過 5 cm；術中先分離各個穿支及血管蒂，然后整體切取皮瓣。將皮瓣一分為二時，依據穿支粗細及數量恰當組合皮瓣，使兩個皮瓣位于穿支血管的穿支體區。制備成一蒂雙島的游離股前外側皮瓣后，在不斷蒂情況下觀察 30 min，證實兩個皮瓣均血運良好后再斷蒂。目前也有使用吲哚菁綠造影方法來判斷皮瓣血運情況的報道，但存在血管痙攣等因素造成的干擾、難以量化等問題[16]。
綜上述，采用游離股前外側 Kiss 皮瓣可修復巨大頭皮惡性腫瘤切除術后缺損，同時減少了供區損傷，可獲得較好療效。
