引用本文： 石波, 劉剛, 李琳, 唐詩添, 王軍, 謝明銳, 代小雨, 何健勇, 張蕓, 唐毅, 鮮于劍波, 王東, 何梅, 徐衛云, 宋中金, 馬英, 黃富國, 宋躍明. “8·8”九寨溝地震傷員傷情特點分析和救治策略. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(3): 358-362. doi: 10.7507/1002-1892.201710077 復制
中國西部云貴川地區是青藏高原地震帶和南北地震帶所在的地震高發區。2017 年 8 月 8 日 21 時 19 分四川省阿壩藏族羌族自治州九寨溝縣發生里氏 7.0 級特大地震。綿陽市中心醫院作為川西北區域醫療中心，曾參與四川汶川、青海玉樹和四川雅安 3 次大地震的救援工作，積累了豐富的地震救災實戰經驗。作為九寨溝地震傷員后方救治的主戰場，在國家衛生和計劃生育委員會（國家衛計委）、四川省衛計委以及社會各界的大力支援下，綿陽市中心醫院采用“傷員集中管理、多學科協作、專科專治專護、心理疏導和康復干預”的多學科綜合治療團隊（multiple-disciplinary team，MDT）救治模式[1]，取得住院患者“零死亡、零感染、低致殘”的優良救災效果。現總結醫療救治經驗，以期為今后區域醫療中心的綜合醫院應對突發重大自然災害事件提供參考經驗。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
2017 年 8 月 8 日—11 日，我院共收治 48 例地震傷員。其中男 25 例，女 23 例；年齡 5～87 歲，平均 36 歲。傷員地理分布：① 四川省內 22 例（45.8%），其中來自阿壩藏族羌族自治州 11 例（22.9%）；② 省外 25 例（52.1%），其中甘肅 5 例、陜西 5 例、廣州 3 例、湖北 2 例、湖南 2 例、新疆 1 例、北京 1 例、安徽 1 例、云南 1 例、內蒙古 1 例、福建 1 例、山東 1 例、廣西 1 例；③ 加拿大 1 例（2.1%）。受傷至入院時間 3～53 h，平均 30 h。
1.2 傷情特點
① 致傷原因：房屋垮塌或石頭滾落砸傷 29 例（60.4%），地震逃生時摔傷 8 例（16.7%），高處墜落傷 4 例（8.3%），交通事故傷 4 例（8.3%），扭傷 2 例（4.2%），擠壓傷 1 例（2.1%）。② 損傷部位：單部位傷 37 例（77.1%），多部位傷（指同一致傷因素同時或相繼造成頭頸、面部、胸部、腹部盆腔、四肢骨盆和體表部位 1 個以上的嚴重創傷）11 例（22.9%）。其中四肢傷最多，高達 36 例（75.0%）；骨盆傷 7 例（14.6%）；脊柱損傷 8 例（16.7%），頭部損傷 15 例（31.3%），胸腹部傷 7 例（14.6%），體表及軟組織傷 12 例（25.0%）。③ 開放性骨折 10 例（20.8%），其中 GustiloⅠ 型 1 例（2.1%）、Ⅱ 型 2 例（4.2%）、Ⅲa 型 3 例（6.3%）、Ⅲb 型 2 例（4.2%）、Ⅲc 型 2 例（4.2%）。④ 37 例單部位傷員根據簡明損傷定級標準（AIS）[2]評分：2 分 27 例（73.0%）、3 分 10 例（27.0%），無 1 分和 4～6 分者；11 例多部位傷員根據損傷嚴重程度評分（ISS）系統[3]，評分為 8～22 分，平均 13.2 分。⑤ 根據漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分[4]，心理障礙患者 16 例（33.3%），其中 HAMA 評分≥29 分 8 例，21～28 分 4 例，14～20 分 3 例，7～13 分 1 例；16 例患者中 2 例有自殺傾向。
1.3 救災方法
① 啟動應急預案，統籌安排救災工作：地震發生后，四川省衛計委立即啟動應急預案，組成了“九寨溝縣-綿陽市-四川省”三級救災醫療體系。我院作為地震災區的后方醫院，立即啟動自然災害應急預案，成立了以院長為組長的“醫療救助領導組”、“醫療救治專家組”、“醫療救治后勤保障組”，第一時間開通“地震傷員救治綠色通道”，先后派出多支醫療隊趕赴災區進行現場急救，科學合理地配置和調動全院醫療資源。因為地震傷員以骨科疾病為主，我院將骨科 60～100 張應急床位進行傷員的集中救治，滿足隨時變化的傷員搶救需要。
② 現場急救、轉運和極危重患者的搶救手術：我院派出多支救災醫療隊，除了負責現場急救和轉運外，還與九寨溝縣人民醫院合作，參與極危重患者的搶救和緊急手術的治療。
③ 院內持續分揀制度，做好標識，按照階梯救治方法[5]：主要由我院急診科、院感科、重癥醫學科和國家醫療專家組組成的醫療團隊進行地震傷員分揀，圍繞傷員傷情進展和分期處置重點，建立院內持續分揀制度，分揀的主要內容涉及明確創傷部位、創面的特殊感染、危重癥傷員。主要分 3 個階段：第 1 階段由急診科完成，建立傷情評估的分揀制度，所有地震傷員做好傷情評估的標識，分揀出極危重的傷員及時轉入重癥醫學科治療；對于病情復雜、在我院無法得到有效救治的傷員，應由專門人員轉后方醫院進一步治療。第 2 階段由臨床科室完成，除了傷情評估和治療外，還要建立開放性創面感染分揀制度，在污染病區進行氣性壞疽、破傷風感染的篩查，進行傷口分泌物涂片和培養，如發現革蘭染色陽性粗大桿菌傷員，立即隔離并進行創面清創和抗感染處理。由于地震災區醫療條件有限，且錯過最佳的破傷風主動免疫的最佳時間，因此我們對所有開放性傷口患者均進行破傷風免疫球蛋白注射治療，最大程度預防破傷風感染。第 3 階段由院感科完成，建立院內感染的分揀制度，對于開放性創面患者進行跟蹤隨訪，尤其對感染創面傷員反復進行傷口分泌物細菌學檢查，及時發現創面的菌群變化，避免院內交叉感染。
④ 整合優勢醫療資源，多學科協作，制定最佳治療方案：我院采用“傷員集中管理、多學科協作、專科專治專護、心理疏導和康復干預”的 MDT 救治模式[6]。由北京和四川大學華西醫院專家醫療團隊在我院指導工作，我院醫療組、心理干預組、康復治療組、護理組組成醫療團隊。在治療過程中，醫院組成藥劑科、院感科、收費科進行醫療質量監控，每日進行集體晨交班，對每位傷員明確診斷并制定最佳治療方案，與四川大學華西醫院合作進行危重和疑難傷員的遠程會診[7]。在血管外科和超聲科協助下，對所有地震傷員進行雙下肢深靜脈血栓形成的篩查工作。
⑤ 早期康復和心理干預治療，最大限度降低致殘率：為了使患者更早地回歸社會，在收治傷員早期進行康復治療和心理干預，制定康復和心理干預評估量表，對創傷后精神障礙患者進行解釋、心理疏導、宣泄、系統脫敏法等治療，圍手術期對患者實施快速康復治療，待病情穩定后轉入康復科進一步治療，盡可能減少軀體和生理疾病帶來的不良后果。
2 結果
本組 48 例地震傷員，手術治療 30 例 ［其中骨科手術治療 28 例（93.3%）］，非手術治療 16 例，轉院 2 例。手術治療的 30 例傷員中 28 例于入院后 1～12 d（平均 4.6 d）進行確定性手術治療，2 例因開放性創面無法進行確定性手術治療。手術內容包括骨折內固定 20 例次、軟組織清創 9 例次、骨折外固定 5 例次、人工雙極股骨頭置換 1 例次、截肢 3 例次（院外行截指手術 1 例次、上臂截肢手術 1 例次、因院外清創后發生壞死行截?趾手術 1 例次）、頸內動脈海綿竇動靜脈瘺栓塞 1 例次。
本組感染傷員 5 例，均發生于院外，受傷至入院時間 12～53 h，平均 31 h。其中 3 例于院外手術（截肢 2 例、頭皮裂傷清創縫合手術 1 例）。另 2 例入院時已有感染癥狀，1 例是嚴重前臂開放性骨折伴軟組織感染，分期進行清創和前臂骨折切開復位鋼板螺釘內固定手術治療；1 例是上臂大面積軟組織挫傷并壞死出現痂下感染，進行清創和植皮手術治療。經治療后 5 例感染傷員均治愈。
于我院治療的 46 例傷員中，21 例于入院后 2～12 d（平均 6.7 d）出院；其余傷員中 10 例留骨科繼續治療，9 例轉康復科，1 例轉腦外科，1 例轉胸外科，2 例轉兒外科，2 例轉回當地醫院康復治療。16 例心理障礙傷員經過心理干預治療后病情穩定，無 1 例因心理疾病導致不良后果。本組無死亡及院內感染病例。
3 典型病例
患者 女，47 歲。重物砸傷致骨盆骨折（Tile B2 型）、左髖臼骨折、左骶骨骨折（Denis Ⅱ 型）、L1 爆裂性骨折伴左下肢不全性截癱、左下肢深靜脈瘀滯。入院后由骨科、脊柱科、血管科、康復科組成多學科綜合治療團隊，采用 MDT 救治模式，分期進行腰骶椎骨折和骨盆骨折切開復位椎弓根螺釘和鋼板螺釘內固定手術治療，術后由康復科干預患者神經功能和關節功能康復。術后 3 個月神經功能完全恢復。見圖 1。
圖1
典型病例X線片
a. 術前脊柱側位片；b. 術前骨盆正位片；c～e. L1 椎體和骶骨骨折切開復位椎弓根螺釘內固定術后 2 個月正側位片；f～h. 骨盆骨折切開復位鋼板螺釘內固定術后 2 個月正位、入口位及出口位片
Figure1. X-ray films of a typical casea. Preoperative lateral view of spine; b. Preoperative anteroposterior view of pelvis; c-e. Anteroposterior and lateral views of L1 vertebral and sacral fractures at 2 months after open reduction and internal fixation with pedicle screws; f-h. Anteroposterior, inlet, and outlet views of pelvis at 2 months after open reduction and internal fixation with plate and screws
4 討論
“8·8”九寨溝地震救災是四川繼汶川地震、蘆山地震的又一次國家級救援行動。地震發生后，四川衛計委立即成立三級救災醫療體系，進行統一部署，迅速組織救援力量，全力以赴搶救傷員，最大限度減少傷亡。本次救災工作充分發揮了我院較高的創傷急救水平。這次九寨溝地震情況和醫療救援行動與以往地震相比，具有顯著的不同特點。
4.1 地震特點
4.1.1 地理環境特點
九寨溝縣隸屬于阿壩藏族羌族自治州，震區屬于高山峽谷地區，震中海拔約 3 170 m，雖然地震中心區域人口稀少，但距離人口密集的九寨溝縣城僅 39 公里，且此時正值旅游旺季的九寨溝景區人口密度大，受災地區較集中，地震引發的次生地質災害較為嚴重，導致人員傷亡和部分道路交通中斷，增加了救援和傷員轉移安置的難度。
4.1.2 傷員特點
九寨溝地震總體傷情較汶川、玉樹地震輕，我院收治的 48 例地震傷員中軀體傷情以輕、中度為主，單部位傷員中 27 例（73.0%）AIS 評分為 2 分。36 例（75.0%）屬于骨科四肢傷，30 例手術治療傷員中 28 例（93.3%）行骨科手術治療；僅有 3 例（6.3%）傷員需行截肢手術。同時，25 例省外患者因家庭成員離散，存在不同程度的創傷后應激障礙[8]。
4.1.3 醫療救援特點
九寨溝地震主要采用區域醫療中心的救援模式[9]。我院作為川西北區域醫療中心，承擔了汶川、玉樹和雅安 3 次大地震的救援工作，積累了豐富的地震救災經驗，在國家專家組和四川省級醫院的指導下，對地震傷員進行統一管理和集中優勢醫療資源，最大化利用衛生資源，提高救治效率，挽救傷員生命和恢復功能[10]。
4.2 院內分階段治療策略
院內三階梯救治方法保證患者的醫療質量、提高治療效率和降低醫療風險，充分發揮了 MDT 救治模式的優勢[11]。在傷員分揀的第 1 階段，在與四川大學華西醫院合作對 4 例危重和疑難傷員遠程會診指導下，以及北京和華西醫院專家團隊及我院醫療質量管控組對醫療質量的嚴格監控下，本組 48 例地震傷員中有 30 例需要手術治療，其中 28 例傷員在入院后平均 4.6 d 即進行確定性手術治療，21 例于入院后平均 6.7 d 治愈出院，體現了傷員的早期集中管理、多學科醫療團隊協作以及創傷控制后分期手術治療的可喜結果[12]。在傷員分流治療的第 2 階段，仍有心理干預組和康復組醫師入病房進行心理疾病治療和肢體功能康復，并且本組 16 例精神疾病患者無 1 例轉往精神疾病醫院，均得到有效治療。此后對于復雜重癥，尤其涉及多次手術傷員，我們也給予了積極的后續治療，例如與省外傷員需要轉院的醫院進行對接，對其進行心理疾病的長期干預和隨訪，以及后續肢體功能康復治療階段。
4.3 院內感染的控制
絕大多數地震傷是房屋垮塌或石頭滾落砸傷，開放性骨折、大面積肌肉和軟組織損傷創面污染重，極易發生院內多重耐藥菌感染[13]，尤其氣性壞疽桿菌、破傷風桿菌等特殊感染細菌，一旦發生院內交叉感染，可能造成難以估量的災難性后果[14]。本次地震傷員中有 10 例（20.8%）是開放性傷口，入院時間為傷后 3～53 h（平均 30 h），正值感染高峰期，5 例合并院外感染，經過治療后感染得到有效控制，無院內感染發生。我們的經驗是：① 建立開放性創面感染持續分揀制度：在院內治療的各個階段均需要持續分揀感染性創面，入院后需要對氣性壞疽、破傷風等特殊細菌進行篩查，常規注射破傷風免疫球蛋白治療；② 開放性創面早期徹底清創手術干預，降低感染概率；③ 開放性創面傷員需要反復進行細菌涂片和培養，了解創面菌群變化，尤其對于多重耐藥菌感染患者，在藥劑科指導下規范治療性使用抗生素抗感染治療[15]；④ 在醫院感染科協助下進行醫院內感染各個環節的預防。
4.4 深靜脈血栓形成的篩查
深靜脈血栓形成是骨科創傷患者的高危疾病，發展最為嚴重的是肺栓塞，死亡率高達 50% 以上[16]。地震傷員因傷情復雜，常合并多發傷、擠壓傷，造成血管內膜損傷、血流緩慢、血液處于高凝狀態，這是深靜脈血栓形成的高危因素[17]，主要發于創傷早期和創傷后 1 周。因此，地震傷員深靜脈血栓形成的預防顯得極為重要[18]。在入院時和地震 1 周內，我院超聲科和血管科對所有傷員進行 2 次雙下肢深靜脈血管彩超篩查，本組 48 例傷員中 3 例（6.3%）發現深靜脈血栓形成：1 例雙側踝關節骨折合并腘靜脈血栓形成，經過溶栓治療 5 d 后血栓消失，最終行踝關節骨折切開復位內固定手術治療；1 例肌間靜脈血栓，1 例下肢深靜脈瘀滯，此 2 例患者經過溶栓治療后 7 d 血栓消失，血流緩流狀態明顯改善。
目前，地震傷員的救治是一個具有多樣性、復雜性、致殘率及死亡率極高的世界性難題，根據地震的不同特點采取不同救援方案，嚴重創傷的早期救助、集中社會和醫院的優勢資源以及在治療過程中管控醫療質量、防治院內感染和深靜脈血栓形成，是地震傷員救治的關鍵點，但如何發揮區域醫療中心在地震救援的模式方面還有待進一步研究與探索。
中國西部云貴川地區是青藏高原地震帶和南北地震帶所在的地震高發區。2017 年 8 月 8 日 21 時 19 分四川省阿壩藏族羌族自治州九寨溝縣發生里氏 7.0 級特大地震。綿陽市中心醫院作為川西北區域醫療中心，曾參與四川汶川、青海玉樹和四川雅安 3 次大地震的救援工作，積累了豐富的地震救災實戰經驗。作為九寨溝地震傷員后方救治的主戰場，在國家衛生和計劃生育委員會（國家衛計委）、四川省衛計委以及社會各界的大力支援下，綿陽市中心醫院采用“傷員集中管理、多學科協作、專科專治專護、心理疏導和康復干預”的多學科綜合治療團隊（multiple-disciplinary team，MDT）救治模式[1]，取得住院患者“零死亡、零感染、低致殘”的優良救災效果。現總結醫療救治經驗，以期為今后區域醫療中心的綜合醫院應對突發重大自然災害事件提供參考經驗。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
2017 年 8 月 8 日—11 日，我院共收治 48 例地震傷員。其中男 25 例，女 23 例；年齡 5～87 歲，平均 36 歲。傷員地理分布：① 四川省內 22 例（45.8%），其中來自阿壩藏族羌族自治州 11 例（22.9%）；② 省外 25 例（52.1%），其中甘肅 5 例、陜西 5 例、廣州 3 例、湖北 2 例、湖南 2 例、新疆 1 例、北京 1 例、安徽 1 例、云南 1 例、內蒙古 1 例、福建 1 例、山東 1 例、廣西 1 例；③ 加拿大 1 例（2.1%）。受傷至入院時間 3～53 h，平均 30 h。
1.2 傷情特點
① 致傷原因：房屋垮塌或石頭滾落砸傷 29 例（60.4%），地震逃生時摔傷 8 例（16.7%），高處墜落傷 4 例（8.3%），交通事故傷 4 例（8.3%），扭傷 2 例（4.2%），擠壓傷 1 例（2.1%）。② 損傷部位：單部位傷 37 例（77.1%），多部位傷（指同一致傷因素同時或相繼造成頭頸、面部、胸部、腹部盆腔、四肢骨盆和體表部位 1 個以上的嚴重創傷）11 例（22.9%）。其中四肢傷最多，高達 36 例（75.0%）；骨盆傷 7 例（14.6%）；脊柱損傷 8 例（16.7%），頭部損傷 15 例（31.3%），胸腹部傷 7 例（14.6%），體表及軟組織傷 12 例（25.0%）。③ 開放性骨折 10 例（20.8%），其中 GustiloⅠ 型 1 例（2.1%）、Ⅱ 型 2 例（4.2%）、Ⅲa 型 3 例（6.3%）、Ⅲb 型 2 例（4.2%）、Ⅲc 型 2 例（4.2%）。④ 37 例單部位傷員根據簡明損傷定級標準（AIS）[2]評分：2 分 27 例（73.0%）、3 分 10 例（27.0%），無 1 分和 4～6 分者；11 例多部位傷員根據損傷嚴重程度評分（ISS）系統[3]，評分為 8～22 分，平均 13.2 分。⑤ 根據漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分[4]，心理障礙患者 16 例（33.3%），其中 HAMA 評分≥29 分 8 例，21～28 分 4 例，14～20 分 3 例，7～13 分 1 例；16 例患者中 2 例有自殺傾向。
1.3 救災方法
① 啟動應急預案，統籌安排救災工作：地震發生后，四川省衛計委立即啟動應急預案，組成了“九寨溝縣-綿陽市-四川省”三級救災醫療體系。我院作為地震災區的后方醫院，立即啟動自然災害應急預案，成立了以院長為組長的“醫療救助領導組”、“醫療救治專家組”、“醫療救治后勤保障組”，第一時間開通“地震傷員救治綠色通道”，先后派出多支醫療隊趕赴災區進行現場急救，科學合理地配置和調動全院醫療資源。因為地震傷員以骨科疾病為主，我院將骨科 60～100 張應急床位進行傷員的集中救治，滿足隨時變化的傷員搶救需要。
② 現場急救、轉運和極危重患者的搶救手術：我院派出多支救災醫療隊，除了負責現場急救和轉運外，還與九寨溝縣人民醫院合作，參與極危重患者的搶救和緊急手術的治療。
③ 院內持續分揀制度，做好標識，按照階梯救治方法[5]：主要由我院急診科、院感科、重癥醫學科和國家醫療專家組組成的醫療團隊進行地震傷員分揀，圍繞傷員傷情進展和分期處置重點，建立院內持續分揀制度，分揀的主要內容涉及明確創傷部位、創面的特殊感染、危重癥傷員。主要分 3 個階段：第 1 階段由急診科完成，建立傷情評估的分揀制度，所有地震傷員做好傷情評估的標識，分揀出極危重的傷員及時轉入重癥醫學科治療；對于病情復雜、在我院無法得到有效救治的傷員，應由專門人員轉后方醫院進一步治療。第 2 階段由臨床科室完成，除了傷情評估和治療外，還要建立開放性創面感染分揀制度，在污染病區進行氣性壞疽、破傷風感染的篩查，進行傷口分泌物涂片和培養，如發現革蘭染色陽性粗大桿菌傷員，立即隔離并進行創面清創和抗感染處理。由于地震災區醫療條件有限，且錯過最佳的破傷風主動免疫的最佳時間，因此我們對所有開放性傷口患者均進行破傷風免疫球蛋白注射治療，最大程度預防破傷風感染。第 3 階段由院感科完成，建立院內感染的分揀制度，對于開放性創面患者進行跟蹤隨訪，尤其對感染創面傷員反復進行傷口分泌物細菌學檢查，及時發現創面的菌群變化，避免院內交叉感染。
④ 整合優勢醫療資源，多學科協作，制定最佳治療方案：我院采用“傷員集中管理、多學科協作、專科專治專護、心理疏導和康復干預”的 MDT 救治模式[6]。由北京和四川大學華西醫院專家醫療團隊在我院指導工作，我院醫療組、心理干預組、康復治療組、護理組組成醫療團隊。在治療過程中，醫院組成藥劑科、院感科、收費科進行醫療質量監控，每日進行集體晨交班，對每位傷員明確診斷并制定最佳治療方案，與四川大學華西醫院合作進行危重和疑難傷員的遠程會診[7]。在血管外科和超聲科協助下，對所有地震傷員進行雙下肢深靜脈血栓形成的篩查工作。
⑤ 早期康復和心理干預治療，最大限度降低致殘率：為了使患者更早地回歸社會，在收治傷員早期進行康復治療和心理干預，制定康復和心理干預評估量表，對創傷后精神障礙患者進行解釋、心理疏導、宣泄、系統脫敏法等治療，圍手術期對患者實施快速康復治療，待病情穩定后轉入康復科進一步治療，盡可能減少軀體和生理疾病帶來的不良后果。
2 結果
本組 48 例地震傷員，手術治療 30 例 ［其中骨科手術治療 28 例（93.3%）］，非手術治療 16 例，轉院 2 例。手術治療的 30 例傷員中 28 例于入院后 1～12 d（平均 4.6 d）進行確定性手術治療，2 例因開放性創面無法進行確定性手術治療。手術內容包括骨折內固定 20 例次、軟組織清創 9 例次、骨折外固定 5 例次、人工雙極股骨頭置換 1 例次、截肢 3 例次（院外行截指手術 1 例次、上臂截肢手術 1 例次、因院外清創后發生壞死行截?趾手術 1 例次）、頸內動脈海綿竇動靜脈瘺栓塞 1 例次。
本組感染傷員 5 例，均發生于院外，受傷至入院時間 12～53 h，平均 31 h。其中 3 例于院外手術（截肢 2 例、頭皮裂傷清創縫合手術 1 例）。另 2 例入院時已有感染癥狀，1 例是嚴重前臂開放性骨折伴軟組織感染，分期進行清創和前臂骨折切開復位鋼板螺釘內固定手術治療；1 例是上臂大面積軟組織挫傷并壞死出現痂下感染，進行清創和植皮手術治療。經治療后 5 例感染傷員均治愈。
于我院治療的 46 例傷員中，21 例于入院后 2～12 d（平均 6.7 d）出院；其余傷員中 10 例留骨科繼續治療，9 例轉康復科，1 例轉腦外科，1 例轉胸外科，2 例轉兒外科，2 例轉回當地醫院康復治療。16 例心理障礙傷員經過心理干預治療后病情穩定，無 1 例因心理疾病導致不良后果。本組無死亡及院內感染病例。
3 典型病例
患者 女，47 歲。重物砸傷致骨盆骨折（Tile B2 型）、左髖臼骨折、左骶骨骨折（Denis Ⅱ 型）、L1 爆裂性骨折伴左下肢不全性截癱、左下肢深靜脈瘀滯。入院后由骨科、脊柱科、血管科、康復科組成多學科綜合治療團隊，采用 MDT 救治模式，分期進行腰骶椎骨折和骨盆骨折切開復位椎弓根螺釘和鋼板螺釘內固定手術治療，術后由康復科干預患者神經功能和關節功能康復。術后 3 個月神經功能完全恢復。見圖 1。
圖1
典型病例X線片
a. 術前脊柱側位片；b. 術前骨盆正位片；c～e. L1 椎體和骶骨骨折切開復位椎弓根螺釘內固定術后 2 個月正側位片；f～h. 骨盆骨折切開復位鋼板螺釘內固定術后 2 個月正位、入口位及出口位片
Figure1. X-ray films of a typical casea. Preoperative lateral view of spine; b. Preoperative anteroposterior view of pelvis; c-e. Anteroposterior and lateral views of L1 vertebral and sacral fractures at 2 months after open reduction and internal fixation with pedicle screws; f-h. Anteroposterior, inlet, and outlet views of pelvis at 2 months after open reduction and internal fixation with plate and screws
4 討論
“8·8”九寨溝地震救災是四川繼汶川地震、蘆山地震的又一次國家級救援行動。地震發生后，四川衛計委立即成立三級救災醫療體系，進行統一部署，迅速組織救援力量，全力以赴搶救傷員，最大限度減少傷亡。本次救災工作充分發揮了我院較高的創傷急救水平。這次九寨溝地震情況和醫療救援行動與以往地震相比，具有顯著的不同特點。
4.1 地震特點
4.1.1 地理環境特點
九寨溝縣隸屬于阿壩藏族羌族自治州，震區屬于高山峽谷地區，震中海拔約 3 170 m，雖然地震中心區域人口稀少，但距離人口密集的九寨溝縣城僅 39 公里，且此時正值旅游旺季的九寨溝景區人口密度大，受災地區較集中，地震引發的次生地質災害較為嚴重，導致人員傷亡和部分道路交通中斷，增加了救援和傷員轉移安置的難度。
4.1.2 傷員特點
九寨溝地震總體傷情較汶川、玉樹地震輕，我院收治的 48 例地震傷員中軀體傷情以輕、中度為主，單部位傷員中 27 例（73.0%）AIS 評分為 2 分。36 例（75.0%）屬于骨科四肢傷，30 例手術治療傷員中 28 例（93.3%）行骨科手術治療；僅有 3 例（6.3%）傷員需行截肢手術。同時，25 例省外患者因家庭成員離散，存在不同程度的創傷后應激障礙[8]。
4.1.3 醫療救援特點
九寨溝地震主要采用區域醫療中心的救援模式[9]。我院作為川西北區域醫療中心，承擔了汶川、玉樹和雅安 3 次大地震的救援工作，積累了豐富的地震救災經驗，在國家專家組和四川省級醫院的指導下，對地震傷員進行統一管理和集中優勢醫療資源，最大化利用衛生資源，提高救治效率，挽救傷員生命和恢復功能[10]。
4.2 院內分階段治療策略
院內三階梯救治方法保證患者的醫療質量、提高治療效率和降低醫療風險，充分發揮了 MDT 救治模式的優勢[11]。在傷員分揀的第 1 階段，在與四川大學華西醫院合作對 4 例危重和疑難傷員遠程會診指導下，以及北京和華西醫院專家團隊及我院醫療質量管控組對醫療質量的嚴格監控下，本組 48 例地震傷員中有 30 例需要手術治療，其中 28 例傷員在入院后平均 4.6 d 即進行確定性手術治療，21 例于入院后平均 6.7 d 治愈出院，體現了傷員的早期集中管理、多學科醫療團隊協作以及創傷控制后分期手術治療的可喜結果[12]。在傷員分流治療的第 2 階段，仍有心理干預組和康復組醫師入病房進行心理疾病治療和肢體功能康復，并且本組 16 例精神疾病患者無 1 例轉往精神疾病醫院，均得到有效治療。此后對于復雜重癥，尤其涉及多次手術傷員，我們也給予了積極的后續治療，例如與省外傷員需要轉院的醫院進行對接，對其進行心理疾病的長期干預和隨訪，以及后續肢體功能康復治療階段。
4.3 院內感染的控制
絕大多數地震傷是房屋垮塌或石頭滾落砸傷，開放性骨折、大面積肌肉和軟組織損傷創面污染重，極易發生院內多重耐藥菌感染[13]，尤其氣性壞疽桿菌、破傷風桿菌等特殊感染細菌，一旦發生院內交叉感染，可能造成難以估量的災難性后果[14]。本次地震傷員中有 10 例（20.8%）是開放性傷口，入院時間為傷后 3～53 h（平均 30 h），正值感染高峰期，5 例合并院外感染，經過治療后感染得到有效控制，無院內感染發生。我們的經驗是：① 建立開放性創面感染持續分揀制度：在院內治療的各個階段均需要持續分揀感染性創面，入院后需要對氣性壞疽、破傷風等特殊細菌進行篩查，常規注射破傷風免疫球蛋白治療；② 開放性創面早期徹底清創手術干預，降低感染概率；③ 開放性創面傷員需要反復進行細菌涂片和培養，了解創面菌群變化，尤其對于多重耐藥菌感染患者，在藥劑科指導下規范治療性使用抗生素抗感染治療[15]；④ 在醫院感染科協助下進行醫院內感染各個環節的預防。
4.4 深靜脈血栓形成的篩查
深靜脈血栓形成是骨科創傷患者的高危疾病，發展最為嚴重的是肺栓塞，死亡率高達 50% 以上[16]。地震傷員因傷情復雜，常合并多發傷、擠壓傷，造成血管內膜損傷、血流緩慢、血液處于高凝狀態，這是深靜脈血栓形成的高危因素[17]，主要發于創傷早期和創傷后 1 周。因此，地震傷員深靜脈血栓形成的預防顯得極為重要[18]。在入院時和地震 1 周內，我院超聲科和血管科對所有傷員進行 2 次雙下肢深靜脈血管彩超篩查，本組 48 例傷員中 3 例（6.3%）發現深靜脈血栓形成：1 例雙側踝關節骨折合并腘靜脈血栓形成，經過溶栓治療 5 d 后血栓消失，最終行踝關節骨折切開復位內固定手術治療；1 例肌間靜脈血栓，1 例下肢深靜脈瘀滯，此 2 例患者經過溶栓治療后 7 d 血栓消失，血流緩流狀態明顯改善。
目前，地震傷員的救治是一個具有多樣性、復雜性、致殘率及死亡率極高的世界性難題，根據地震的不同特點采取不同救援方案，嚴重創傷的早期救助、集中社會和醫院的優勢資源以及在治療過程中管控醫療質量、防治院內感染和深靜脈血栓形成，是地震傷員救治的關鍵點，但如何發揮區域醫療中心在地震救援的模式方面還有待進一步研究與探索。
