引用本文： 鐘澤蒞, 吳超, 林旭, 胡海剛. 微創和傳統切開復位內固定治療橈骨遠端不穩定骨折的療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(3): 322-328. doi: 10.7507/1002-1892.201711140 復制
橈骨遠端骨折為臨床常見骨折，占急診骨折患者的 17%[1]。對于橈骨遠端不穩定骨折有多種治療方法，如閉合復位經皮克氏針固定、有限切開復位加外固定支架固定、切開復位多種鋼板螺釘內固定等。而大部分橈骨遠端不穩定骨折采用經典掌側 Henry 解剖入路鎖定鋼板內固定治療可取得較好療效[2]。但隨著微創技術的發展及患者對早期功能康復、切口美觀要求的提高，有學者探索經皮微創植入鋼板內固定治療，并取得較好的臨床療效[3]。我科自 2013 年 10 月起開始采用微創經皮掌側植入斜 T 型鎖定鋼板內固定治療橈骨遠端不穩定骨折患者，并采用臨床隨機對照研究，與同期采用傳統 Henry 入路切開復位斜 T 型鎖定鋼板內固定治療的患者進行比較，為臨床選擇手術方式提供參考依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①AO 骨折分型為 A2、A3、B1、B3、C1、C2 型的橈骨遠端不穩定骨折；② 受傷至手術時間 7 d 以內；③ 手術由同一組醫師實施。排除標準：① 既往患側腕部及前臂有骨折手術史；② 開放性骨折或有神經血管損傷；③ 骨折粉碎塌陷嚴重需要植骨者。2013 年 10 月—2014 年 12 月，共 56 例患者符合選擇標準納入研究，按照單雙號法將患者隨機分為 2 組：傳統組 30 例，采用傳統 Henry 入路切開復位斜 T 型鎖定鋼板內固定治療；微創組 26 例，采用微創經皮掌側植入斜 T 型鎖定鋼板內固定治療。本研究獲本院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。
1.2 一般資料
傳統組：男 18 例，女 12 例；年齡 30～64 歲，平均 46.6 歲。左側 13 例，右側 17 例。致傷原因：跌倒傷 23 例，交通事故傷 7 例。骨折 AO 分型：A2 型 1 例，A3 型 4 例，B1 型 10 例，B3 型 5 例，C1 型 7 例，C2 型 3 例。受傷至手術時間 2～6 d，平均 3.7 d。
微創組：男 15 例，女 11 例；年齡 32～67 歲，平均 47.2 歲。左側 10 例，右側 16 例。致傷原因：跌倒傷 20 例，交通事故傷 6 例。骨折 AO 分型：A2 型 2 例，A3 型 3 例，B1 型 8 例，B3 型 5 例，C1 型 6 例，C2 型 2 例。受傷至手術時間 1～6 d，平均 2.6 d。
兩組患者性別、年齡、側別、致傷原因、骨折分型及受傷至手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
入院后，腫脹較輕的 36 例患者于傷后 1～3 d 手術；余 20 例因腫脹稍重，經抬高患肢、冰袋冷療、脫水消腫處理后 4～6 d 手術。所有患者均選用山東威高骨科材料股份有限公司的橈骨遠端掌側解剖型斜 T 型鎖定鋼板，鎖定螺釘直徑為 2.7 mm，T 型臂端有 5 個鎖定螺釘孔，鋼板長度根據骨折線長度選擇。所有患者均于臂叢神經阻滯麻醉下手術。
微創組：牽引手法復位骨折后，用 1～2 枚 1.5 mm 克氏針經皮穿針臨時固定，C 臂 X 線機透視確定骨折復位良好。于腕近側橫紋處作 2.0～2.5 cm 橫切口，切開皮膚、皮下組織后，在緊貼橈側腕屈肌腱外側縱行切開深筋膜，并向上下潛行分離，于旋前方肌遠側緣橫行切開骨膜潛行剝離顯露“分水嶺”下方橈骨皮質，并潛行在旋前方肌下剝離形成插入鋼板通道。根據骨折線長度插入長短合適的斜 T 型鎖定鋼板。通過牽拉“移動軟組織視窗”插入鋼板，同時緊貼骨皮質先植入靠近正中神經側的 T 型臂端，再植入橈動脈側的 T 型臂端。于鋼板最近端 2 枚螺釘孔投影標記處作 1 cm 縱切口，向深面鈍性分離后旋入鎖定孔導向器，通過鎖定孔導向器調整好鋼板位置，鉆入克氏針臨時固定。C 臂 X 線機透視橈骨莖突長度、掌傾角、尺偏角恢復滿意，鋼板位置好，于 T 型臂端鎖定孔上鉆孔后擰入 4～5 枚螺釘，近端鎖定孔 2 枚螺釘固定。創腔放置引流條 1 根，縫合皮下組織，皮膚可吸收線皮內縫合。
傳統組：沿掌側 Henry 切口縱行切開皮膚、皮下組織 6～8 cm，在橈側腕屈肌腱外側縱行切開深筋膜，將深面拇長屈肌腱牽向尺側，橈血管牽向橈側。切開旋前方肌橈側起點并翻轉，剝離骨膜顯露骨折部，直視下復位骨折，可用細克氏針臨時固定。C 臂 X 線機透視證實橈骨莖突長度、掌傾角、尺偏角恢復滿意。放置合適長度的斜 T 型鎖定鋼板后，T 型臂端 4～5 枚螺釘固定，鋼板近端 3 枚螺釘固定。創腔放置引流條 1 根，縫合旋前方肌、皮下組織和皮膚。
1.4 術后處理
兩組均于術后 24 h 拔出引流條；術后第 1 天起行指間關節、掌指關節、肩肘關節主動活動。微創組術后第 1 天可行小范圍前臂旋轉及腕關節伸屈、環轉活動，1 周后逐漸增加活動次數及范圍；傳統組術后 1 周行伸屈腕關節活動，術后 2 周開始行前臂旋轉及腕關節環轉活動。術后 4～6 周兩組根據骨折粉碎程度及 X 線片復查結果決定是否行力量性功能鍛煉。
1.5 療效評價指標
① 記錄兩組患者切口長度、手術時間、術中出血量及住院時間。② 術后 1、4、8 周及 3、6、12 個月定期隨訪復查 X 線片，記錄兩組骨折愈合時間。③ 記錄兩組患者橈骨莖突長度、掌傾角、尺偏角術后 3 個月與術前的差值。④ 術后 4 周及 3 個月，兩組腕部疼痛視覺模擬評分（VAS），腕關節屈伸范圍患側占健側的百分比（簡稱為 FS%）、前臂旋轉范圍患側占健側的百分比（簡稱為 FR%）以及握力患側占健側的百分比（簡稱為 HG%）；術后 3 個月采用上肢功能評定表（DASH）評分評價腕關節功能。
1.6 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，兩組比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
微創組患者切口長度、手術時間、術中出血量及住院時間均顯著少于傳統組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。兩組患者術后切口均Ⅰ期愈合，均未發生感染。患者術后均獲隨訪，隨訪時間 10～16 個月，平均 12.6 個月。兩組均未發生橈動脈損傷、螺釘過長或進入關節間隙。微創組早期開展手術的 1 例患者，因術中過度牽拉橈側腕屈肌腱尺側組織，致術后發生正中神經一過性刺激癥狀（大魚際及示、中指掌側痛覺過敏），1 個月后完全恢復；傳統組無正中神經損傷發生。傳統組術后出現肌腱刺激疼痛癥狀 2 例，取出鋼板后緩解；微創組無 1 例發生。兩組患者骨折愈合時間及手術前后橈骨莖突長度、掌傾角及尺偏角差值比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。術后 4 周微創組 VAS 評分明顯低于傳統組，FS%、FR%、HG% 明顯高于傳統組，差異均有統計學意義（P<0.05）；而術后 3 個月兩組間上述指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。術后 3 個月微創組 DASH 評分明顯低于傳統組，差異有統計學意義（t=–5.308，P=0.000）。見表 2。患者對術后切口美觀感評價微創組明顯優于傳統組。見圖 1、2。
表1
兩組患者相關臨床指標比較（
）
Table1.
Comparison of clinical indexes between 2 groups (
)
表2
兩組患者術后 VAS 評分、DASH 評分及功能活動指標比較（
）
Table2.
Comparison of postoperative VAS scores, DASH scores, and functional activity indicators between 2 groups (
)
圖1
微創組患者，男，39 歲，跌倒致左側橈骨遠端不穩定骨折（AO 分型 C1 型）
a、b. 術前正側位 X 線片；c～e. 術中利用移動軟組織視窗放置鋼板，先插入正中神經側 T 型臂端，利用鎖定導向器調整鋼板位置；f. 術中切口外觀；g、h. 術后 1 個月正側位 X 線片；i. 術后 2 周切口外觀；j. 術后 3 個月切口外觀；k～n. 術后 3 個月腕關節功能像
Figure1. A 39-year-old male patient with AO type C1 fracture of the left distal radius caused by falling in minimally invasive groupa, b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; c-e. In the operation, the plate was placed through the movable soft tissue window, and the T-arm at the median nerve side was inserted first, and the position of the plate was adjusted with the locking guide; f. The surgical incision during operation; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 month after operation; i. Appearance of incision at 2 weeks after operation; j. Appearance of incision at 3 months after operation; k-n. Wrist function at 3 months after operation
圖2
傳統組患者，男，42 歲，交通事故傷致左側橈骨遠端不穩定骨折（AO 分型 C1 型）
a、b. 術前正側位 X 線片；c、d 術后 1 個月正側位 X 線片；e. 術后 3 個月切口外觀；f～i. 術后 3 個月腕關節功能像
Figure2. A 42-year-old male patient with AO type C1 fracture of the left distal radius caused by traffic accident in traditional groupa, b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; c, d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 month after operation; e. Appearance of incision at 3 months after operation; f-i. Wrist function at 3 months after operation
3 討論
3.1 橈骨遠端不穩定骨折的治療趨勢
橈骨遠端不穩定骨折采用手術內固定治療已成為共識。閉合復位克氏針固定雖然創傷小，但易發生針道感染、護理不便及粉碎骨折再移位等缺點，使其臨床應用受到限制。外固定支架適用于 AO 分型中 C3 型關節面骨折螺釘不能有效固定的患者，對大多數橈骨遠端不穩定骨折療效不及鎖定鋼板[4]。也有學者通過腕關節鏡直視下復位關節內骨折，并結合外固定支架治療橈骨遠端波及關節面的粉碎骨折，取得較好臨床效果[5]。跨腕鋼板技術至今未形成標準術式，也未被國內外同行廣泛接受，原因是該技術面對的是最為棘手且目前尚無滿意解決方法的 AO C3 型橈骨遠端骨折，而鋼板保留時間較長與 AO 組織倡導的有效固定、早期鍛煉的理念不一致[6]。鎖定鋼板具有良好的即時穩定性及生物力學特性，成為治療橈骨遠端不穩定骨折，尤其是合并骨質疏松患者的主要方法[7-8]。對于橈骨遠端鋼板放置，大多數學者主張 AAV（almost always volar）原則，即盡量掌側原則，既符合張力帶固定，達到生物力學的穩定，又更少破壞軟組織[9-11]。對于向背側移位的橈骨遠端不穩定骨折，有學者采用掌側入路金屬接骨板螺釘也獲得對骨折的有效固定[12-13]。盡管對橈骨遠端骨折的內固定研究出了各種類型的鋼板螺釘，但單一 T 型鎖定加壓鋼板具有方法簡便、經濟實用的優點，適用于絕大部分橈骨遠端骨折的治療[14]。對于 AO 骨折分型為 A2、A3、B1、B3、C1、C2 型的橈骨遠端不穩定骨折，我們選用掌側解剖型斜 T 型鎖定鋼板，其具有鋼板薄、體積小、價格低廉且臨床操作方便的優點。尤其對于 AO 分型中 C1、C2 型波及關節面的粉碎骨折，斜 T 型臂端可與橈骨遠端軟骨下骨平行固定，形成“排釘固定”效應[15]，對粉碎骨折塊提供可靠固定。
3.2 微創經皮植入鎖定鋼板的優勢
傳統 Henry 入路經掌側切開內固定存在切口長、深面組織剝離廣而加重軟組織創傷，切斷旋前方肌后縫合困難且腕關節功能康復慢，術后切口瘢痕明顯影響外觀等缺點。隨著經皮微創鋼板固定技術發展及患者對早期功能康復、切口美觀要求提高，有學者最先于 2005 年報道應用掌側微創技術鎖定鋼板治療 5 例橈骨遠端干骺端粉碎性骨折，取得良好臨床療效，術后均恢復了橈骨掌傾角、尺偏角，也未發現復位丟失[16]。橈骨遠端不穩定骨折手術主要目的是恢復橈骨長度后維持穩定，而鎖定鋼板微創植入作為內固定支架，可采用兩端固定方式不破壞骨折粉碎區血運，進行穩定的橋接固定。
本研究中微創組不切開旋前方肌，在其下方潛行插入鋼板可以較好地保留其完整性；而傳統組將旋前方肌 L 形切斷后，無腱性部分很難解剖修復縫合，即使勉強縫合后前臂旋轉時也往往撕裂，達不到旋前方肌的完整性，使其功能不能早期體現，且破壞肌肉血運，術后也是瘢痕愈合[17]。有學者研究認為，保留旋前方肌同時，在維持下尺橈關節穩定性、降低術后腕關節疼痛、增加骨折端血供等方面也發揮較大作用[18]。本研究結果顯示，術后 4 周微創組在降低腕關節疼痛、恢復前臂活動、握力及腕關節旋轉功能方面較傳統組具有明顯優勢。盡管術后 3 個月可能由于傳統組的相關創傷逐步得到修復代償，使得兩組療效差異逐步減小，但術后 3 個月時微創組 DASH 評分仍明顯低于傳統組，微創組取得了更好的臨床療效。另外，維持旋前方肌的完整性可有效降低橈骨遠端骨折掌側鋼板術后屈肌腱損傷[19]，所以微創組無 1 例肌腱刺激癥狀發生；而傳統組有 2 例發生肌腱刺激癥狀，經取出鋼板螺釘后緩解。
微創組手術減少了對局部軟組織和肌肉的損傷，更多地保留了骨折塊和周圍軟組織血運，減輕了術后創傷反應，利于骨折愈合和早期腕關節功能鍛煉。本研究結果顯示，微創組住院時間和手術時間均顯著短于傳統組，術中出血量較傳統組明顯減少；術后 4 周微創組 VAS 評分明顯低于傳統組，且患側腕關節伸屈、前臂旋轉和手握力占健側百分比均明顯優于傳統組；微創組皮膚切口短小且平行于腕橫紋，術后瘢痕隱蔽。結合上述優勢，使得患者易于接受微創手術內固定，更早期恢復工作。
3.3 微創經皮植入鎖定鋼板的手術技巧
① 微創經皮植入鎖定鋼板如何避免對血管神經損傷：微創組選擇皮膚切口平行于腕橫紋且在腕近紋處，切口下方即為橈骨遠端關節面附近，可以直視下準確放置斜 T 型鋼板 T 型臂端。進入深層解剖時以橈側腕屈肌腱外側緣縱行切開深筋膜上下解剖操作，可避免對正中神經和橈動脈的損傷。有學者通過腕部 MRI 證實橈側腕屈肌腱到正中神經和橈動脈的距離 7 mm 內為安全區[20]。微創植入鋼板時術中牽拉操作須輕柔，以免對神經血管造成損傷。傳統組完全直視下操作更不易損傷血管神經肌腱。
② 微創經皮放置鋼板的技巧：由于橈血管側軟組織較正中神經側軟組織更易牽開，放置鋼板 T 型臂端時可通過移動軟組織視窗直視下緊貼骨面先放置尺側端，再于橈側牽開軟組織后置入 T 型臂的橈側端，避免了鋼板可能擠壓損傷正中神經和肌腱。放置鋼板時通過鎖定孔導向器可準確調整鋼板位置。在鎖定孔導向器中鉆入克氏針可臨時固定鋼板位置。
③ 微創糾正橈骨短縮及掌傾角的技巧：微創組術中克氏針固定后不穩定或短縮糾正欠佳的患者，在對抗牽引下通過鋼板兩端鎖定孔定位套筒內鉆入克氏針臨時固定而維持復位，再分別鉆孔擰入鎖定螺釘。微創組掌傾角恢復不理想時，術中先固定 T 型臂端遠排螺釘，預留好鋼板近端與骨干間合適角度，再通過近端 1 枚皮質骨螺釘加壓使鋼板與骨干緊貼，利用杠桿復位原理更好地恢復橈骨遠端掌傾角。
綜上述，微創經皮掌側植入鎖定鋼板治療橈骨遠端不穩定骨折創傷小、術后功能恢復快、切口瘢痕隱蔽，充分體現了 BO 生物學固定的優勢。但需要根據 AO 骨折分型選擇合適的病例及掌握恰當的手術時機。對于軟骨面骨塊塌陷的 AO C3 型粉碎骨折，能否在行掌側經皮植入鎖定鋼板同時結合腕關節鏡輔助復位關節面骨塊和微創通道植骨的治療方式，還需進一步探索。本研究隨訪時間較短，遠期療效有待進一步隨訪研究明確。
橈骨遠端骨折為臨床常見骨折，占急診骨折患者的 17%[1]。對于橈骨遠端不穩定骨折有多種治療方法，如閉合復位經皮克氏針固定、有限切開復位加外固定支架固定、切開復位多種鋼板螺釘內固定等。而大部分橈骨遠端不穩定骨折采用經典掌側 Henry 解剖入路鎖定鋼板內固定治療可取得較好療效[2]。但隨著微創技術的發展及患者對早期功能康復、切口美觀要求的提高，有學者探索經皮微創植入鋼板內固定治療，并取得較好的臨床療效[3]。我科自 2013 年 10 月起開始采用微創經皮掌側植入斜 T 型鎖定鋼板內固定治療橈骨遠端不穩定骨折患者，并采用臨床隨機對照研究，與同期采用傳統 Henry 入路切開復位斜 T 型鎖定鋼板內固定治療的患者進行比較，為臨床選擇手術方式提供參考依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①AO 骨折分型為 A2、A3、B1、B3、C1、C2 型的橈骨遠端不穩定骨折；② 受傷至手術時間 7 d 以內；③ 手術由同一組醫師實施。排除標準：① 既往患側腕部及前臂有骨折手術史；② 開放性骨折或有神經血管損傷；③ 骨折粉碎塌陷嚴重需要植骨者。2013 年 10 月—2014 年 12 月，共 56 例患者符合選擇標準納入研究，按照單雙號法將患者隨機分為 2 組：傳統組 30 例，采用傳統 Henry 入路切開復位斜 T 型鎖定鋼板內固定治療；微創組 26 例，采用微創經皮掌側植入斜 T 型鎖定鋼板內固定治療。本研究獲本院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。
1.2 一般資料
傳統組：男 18 例，女 12 例；年齡 30～64 歲，平均 46.6 歲。左側 13 例，右側 17 例。致傷原因：跌倒傷 23 例，交通事故傷 7 例。骨折 AO 分型：A2 型 1 例，A3 型 4 例，B1 型 10 例，B3 型 5 例，C1 型 7 例，C2 型 3 例。受傷至手術時間 2～6 d，平均 3.7 d。
微創組：男 15 例，女 11 例；年齡 32～67 歲，平均 47.2 歲。左側 10 例，右側 16 例。致傷原因：跌倒傷 20 例，交通事故傷 6 例。骨折 AO 分型：A2 型 2 例，A3 型 3 例，B1 型 8 例，B3 型 5 例，C1 型 6 例，C2 型 2 例。受傷至手術時間 1～6 d，平均 2.6 d。
兩組患者性別、年齡、側別、致傷原因、骨折分型及受傷至手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
入院后，腫脹較輕的 36 例患者于傷后 1～3 d 手術；余 20 例因腫脹稍重，經抬高患肢、冰袋冷療、脫水消腫處理后 4～6 d 手術。所有患者均選用山東威高骨科材料股份有限公司的橈骨遠端掌側解剖型斜 T 型鎖定鋼板，鎖定螺釘直徑為 2.7 mm，T 型臂端有 5 個鎖定螺釘孔，鋼板長度根據骨折線長度選擇。所有患者均于臂叢神經阻滯麻醉下手術。
微創組：牽引手法復位骨折后，用 1～2 枚 1.5 mm 克氏針經皮穿針臨時固定，C 臂 X 線機透視確定骨折復位良好。于腕近側橫紋處作 2.0～2.5 cm 橫切口，切開皮膚、皮下組織后，在緊貼橈側腕屈肌腱外側縱行切開深筋膜，并向上下潛行分離，于旋前方肌遠側緣橫行切開骨膜潛行剝離顯露“分水嶺”下方橈骨皮質，并潛行在旋前方肌下剝離形成插入鋼板通道。根據骨折線長度插入長短合適的斜 T 型鎖定鋼板。通過牽拉“移動軟組織視窗”插入鋼板，同時緊貼骨皮質先植入靠近正中神經側的 T 型臂端，再植入橈動脈側的 T 型臂端。于鋼板最近端 2 枚螺釘孔投影標記處作 1 cm 縱切口，向深面鈍性分離后旋入鎖定孔導向器，通過鎖定孔導向器調整好鋼板位置，鉆入克氏針臨時固定。C 臂 X 線機透視橈骨莖突長度、掌傾角、尺偏角恢復滿意，鋼板位置好，于 T 型臂端鎖定孔上鉆孔后擰入 4～5 枚螺釘，近端鎖定孔 2 枚螺釘固定。創腔放置引流條 1 根，縫合皮下組織，皮膚可吸收線皮內縫合。
傳統組：沿掌側 Henry 切口縱行切開皮膚、皮下組織 6～8 cm，在橈側腕屈肌腱外側縱行切開深筋膜，將深面拇長屈肌腱牽向尺側，橈血管牽向橈側。切開旋前方肌橈側起點并翻轉，剝離骨膜顯露骨折部，直視下復位骨折，可用細克氏針臨時固定。C 臂 X 線機透視證實橈骨莖突長度、掌傾角、尺偏角恢復滿意。放置合適長度的斜 T 型鎖定鋼板后，T 型臂端 4～5 枚螺釘固定，鋼板近端 3 枚螺釘固定。創腔放置引流條 1 根，縫合旋前方肌、皮下組織和皮膚。
1.4 術后處理
兩組均于術后 24 h 拔出引流條；術后第 1 天起行指間關節、掌指關節、肩肘關節主動活動。微創組術后第 1 天可行小范圍前臂旋轉及腕關節伸屈、環轉活動，1 周后逐漸增加活動次數及范圍；傳統組術后 1 周行伸屈腕關節活動，術后 2 周開始行前臂旋轉及腕關節環轉活動。術后 4～6 周兩組根據骨折粉碎程度及 X 線片復查結果決定是否行力量性功能鍛煉。
1.5 療效評價指標
① 記錄兩組患者切口長度、手術時間、術中出血量及住院時間。② 術后 1、4、8 周及 3、6、12 個月定期隨訪復查 X 線片，記錄兩組骨折愈合時間。③ 記錄兩組患者橈骨莖突長度、掌傾角、尺偏角術后 3 個月與術前的差值。④ 術后 4 周及 3 個月，兩組腕部疼痛視覺模擬評分（VAS），腕關節屈伸范圍患側占健側的百分比（簡稱為 FS%）、前臂旋轉范圍患側占健側的百分比（簡稱為 FR%）以及握力患側占健側的百分比（簡稱為 HG%）；術后 3 個月采用上肢功能評定表（DASH）評分評價腕關節功能。
1.6 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，兩組比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
微創組患者切口長度、手術時間、術中出血量及住院時間均顯著少于傳統組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。兩組患者術后切口均Ⅰ期愈合，均未發生感染。患者術后均獲隨訪，隨訪時間 10～16 個月，平均 12.6 個月。兩組均未發生橈動脈損傷、螺釘過長或進入關節間隙。微創組早期開展手術的 1 例患者，因術中過度牽拉橈側腕屈肌腱尺側組織，致術后發生正中神經一過性刺激癥狀（大魚際及示、中指掌側痛覺過敏），1 個月后完全恢復；傳統組無正中神經損傷發生。傳統組術后出現肌腱刺激疼痛癥狀 2 例，取出鋼板后緩解；微創組無 1 例發生。兩組患者骨折愈合時間及手術前后橈骨莖突長度、掌傾角及尺偏角差值比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。術后 4 周微創組 VAS 評分明顯低于傳統組，FS%、FR%、HG% 明顯高于傳統組，差異均有統計學意義（P<0.05）；而術后 3 個月兩組間上述指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。術后 3 個月微創組 DASH 評分明顯低于傳統組，差異有統計學意義（t=–5.308，P=0.000）。見表 2。患者對術后切口美觀感評價微創組明顯優于傳統組。見圖 1、2。
表1
兩組患者相關臨床指標比較（
）
Table1.
Comparison of clinical indexes between 2 groups (
)
表2
兩組患者術后 VAS 評分、DASH 評分及功能活動指標比較（
）
Table2.
Comparison of postoperative VAS scores, DASH scores, and functional activity indicators between 2 groups (
)
圖1
微創組患者，男，39 歲，跌倒致左側橈骨遠端不穩定骨折（AO 分型 C1 型）
a、b. 術前正側位 X 線片；c～e. 術中利用移動軟組織視窗放置鋼板，先插入正中神經側 T 型臂端，利用鎖定導向器調整鋼板位置；f. 術中切口外觀；g、h. 術后 1 個月正側位 X 線片；i. 術后 2 周切口外觀；j. 術后 3 個月切口外觀；k～n. 術后 3 個月腕關節功能像
Figure1. A 39-year-old male patient with AO type C1 fracture of the left distal radius caused by falling in minimally invasive groupa, b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; c-e. In the operation, the plate was placed through the movable soft tissue window, and the T-arm at the median nerve side was inserted first, and the position of the plate was adjusted with the locking guide; f. The surgical incision during operation; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 month after operation; i. Appearance of incision at 2 weeks after operation; j. Appearance of incision at 3 months after operation; k-n. Wrist function at 3 months after operation
圖2
傳統組患者，男，42 歲，交通事故傷致左側橈骨遠端不穩定骨折（AO 分型 C1 型）
a、b. 術前正側位 X 線片；c、d 術后 1 個月正側位 X 線片；e. 術后 3 個月切口外觀；f～i. 術后 3 個月腕關節功能像
Figure2. A 42-year-old male patient with AO type C1 fracture of the left distal radius caused by traffic accident in traditional groupa, b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; c, d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 month after operation; e. Appearance of incision at 3 months after operation; f-i. Wrist function at 3 months after operation
3 討論
3.1 橈骨遠端不穩定骨折的治療趨勢
橈骨遠端不穩定骨折采用手術內固定治療已成為共識。閉合復位克氏針固定雖然創傷小，但易發生針道感染、護理不便及粉碎骨折再移位等缺點，使其臨床應用受到限制。外固定支架適用于 AO 分型中 C3 型關節面骨折螺釘不能有效固定的患者，對大多數橈骨遠端不穩定骨折療效不及鎖定鋼板[4]。也有學者通過腕關節鏡直視下復位關節內骨折，并結合外固定支架治療橈骨遠端波及關節面的粉碎骨折，取得較好臨床效果[5]。跨腕鋼板技術至今未形成標準術式，也未被國內外同行廣泛接受，原因是該技術面對的是最為棘手且目前尚無滿意解決方法的 AO C3 型橈骨遠端骨折，而鋼板保留時間較長與 AO 組織倡導的有效固定、早期鍛煉的理念不一致[6]。鎖定鋼板具有良好的即時穩定性及生物力學特性，成為治療橈骨遠端不穩定骨折，尤其是合并骨質疏松患者的主要方法[7-8]。對于橈骨遠端鋼板放置，大多數學者主張 AAV（almost always volar）原則，即盡量掌側原則，既符合張力帶固定，達到生物力學的穩定，又更少破壞軟組織[9-11]。對于向背側移位的橈骨遠端不穩定骨折，有學者采用掌側入路金屬接骨板螺釘也獲得對骨折的有效固定[12-13]。盡管對橈骨遠端骨折的內固定研究出了各種類型的鋼板螺釘，但單一 T 型鎖定加壓鋼板具有方法簡便、經濟實用的優點，適用于絕大部分橈骨遠端骨折的治療[14]。對于 AO 骨折分型為 A2、A3、B1、B3、C1、C2 型的橈骨遠端不穩定骨折，我們選用掌側解剖型斜 T 型鎖定鋼板，其具有鋼板薄、體積小、價格低廉且臨床操作方便的優點。尤其對于 AO 分型中 C1、C2 型波及關節面的粉碎骨折，斜 T 型臂端可與橈骨遠端軟骨下骨平行固定，形成“排釘固定”效應[15]，對粉碎骨折塊提供可靠固定。
3.2 微創經皮植入鎖定鋼板的優勢
傳統 Henry 入路經掌側切開內固定存在切口長、深面組織剝離廣而加重軟組織創傷，切斷旋前方肌后縫合困難且腕關節功能康復慢，術后切口瘢痕明顯影響外觀等缺點。隨著經皮微創鋼板固定技術發展及患者對早期功能康復、切口美觀要求提高，有學者最先于 2005 年報道應用掌側微創技術鎖定鋼板治療 5 例橈骨遠端干骺端粉碎性骨折，取得良好臨床療效，術后均恢復了橈骨掌傾角、尺偏角，也未發現復位丟失[16]。橈骨遠端不穩定骨折手術主要目的是恢復橈骨長度后維持穩定，而鎖定鋼板微創植入作為內固定支架，可采用兩端固定方式不破壞骨折粉碎區血運，進行穩定的橋接固定。
本研究中微創組不切開旋前方肌，在其下方潛行插入鋼板可以較好地保留其完整性；而傳統組將旋前方肌 L 形切斷后，無腱性部分很難解剖修復縫合，即使勉強縫合后前臂旋轉時也往往撕裂，達不到旋前方肌的完整性，使其功能不能早期體現，且破壞肌肉血運，術后也是瘢痕愈合[17]。有學者研究認為，保留旋前方肌同時，在維持下尺橈關節穩定性、降低術后腕關節疼痛、增加骨折端血供等方面也發揮較大作用[18]。本研究結果顯示，術后 4 周微創組在降低腕關節疼痛、恢復前臂活動、握力及腕關節旋轉功能方面較傳統組具有明顯優勢。盡管術后 3 個月可能由于傳統組的相關創傷逐步得到修復代償，使得兩組療效差異逐步減小，但術后 3 個月時微創組 DASH 評分仍明顯低于傳統組，微創組取得了更好的臨床療效。另外，維持旋前方肌的完整性可有效降低橈骨遠端骨折掌側鋼板術后屈肌腱損傷[19]，所以微創組無 1 例肌腱刺激癥狀發生；而傳統組有 2 例發生肌腱刺激癥狀，經取出鋼板螺釘后緩解。
微創組手術減少了對局部軟組織和肌肉的損傷，更多地保留了骨折塊和周圍軟組織血運，減輕了術后創傷反應，利于骨折愈合和早期腕關節功能鍛煉。本研究結果顯示，微創組住院時間和手術時間均顯著短于傳統組，術中出血量較傳統組明顯減少；術后 4 周微創組 VAS 評分明顯低于傳統組，且患側腕關節伸屈、前臂旋轉和手握力占健側百分比均明顯優于傳統組；微創組皮膚切口短小且平行于腕橫紋，術后瘢痕隱蔽。結合上述優勢，使得患者易于接受微創手術內固定，更早期恢復工作。
3.3 微創經皮植入鎖定鋼板的手術技巧
① 微創經皮植入鎖定鋼板如何避免對血管神經損傷：微創組選擇皮膚切口平行于腕橫紋且在腕近紋處，切口下方即為橈骨遠端關節面附近，可以直視下準確放置斜 T 型鋼板 T 型臂端。進入深層解剖時以橈側腕屈肌腱外側緣縱行切開深筋膜上下解剖操作，可避免對正中神經和橈動脈的損傷。有學者通過腕部 MRI 證實橈側腕屈肌腱到正中神經和橈動脈的距離 7 mm 內為安全區[20]。微創植入鋼板時術中牽拉操作須輕柔，以免對神經血管造成損傷。傳統組完全直視下操作更不易損傷血管神經肌腱。
② 微創經皮放置鋼板的技巧：由于橈血管側軟組織較正中神經側軟組織更易牽開，放置鋼板 T 型臂端時可通過移動軟組織視窗直視下緊貼骨面先放置尺側端，再于橈側牽開軟組織后置入 T 型臂的橈側端，避免了鋼板可能擠壓損傷正中神經和肌腱。放置鋼板時通過鎖定孔導向器可準確調整鋼板位置。在鎖定孔導向器中鉆入克氏針可臨時固定鋼板位置。
③ 微創糾正橈骨短縮及掌傾角的技巧：微創組術中克氏針固定后不穩定或短縮糾正欠佳的患者，在對抗牽引下通過鋼板兩端鎖定孔定位套筒內鉆入克氏針臨時固定而維持復位，再分別鉆孔擰入鎖定螺釘。微創組掌傾角恢復不理想時，術中先固定 T 型臂端遠排螺釘，預留好鋼板近端與骨干間合適角度，再通過近端 1 枚皮質骨螺釘加壓使鋼板與骨干緊貼，利用杠桿復位原理更好地恢復橈骨遠端掌傾角。
綜上述，微創經皮掌側植入鎖定鋼板治療橈骨遠端不穩定骨折創傷小、術后功能恢復快、切口瘢痕隱蔽，充分體現了 BO 生物學固定的優勢。但需要根據 AO 骨折分型選擇合適的病例及掌握恰當的手術時機。對于軟骨面骨塊塌陷的 AO C3 型粉碎骨折，能否在行掌側經皮植入鎖定鋼板同時結合腕關節鏡輔助復位關節面骨塊和微創通道植骨的治療方式，還需進一步探索。本研究隨訪時間較短，遠期療效有待進一步隨訪研究明確。
