引用本文： 李倩, 肖海濤, 岑瑛. 選擇性修薄股前外側皮瓣修復足跟及足跟后區缺損. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(3): 350-353. doi: 10.7507/1002-1892.201710074 復制
足跟及足跟后區是足踝部修復的重點區域。足跟部皮膚角質層厚，并伴有皮下脂肪墊，具有耐磨、耐壓的生理特點，是人體主要的承重部位。因此，此部位的創面需要一定厚度且耐磨性較好的皮瓣修復。足跟后區對跟腱滑動有重要的保護作用，是容易摩擦破損的部位，損傷后易伴有跟腱損傷或粘連。因足跟后區皮膚較薄，皮下組織少，故修復皮瓣不能臃腫，否則會影響穿鞋及正常行走。臨床常見因嚴重燒傷或交通事故傷導致的足跟及足跟后區同時軟組織缺損，針對此部位缺損特點以及修復要求，我們提出采用選擇性修薄股前外側皮瓣同時修復兩個區域缺損。現回顧分析 2013 年 4 月—2015 年 8 月我們采用該皮瓣修復的 8 例患者臨床資料，總結療效及經驗。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 6 例，女 2 例；年齡 15～49 歲，平均 31.2 歲。左足 5 例，右足 3 例。其中，6 例為外傷后瘢痕畸形，燒傷 1 例、電擊傷 1 例、交通事故傷 4 例；傷后均行植皮修復；本次入院檢查見均有不同程度瘢痕攣縮、反復破潰、跟腱粘連或缺損；瘢痕形成時間 8 個月～5 年，平均 2.2 年。1 例為交通事故傷致足跟及足跟后區皮膚軟組織壞死，傷后至入院時間為 31 d；入院檢查創面無明顯感染，可見跟腱外露，未合并其他結構損傷。1 例為局部鱗狀細胞癌。
1.2 手術方法
全麻下，患者取仰臥位。首先，6 例瘢痕患者切除足跟及足跟后區瘢痕，充分松解局部皮下軟組織粘連及跟腱粘連，恢復足跟正常功能位；1 例皮膚軟組織壞死者行徹底清創；1 例鱗狀細胞癌行創面邊緣擴大切除。本組創面范圍為 14 cm×10 cm～19 cm×14 cm；創面標記足跟承重區、足跟后區。
本組均選擇健側肢體作為股前外側皮瓣供區。術前行彩色多普勒超聲檢查，于大腿外側定位 1 支來自旋股外側血管且較粗大的穿支，按照穿支血管需置于足跟承重區中心來設計皮瓣。術中沿設計線切開一側皮膚直至深筋膜下，皮瓣逐漸游離確認穿支血管位置與口徑。沿穿支血管逆行向旋股外側血管降支主干解剖，沿途以雙極電凝仔細止血，游離主干至所需血管蒂長度。皮瓣切取后，根據受區弧度和受區正常厚度，對擬覆蓋足底非承重區及足跟后區的部分皮瓣進行修薄處理；覆蓋足跟承重區的部分皮瓣不作修薄處理（圖 1）。本組皮瓣切取范圍為 14 cm×10 cm～19 cm×14 cm。將皮瓣游離移植至足部，皮瓣血管蒂動、靜脈分別與脛后動、靜脈進行縫線吻合；其中 2 例皮瓣攜帶股前外側皮神經，將其與受區腓腸神經遠端進行吻合。2 例患者同期用髂脛束折疊行跟腱修補。皮瓣下常規留置負壓引流管，關閉切口。供區取患側大腿中厚皮片游離移植。術后注意觀察皮瓣血循環，3～5 d 后拆除負壓引流管；14 d 拆線后，逐步開始功能鍛煉及下地行走。
圖1
股前外側皮瓣選擇性修薄切面示意圖
Figure1.
The sketch of selectively thinning of the free anterolateral thigh flap
2 結果
術后皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合。2 例發生供區局部皮片壞死，經換藥后愈合；其余植皮均順利成活。患者均獲隨訪，隨訪時間 8～20 個月，平均 12.3 個月。患者恢復正常行走，其中 2 例皮瓣因足跟部長時間行走受壓發生皮膚破損，吻合及未吻合神經者各 1 例，經換藥后自愈，遺留色素沉著；其余皮瓣均無破潰發生。7 例皮瓣外觀無臃腫，不影響穿鞋；1 例于術后 1 年行二期皮瓣修薄術。2 例術中吻合神經者恢復一定程度淺感覺，術后 1 年兩點辨別覺分別為 2.5、4.0 cm。
3 典型病例
患者 男，15 歲。因“交通事故傷植皮術后足跟瘢痕畸形影響行走 1 年”入院。入院查體見足跟部皮片緊貼跟骨，局部凹陷；足跟后區皮片與跟腱粘連，站立時足跟不能落地，受壓時足跟疼痛明顯。手術切除足跟及足跟后區皮片和瘢痕，充分游離皮下瘢痕，緩力牽拉松解跟腱，遺留大小為 16 cm×12 cm 皮膚軟組織缺損。根據術前彩色多普勒超聲定位健側旋股外側動脈降支穿支點，按照穿支血管置于足跟承重區中心來設計皮瓣。按照設計切取大小為 16 cm×12 cm 的皮瓣，掀起皮瓣后將擬覆蓋足底非承重區和足跟后區的部分修薄，皮瓣游離移植至足部，主干血管與脛后血管在顯微鏡下縫線吻合，未進行神經吻合。供區取患側大腿中厚皮片游離移植修復。皮瓣下留置負壓引流管 3 d，14 d 后拆線并開始功能鍛煉。術后皮瓣及供區植皮順利成活，創面Ⅰ期愈合。患者獲隨訪 14 個月，足跟及足跟后區外形良好、不臃腫，恢復正常行走，無破潰、疼痛等不適發生。見圖 2。
圖2
典型病例
a. 術前外觀；b. 術中瘢痕切除后創面；c. 術中切取股前外側皮瓣并選擇性修薄；d. 修復術后即刻；e. 術后 14 個月
Figure2. A typical casea. Preoperative view; b. Wound after resecting the scar; c. Free anterolateral thigh flap was harvested and selectively thinned; d. At immediate after operation; e. At 14 months after operation
4 討論
足跟后區皮膚皮下脂肪少，但足跟部皮膚需要承重，所以具有表皮過度角化、真皮層厚而致密、皮下脂肪厚、皮膚滑動度小的特點。同時修復這兩個區域缺損時，需要兼顧它們不同的特性，才能達到滿意效果。臨床常用足底內側島狀皮瓣修復足跟部缺損[1-2]，但其切取面積有限，難以同時修復足跟和足跟后區。皮下蒂 V-Y 推進皮瓣僅適用于較小創面的修復[3-4]。逆行小腿帶蒂皮瓣，如腓腸神經營養血管皮瓣、外踝上穿支皮瓣、腓動脈皮瓣等，雖然能同時修復這兩個部位[5-7]，但由于皮瓣厚度、順應性等問題，同時修復后容易發生輪廓畸形、喪失自然弧度，需要多次皮瓣修薄，才能達到較理想足跟外形和厚度，同時對小腿外觀也有影響。游離皮瓣如股前外側皮瓣、腹股溝皮瓣、背闊肌肌皮瓣等，也可用于足部修復，但同樣存在皮瓣臃腫問題[8-11]。還有學者根據足跟部皮膚滑動度小的特點，提出采用游離肌瓣移植結合自體植皮修復足跟缺損[12]，但植皮術后可能比皮瓣更容易出現承重部位受壓破潰的問題。解剖研究[13-14]發現，股前外側皮瓣的主干穿支血管穿過深筋膜后發出 3～4 個分支，呈放射狀分布于真皮下及真皮內，延續為真皮下及真皮內血管網。穿支血管各分支形成的三維立體網吻合是皮瓣修薄的解剖學基礎。結合上述足部創面修復的臨床研究以及解剖研究，我們選擇了游離股前外側皮瓣同時修復足跟及足跟后區創面，術中根據皮瓣擬修復的部位，將其進行不同程度修薄，以期達到滿意足跟外觀及功能的效果。本組均采用對側股前外側皮瓣，以方便同時進行供、受區手術，縮短手術時間，有利于患者術后恢復。
采用該術式應注意，術前以彩色多普勒超聲檢查，明確穿支血管從深筋膜穿出的位置和分布到真皮下血管網的穿支點，術中將穿支點置于皮瓣擬修復足跟的位置，因為此位置的皮瓣不需修薄，有較多組織保護皮瓣血管，也便于其他部分的修薄處理。本組術后無 1 例出現皮瓣缺血壞死。考慮到受區各部位厚度，我們一般將足跟后區皮瓣修薄至真皮下血管網層面，使皮瓣覆蓋跟腱后不臃腫，而足底非承重區根據外形需要進行適當修薄即可。術后除 1 例需二次手術修薄外，其余 7 例均獲得滿意的足跟、足跟后區外觀。
對于足跟缺損的修復是否需要吻合神經尚未明確。有學者認為采用攜帶感覺神經的皮瓣修復，術后供區感覺功能恢復更好，更有利于患者站立和行走功能的恢復[15-16]。本組 2 例患者進行了神經吻合，術后恢復一定程度淺感覺，走路平穩，但與其余未行神經吻合患者相比，行走功能等恢復情況無明顯差異。另外，術后 2 例出現皮瓣局部受壓破潰并色素沉著，其中神經吻合和未吻合患者占 1 例。本組例數較少，因此有待擴大樣本量進一步觀察足跟皮瓣修復是否需要吻合神經。足跟皮瓣破潰與跟骨畸形、不平整，瘢痕早期摩擦過多，鞋底過硬，過早進行長時間下地行走均有一定關系，提示患者足跟修復術后早期需穿保護性鞋底，避免長時間受壓和摩擦。
足跟及足跟后區是足踝部修復的重點區域。足跟部皮膚角質層厚，并伴有皮下脂肪墊，具有耐磨、耐壓的生理特點，是人體主要的承重部位。因此，此部位的創面需要一定厚度且耐磨性較好的皮瓣修復。足跟后區對跟腱滑動有重要的保護作用，是容易摩擦破損的部位，損傷后易伴有跟腱損傷或粘連。因足跟后區皮膚較薄，皮下組織少，故修復皮瓣不能臃腫，否則會影響穿鞋及正常行走。臨床常見因嚴重燒傷或交通事故傷導致的足跟及足跟后區同時軟組織缺損，針對此部位缺損特點以及修復要求，我們提出采用選擇性修薄股前外側皮瓣同時修復兩個區域缺損。現回顧分析 2013 年 4 月—2015 年 8 月我們采用該皮瓣修復的 8 例患者臨床資料，總結療效及經驗。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 6 例，女 2 例；年齡 15～49 歲，平均 31.2 歲。左足 5 例，右足 3 例。其中，6 例為外傷后瘢痕畸形，燒傷 1 例、電擊傷 1 例、交通事故傷 4 例；傷后均行植皮修復；本次入院檢查見均有不同程度瘢痕攣縮、反復破潰、跟腱粘連或缺損；瘢痕形成時間 8 個月～5 年，平均 2.2 年。1 例為交通事故傷致足跟及足跟后區皮膚軟組織壞死，傷后至入院時間為 31 d；入院檢查創面無明顯感染，可見跟腱外露，未合并其他結構損傷。1 例為局部鱗狀細胞癌。
1.2 手術方法
全麻下，患者取仰臥位。首先，6 例瘢痕患者切除足跟及足跟后區瘢痕，充分松解局部皮下軟組織粘連及跟腱粘連，恢復足跟正常功能位；1 例皮膚軟組織壞死者行徹底清創；1 例鱗狀細胞癌行創面邊緣擴大切除。本組創面范圍為 14 cm×10 cm～19 cm×14 cm；創面標記足跟承重區、足跟后區。
本組均選擇健側肢體作為股前外側皮瓣供區。術前行彩色多普勒超聲檢查，于大腿外側定位 1 支來自旋股外側血管且較粗大的穿支，按照穿支血管需置于足跟承重區中心來設計皮瓣。術中沿設計線切開一側皮膚直至深筋膜下，皮瓣逐漸游離確認穿支血管位置與口徑。沿穿支血管逆行向旋股外側血管降支主干解剖，沿途以雙極電凝仔細止血，游離主干至所需血管蒂長度。皮瓣切取后，根據受區弧度和受區正常厚度，對擬覆蓋足底非承重區及足跟后區的部分皮瓣進行修薄處理；覆蓋足跟承重區的部分皮瓣不作修薄處理（圖 1）。本組皮瓣切取范圍為 14 cm×10 cm～19 cm×14 cm。將皮瓣游離移植至足部，皮瓣血管蒂動、靜脈分別與脛后動、靜脈進行縫線吻合；其中 2 例皮瓣攜帶股前外側皮神經，將其與受區腓腸神經遠端進行吻合。2 例患者同期用髂脛束折疊行跟腱修補。皮瓣下常規留置負壓引流管，關閉切口。供區取患側大腿中厚皮片游離移植。術后注意觀察皮瓣血循環，3～5 d 后拆除負壓引流管；14 d 拆線后，逐步開始功能鍛煉及下地行走。
圖1
股前外側皮瓣選擇性修薄切面示意圖
Figure1.
The sketch of selectively thinning of the free anterolateral thigh flap
2 結果
術后皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合。2 例發生供區局部皮片壞死，經換藥后愈合；其余植皮均順利成活。患者均獲隨訪，隨訪時間 8～20 個月，平均 12.3 個月。患者恢復正常行走，其中 2 例皮瓣因足跟部長時間行走受壓發生皮膚破損，吻合及未吻合神經者各 1 例，經換藥后自愈，遺留色素沉著；其余皮瓣均無破潰發生。7 例皮瓣外觀無臃腫，不影響穿鞋；1 例于術后 1 年行二期皮瓣修薄術。2 例術中吻合神經者恢復一定程度淺感覺，術后 1 年兩點辨別覺分別為 2.5、4.0 cm。
3 典型病例
患者 男，15 歲。因“交通事故傷植皮術后足跟瘢痕畸形影響行走 1 年”入院。入院查體見足跟部皮片緊貼跟骨，局部凹陷；足跟后區皮片與跟腱粘連，站立時足跟不能落地，受壓時足跟疼痛明顯。手術切除足跟及足跟后區皮片和瘢痕，充分游離皮下瘢痕，緩力牽拉松解跟腱，遺留大小為 16 cm×12 cm 皮膚軟組織缺損。根據術前彩色多普勒超聲定位健側旋股外側動脈降支穿支點，按照穿支血管置于足跟承重區中心來設計皮瓣。按照設計切取大小為 16 cm×12 cm 的皮瓣，掀起皮瓣后將擬覆蓋足底非承重區和足跟后區的部分修薄，皮瓣游離移植至足部，主干血管與脛后血管在顯微鏡下縫線吻合，未進行神經吻合。供區取患側大腿中厚皮片游離移植修復。皮瓣下留置負壓引流管 3 d，14 d 后拆線并開始功能鍛煉。術后皮瓣及供區植皮順利成活，創面Ⅰ期愈合。患者獲隨訪 14 個月，足跟及足跟后區外形良好、不臃腫，恢復正常行走，無破潰、疼痛等不適發生。見圖 2。
圖2
典型病例
a. 術前外觀；b. 術中瘢痕切除后創面；c. 術中切取股前外側皮瓣并選擇性修薄；d. 修復術后即刻；e. 術后 14 個月
Figure2. A typical casea. Preoperative view; b. Wound after resecting the scar; c. Free anterolateral thigh flap was harvested and selectively thinned; d. At immediate after operation; e. At 14 months after operation
4 討論
足跟后區皮膚皮下脂肪少，但足跟部皮膚需要承重，所以具有表皮過度角化、真皮層厚而致密、皮下脂肪厚、皮膚滑動度小的特點。同時修復這兩個區域缺損時，需要兼顧它們不同的特性，才能達到滿意效果。臨床常用足底內側島狀皮瓣修復足跟部缺損[1-2]，但其切取面積有限，難以同時修復足跟和足跟后區。皮下蒂 V-Y 推進皮瓣僅適用于較小創面的修復[3-4]。逆行小腿帶蒂皮瓣，如腓腸神經營養血管皮瓣、外踝上穿支皮瓣、腓動脈皮瓣等，雖然能同時修復這兩個部位[5-7]，但由于皮瓣厚度、順應性等問題，同時修復后容易發生輪廓畸形、喪失自然弧度，需要多次皮瓣修薄，才能達到較理想足跟外形和厚度，同時對小腿外觀也有影響。游離皮瓣如股前外側皮瓣、腹股溝皮瓣、背闊肌肌皮瓣等，也可用于足部修復，但同樣存在皮瓣臃腫問題[8-11]。還有學者根據足跟部皮膚滑動度小的特點，提出采用游離肌瓣移植結合自體植皮修復足跟缺損[12]，但植皮術后可能比皮瓣更容易出現承重部位受壓破潰的問題。解剖研究[13-14]發現，股前外側皮瓣的主干穿支血管穿過深筋膜后發出 3～4 個分支，呈放射狀分布于真皮下及真皮內，延續為真皮下及真皮內血管網。穿支血管各分支形成的三維立體網吻合是皮瓣修薄的解剖學基礎。結合上述足部創面修復的臨床研究以及解剖研究，我們選擇了游離股前外側皮瓣同時修復足跟及足跟后區創面，術中根據皮瓣擬修復的部位，將其進行不同程度修薄，以期達到滿意足跟外觀及功能的效果。本組均采用對側股前外側皮瓣，以方便同時進行供、受區手術，縮短手術時間，有利于患者術后恢復。
采用該術式應注意，術前以彩色多普勒超聲檢查，明確穿支血管從深筋膜穿出的位置和分布到真皮下血管網的穿支點，術中將穿支點置于皮瓣擬修復足跟的位置，因為此位置的皮瓣不需修薄，有較多組織保護皮瓣血管，也便于其他部分的修薄處理。本組術后無 1 例出現皮瓣缺血壞死。考慮到受區各部位厚度，我們一般將足跟后區皮瓣修薄至真皮下血管網層面，使皮瓣覆蓋跟腱后不臃腫，而足底非承重區根據外形需要進行適當修薄即可。術后除 1 例需二次手術修薄外，其余 7 例均獲得滿意的足跟、足跟后區外觀。
對于足跟缺損的修復是否需要吻合神經尚未明確。有學者認為采用攜帶感覺神經的皮瓣修復，術后供區感覺功能恢復更好，更有利于患者站立和行走功能的恢復[15-16]。本組 2 例患者進行了神經吻合，術后恢復一定程度淺感覺，走路平穩，但與其余未行神經吻合患者相比，行走功能等恢復情況無明顯差異。另外，術后 2 例出現皮瓣局部受壓破潰并色素沉著，其中神經吻合和未吻合患者占 1 例。本組例數較少，因此有待擴大樣本量進一步觀察足跟皮瓣修復是否需要吻合神經。足跟皮瓣破潰與跟骨畸形、不平整，瘢痕早期摩擦過多，鞋底過硬，過早進行長時間下地行走均有一定關系，提示患者足跟修復術后早期需穿保護性鞋底，避免長時間受壓和摩擦。
