引用本文： 孫遠林, 陽運康, 葛建華, 楊琨, 向飛帆, 周舉, 梁杰. 新型胸鎖關節解剖鎖定鋼板的研制與臨床應用. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(3): 316-321. doi: 10.7507/1002-1892.201707081 復制
胸鎖關節脫位臨床較少見，約占肩關節脫位的 3%，占全身關節脫位病癥的 1%[1]；鎖骨內端骨折占所有鎖骨骨折的 5%～6%[2]。隨著高能量損傷頻發，胸鎖關節骨折脫位的臨床發生率亦逐年上升[3]。胸鎖關節骨折脫位手法復位后難以維持，故目前大多數學者主張手術治療，其中以切開復位內固定同時修復或重建關節囊及韌帶作為首選術式[4]。目前，國內外缺乏一種專門用于治療胸鎖關節骨折脫位的內固定器材[5]，常只能選用用于固定與其解剖形態接近的其他部位鋼板系統，與胸鎖關節的解剖匹配性欠佳，存在諸多缺陷。由于胸鎖關節解剖結構及位置的特殊性，內固定器械的選擇與固定成為手術治療難點。為此，我們設計并研制出一種符合國人解剖特點的新型解剖鎖定鋼板（專利號：201620541788.1），并采用臨床隨機對照研究方法，比較該新型解剖鎖定鋼板與臨床常用的橈骨遠端斜 T 型鎖定鋼板治療胸鎖關節骨折脫位的臨床療效，為臨床治療提供一種方法。報告如下。
1 新型解剖鎖定鋼板介紹
新型解剖鎖定鋼板是參照胸鎖關節標本的解剖學測量參數及生物力學特性設計而成，根據不同胸骨柄厚度有 3 種型號可供選擇。該鋼板包括胸骨柄板結構、胸鎖關節板結構和鎖骨柄板結構，其中胸骨柄板結構通過胸鎖關節板結構與鎖骨柄板結構連接（圖 1）。胸骨柄板結構包括胸骨切跡鉤板和胸骨柄板，胸骨切跡鉤板連接在胸骨柄板上部，其上有胸骨切跡鉤板鎖定孔；胸骨柄板上有第 1 胸骨柄板鎖定孔和第 2 胸骨柄板鎖定孔。鎖骨柄板結構包括鎖骨柄板和加壓鎖定結合孔，加壓鎖定結合孔設置在鎖骨柄板上。胸鎖關節板一端與胸骨柄板傾斜連接，另一端與鎖骨柄板傾斜連接。手術操作過程中無需調整或輕微調整即可使胸骨柄板結構與胸骨柄面及胸骨切跡貼服，鎖骨柄板結構與鎖骨近端前上方骨面良好貼服。該新型解剖鎖定鋼板已進行生物力學試驗檢測，并在生物力學評價中明顯優于橈骨遠端斜 T 型鎖定鋼板。該鋼板由常州華森醫療器械有限公司定制生產。
2 臨床資料
2.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡 27～60 歲；② 外傷致胸鎖關節骨折脫位，且為閉合性損傷；③ 受傷至手術時間在 2 周內的新鮮胸鎖關節骨折脫位。排除標準：① 因感染、腫瘤、代謝性疾病等原因引發的胸鎖關節骨折脫位；② 患者存在嚴重骨質疏松；③ 受傷時伴血氣胸、胸腔血管神經損傷等；④ 存在明顯手術禁忌證。2008 年 6 月—2015 年 5 月共 32 例患者符合選擇標準納入研究，按照隨機分配原則將其分成新型解剖鎖定鋼板組（A 組，16 例）和橈骨遠端斜 T 型鎖定鋼板組（B 組，16 例）。該研究獲西南醫科大學附屬醫院倫理委員會批準同意，患者均簽署知情同意書。
2.2 一般資料
A 組：男 11 例，女 5 例；年齡 27～60 歲，平均 39.8 歲。左側 6 例，右側 10 例。體質量指數（body mass index，BMI）19.25～25.68 kg/m2，平均 23.85 kg/m2。致傷原因：高處墜落傷 5 例，重物砸傷 6 例，交通事故傷 3 例，其他傷 2 例。單純胸鎖關節骨折 5 例，單純胸鎖關節脫位 8 例，胸鎖關節骨折脫位 3 例。傷后至手術時間 2～14 d，平均 5.9 d。
B 組：男 8 例，女 8 例；年齡 29～57 歲，平均 40.3 歲。左側 9 例，右側 7 例。BMI 19.98～25.48 kg/m2，平均 24.06 kg/m2。致傷原因：高處墜落傷 4 例，重物砸傷 5 例，交通事故傷 3 例，其他傷 4 例。單純胸鎖關節骨折 7 例，單純胸鎖關節脫位 7 例，胸鎖關節骨折脫位 2 例。傷后至手術時間 1～12 d，平均 5.2 d。
兩組患者性別、年齡、受傷側別、BMI、致傷原因、受傷類型、傷后至手術時間及術前 Rockwood 評分[6]等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
2.3 手術方法
手術均由同一位醫師完成。
A 組：患者于氣管插管全麻下取仰臥位，肩背部墊薄枕，頸部稍后伸偏向健側。以胸鎖關節為中心作一弧形切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，直至顯露胸骨柄、胸鎖關節及鎖骨內側端；使用骨膜剝離器剝離胸骨上緣中間兩側胸鎖乳突肌附著點至胸骨后側，縱行切開鎖間韌帶；清除骨折斷端血凝塊、纖維軟組織及關節間隙內破碎組織，檢查關節面、關節盤受損情況，復位脫位關節或鎖骨內側骨折斷端，復位鉗及克氏針臨時固定，修復破損關節囊及周圍受損韌帶；關節前方安置新型解剖鎖定鋼板，使其胸骨柄板結構與胸骨柄面及胸骨切跡貼服，鎖骨柄板結構與鎖骨近端前上方骨面貼服，依次鉆孔測深擰入螺釘固定。沖洗切口，沖洗過程中注意觀察創面出血情況及有無氣泡冒出等。逐層關閉切口。
B 組：手術顯露方式同 A 組。術野充分暴露后，骨膜剝離器剝離鎖骨內端及胸骨柄骨膜；檢查有無骨折及關節盤損傷，損傷的關節盤盡量以可吸收線縫合修復；清除骨折斷端血凝塊、纖維軟組織及關節間隙內破碎組織，復位脫位關節或鎖骨內側骨折斷端，小巾鉗及克氏針臨時固定，修補攣縮關節囊和周圍韌帶。將橈骨遠端斜 T 型鎖定鋼板塑形后放置于鎖骨近端及胸骨柄上，依次鉆孔測深擰入螺釘固定，胸骨柄均需鉆透對側皮質骨，用骨膜剝離器擋在胸鎖關節后方防止損傷胸骨后重要組織結構。其余操作同 A 組。
2.4 術后處理及療效評價指標
所有患者術后均予以預防感染、消腫、止痛等對癥處理。患側肢體予以前臂吊帶懸吊固定，術后第 2 天起可進行患側肘、腕、各掌指及指間關節功能鍛煉，術后 1 周左右患側肩關節可進行鐘擺運動及適當被動活動，3 周可適當進行主被動功能鍛煉，6 周后可恢復正常關節活動；3 個月內避免患肢完全負重，1 年內避免進行重體力勞動。
記錄兩組患者手術時間、術中失血量、切口長度、住院時間及術后并發癥發生情況。術后定期隨訪，復查 X 線片以了解骨折愈合情況；末次隨訪時根據 Rockwood 評分法[6]評定患肢功能恢復情況。
2.5 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher’s 確切概率法；檢驗水準 α＝0.05。
3 結果
兩組手術均順利完成。A 組手術時間、術中失血量及住院時間均顯著少于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05）；但兩組切口長度比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 18～30 個月，平均 24 個月。術后 3～6 個月兩組患者骨折均愈合，胸鎖關節無再次脫位。A 組發生胸鎖關節疼痛 1 例，切口感染 2 例；B 組發生胸鎖關節疼痛 1 例，內固定松動 1 例，胸鎖關節再次脫位 1 例；兩組并發癥發生情況比較，差異無統計學意義（P=1.000）。兩組患者術后各時間點 Rockwood 評分均較術前明顯改善。術后 1 個月，A 組 Rockwood 評分顯著高于 B 組，差異有統計學意義（t=2.270，P=0.031）；術后 6 個月及末次隨訪時兩組 Rockwood 評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。末次隨訪時根據 Rockwood 評分標準，A 組獲優 13 例，良 2 例，可 1 例，優良率 93.75%；B 組獲優 11 例，良 4 例，可 1 例，優良率 93.75%；兩組比較差異無統計學意義（Z=–0.748，P=0.455）。見圖 2、3。
表1
兩組患者手術前后 Rockwood 評分比較（n=16，
）
Table1.
Comparison of Rockwood grading scores at pre- and post-operation between 2 groups (n=16,
)
表2
兩組患者臨床指標比較（n=16，
）
Table2.
Comparison of clinical indexes between 2 groups (n=16,
)
圖1
新型解剖鎖定鋼板結構示意圖及實物圖
a. 示意圖；b～d. 實物圖正面、側面及背面觀
Figure1. The schematic drawing and physical map of the new type of anatomical locking platea. The schematic drawing; b-d. The front view, side view, and backside view of the new type of anatomical locking plate
圖2
A 組患者，男，48 歲，高處墜落傷致左胸鎖關節前脫位
a、b. 術前 CT 三維重建；c. 術前 X 線片；d. 術后 1 d X 線片；e. 術后 6 個月 X 線片；f. 術后 1 年功能像
Figure2. A 48-year-old male patient with anterior dislocation of the left sternoclavicular joint caused by falling from hight in group Aa, b. Preoperative CT three-dimensional reconstruction; c. Preoperative X-ray film; d. Postoperative X-ray film at 1 day; e. Postoperative X-ray film at 6 months; f. Postoperative functional image at 1 year
圖3
B 組患者，男，40 歲，重物砸傷致右鎖骨內側端骨折
a、b. 術前 CT 三維重建；c. 術前 X 線片；d. 術后 1 d X 線片；e. 術后 6 個月 X 線片；f. 術后 1 年功能像
Figure3. A 40-year-old male patient with right clavicle medial end fracture caused by bruise in group Ba, b. Preoperative CT three-dimensional reconstruction; c. Preoperative X-ray film; d. Postoperative X-ray film at 1 day; e. Postoperative X-ray film at 6 months; f. Postoperative functional image at 1 year
4 討論
4.1 胸鎖關節骨折脫位的解剖學基礎
胸鎖關節是鎖骨內側端、胸骨柄鎖切跡及第 1 肋骨軟骨端所構成的杵臼關節，是連接上肢與軀干的唯一關節[7]；關節面呈傾斜狀，鎖骨內端關節面明顯大于胸骨柄上關節面（附著于胸骨柄上的關節面不超過其 1/2[8]），兩接觸面不相協調，因此胸鎖關節骨性結構穩定性差。結合鎖骨長軸與人體冠狀面之間向前成角約 30°，當向后下方的暴力作用于肩部會通過鎖骨并以第 1 肋骨作為支點形成杠桿作用，將鎖骨內端向胸骨前側撬起，容易導致胸鎖關節脫位或鎖骨內端骨折[9]。胸鎖關節的穩定主要依靠厚韌的關節盤、關節囊及周圍韌帶，因胸鎖后韌帶比前韌帶更堅韌，故臨床多以前脫位為主[10]。胸鎖關節骨折脫位復位后難以維持，因此越來越多研究者認為手術治療比非手術治療對患者更有幫助[11]。手術需注意，由于國人胸骨柄厚度為（12.57±1.46）mm，胸骨柄后皮質厚度為（1.20±0.12）mm，胸骨柄前皮質厚度為（1.23±0.14）mm[12]，胸骨柄上鉆孔時應盡量使用限位導鉆，控制鉆頭深度約 1.1 cm，可避免鉆透胸骨柄后皮質，引起胸骨后重要組織結構損傷。
4.2 胸鎖關節骨折脫位的治療
目前，有關胸鎖關節骨折脫位的治療方式尚無統一標準，主要包括保守治療和手術治療。有學者報道[13]胸鎖關節骨折脫位行保守治療效果欠佳，可出現關節疼痛、關節炎、肩關節無力、影響美觀等多種并發癥，從而影響患者正常生活工作，降低生活質量。胸鎖關節骨折脫位復位后難以維持，故目前大多數學者主張手術治療。手術治療主要包括克氏針張力帶鋼絲固定、胸鎖關節重建術、鎖骨內端切除術、胸鎖鉤鋼板內固定、鎖骨鉤鋼板內固定、橈骨遠端斜 T 型鎖定鋼板內固定等，但均存在一定弊端：① 克氏針張力帶鋼絲固定法在臨床上治療胸鎖關節脫位取得滿意療效，但術后易發生內植物松動、斷裂、游走等，導致內固定失敗，甚至可進入胸腔或縱膈內，損傷重要血管臟器導致嚴重后果[14]。② 胸鎖關節重建術可避免二次手術取出內固定物，且并發癥少；但手術時間較長，采用自體肌腱移植重建可能導致供區功能喪失[15]。③ 鎖骨內側端切除術治療胸鎖關節脫位雖然可行，但是手術創傷較大，術后療效欠佳。④ 胸鎖鉤鋼板內固定治療胸鎖關節骨折脫位符合微動固定，力學性能合理，固定可靠，有助于胸鎖關節骨折愈合和韌帶修復，且可允許患者早日進行康復功能鍛煉；但此方法臨床上研究甚少，臨床療效不確定[16]。⑤ 鎖骨鉤鋼板內固定符合胸鎖關節微動的生物力學特性，但存在不能抵抗胸鎖關節分離，抗旋轉、扭曲及拔出能力差，鉤狀部分的深度并非個體化設計，容易壓迫胸骨后重要結構等缺陷[17-18]。橈骨遠端斜 T 型鎖定鋼板較薄，可根據胸鎖關節解剖特點預彎塑形，讓胸骨柄上螺釘成角固定，抓持力強，可防止術后因關節微動所產生的剪切力導致的螺釘松動、斷裂及拔出等，故臨床上常采用該內固定技術[19]。
隨著臨床外科手術技術的進步、內固定器材的改進、胸鎖關節生物力學特點及治療理念的更新，胸鎖關節骨折脫位的治療出現了新進展。選擇一種符合國人胸鎖關節解剖特點、具有生物力學特性且療效滿意的內固定器械成為研究重點。為此，我們設計并研制出一種胸鎖關節新型解剖鎖定鋼板，該鋼板具有以下優勢：① 該新型鋼板符合國人胸鎖關節解剖學特點，手術操作過程中可不用調整或輕微調整即可使鋼板與胸骨柄及同側鎖骨近端前上方骨面貼服良好。② 胸骨柄及胸骨切跡分別植釘固定形成三維固定模式，胸骨柄處成角植釘具有角穩定性，這種多角度多平面螺釘固定增強了抗彎曲和抗扭轉能力，能有效降低內固定松動、失效的可能性，有助于胸鎖關節骨折愈合和韌帶修復，且能允許患者早期進行功能鍛煉，恢復肩胛帶功能。③ 成角穩定型鎖定螺釘設計使鋼板與骨表面不會產生額外的壓應力，從而降低對骨膜的損傷，減少對骨血供的破壞。該新型解剖鎖定鋼板在生物力學評價中明顯優于其他內固定物。④ 該新型解剖鎖定鋼板系統鎖定螺釘無需穿透對側皮質，術中操作簡便、安全，同時可避免損傷胸骨柄后方重要組織結構。⑤ 手術創傷小，無需廣泛剝離周圍軟組織，可最大限度保護軟組織或骨折部位血供，能實現 AO、BO 原則的有機統一。
綜上述，新型解剖鎖定鋼板與橈骨遠端斜 T 型鎖定鋼板治療胸鎖關節骨折脫位，術后患肢功能恢復相當，均為較理想的手術方式。但新型解剖鎖定鋼板具有符合國人解剖特點、術中操作簡便、手術創傷小、手術時間短、術中失血量少、住院時間短等優點，其遠期療效有待進一步觀察明確。
胸鎖關節脫位臨床較少見，約占肩關節脫位的 3%，占全身關節脫位病癥的 1%[1]；鎖骨內端骨折占所有鎖骨骨折的 5%～6%[2]。隨著高能量損傷頻發，胸鎖關節骨折脫位的臨床發生率亦逐年上升[3]。胸鎖關節骨折脫位手法復位后難以維持，故目前大多數學者主張手術治療，其中以切開復位內固定同時修復或重建關節囊及韌帶作為首選術式[4]。目前，國內外缺乏一種專門用于治療胸鎖關節骨折脫位的內固定器材[5]，常只能選用用于固定與其解剖形態接近的其他部位鋼板系統，與胸鎖關節的解剖匹配性欠佳，存在諸多缺陷。由于胸鎖關節解剖結構及位置的特殊性，內固定器械的選擇與固定成為手術治療難點。為此，我們設計并研制出一種符合國人解剖特點的新型解剖鎖定鋼板（專利號：201620541788.1），并采用臨床隨機對照研究方法，比較該新型解剖鎖定鋼板與臨床常用的橈骨遠端斜 T 型鎖定鋼板治療胸鎖關節骨折脫位的臨床療效，為臨床治療提供一種方法。報告如下。
1 新型解剖鎖定鋼板介紹
新型解剖鎖定鋼板是參照胸鎖關節標本的解剖學測量參數及生物力學特性設計而成，根據不同胸骨柄厚度有 3 種型號可供選擇。該鋼板包括胸骨柄板結構、胸鎖關節板結構和鎖骨柄板結構，其中胸骨柄板結構通過胸鎖關節板結構與鎖骨柄板結構連接（圖 1）。胸骨柄板結構包括胸骨切跡鉤板和胸骨柄板，胸骨切跡鉤板連接在胸骨柄板上部，其上有胸骨切跡鉤板鎖定孔；胸骨柄板上有第 1 胸骨柄板鎖定孔和第 2 胸骨柄板鎖定孔。鎖骨柄板結構包括鎖骨柄板和加壓鎖定結合孔，加壓鎖定結合孔設置在鎖骨柄板上。胸鎖關節板一端與胸骨柄板傾斜連接，另一端與鎖骨柄板傾斜連接。手術操作過程中無需調整或輕微調整即可使胸骨柄板結構與胸骨柄面及胸骨切跡貼服，鎖骨柄板結構與鎖骨近端前上方骨面良好貼服。該新型解剖鎖定鋼板已進行生物力學試驗檢測，并在生物力學評價中明顯優于橈骨遠端斜 T 型鎖定鋼板。該鋼板由常州華森醫療器械有限公司定制生產。
2 臨床資料
2.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡 27～60 歲；② 外傷致胸鎖關節骨折脫位，且為閉合性損傷；③ 受傷至手術時間在 2 周內的新鮮胸鎖關節骨折脫位。排除標準：① 因感染、腫瘤、代謝性疾病等原因引發的胸鎖關節骨折脫位；② 患者存在嚴重骨質疏松；③ 受傷時伴血氣胸、胸腔血管神經損傷等；④ 存在明顯手術禁忌證。2008 年 6 月—2015 年 5 月共 32 例患者符合選擇標準納入研究，按照隨機分配原則將其分成新型解剖鎖定鋼板組（A 組，16 例）和橈骨遠端斜 T 型鎖定鋼板組（B 組，16 例）。該研究獲西南醫科大學附屬醫院倫理委員會批準同意，患者均簽署知情同意書。
2.2 一般資料
A 組：男 11 例，女 5 例；年齡 27～60 歲，平均 39.8 歲。左側 6 例，右側 10 例。體質量指數（body mass index，BMI）19.25～25.68 kg/m2，平均 23.85 kg/m2。致傷原因：高處墜落傷 5 例，重物砸傷 6 例，交通事故傷 3 例，其他傷 2 例。單純胸鎖關節骨折 5 例，單純胸鎖關節脫位 8 例，胸鎖關節骨折脫位 3 例。傷后至手術時間 2～14 d，平均 5.9 d。
B 組：男 8 例，女 8 例；年齡 29～57 歲，平均 40.3 歲。左側 9 例，右側 7 例。BMI 19.98～25.48 kg/m2，平均 24.06 kg/m2。致傷原因：高處墜落傷 4 例，重物砸傷 5 例，交通事故傷 3 例，其他傷 4 例。單純胸鎖關節骨折 7 例，單純胸鎖關節脫位 7 例，胸鎖關節骨折脫位 2 例。傷后至手術時間 1～12 d，平均 5.2 d。
兩組患者性別、年齡、受傷側別、BMI、致傷原因、受傷類型、傷后至手術時間及術前 Rockwood 評分[6]等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
2.3 手術方法
手術均由同一位醫師完成。
A 組：患者于氣管插管全麻下取仰臥位，肩背部墊薄枕，頸部稍后伸偏向健側。以胸鎖關節為中心作一弧形切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，直至顯露胸骨柄、胸鎖關節及鎖骨內側端；使用骨膜剝離器剝離胸骨上緣中間兩側胸鎖乳突肌附著點至胸骨后側，縱行切開鎖間韌帶；清除骨折斷端血凝塊、纖維軟組織及關節間隙內破碎組織，檢查關節面、關節盤受損情況，復位脫位關節或鎖骨內側骨折斷端，復位鉗及克氏針臨時固定，修復破損關節囊及周圍受損韌帶；關節前方安置新型解剖鎖定鋼板，使其胸骨柄板結構與胸骨柄面及胸骨切跡貼服，鎖骨柄板結構與鎖骨近端前上方骨面貼服，依次鉆孔測深擰入螺釘固定。沖洗切口，沖洗過程中注意觀察創面出血情況及有無氣泡冒出等。逐層關閉切口。
B 組：手術顯露方式同 A 組。術野充分暴露后，骨膜剝離器剝離鎖骨內端及胸骨柄骨膜；檢查有無骨折及關節盤損傷，損傷的關節盤盡量以可吸收線縫合修復；清除骨折斷端血凝塊、纖維軟組織及關節間隙內破碎組織，復位脫位關節或鎖骨內側骨折斷端，小巾鉗及克氏針臨時固定，修補攣縮關節囊和周圍韌帶。將橈骨遠端斜 T 型鎖定鋼板塑形后放置于鎖骨近端及胸骨柄上，依次鉆孔測深擰入螺釘固定，胸骨柄均需鉆透對側皮質骨，用骨膜剝離器擋在胸鎖關節后方防止損傷胸骨后重要組織結構。其余操作同 A 組。
2.4 術后處理及療效評價指標
所有患者術后均予以預防感染、消腫、止痛等對癥處理。患側肢體予以前臂吊帶懸吊固定，術后第 2 天起可進行患側肘、腕、各掌指及指間關節功能鍛煉，術后 1 周左右患側肩關節可進行鐘擺運動及適當被動活動，3 周可適當進行主被動功能鍛煉，6 周后可恢復正常關節活動；3 個月內避免患肢完全負重，1 年內避免進行重體力勞動。
記錄兩組患者手術時間、術中失血量、切口長度、住院時間及術后并發癥發生情況。術后定期隨訪，復查 X 線片以了解骨折愈合情況；末次隨訪時根據 Rockwood 評分法[6]評定患肢功能恢復情況。
2.5 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher’s 確切概率法；檢驗水準 α＝0.05。
3 結果
兩組手術均順利完成。A 組手術時間、術中失血量及住院時間均顯著少于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05）；但兩組切口長度比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 18～30 個月，平均 24 個月。術后 3～6 個月兩組患者骨折均愈合，胸鎖關節無再次脫位。A 組發生胸鎖關節疼痛 1 例，切口感染 2 例；B 組發生胸鎖關節疼痛 1 例，內固定松動 1 例，胸鎖關節再次脫位 1 例；兩組并發癥發生情況比較，差異無統計學意義（P=1.000）。兩組患者術后各時間點 Rockwood 評分均較術前明顯改善。術后 1 個月，A 組 Rockwood 評分顯著高于 B 組，差異有統計學意義（t=2.270，P=0.031）；術后 6 個月及末次隨訪時兩組 Rockwood 評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。末次隨訪時根據 Rockwood 評分標準，A 組獲優 13 例，良 2 例，可 1 例，優良率 93.75%；B 組獲優 11 例，良 4 例，可 1 例，優良率 93.75%；兩組比較差異無統計學意義（Z=–0.748，P=0.455）。見圖 2、3。
表1
兩組患者手術前后 Rockwood 評分比較（n=16，
）
Table1.
Comparison of Rockwood grading scores at pre- and post-operation between 2 groups (n=16,
)
表2
兩組患者臨床指標比較（n=16，
）
Table2.
Comparison of clinical indexes between 2 groups (n=16,
)
圖1
新型解剖鎖定鋼板結構示意圖及實物圖
a. 示意圖；b～d. 實物圖正面、側面及背面觀
Figure1. The schematic drawing and physical map of the new type of anatomical locking platea. The schematic drawing; b-d. The front view, side view, and backside view of the new type of anatomical locking plate
圖2
A 組患者，男，48 歲，高處墜落傷致左胸鎖關節前脫位
a、b. 術前 CT 三維重建；c. 術前 X 線片；d. 術后 1 d X 線片；e. 術后 6 個月 X 線片；f. 術后 1 年功能像
Figure2. A 48-year-old male patient with anterior dislocation of the left sternoclavicular joint caused by falling from hight in group Aa, b. Preoperative CT three-dimensional reconstruction; c. Preoperative X-ray film; d. Postoperative X-ray film at 1 day; e. Postoperative X-ray film at 6 months; f. Postoperative functional image at 1 year
圖3
B 組患者，男，40 歲，重物砸傷致右鎖骨內側端骨折
a、b. 術前 CT 三維重建；c. 術前 X 線片；d. 術后 1 d X 線片；e. 術后 6 個月 X 線片；f. 術后 1 年功能像
Figure3. A 40-year-old male patient with right clavicle medial end fracture caused by bruise in group Ba, b. Preoperative CT three-dimensional reconstruction; c. Preoperative X-ray film; d. Postoperative X-ray film at 1 day; e. Postoperative X-ray film at 6 months; f. Postoperative functional image at 1 year
4 討論
4.1 胸鎖關節骨折脫位的解剖學基礎
胸鎖關節是鎖骨內側端、胸骨柄鎖切跡及第 1 肋骨軟骨端所構成的杵臼關節，是連接上肢與軀干的唯一關節[7]；關節面呈傾斜狀，鎖骨內端關節面明顯大于胸骨柄上關節面（附著于胸骨柄上的關節面不超過其 1/2[8]），兩接觸面不相協調，因此胸鎖關節骨性結構穩定性差。結合鎖骨長軸與人體冠狀面之間向前成角約 30°，當向后下方的暴力作用于肩部會通過鎖骨并以第 1 肋骨作為支點形成杠桿作用，將鎖骨內端向胸骨前側撬起，容易導致胸鎖關節脫位或鎖骨內端骨折[9]。胸鎖關節的穩定主要依靠厚韌的關節盤、關節囊及周圍韌帶，因胸鎖后韌帶比前韌帶更堅韌，故臨床多以前脫位為主[10]。胸鎖關節骨折脫位復位后難以維持，因此越來越多研究者認為手術治療比非手術治療對患者更有幫助[11]。手術需注意，由于國人胸骨柄厚度為（12.57±1.46）mm，胸骨柄后皮質厚度為（1.20±0.12）mm，胸骨柄前皮質厚度為（1.23±0.14）mm[12]，胸骨柄上鉆孔時應盡量使用限位導鉆，控制鉆頭深度約 1.1 cm，可避免鉆透胸骨柄后皮質，引起胸骨后重要組織結構損傷。
4.2 胸鎖關節骨折脫位的治療
目前，有關胸鎖關節骨折脫位的治療方式尚無統一標準，主要包括保守治療和手術治療。有學者報道[13]胸鎖關節骨折脫位行保守治療效果欠佳，可出現關節疼痛、關節炎、肩關節無力、影響美觀等多種并發癥，從而影響患者正常生活工作，降低生活質量。胸鎖關節骨折脫位復位后難以維持，故目前大多數學者主張手術治療。手術治療主要包括克氏針張力帶鋼絲固定、胸鎖關節重建術、鎖骨內端切除術、胸鎖鉤鋼板內固定、鎖骨鉤鋼板內固定、橈骨遠端斜 T 型鎖定鋼板內固定等，但均存在一定弊端：① 克氏針張力帶鋼絲固定法在臨床上治療胸鎖關節脫位取得滿意療效，但術后易發生內植物松動、斷裂、游走等，導致內固定失敗，甚至可進入胸腔或縱膈內，損傷重要血管臟器導致嚴重后果[14]。② 胸鎖關節重建術可避免二次手術取出內固定物，且并發癥少；但手術時間較長，采用自體肌腱移植重建可能導致供區功能喪失[15]。③ 鎖骨內側端切除術治療胸鎖關節脫位雖然可行，但是手術創傷較大，術后療效欠佳。④ 胸鎖鉤鋼板內固定治療胸鎖關節骨折脫位符合微動固定，力學性能合理，固定可靠，有助于胸鎖關節骨折愈合和韌帶修復，且可允許患者早日進行康復功能鍛煉；但此方法臨床上研究甚少，臨床療效不確定[16]。⑤ 鎖骨鉤鋼板內固定符合胸鎖關節微動的生物力學特性，但存在不能抵抗胸鎖關節分離，抗旋轉、扭曲及拔出能力差，鉤狀部分的深度并非個體化設計，容易壓迫胸骨后重要結構等缺陷[17-18]。橈骨遠端斜 T 型鎖定鋼板較薄，可根據胸鎖關節解剖特點預彎塑形，讓胸骨柄上螺釘成角固定，抓持力強，可防止術后因關節微動所產生的剪切力導致的螺釘松動、斷裂及拔出等，故臨床上常采用該內固定技術[19]。
隨著臨床外科手術技術的進步、內固定器材的改進、胸鎖關節生物力學特點及治療理念的更新，胸鎖關節骨折脫位的治療出現了新進展。選擇一種符合國人胸鎖關節解剖特點、具有生物力學特性且療效滿意的內固定器械成為研究重點。為此，我們設計并研制出一種胸鎖關節新型解剖鎖定鋼板，該鋼板具有以下優勢：① 該新型鋼板符合國人胸鎖關節解剖學特點，手術操作過程中可不用調整或輕微調整即可使鋼板與胸骨柄及同側鎖骨近端前上方骨面貼服良好。② 胸骨柄及胸骨切跡分別植釘固定形成三維固定模式，胸骨柄處成角植釘具有角穩定性，這種多角度多平面螺釘固定增強了抗彎曲和抗扭轉能力，能有效降低內固定松動、失效的可能性，有助于胸鎖關節骨折愈合和韌帶修復，且能允許患者早期進行功能鍛煉，恢復肩胛帶功能。③ 成角穩定型鎖定螺釘設計使鋼板與骨表面不會產生額外的壓應力，從而降低對骨膜的損傷，減少對骨血供的破壞。該新型解剖鎖定鋼板在生物力學評價中明顯優于其他內固定物。④ 該新型解剖鎖定鋼板系統鎖定螺釘無需穿透對側皮質，術中操作簡便、安全，同時可避免損傷胸骨柄后方重要組織結構。⑤ 手術創傷小，無需廣泛剝離周圍軟組織，可最大限度保護軟組織或骨折部位血供，能實現 AO、BO 原則的有機統一。
綜上述，新型解剖鎖定鋼板與橈骨遠端斜 T 型鎖定鋼板治療胸鎖關節骨折脫位，術后患肢功能恢復相當，均為較理想的手術方式。但新型解剖鎖定鋼板具有符合國人解剖特點、術中操作簡便、手術創傷小、手術時間短、術中失血量少、住院時間短等優點，其遠期療效有待進一步觀察明確。
