引用本文： 萬珺, 文輝才. 改良橫切縱縫法內眥贅皮矯正術的臨床療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(3): 354-357. doi: 10.7507/1002-1892.201710016 復制
內眥贅皮，又稱蒙古皺襞，是內眥角前方一條斜向或垂直分布的半月形蹼狀皮膚皺襞，可遮蓋內眥的正常外觀和部分視野，主要分為眉型、瞼型、瞼板型及倒向型內眥贅皮。先天性內眥贅皮呈顯性遺傳，約 50% 亞洲人有內眥贅皮，其中據統計單瞼人群中發生率達 70% 以上[1]；且重瞼術和內眥贅皮矯正術的手術量，約占全身所有美容整形手術項目總量的 40% 以上[2]。目前內眥贅皮一般通過 Z 瓣法、Y-V 成形法、Mustard 法等進行矯正，但術后常出現矯正不徹底、復發、術區遺留較明顯瘢痕等問題，治療效果欠佳。為此，我們提出一種改良橫切縱縫法內眥贅皮矯正術，依據內眥生理美學進行新內眥點定位，通過短橫切口對內眥韌帶淺面錯構的眼輪匝肌及內眥韌帶至皮膚的纖維連接進行分離、重置，將內眥韌帶進行精確縮短折疊后，對術區順應眼周郎格線進行無張力對位縫合。2014 年 2 月—2016 年 12 月，我們對 784 例患者行改良橫切縱縫法內眥贅皮矯正術，其中 119 例獲隨訪 6 個月以上。現總結該 119 例患者臨床資料，探討該術式療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 8 例，女 111 例；年齡 18～38 歲，平均 22.7 歲。內眥贅皮呈眉型 12 例，瞼型 57 例，瞼板型 39 例，倒向型 11 例。其中輕度（覆蓋淚阜<1/3）42 例，中度（覆蓋淚阜 1/3～2/3）58 例，重度（覆蓋淚阜>2/3）19 例。術前內眥間距（inner intercanthal distance，IICD）3.14～4.40 cm，平均 3.80 cm。瞼裂長度（horizontal lid fissure length，HLFL）左側 2.53～3.30 cm，平均 2.76 cm；右側 2.54～3.36 cm，平均 2.75 cm。內眥贅皮行單純矯正術 6 例，同期行重瞼術 113 例。
1.2 手術方法
患者取平臥位，正視前方。向鼻側牽拉皮膚，暴露覆蓋的內眥角，并于近鼻側 1 mm 處標記點 A’；新內眥點 A 定位于與水平線交角呈 10° 且經外眥點的延長線上；將 AA’兩點連線，AA’距離=（IICD–HLFL）/3，AA’距離即需切開長度。見圖 1。本組術前設計 AA’距離左側 2.33～5.56 mm，平均 3.36 mm；右側 2.13～5.57 mm，平均 3.37 mm。用 30G 針頭以 1% 利多卡因 5 mL 配伍腎上腺素（1∶20 萬 U）0.05 mL 于內眥處行局部浸潤麻醉，每側 0.5～0.6 mL。向鼻側牽展內眥皮膚，11 號尖刀沿 AA’連線切開皮膚、皮下、眼輪匝肌至內眥韌帶淺面，眼科剪貼于內眥韌帶淺面銳性分離覆蓋于內眥韌帶上錯構的眼輪匝肌纖維束，并打斷內眥韌帶至皮膚的纖維連接。5-0 微喬線縱向穿過內眥韌帶進行縮短縫合，縮短距離=（IICD–HLFL）/4。本組內眥韌帶折疊縮短左側 1.75～4.12 mm，平均 2.73 mm；右側 1.60～4.30 mm，平均 2.75 mm。囑患者睜眼，觀察內眥位置及形狀并進行調整。7-0 滑線將 A 點及 A’點皮膚縫合，此時形成以 A、A’點重合為尖端的 V 形切口。眼科剪將形成的 V 形切口上下分支遠端皮膚皺褶（小貓耳）順應眼周郎格線方向修剪，7-0 滑線間斷縫合術區。見圖 2。
圖1
手術設計示意圖
Figure1.
Schematic diagram of preoperative design
圖2
手術過程示意圖
a. 分離眼輪匝肌纖維束并打斷內眥韌帶至皮膚的纖維連接；b. 充分暴露雙側內眥韌帶；c. 將內眥韌帶縮短縫合（黑箭頭示內眥韌帶縮短折疊前，紅箭頭示內眥韌帶縮短折疊后）；d. 對術區順應眼周郎格線進行無張力對位縫合
Figure2. Schematic diagram of the procedurea. Releasing and resetting the dislocated orbicularis oculi muscle near medial canthal ligament through a short incision, so as to break the fiber between the medial canthal ligament and skin; b. Fully exposing the bilateral medial canthal ligaments; c. Shortening and suturing the medial canthal ligament (Black arrow indicated the view before shortening and suturing the medial canthal ligament, and red arrow indicated the view at immediate after shortening and suturing the medial canthal ligament); d. Tension-free suturing the incision followed the Langer’s line near eyes
1.3 術后處理
術后切口外涂金霉素眼膏，紗布包扎，冰袋冷敷 20 min。術后第 2 天換藥，第 6 天拆線。
2 結果
所有患者術后切口均 Ⅰ 期愈合。119 例均獲隨訪，隨訪時間 6 個月～2 年，平均 8.6 個月。3 例患者術后 3～6 個月出現內眥術區瘢痕增生明顯，局部使用得寶松聯合硅凝膠注射及 CO2 激光治療后 10 個月瘢痕萎縮變平。其余患者內眥贅皮術后均改善良好，IICD 明顯縮窄，雙側 HLFL 增加，淚阜充分顯露，內眥角形態自然，術區未見明顯瘢痕，效果滿意。
3 典型病例
患者 女，20 歲，重度瞼板型內眥贅皮。術前 IICD 為 3.86 cm，左側 HLFL 為 2.54 cm、右側 HLFL 為 2.48 cm；術前設計左側 AA’為 4.40 mm，右側 AA’為 4.60 mm；內眥韌帶折疊縮短左側 3.30 mm、右側 3.45 mm。行改良橫切縱縫法內眥贅皮矯正術，同期行重瞼術。術后切口 Ⅰ 期愈合，IICD 明顯縮窄，雙側 HLFL 增加，淚阜充分顯露，內眥角形態自然，術區未見明顯瘢痕，效果滿意。見圖 3。
圖3
典型病例
a. 術前；b. 術后 12 個月
Figure3. A typical casea. Before operation; b. At 12 months after operation
4 討論
為使整復后的內眥趨于自然美學標準，國內外學者們對內眥贅皮的成因進行了大量基礎性研究。既往認為內眥贅皮是因內眥部分皮膚富余、分布不均所致[3]。但之后有學者提出是由于內眥部垂直方向皮膚張力過大，導致在局部形成一個蹼狀的皮膚皺襞遮蓋淚阜所致[4-7]。近年通過對內眥韌帶的進一步細微解剖學研究，多名學者提出了比較一致的觀點，認為這是由于內眥韌帶前支上眼輪匝肌的錯構以及內眥韌帶至皮膚的纖維連接共同導致，并且上眼輪匝肌錯構程度決定著內眥贅皮的嚴重程度[8-10]。
傳統內眥贅皮矯正術式主要包括應用轉移皮瓣、推進皮瓣、切除皮膚及眼輪匝肌、折疊縮短內眥韌帶等[2, 11-13]，雖然獲得一定治療效果，但大多數術式設計復雜、創傷大、適用人群窄，仍有不少患者術后出現內眥形態欠佳、復發、術區凹陷、色素脫失、遺留明顯瘢痕。我們針對以上不足，模擬正常內眥生理美學形態及細微解剖結構，在原橫切縱縫法內眥贅皮矯正術[14]基礎上進行改進，提出了一種改良橫切法內眥贅皮矯正術。
首先，該改良術式不采用傳統將內眥體表投影點定為新內眥點的設計方法，而是依據內眥生理美學形態進行設計，即內外眥連線與水平線夾角 10°[15-16]，同時考慮到松解深層組織的異位附著后皮膚會發生移位，將新內眥點 A 定位于經外眥點且與水平線交角為 10° 的延長線上，并且對患者眼部進行個體化測量后準確定位 AA’距離。其次，在原橫切縱縫法內眥贅皮矯正術的基礎上進行改進，依據內眥細微解剖學依據及原理，將整復手術的關鍵步驟定位于解除內眥韌帶前支上眼輪匝肌的錯構以及內眥韌帶至皮膚的纖維連接，術中僅用眼科剪于內眥韌帶淺面進行分離，將錯構的眼輪匝肌重置并將內眥韌帶至皮膚的纖維連接打斷，并不切除任何肌肉組織及皮下組織。這樣不僅保護了內眥術區皮下血管網及眼輪匝肌下部分血管網，減輕術后腫脹，還避免了傳統術式中由于破壞了眼輪匝肌，在愈合過程中啟動成纖維細胞及膠原的修復，從而加重術區瘢痕和術后粘連的問題，降低了術后局部凹陷發生的可能性。再者，將內眥韌帶依據個體化原則進行精確縮短縫合，局部張力在深層釋放，將內眥皮膚切緣的張力降至最低；且新舊內眥點縫合固定后切口與眼周皮膚紋理走行一致，具備了降低瘢痕形成的兩大主要前提條件[12, 17]。最后，對術區真皮保護完整，降低了術區色素脫失的可能。
改良橫切縱縫法內眥贅皮矯正術診治體會及注意事項：① 術區浸潤麻醉時，先垂直進針至眼輪匝肌深面，打出腫脹皮丘后向鼻側斜向推進，即于內眥韌帶淺面將眼輪匝肌進行水剝離；② 要充分松解內眥韌帶表面異位的眼輪匝肌及皮下纖維束，范圍控制在內眥韌帶 4 mm 周徑內；③ 在內眥韌帶表面銳性分離時必須緊貼內眥韌帶，不宜分離過深、位置過下，避免損傷內眥動脈及淚管；④ 術區縫合注意細密平整，邊距控制在 1 mm 以內，針距控制在 2～3 mm；⑤ 同期行重瞼成形術患者術中先行重瞼術，再行改良橫切縱縫法內眥贅皮矯正術，且內眥術區切口與重瞼術切口避免重合。
綜上述，與傳統內眥贅皮矯正術相比，改良橫切縱縫法內眥贅皮矯正術設計簡便，操作容易，易于掌握，創傷小，術后遠期效果確切，不易復發，術區不遺留明顯瘢痕，且適用于輕、中、重任一程度患者，是一種較理想的內眥贅皮矯正術式。
內眥贅皮，又稱蒙古皺襞，是內眥角前方一條斜向或垂直分布的半月形蹼狀皮膚皺襞，可遮蓋內眥的正常外觀和部分視野，主要分為眉型、瞼型、瞼板型及倒向型內眥贅皮。先天性內眥贅皮呈顯性遺傳，約 50% 亞洲人有內眥贅皮，其中據統計單瞼人群中發生率達 70% 以上[1]；且重瞼術和內眥贅皮矯正術的手術量，約占全身所有美容整形手術項目總量的 40% 以上[2]。目前內眥贅皮一般通過 Z 瓣法、Y-V 成形法、Mustard 法等進行矯正，但術后常出現矯正不徹底、復發、術區遺留較明顯瘢痕等問題，治療效果欠佳。為此，我們提出一種改良橫切縱縫法內眥贅皮矯正術，依據內眥生理美學進行新內眥點定位，通過短橫切口對內眥韌帶淺面錯構的眼輪匝肌及內眥韌帶至皮膚的纖維連接進行分離、重置，將內眥韌帶進行精確縮短折疊后，對術區順應眼周郎格線進行無張力對位縫合。2014 年 2 月—2016 年 12 月，我們對 784 例患者行改良橫切縱縫法內眥贅皮矯正術，其中 119 例獲隨訪 6 個月以上。現總結該 119 例患者臨床資料，探討該術式療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 8 例，女 111 例；年齡 18～38 歲，平均 22.7 歲。內眥贅皮呈眉型 12 例，瞼型 57 例，瞼板型 39 例，倒向型 11 例。其中輕度（覆蓋淚阜<1/3）42 例，中度（覆蓋淚阜 1/3～2/3）58 例，重度（覆蓋淚阜>2/3）19 例。術前內眥間距（inner intercanthal distance，IICD）3.14～4.40 cm，平均 3.80 cm。瞼裂長度（horizontal lid fissure length，HLFL）左側 2.53～3.30 cm，平均 2.76 cm；右側 2.54～3.36 cm，平均 2.75 cm。內眥贅皮行單純矯正術 6 例，同期行重瞼術 113 例。
1.2 手術方法
患者取平臥位，正視前方。向鼻側牽拉皮膚，暴露覆蓋的內眥角，并于近鼻側 1 mm 處標記點 A’；新內眥點 A 定位于與水平線交角呈 10° 且經外眥點的延長線上；將 AA’兩點連線，AA’距離=（IICD–HLFL）/3，AA’距離即需切開長度。見圖 1。本組術前設計 AA’距離左側 2.33～5.56 mm，平均 3.36 mm；右側 2.13～5.57 mm，平均 3.37 mm。用 30G 針頭以 1% 利多卡因 5 mL 配伍腎上腺素（1∶20 萬 U）0.05 mL 于內眥處行局部浸潤麻醉，每側 0.5～0.6 mL。向鼻側牽展內眥皮膚，11 號尖刀沿 AA’連線切開皮膚、皮下、眼輪匝肌至內眥韌帶淺面，眼科剪貼于內眥韌帶淺面銳性分離覆蓋于內眥韌帶上錯構的眼輪匝肌纖維束，并打斷內眥韌帶至皮膚的纖維連接。5-0 微喬線縱向穿過內眥韌帶進行縮短縫合，縮短距離=（IICD–HLFL）/4。本組內眥韌帶折疊縮短左側 1.75～4.12 mm，平均 2.73 mm；右側 1.60～4.30 mm，平均 2.75 mm。囑患者睜眼，觀察內眥位置及形狀并進行調整。7-0 滑線將 A 點及 A’點皮膚縫合，此時形成以 A、A’點重合為尖端的 V 形切口。眼科剪將形成的 V 形切口上下分支遠端皮膚皺褶（小貓耳）順應眼周郎格線方向修剪，7-0 滑線間斷縫合術區。見圖 2。
圖1
手術設計示意圖
Figure1.
Schematic diagram of preoperative design
圖2
手術過程示意圖
a. 分離眼輪匝肌纖維束并打斷內眥韌帶至皮膚的纖維連接；b. 充分暴露雙側內眥韌帶；c. 將內眥韌帶縮短縫合（黑箭頭示內眥韌帶縮短折疊前，紅箭頭示內眥韌帶縮短折疊后）；d. 對術區順應眼周郎格線進行無張力對位縫合
Figure2. Schematic diagram of the procedurea. Releasing and resetting the dislocated orbicularis oculi muscle near medial canthal ligament through a short incision, so as to break the fiber between the medial canthal ligament and skin; b. Fully exposing the bilateral medial canthal ligaments; c. Shortening and suturing the medial canthal ligament (Black arrow indicated the view before shortening and suturing the medial canthal ligament, and red arrow indicated the view at immediate after shortening and suturing the medial canthal ligament); d. Tension-free suturing the incision followed the Langer’s line near eyes
1.3 術后處理
術后切口外涂金霉素眼膏，紗布包扎，冰袋冷敷 20 min。術后第 2 天換藥，第 6 天拆線。
2 結果
所有患者術后切口均 Ⅰ 期愈合。119 例均獲隨訪，隨訪時間 6 個月～2 年，平均 8.6 個月。3 例患者術后 3～6 個月出現內眥術區瘢痕增生明顯，局部使用得寶松聯合硅凝膠注射及 CO2 激光治療后 10 個月瘢痕萎縮變平。其余患者內眥贅皮術后均改善良好，IICD 明顯縮窄，雙側 HLFL 增加，淚阜充分顯露，內眥角形態自然，術區未見明顯瘢痕，效果滿意。
3 典型病例
患者 女，20 歲，重度瞼板型內眥贅皮。術前 IICD 為 3.86 cm，左側 HLFL 為 2.54 cm、右側 HLFL 為 2.48 cm；術前設計左側 AA’為 4.40 mm，右側 AA’為 4.60 mm；內眥韌帶折疊縮短左側 3.30 mm、右側 3.45 mm。行改良橫切縱縫法內眥贅皮矯正術，同期行重瞼術。術后切口 Ⅰ 期愈合，IICD 明顯縮窄，雙側 HLFL 增加，淚阜充分顯露，內眥角形態自然，術區未見明顯瘢痕，效果滿意。見圖 3。
圖3
典型病例
a. 術前；b. 術后 12 個月
Figure3. A typical casea. Before operation; b. At 12 months after operation
4 討論
為使整復后的內眥趨于自然美學標準，國內外學者們對內眥贅皮的成因進行了大量基礎性研究。既往認為內眥贅皮是因內眥部分皮膚富余、分布不均所致[3]。但之后有學者提出是由于內眥部垂直方向皮膚張力過大，導致在局部形成一個蹼狀的皮膚皺襞遮蓋淚阜所致[4-7]。近年通過對內眥韌帶的進一步細微解剖學研究，多名學者提出了比較一致的觀點，認為這是由于內眥韌帶前支上眼輪匝肌的錯構以及內眥韌帶至皮膚的纖維連接共同導致，并且上眼輪匝肌錯構程度決定著內眥贅皮的嚴重程度[8-10]。
傳統內眥贅皮矯正術式主要包括應用轉移皮瓣、推進皮瓣、切除皮膚及眼輪匝肌、折疊縮短內眥韌帶等[2, 11-13]，雖然獲得一定治療效果，但大多數術式設計復雜、創傷大、適用人群窄，仍有不少患者術后出現內眥形態欠佳、復發、術區凹陷、色素脫失、遺留明顯瘢痕。我們針對以上不足，模擬正常內眥生理美學形態及細微解剖結構，在原橫切縱縫法內眥贅皮矯正術[14]基礎上進行改進，提出了一種改良橫切法內眥贅皮矯正術。
首先，該改良術式不采用傳統將內眥體表投影點定為新內眥點的設計方法，而是依據內眥生理美學形態進行設計，即內外眥連線與水平線夾角 10°[15-16]，同時考慮到松解深層組織的異位附著后皮膚會發生移位，將新內眥點 A 定位于經外眥點且與水平線交角為 10° 的延長線上，并且對患者眼部進行個體化測量后準確定位 AA’距離。其次，在原橫切縱縫法內眥贅皮矯正術的基礎上進行改進，依據內眥細微解剖學依據及原理，將整復手術的關鍵步驟定位于解除內眥韌帶前支上眼輪匝肌的錯構以及內眥韌帶至皮膚的纖維連接，術中僅用眼科剪于內眥韌帶淺面進行分離，將錯構的眼輪匝肌重置并將內眥韌帶至皮膚的纖維連接打斷，并不切除任何肌肉組織及皮下組織。這樣不僅保護了內眥術區皮下血管網及眼輪匝肌下部分血管網，減輕術后腫脹，還避免了傳統術式中由于破壞了眼輪匝肌，在愈合過程中啟動成纖維細胞及膠原的修復，從而加重術區瘢痕和術后粘連的問題，降低了術后局部凹陷發生的可能性。再者，將內眥韌帶依據個體化原則進行精確縮短縫合，局部張力在深層釋放，將內眥皮膚切緣的張力降至最低；且新舊內眥點縫合固定后切口與眼周皮膚紋理走行一致，具備了降低瘢痕形成的兩大主要前提條件[12, 17]。最后，對術區真皮保護完整，降低了術區色素脫失的可能。
改良橫切縱縫法內眥贅皮矯正術診治體會及注意事項：① 術區浸潤麻醉時，先垂直進針至眼輪匝肌深面，打出腫脹皮丘后向鼻側斜向推進，即于內眥韌帶淺面將眼輪匝肌進行水剝離；② 要充分松解內眥韌帶表面異位的眼輪匝肌及皮下纖維束，范圍控制在內眥韌帶 4 mm 周徑內；③ 在內眥韌帶表面銳性分離時必須緊貼內眥韌帶，不宜分離過深、位置過下，避免損傷內眥動脈及淚管；④ 術區縫合注意細密平整，邊距控制在 1 mm 以內，針距控制在 2～3 mm；⑤ 同期行重瞼成形術患者術中先行重瞼術，再行改良橫切縱縫法內眥贅皮矯正術，且內眥術區切口與重瞼術切口避免重合。
綜上述，與傳統內眥贅皮矯正術相比，改良橫切縱縫法內眥贅皮矯正術設計簡便，操作容易，易于掌握，創傷小，術后遠期效果確切，不易復發，術區不遺留明顯瘢痕，且適用于輕、中、重任一程度患者，是一種較理想的內眥贅皮矯正術式。
